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28° EUROPEAN COLLEGE OF NEUROPSYCHOPHARMACOLOGY

(ECNP) CONGRESS

GENITORI SCHIZOFRENICI

O BIPOLARIRISCHIO DI

PSICOPATOLOGIE ALTO NELLA PROLE

DEPRESSIONEECT UNILATERALE

AD ALTE DOSI UGUALE A

BITEMPORALE

GENESIGHTUN NUOVO TEST CHE MIGLIORA

E PREDICE LA RISPOSTA AL

TRATTAMENTO DELLA

DEPRESSIONE

CARIPRAZINA E SCHIZOFRENIA

EFFICACIA SUI SINTOMI NEGATIVI

dell’UMOREDisturbi PROFESSIONAL

EDITION

CONGRESS REPORT

28° ECNP CONGRESS

AMSTERDAM

2015

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Direttore Responsabile Francesco Maria Avitto

Direttore Editoriale Vincenzo Coluccia

Direttore Scientifico Lucia Limiti

E D I T O R I A L S T A F FMedical Editor Patrizia Maria Gatti, Sara Raselli, Leonardo Scalia,Magazine Editor Marco LanducciWeb Editor Marzia Caposio

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dell’UMOREDisturbi

Supplemento al n°1 di Popular ScienceFebbraio - Marzo 2015

04 DEPRESSIONE ECT unilaterale ad alte dosi uguale

a bitemporale 08 GENESIGHT Un nuovo test che migliora e

predice la risposta al trattamento della depressione

12 CARIPRAZINA E SCHIZOFRENIA

Efficacia sui sintomi negativi 16 GENITORI SCHIZOFRENICI O BIPOLARI Rischio di psicopatologie alto nella prole

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28 ° European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) Congress Abstract S.05.01

Come suggerisce un nuovo studio di confronto tra le due modalità di somministrazione, la terapia elettroconvulsivante (ECT) unilaterale ad alte dosi, è efficace come l'approccio bitemporale ed è associata con un minor numero di effetti sulle funzioni cognitive in particolare per la memoria autobiografica, l'effetto collaterale più controverso associato all’ECT.

DEPRESSIONEECT unilaterale ad alte dosi uguale a bitemporale

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"Convenzionalmente nel Regno Unito si utiliz-zava la ECT bitempo-rale, sulla base di una

meta-analisi sui trattamenti EC pubbli-cata sul Lancet,circa 10 anni fa, dove si evidenziava che la ECT bitemporale era molto meglio della unilaterale", ha di-chiarato Declan McLoughlin del Trini-ty College Institute of Neurosciences di Dublino."Ma questo succedeva prima che mol-ti nuovi studi fossero condotti sul con-fronto tra i due trattamenti, compreso il nostro e, sicuramente, ora appare che la ECT unilaterale sia altrettanto efficace come la ECT bitemporale, ma la ECT unilaterale ha alcuni vantaggi cognitivi", ha continuato. "Quindi, se si sta discu-tendo sulle opzioni di trattamento con un paziente, è necessario fornire queste informazioni in modo che possa fare una scelta su ciò che desidera fare".

A questo proposito l’EFFECT-Dep (Enhancing the eFFectiveness of Electro Convulsive Therapy in severe Depression, Declan - McLoughlin 2013)è stato uno studio di non inferiorità pragmatico e progettato per riflettere la pratica clini-ca dell'ECT nel mondo reale. Un totale di 140 pazienti con depressione mag-giore sono stati randomizzati in egual numero a ricevere ECT unilaterale a de-stra ad alte dosi (pari a 6 volte la soglia convulsiva [ST]) o ECT bitemporale a dosi standard (1,5 x ST) per il numero di sessioni ECT necessarie per ottenere una buona risposta. I pazienti mostrava-no sia depressione unipolare, sia bipolare e circa il 20% dei pazienti mostrava al-cuni elementi di psicosi. "In questo nuo-vo studio abbiamo somministrato ECT due volte a settimana", ha detto il dot-tor McLoughlin. "Nella prima sessione, abbiamo stabilito una soglia convulsiva, alla ricerca dello stimolo elettrico mini-mo e dopo questo è stata somministrata ECT bilaterale con uno stimolo elettrico pari a cinque volte la soglia convulsiva ed ECT unilaterale con uno stimolo elettri-co pari a sei volte la soglia convulsiva."I pazienti hanno ricevuto un massimo di 12 sessioni di ECT, ma la maggior par-te dei pazienti di entrambi i gruppi ha

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ricevuto otto sessioni. L'esito primario era rappresentato dalla valutazione del cambiamento nel punteggio ottenuto alla Hamilton Depression Rating Scale a 24 elementi, dopo il trattamento ECT. Gli esiti secondari includevano varie misure cognitive. "Non c'era differenza sia nei tassi di risposta che nella riduzione de-gli effetti cognitivi, né nei tassi di recidi-va tra i due gruppi", ha riferito il dottor McLoughlin". Il tasso di risposta globale è stato del 57% e il tasso complessivo di remissione è stato del 44%", ha aggiunto.Ci fu anche una differenza significativa tra i due gruppi nel tasso di recidive al follow-up a 3 o a 6 mesi. Anche se solo numericamente, il gruppo che ha ricevu-to l'ECT unilaterale, ha dimostrato risul-tati migliori rispetto al gruppo sottopo-sto a ECT bilaterale. "Quando abbiamo osservato gli effetti collaterali cognitivi, vi è stato un vantaggio per il gruppo che ha ricevuto ECT unilaterale in termini di recupero immediato dell’orientamento a 19 minuti, contro 26 minuti per il grup-po che ha ricevuto ECT bitemporale", ha osservato il dottor McLoughlin. In studi precedenti era stato riportato che un tem-po ritardato nell’orientamento dopo una sessione ECT predice problemi cognitivi come, ad esempio, l'amnesia prolungata. La consistenza del richiamo della me-moria di base è stata inferiore del 35% nel gruppo trattato con ECT bilaterale al termine del trattamento (OR, 0.65; p = 0,001). Questo è stato mantenuto al fol-low-up sia a 3 che a 6 mesi (OR, 0.59; p <001 per entrambi i punti temporali). I ricercatori non hanno rilevato differenze significative in altre misure cognitive tra i due gruppi con l'eccezione del richiamo verbale della memoria immediata, che era superiore nel gruppo trattato con ECT unilaterale per i primi 3 mesi, dopo di che questa differenza è scomparsa."Al momento, stiamo cambiando la no-stra pratica clinica e stiamo suggerendo che se un paziente è indicato per avere una depressione resistente al trattamen-to farmacologico, che è l'indicazione più comune per la ECT, è possibile quin-di iniziare con ECT unilaterale ad alte dosi, soprattutto se i pazienti hanno pro-blemi cognitivi ", ha osservato il dottor McLoughlin.

"Convenzionalmente nel Regno Unito si uti-lizzava la ECT bitempo-rale, sulla base di una meta-analisi sui tratta-menti EC pubblicata sul Lancet, circa 10 anni fa, dove si eviden-ziava che la ECT bitem-porale era meglio della unilaterale. Ma questo succedeva prima che molti nuovi studi fosse-ro condotti sul confron-to tra i due trattamenti, compreso il nostro e, sicuramente, ora appare che la ECT uni-laterale sia altrettanto efficace come la ECT bitemporale, ma la ECT unilaterale ha alcuni vantaggi cognitivi"

DeclanMcLoughlin - Trinity College Institute of Neuro-sciences, Dublino

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GENESIGHTUN NUOVO TEST CHE MIGLIORA

E PREDICE LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE

28 ° European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) CongressAbstract S.02.03

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Una ricerca mostra che, un nuovo test farmacogenomico, che misura le variazioni del DNA dei geni coin-volti nel metabolismo farmacologico e nella risposta ai farmaci, è in gra-do di predire la risposta individuale del paziente ai farmaci psicotropi e di migliorare i risultati del tratta-mento, al confronto col trattamento consueto."La maggior parte dei medici, in questo campo, sa che è molto impegnativo il trattamento di pazienti con depressione o an-sia, perché i farmaci che abbiamo a disposizione, inizialmente funzionano solo per circa il 50% dei pazienti e il successo te-rapeutico cala con ogni successivo fallimento dei farmaci ", ha affermato Anthony Altar, neurofarmacologo e vice presidente di AssurexHealth, che ha realizzato il test."Così ci stiamo concentrando su pazienti che non hanno una buona risposta al loro farmaco in corso e stiamo scoprendo che i pazienti migliorano molto quando il loro medico dei servizi di assistenza primaria è aiutato dai risultati del test GeneSight," ha detto. Il test psicotropo Gene Sight coinvolge sei geni che codificano per il citocromo P450 (CYP) la classe di enzimi che metabolizzano la maggior parte dei farmaci, compresi quelli utilizzati per trattare la depressione o l'ansia. Come ha spie-gato il dottor Altar, alcune variazioni nei geni che producono gli enzimi CYP450 diminuiscono o aboliscono la capacità del paziente di metabolizzare i farmaci, con un conseguente livel-lo del farmaco più elevato nel sangue e livelli del farmaco più elevati in seguito nel cervello, provocando effetti collaterali in-desiderati. Al contrario, i pazienti che metabolizzano i farmaci molto rapidamente finiscono per avere bassi livelli di farmaco nel sangue e bassi livelli di farmaco nel cervello, diminuendone l'efficacia. Poiché la maggior parte dei farmaci attivi sul cervel-lo sono metabolizzati da più CYP, è importante misurare più geni che codificano per i diversi enzimi CYP per una migliore predittività delle alterazioni del metabolismo di ogni farmaco, come hanno notato i ricercatori. Il test psicotropo GeneSight usa questo approccio farmacogenomico combinato che com-prende due ulteriori geni, uno che codifica per una proteina della risposta alla serotonina nel cervello e uno che codifica per i trasportatori della serotonina che bloccano il reuptake seletti-vo della serotonina.

Per ottenere i risultati dei test, i medici prelevano il campione da analizzare sfregando un tampone buccale all’interno della guan-cia e lo inviano ad Assurex Health, dove viene analizzato per le variazioni del DNA. I risultati delle analisi sono descritti in un report e i farmaci psicotropi testati sono inseriti in una delle

seguenti tre categorie: uso come indicato; utilizzare con cautela; uso con maggiore cautela e con un monitoraggio più frequente. Ciascuna di queste categorie è rappresentata rispettivamente-dal colore verde, giallo e rosso. Le note riportate per i farmaci nelle categorie giallo e rosso contengono raccomandazioni per eventuali aggiustamenti della dose. In tre studi clinici prospet-tici, i pazienti che hanno avuto una risposta non ottimale per i farmaci che stavano assumendo o per i quali stavano riportando gli effetti collaterali, sono stati assegnati in modo casuale ad uno dei gruppi guidati dal test, per i quali i medici hanno ricevuto un report dei risultati del test GeneSight entro 1,5 giorni dopo

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l’invio del DNA dei loro pazienti o a un gruppo di trattamen-to usuale, senza alcuna guida. La risposta al trattamento con il farmaco è stata monitorata utilizzando la Hamilton Rating Scale for Depression a 17 elementi (HAM-D17) nel corso delle successive 8-10 settimane. In un'analisi combinata dei tre studi, i pazienti nel gruppo senza guida che erano stati trattati con un farmaco incluso nella "categoria rossa" hanno mostrato solo un modesto miglioramento del 10% della scala HAM-D17 duran-te il periodo di studio. Nel complesso, il gruppo non guidato era migliorato del 23%, che è una risposta tipica per gli antidepres-sivi. Al contrario, il gruppo guidato dal test GeneSight aveva

"Abbiamo scoperto che le probabili-tà di un paziente di avere una rispo-sta alla terapia, definita come una diminuzione del 50% nel punteggio ottenuto con la scala HAM-D17 e come endpoint dello studio, è sta-ta 2,3 volte maggiore per i pazienti i cui medici sono stati guidati dal test, rispetto a quelli che hanno ricevuto il trattamento usuale senza alcuna guida "

Anthony AltarNeurofarmacologo e vice presidente

di Assurex Health

raggiunto un miglioramento complessivo significativamente maggiore con un risultato del 40% nei punteggi ottenuti con la scala HAM-D17 all’endpoint dello studio.

"Abbiamo scoperto che le probabilità di un paziente di ave-re una risposta alla terapia, definita come una diminuzione del 50% nel punteggio ottenuto con la scala HAM-D17 e come endpoint dello studio, è stata 2,3 volte maggiore per i pazienti i cui medici sono stati guidati dal test, rispetto a quelli che hanno ricevuto il trattamento usuale senza alcuna guida ", ha riferito il dottor Altar.

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Carifrazina e schizofreniaEfficacia sui sintomi negativi28 ° European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) CongressAbstract P.3.d.053

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Secondo i risultati di un trial in fase 3, un nuovo farmaco antipsicotico per il trattamento dei sintomi ne-gativi predominanti e persistenti

nella schizofrenia, è significativamente più efficace rispetto ai trattamenti stan-dard; migliora le funzioni personali e so-ciali ed è ben tollerato. "La cosa importante è che la cariprazina era significativamente più efficace del ri-speridone, non solo nel migliorare i sinto-mi, ma anche le funzioni dei pazienti", ha dichiarato George Nemeth, del Gedeon Richter di Budapest (Ungheria)."E insie-me, queste due cose potrebbero avere un forte impatto sulla qualità della vita del paziente". Lo studio, internazionale e randomizzato in doppio cieco, ha coinvolto 461 pazienti con predominanti e persistenti sintomi negativi della schizofrenia. L'età media dei pazienti all'inizio dello studio era di 40 anni e la mediana del tempo dalla dia-gnosi era di 10,1 anni. Al basale, i pazienti avevano un punteggio del fattore negativo pari a 24 o superiore valutato secondo la Negative Factor Scale of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS-N-FS) e hanno ottenuto un punteggio di almeno 4 su due dei tre principali sintomi negativi. I sintomi negativi principali del-la schizofrenia includono: appiattimento emotivo, isolamento sociale e apatia. Il fattore positivo del punteggio, ottenuto al basale, con la Positive Factor Scale of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS-PFS) ha raggiunto un massimo di 19 punti. I pazienti al basale non avevano sintomi depressivi o sintomi extrapiramidali, cli-nicamente rilevanti. Tutti i pazienti hanno dovuto essere stabilizzati alla prima me-dicazione col farmaco e dovevano avere sintomi negativi predominanti per 6 mesi, prima di essere sottoposti allo screening per l’arruolamento allo studio e per altre 4 settimane prima della randomizzazione. I pazienti sono stati assegnati a ricevere, in modo casuale, cariprazina o risperidone. Dopo 2 settimane di cross-titolazione e interruzione degli antipsicotici preceden-ti, i pazienti sono stati trattati con cari-prazina, alla dose di 4,5 mg al giorno, o risperidone, ad una dose target di 4 mg al giorno, per 6 mesi. Poco più di tre quarti

di entrambi i gruppi hanno completato lo studio di 6 mesi. Da una linea di base con punteggio PANSS-NFS di circa 27 in entrambi i bracci di trattamento, la varia-zione dal basale alla 26esima settimana, è stata significativamente maggiore, pari a -8,9 nel gruppo cariprazina, rispetto a -7,4 per il gruppo di controllo del risperi-done (P = .002). Il dottor Nemeth ha sottolineato che la differenza significativa nei sintomi nega-tivi, tra i due agenti farmacologici in stu-

dio, era un riflesso di un effetto reale della cariprazina sui sintomi negativi principali e non il risultato di un peggioramento dei sintomi negativi del risperidone rispetto alla cariprazina. Alla 26esima settimana, la variazione rispetto al basale, nel pun-teggio ottenuto con la Personal and So-cial Performance Scale (PSP) era di circa 48 in ciascun gruppo di trattamento e la cariprazina ha mostrato un miglioramen-to significativamente maggiore di 14,3 punti rispetto al risperidone, fissando

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l’endpoint dello studio (p <0,001) ad un miglioramento di 9,7 punti. Si rammenta che la scala PSP è una misura delle fun-zioni personali e sociali del paziente. Ci fu anche una differenza statisticamente significativa nel punteggio ottenuto con la Clinical Global Impression– Scale (CGI-S) a favore della cariprazina sul risperidone alla 26esima settimana (P = .005): un numero di pazienti maggiore nel gruppo trattato con cariprazina (69%) ha risposto al trattamento rispetto a quelli

"La cosa importante è che la cariprazina era significativamente più efficace del risperidone,non solo nel migliorare i sintomi ma anche le funzioni dei pazienti. E insieme, queste due cose potrebbero avere un forte impatto sulla qualità della vita del paziente"

George Nemeth Gedeon Richter di Budapest, Ungheria

nel gruppo trattato con risperidone (58%) (P = .002). È importante sottolineare che i sintomi positivi sono rimasti stabili du-rante lo studio per 6 mesi, indipendente-mente dal fatto che i pazienti fossero stati assegnati a ricevere cariprazina o risperi-done. Gli eventi avversi del trattamento, non psichiatrici e più comuni, manifestati durante lo studio sono stati insonnia e ce-falea, entrambi verificatisi nel gruppo di controllo con risperidone. Le percentuali di abbandono del tratta-

mento, a causa di eventi avversi, erano basse: del 10% per il gruppo in terapia con la cariprazina e del 12% per quello con il risperidone. "I sintomi positivi rappresentano ciò che conduce i pazienti in ospedale, mentre i sintomi negativi, ciò che conduce i pa-zienti sulla strada", ha affermato il dottor Nemeth. "Così questo farmaco può avere non solo un significativo impatto clinico, ma anche un significativo impatto fun-zionale ".

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GENITORI SCHIZOFRENICI O BIPOLARIRischio di psicopatologie alto nella prole28 ° European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) CongressAbstract S.22.01

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Uno studio longitudinale suggerisce che i bambini nati da geni-tori con schizofrenia o con disturbo bipolare, sono ad alto rischio per lo sviluppo di una serie di psicopatologie che, anche se di lieve entità, potrebbero presagire una futura malattia.

"È importante seguire i figli di genitori con schizofrenia o distur-bo bipolare, perché nella popolazione generale, sia la schizofrenia che il disturbo bipolare hanno una bassa prevalenza, dell'1% e del 2%, mentre nei soggetti nati da genitori con queste due patologie, tale prevalenza aumenta di dieci volte, rappresentando rispettiva-

mente il 10% e il 20%”, ha dichiarato Manon Hillegers dell’U-niversity Medical Center Utrecht Brain Center Rodolf Magnus (Netherlands). "Così possiamo individuare i bambini che vivono in queste famiglie e semplicemente identificando il loro stato ad alto rischio, possiamo riconoscere anche lievi problemi iniziali che potrebbero essere una manifestazione precoce di una malat-tia in fase di sviluppo. Dobbiamo trattare questi problemi lievi per impedire loro di progredire ulteriormente". Il Dutch Bipolar Offspring Study (Hillegers et al. Am J Psychiatry. 2013) era già stato avviato nel tentativo di identificare le caratteristiche cliniche

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e di neuroimaging nella progenie dei pazienti con schizofrenia e disturbo bipolare, confrontandoli con le persone sane. Per questa nuova analisi è stata selezionata una coorte che comprendeva 35 figli nati da genitori con schizofrenia e 77 figli nati da genitori con disturbo bipolare. I parametri clinici e di neuroimaging nei due gruppi, considerati ad alto rischio, sono stati confrontati con quelli di 45 individui normali residenti in comunità, che sono stati utilizzati come gruppo di controllo. L'età media di tutti e tre i gruppi di bambini era di circa 13 anni. Va rilevato che, tra i par-tecipanti a questo studio, vi sono stati meno figli di pazienti con schizofrenia (57%) che vivevano con entrambi i genitori biologici rispetto, sia alla prole di pazienti con disturbo bipolare (80%) che alla prole del gruppo di controllo (91%)."Abbiamo scoperto che la schizofrenia nella prole di genitori malati aveva una prevalenza, nel corso della vita, molto alta che era in generale intorno al 70%, mentre nella prole di genitori con disturbo bipolare la prevalenza nel corso della vita era di circa il 50% e tra il 15% e il 18% nella popolazione generale", ha riferito Hillegers. In particolare - ha poi precisato - le psicopatologie ri-levate variavano dalla lieve ansia ai principali disturbi dell'umore. La prevalenza, nel corso della vita, di bambini, provenienti da en-trambi i gruppi ad alto rischio con una diagnosi di Asse I (secon-do il DSM-IV) per qualsiasi disturbo dell'umore, è stata di circa il 25%. Inoltre, il rischio per la depressione maggiore è stato molto più elevato, al 15%, tra i figli di pazienti con schizofrenia rispetto ai figli di pazienti con disturbo bipolare o alle persone del gruppo di controllo. La prole di pazienti con schizofrenia ha mostrato maggiori probabilità di soffrire di un disturbo depressivo maggio-re e più grave, rispetto alla prole dei pazienti con disturbo bipolare e aveva livelli più alti di disordini dello spettro autistico.Per questo nuovo studio i ricercatori hanno indagato le funzioni cerebrali con la risonanza magnetica funzionale (fMRI) tramite l’attivazione dei sistemi della ricompensa. Come ha notato la dot-toressa Hillegers, la rete delle connessioni sottocorticale frontale, durante l'adolescenza, è molto importante per lo sviluppo nor-male di questi sistemi. È importante sottolineare, tuttavia, che le regioni subcorticali normalmente maturano a ritmi diversi rispet-to alle regioni corticali frontali, e queste differenze sono respon-sabili per i modelli comportamentali tipici manifestati durante l'adolescenza tra cui irritabilità, sbalzi d'umore e variazioni nei comportamenti dell'assunzione del rischio. "Con questa opera-zione della ricompensa, siamo stati in grado di misurare anche la fase dell’anticipazione alla ricompensa nello striato ventrale nella popolazione normale e abbiamo visto che, i livelli di attività dello striato ventrale, aumentano con l'età", ha dichiarato Hillegers. “Vi è anche un maggiore controllo frontale sulle stesse aree del cer-vello. Questo significa che il tipico comportamento adolescenzia-le scomparirà una volta che questi bambini raggiungeranno l'età adulta", ha aggiunto. Al contrario, la prole da genitori con schi-zofrenia, ha mostrato una diminuzione dell'attività dello striato ventrale durante lo stesso processo della ricompensa. "Questo potrebbe indicare una perdita di controllo frontale in questi pa-zienti", ha osservato Hillegers. "E abbiamo trovato alti livelli di attivazione nello striato ventrale, nella prima adolescenza e bassi livelli di attivazione nella tarda adolescenza, tra la prole da geni-

tori affetti da schizofrenia con una prevalenza, nel corso della vita, dei disturbi di Asse I". I ricercatori hanno anche osservato una crescente connettività durante il normale sviluppo tra le persone del gruppo di controllo. Anche questa evidenza era in contrasto con quanto osservato nei figli da genitori con schizofrenia, in particolare per quelli con un disturbo di Asse I, che hanno evidenziato una ridotta connettività frontale sottocorticale nello stato di riposo, sebbene questo non sia stato osservato nella prole da genitori con disturbo bipolare.Questo potrebbe indicare che c'è già uno squilibrio nell’impor-tante network delle connessioni sottocorticali frontali, per cui una delle domande che si pone da questo lavoro è se c'è un set-point sbagliato già dalla prima adolescenza", ha concluso.

"È importante seguire i figli di genitori con schizofrenia o disturbo bipolare, perché nella popolazione generale, sia la schizofrenia che il disturbo bipolare hanno una bassa prevalenza, dell'1% e del 2%, mentre nei soggetti nati da genitori con queste due patologie, tale prevalenza aumenta di dieci volte, rappresentando rispettivamente il 10% e il 20%”

Manon Hillegers- University Medical Center Utrecht Brain Center

Rodolf Magnus, Netherlands.

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