Dalla neuropsicologia dei disturbi emotivo comportamentali acquisiti alla neuropsichiatria

La NEUROPSICHIATRIA tratta dei disturbi neuropsichiatrici in sensostretto, indicando questo termine quei disturbi del comportamentoumano direttamente correlati ad una lesione cerebrale.

Clinicamente, i disturbi neuropsichiatrici sonol’espressione di modificazioni emozionali e del comportamentoma, poiché nell’uomo esiste una stretta interazionetra il sistema emozionale e la sua organizzazione cognitiva,i disturbi neuropsichiatrici riflettono molto spessoanche concomitanti modificazioni cognitive.

Sul versante neurale, i disturbi neuropsichiatrici dipendono soprattutto da lesioni della corteccia prefrontale e del sistemalimbico, oppure da lesioni di strutture sottocorticali(talamo, ipotalamo, gangli della base, nuclei del troncodell’encefalo) collegati con i sistemi corticali

I DISTURBI EMOTIVO-COMPORTAMENTALI ACQUISITI

Altrimenti designati:

DISTURBI NEUROPSICHIATRICI

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO SECONDARI A PATOLOGIE CEREBRALI

“DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ORGANICI”

Eziologia primaria: alterazioni della struttura per:

► Lesioni focali o diffuse di natura:

Vascolare,neoplastica, infiammatoria, posttraumatica, post-chirurgica

► Patologie neurologiche sistemiche (demenze, epilessia,

sclerosi multipla, Parkinson etc.)

I disturbi emotivo comportamentali acquisiti sono caratterizzati dalla variabile associazione di :

Deficit cognitivi

Disturbi del comportamento

Deficit emotivo-motivazionali

Si possono associare o meno deficit senso motori e sensoriali

CARATTERISTICHE DELLA NEUROPSICHIATRIA

in ambito clinico, la neuropsichiatria afferma la specificitàfenomenica dei disturbi neuropsichiatrici, che sono,quindi, dotati di una (relativa) autonomia rispettoai “disturbi psichiatrici”.

– in ambito teorico, la neuropsichiatria definisce una concettualizzazioneneuropsicologica dei disturbi delle emozionie del comportamento, intesi come disturbi della“mente” che si originano nel “cervello” in relazione con l’ambiente. Tali disturbi sono l’espressione della disfunzione di specifiche strutturee circuiti neurali che possono essere alterati sia da lesionianatomiche e neurochimiche, sia da fattori psicologici,sociali etc.

– in ambito culturale, la neuropsichiatria ambisce a definire,in un’unitaria concezione di senso del comportamentoumano sia i disturbi neuropsichiatrici che quelli psichiatrici, pur esistendotra queste due categorie di disturbi una (relativa) reciprocaautonomia clinica.

Le teorie di Jackson ad Ey

Funzioni superiori

Hughlings Jackson

(1835-1911)

ORGANIZZAZIONE GERARCHICO-STRUTTURALE DEL SNC

+ integrate

- integrate

Funzioni inferiori

Dissoluzioni locali

Alterazioni dei livelli inferiori di integrazione

Disturbi delle funzioni integrate o strumentali(alterazioni circoscritte )

Dissoluzioni uniformi

Alterazioni dei livelli superiori di integrazione

Disturbi delle funzioni integranti (coscienza) (alterazioni diffuse)

IL CONCETTO JACKSONIANO DI DISSOLUZIONE

Anziché separare cervello e pensiero, neurologia e psichiatria, conviene pensare a livelli gerarchizzati di integrazione della attività mentale; il sintomo è l’espressione della disorganizzazione e della destrutturazione di un certo livello di integrazione di un sistema funzionale”

(Ey,1975)

Funzioni integrantiLivelli di coscienza

Disturbo globale della coscienza

Disturbi parziali della coscienza

Funzioni integrate

Organizzazione gerarchica relazionale del sistema nervoso

Uno dei principali compiti della coscienza è quello di ricucire la nostra vita in una storia coerente,, in un concetto del sè (LeDoux)

La coscienza umana è una manifestazione dell’integrqzione di molti sistemi del SNC (Mesulam)

La funzione soggettivizzante della coscienza permette al soggetto di sentire la continuità spaziale e la appartenenza a sé del proprio corpo , la continuità temporale dei propri vissuti e la attribuzione della propria attività mentale (pensieri, emozioni, comportamenti, azioni)

Dissoluzione localeDeficit funzioni integrate

Sintomi negativiDifetti parziali di

coscienza

Sintomi positivio produttivi

Lesione parietale dx emisomatoagnosia confabulazioni sulla porzione sinistra del corpo

Deficit afferenziale sensoriale

Modificazioni dello spazio vissuto

Lesione frontale dx o parieto occipitale dx

perdita del riconoscimento della familiarità dei volti

Delirio reduplicativo

Lesioni frontali Perdita della consapevolezza, Deficit di modulazione della relazione con gli altri, perdita delle emozioni complesse, etc.

Sintomi da iperattività limbica e rettiliana

Dissoluzione uniformeDeficit funzioni integranti

Sintomi negativiDifetti globali di coscienza

Sintomi positivi o produttivi

Psicosi maggiori Depersonalizzazione, derealizzazione, Fenomeni dissociativi Perdita della propria identità

Deliri, allucinazioni etc.

Stato confusionale Disturbo attentivo globale

Deliri allucinazioni

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO eziologie molteplici - modello fisiopatologico unitario?

fattori endogeni fattori esogeni

Funzioni integrate e integranti

terapia farmacologica terapia psicosociale

terapie combinate

(biopsicosociali)

CervelloModificazioni della struttura macroscopiche/biochimiche

relazione

Ambiente

Fisico, interpersonale, socioculturale

)

continuum

Paradigma biopsicosociale: considera in modo unitario e interattivo i diversi aspetti che contraddistinguono ogni persona e che la rendono unica:

I principi ed i presupposti del modello biopsicosociale che sono alla base delle condotte diagnostiche e terapeutiche in senso biopsicosociale:

1. Contesto di salute e malattia: Non si scinde più la mente dal corpo, ma si integra l’aspetto bio-fisiologico con altri sistemi umani ed ecologici.

2. Lo sviluppo delle malattie e delle patologie: Piuttosto che identificare una singola causa di malattia, si presume che molti fattori hanno contribuito a creare tale contesto.

3. Ambito e metodologia di indagine: Si orienta, perciò, verso le interazioni, i legami e le relazioni.

4. L’operatore in quanto persona: l'operatore è strettamente collegato al processo di diagnosi e cura.

5. La famiglia come rete di cura e la figura del caregiver: tutta la famiglia, e non solo il singolo paziente, è coinvolta nei processi di salute e malattia. La famiglia dovrebbe deve essere considerata come l'unità di cura.

La visione dualistica della salute e della malattia ancora resiste…….

Modello biomedico

Modello psicosociale

Medici e psicologi tendono a dividere i disturbi emotivo-comportamentali in organici e non organici ovvero secondari o meno a un danno “organico” cerebrale e quindi appartenentipiù all’area della neurologia che non a quella della psichiatria e della psicologia.

Questa distinzione è ormai obsoleta e riduttiva,

. Questa distinzione fu introdotta da Coombe (1797-1847) per classificare le malattie del cervello in base alla presenza o, al contrario, all’assenza di lesioni cerebrali all’esame autoptico. Da allora fino ai nostri tempi, questa terminologia è stata tuttavia utilizzata per indicare che in alcuni disturbi del comportamento è presente un’alterazione cerebrale, mentre in altri tipi di disturbi tale alterazionesarebbe assente.

Da questa convinzione è derivata quindi l’abitudine di suddividere le malattie che generano disturbi del comportamento in “malattie del cervello” e “malattie della mente” (Spitzer et al., 1992).

La riduttività di questa distinzione emerge già dalla semplice osservazione clinica, in quanto numerose patologie neurologiche, di diversa eziologia, si manifestano con sintomi sia sensitivo-motori, sia psichici.

Ad esempio vi sono i casi di perdita di coscienza di origine epilettica scatenati da conflitti emotivi e, viceversa, crisi epilettiche si possono manifestare esclusivamente con alterazioni emozionali e del comportamento.

Alcuni disturbi del movimento, ad esempio distonie come il torcicollo ed il crampo dello scrivano oppure tic di diverso tipo, tradizionalmente definiti come “disturbi psicogeni”, vengono oggi associati a una disfunzione dei gangli della base e curati con interventi biologici (tossina botulinica) o psicologici (biofeedback)

Quasi tutte le malattie extrapiramidali, considerate una volta come esclusive o prevalenti patologie del sistema motorio, si associano anche a deficit cognitivo-comportamentali: ad esempio nella malattia di Parkinson la depressione costituisce spesso un sintomo che può anche precedere di qualche anno l’esordio della malattia.

Disturbi emotivo-comportamentali a sintomatologia polimorfa si associano a malattie neurologiche di diversa eziologia, sostenute da un danno prevalentemente diffuso (come le sindromi demielinizzanti,i traumi cranici, le demenze etc.),

oppure si possono presentare, in associazione o meno a disturbi sensitivomotori, come sintomi di una lesione cerebrale focale (adesempio una depressione conseguente a una lesione vascolarecerebrale, un comportamento ossessivo-compulsivoassociato ad una lesione dello striato ecc.), mimandoin tal modo un disturbo psichiatrico idiopatico.

Infine,è noto ormai da alcuni anni che anche malattie del sistemanervoso periferico, come le malattie muscolari, le patologiedel motoneurone ed altre ancora, si possono associare a disturbi “mentali”.

Approccio diagnostico e terapeutico ai disturbi del comportamento tipo categoriale (centrato cioè sulla diagnosi e terapia di unacerta “categoria” nosografica),

Approccio di tipo dimensionale (ovvero rivolto alle “dimensioni” psicopatologiche che compongono il quadro clinico di un paziente. Una dimensione psicopatologica è definita da un cluster di segni e sintomi altamente correlati tra loro).

Un insieme di dimensioni costituiscono uno spettro (ossessivo, depressivo, bipolare, panico-agorafobico)

Nel campo neuropsichiatrico una valutazione di tipo dimensionale risulta più appropriata e clinicamente utile di quella categoriale.

Per fare due esempi, i disturbi comportamentali di una lesione temporale non possono venire inquadrati in nessuna categoria diagnostica oppure la valutazione dimensionale di un cluster di sintomi serotonino-dipendenti (per esempio impulsività e iperoralità) può guidare nella scelta terapeutica (prescrizione di un serotoninergico) molto più della sottostante diagnosi di demenza frontale, nosograficamente corretta, ma poco informativa sotto il profilo clinico-terapeutico.

DIAGNOSI CATEGORIALE E DIMENSIONALE DELLA DEPRESSIONE

CATEGORIA DIMENSIONE DEPRESSIONE

Depressione maggiore umore depresso

Depressione minore sentimenti di colpa

Depressione mascherata insonnia

Depressione reattiva suicidio

Etc. perdita di peso

aggressività

apatia

etc.

DIAGNOSI CATEGORIALE E DIMENSIONALE DELLA PSICOSI

CATEGORIA DIMENSIONE DISTORSIONE

DELLA REALTA’

Schizofrenia deliri

-paranoidea sintomi paranoidei

-catatonica sospettosità

-indifferenziata eccitamento

Etc. ostilità

grandiosità

allucinazioni

depersonalizzazione

disorganizzazione concettuale

Particolare attenzione si deve prestare alla possibilità di confondere sintomi neuropsichiatrici con disturbi somatici e viceversa.

Ad esempio la diminuzione di interessi, il rallentamento psicomotorio,l’affaticabilità o la mancanza di energia, la ridotta capacità di concentrazione, le alterazioni del peso corporeo e del sonno, sono criteri diagnostici del DSM per il disturbo depressivo, ma corrispondono anche ai sintomi neurologici somatici del parkinsoniano, del soggetto con sclerosi multipla o del paziente con altre sindromi neurologiche.

ANAMNESI E VALUTAZIONE CLINICACONFRONTO TRA DISTURBI PSICHIATRICI PRIMARI

E SECONDARI AD ALTERAZIONI CEREBRALI

ALTERAZIONI STRUTTURALI E NEUROIMAGING FUNZIONALE

Pattern diffusi Pattern focali

STORIA DI MALATTIA

relativamente lunga (cronica) relativamente breve (acuta)

VISSUTO AFFETTIVO-COGNITIVO

appartenente a sé estraneo a sè

COSCIENZA

Patologia dei livelli superiori della integrazione

Disordine di un singolo o più processi con parziale compromissione della

funzione integratrice della coscienza

NEUROPSICHIATRICI

Dissoluzioni locali continuumPSICHIATRICI

NOSOGRAFIA DELLE PATOLOGIE E DELLE SINDROMI NEUROPSICHIATRICHE

• SINDROME FRONTALE • SINDROME APATICA • ANSIA• DOC• DEPRESSIONE• AGGRESSIVITA’ • PSICOSI• STATO CONFUSIONALE• TRAUMI CRANICI• DEMENZE