Akut omhändertagande av fotledsskador - ipd.gu.se · project assesses material concerning acute management of ankle sprains and is aimed for physicians in medical care ... volleyboll

Akut omhändertagande av fotledsskador vid idrott

Lisa Hag

elqvist

Akut omhä

H

ändertag

Magist

L

Handled

Ortop

Lä

Göteb

gande av

terexam

Lisa Hage

dare prof

pediska in

karutbil

borg/Sv

v fotledss

en i med

elqvist

f. Jón Ka

nstitution

dningen

erige 20

skador v

dicin

rlsson

nen

n

012

vid idrott

Sid

t

da | 2


Sida | 3

ABSTRACT

BACKGROUND: The ankle sustains the greatest loading force per surface area of any joint. During walking, forces on the ankle are five times body weight. Ankle injuries are common in emergency departments. The Ottawa Ankle Rules (OAR) are simple guidelines developed to aid physicians in the ER when to use radiography for patients with injuries to the ankle. PRICE is a method used in the acute phase of ankle injuries, and makes it easier for the patient to return to normal life earlier. Ankle sprains occur commonly but their management is not always readily agreed upon. There are studies that validate the previous mentioned methods and it is therefore vital to spread this expert knowledge. This project assesses material concerning acute management of ankle sprains and is aimed for physicians in medical care.

AIM: Evidencebased management of acute ankle injuries what is the best practice according to highest level of evidence namely metaanalysis, systematic reviews and randomized controlled trials.

METHODS: A systematic electronic search was performed in the databases Pubmed, Cochrane and Embase. The results were analyzed and sorted according to predefined criteria. The review is written as a systematic review. Focus is on management of lateral ankle injuries with emphasis on diagnosis, treatment and prognosis.

RESULTS: 133 studies with variable level of evidence were included. The PRICE‐ principle is the best method to use. The OAR is an excellent tool for evaluating the need for x‐ rays. Surgery indicated in grade III sprains. Pain relief using NSAIDS is effective. Rehablilitation as soon as pain allows, in the form of proprioceptive‐ and strength conditioning. Use of ortos is recommended.

CONCLUSIONS: More high‐ quality studies are needed to provide evidence‐ based guidelines in the treatment of ankle injuries. The results can be used in the ER and primary care.

Lisa Hagelqvist

Sida | 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING .......................................................................................................................... 4

INLEDNING ....................................................................................................................................................... 6

FRÅGESTÄLLNING ............................................................................................................................................................... 7

METOD ............................................................................................................................................................... 7

KRITERIER ........................................................................................................................................................................... 7 SÖKNING .............................................................................................................................................................................. 7 URVAL AV ARTIKLAR .......................................................................................................................................................... 7

EPIDEMIOLOGI ................................................................................................................................................ 8

SAMMANFATTNING ........................................................................................................................................................... 10

FUNKTIONELL ANATOMI ......................................................................................................................... 10

LEDER ................................................................................................................................................................................. 10 LIGAMENT .......................................................................................................................................................................... 13 MUSKULATUR .................................................................................................................................................................... 17 NERVER .............................................................................................................................................................................. 17 KÄRL ................................................................................................................................................................................... 18

PATOFYSIOLOGI .......................................................................................................................................... 18

OMHÄNDERTAGANDE VID AKUT FOTLEDSSKADA ......................................................................... 22

SKYDD/VILA ..................................................................................................................................................................... 22 IS/KRYOTERAPI ................................................................................................................................................................ 23 ÖDEM ................................................................................................................................................................................. 25 KOMPRESSION ................................................................................................................................................................... 27 HÖGLÄGE ........................................................................................................................................................................... 28 SAMMANFATTNING ........................................................................................................................................................... 29

SMÄRTLINDRING ........................................................................................................................................ 30

SAMMANFATTNING ........................................................................................................................................................... 32

KLINISK UNDERSÖKNING......................................................................................................................... 33

ANAMNES ........................................................................................................................................................................... 34 INSPEKTION ....................................................................................................................................................................... 34 PALPATION ........................................................................................................................................................................ 35 SPECIFIKA TESTER ........................................................................................................................................................... 36

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK ................................................................................................................... 39

OTTAWA ANKLE RULES ............................................................................................................................ 40

EXKLUSIONSKRITERIER ................................................................................................................................................... 40

RADIOLOGISKA METODER ...................................................................................................................... 42


Sida | 5

KONVENTIONELL RÖNTGENSTRÅLNING ........................................................................................................................ 43 ULTRALJUD ........................................................................................................................................................................ 43 MAGNETRESONANS KAMERA (MR) .............................................................................................................................. 44 DATORTOMOGRAFI (DT) ................................................................................................................................................ 45 ARTROSKOPI ...................................................................................................................................................................... 45 SAMMANFATTNING ........................................................................................................................................................... 45

BEHANDLING (KONSERVATIV VS KIRURGI) ...................................................................................... 46

REHABILITERING ........................................................................................................................................ 46

FINNS DET BEVIS PÅ ATT FOTLEDSSTÖD HAR EFFEKT? ............................................................................................... 47 PÅVERKAR FOTLEDSSKYDD FOTLEDENS FUNKTION NEGATIVT? ................................................................................ 48 VILKET STÖD ÄR BÄST? .................................................................................................................................................... 48 NEUROMUSKULÄR/PROPRIOCEPTIV TRÄNING ............................................................................................................. 51 ALLMÄN PREVENTION ...................................................................................................................................................... 52 SAMMANFATTNING ........................................................................................................................................................... 53 MOBILISERING/IMMOBILISERING .................................................................................................................................. 54 SAMMANFATTNING .................................................................................................................................................. 55 SAMMANFATTNING REHABILITERING ........................................................................................................................... 56 STEG I ................................................................................................................................................................................. 56 STEG II ............................................................................................................................................................................... 56 STEG III .............................................................................................................................................................................. 57 KRITERIER FÖR FULLSTÄNDIG ÅTERGÅNG .................................................................................................................... 57 PATIENTINFORMATION .................................................................................................................................................... 58

SJUKSKRIVNING ........................................................................................................................................... 58

KOMPLIKATIONER ..................................................................................................................................... 59

IMPINGMENT SYNDROM ................................................................................................................................................... 60 KRONISK FOTLEDSINSTABILITET .................................................................................................................................... 61 SAMMANFATTNING .......................................................................................................................................................... 62

DISKUSSION .................................................................................................................................................. 63

KONKLUSION ................................................................................................................................................ 64

REFERENSER ................................................................................................................................................. 66

APPENDIX ...................................................................................................................................................... 73

SÖKSTRÄNG PUBMED ....................................................................................................................................................... 73 SÖKSTRÄNG EMBASE ........................................................................................................................................................ 74 SÖKSTRÄNG COCHRANE LIBRARY .................................................................................................................................. 75

Lisa Hagelqvist

Sida | 6

INLEDNING

Fotleden är den kroppsdel som har störst belastning per yta av kroppens leder. Under gång är

kraften fem gånger kroppsvikten. Fotledsskador är en av de vanligaste skadorna inom idrotten

och står för en stor del av kostnaderna inom sjukvården relaterat till idrotts‐ och

motionsskador. Fotledsstukning kan uppfattas som en godartad skada men på grund av

komplikationsrisken som föreligger och det stora antal som drabbas är det en viktig diagnos.

Behandlingsprinciper inom sjukvården från det att skadan inträffar tills fotleden är helt

återställd skiljer sig mycket. Det innebär att många patienter kanske inte får optimal

behandling. Det i sin tur leder till onödigt lidande och ökade kostnader för samhället.

”Ottawa ankle rules” (OAR) är en diagnostisk metod som är framtagen för att underlätta för

sjukvårdspersonal att bedöma om patienter behöver genomgå en röntgenundersökning eller ej.

OAR leder till att färre patienter utsätts för radiologisk exponering samt besparingar inom

sjukvården. Trots att metoden har en sensitivitet på 100 % används den i Sverige knappast i

den utsträckning som vore önskvärt.

Många elitidrottare ådrar sig en fotledsstukning någon gång under sin karriär vilket för en del

leder till problem, då idrotten är deras arbete. Rätt behandling och rehabilitering innebär

snabbare återgång till idrott och arbete och mindre risk för komplikationer.

Det finns många artiklar publicerade inom ämnet, men få som tagit hela behandlingsspannet i

beaktning. Detta arbete är en litteraturstudie med syfte att redogöra för den bästa

behandlingen av fotledsskador vid idrott. På grund av att majoriteten av artiklarna som

används är studier gjorda på vuxna avser detta arbete just denna ålderskategori.


Sida | 7

FRÅGESTÄLLNING

Evidensbaserat omhändertagande av akuta fotledsskador‐ vad är det bästa omhändertagandet

enligt studier med högsta nivå av evidens som; metaanalyser, systematiska översikter och

randomiserade kontrollerade studier.

METOD

KRITERIER

Inklusionskriteriet för denna litteraturöversikt var studier som behandlar det kliniska

omhändertagandet av fotledsskador hos vuxna.

SÖKNING

En systematisk elektronisk sökning utfördes i databaserna PubMed (MEDLINE), EMBASE och

Cochrane Library. Ingen tidsbegränsning angavs. Utförandet av sökningen gjordes av två

bibliotekarier på Health Technology Assessment på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Dessa

bibliotekarier är experter inom just elektronisk sökning. Se Appendix 1 för söksträngar.

URVAL AV ARTIKLAR

En sortering och utselektering av artiklarna gjordes baserat på artikelns abstrakt. Artikeln

införskaffades och lästes till fullo om abstrakt inte innehöll tillräckligt med information för att

fatta ett inklusions‐ eller exklusionsbeslut. Valideringen av urvalsprocessen utfördes av

biträdande handledare. Artiklarna delades in i kategorier baserade på level of evidence

klassifikationen från Oxford Centre of Evidence‐Based Medicine. Metodik enligt evidensbaserad

Lisa Hagelqvist

Sida | 8

medicin med primärt och etappvis användande av högsta level of evidence användes vid

skrivandet av denna litteraturöversikt.

EPIDEMIOLOGI

Det sker ca 23 000 fotledsskador varje dag i USA, 1600 i Nederländerna och 5600 i

Storbritannien. [1],[2] Varje år söker 300 000 personer till akutmottagningar för fotledsstukning i

Storbritannien varav 42 000 är ”svåra fotledsstukningar”. Tjejer i 10‐14 års ålder är den grupp

som söker oftast för dessa skador. [3] Skador på de laterala ligamenten i fotleden står för 25%

av alla muskuloskeletala skador. [2] Storbritannien hade år 1991, 58 miljoner invånare och

Sverige hade ca 9 miljoner. Om motsvarande siffror gäller i Sverige, skulle det innebära att ca

45 000 personer söker svensk sjukvård årligen för fotledsstukning. [4]

Tabell 1. Typen av fotledsskada kopplat till sport. [5]

Sport Vanligaste typen av fotledsskada

Softboll Fraktur 74,6%, stukning 25,1%.

Hastighetsskridsko Stukning 50%

Squash Stukning 100%

Simning Muskelkramp 66,7%

Tennis Stukning 66,7%

Friidrott Stukning 48,9%

Trampolin Fraktur 100%

Ultimate Stukning 89,9%, blåmärke 3,4%


Sida | 9

Volleyboll Stukning 99,3%, fraktur 0,7%

Klättring Fraktur 57,6%, stukning 42,4%

Vindsurfing Stukning 58,6%, fraktur 14,0%

[6]

Tabell 2. Vanligaste skadelokal under sport. [7‐16]

Idrottsgren År Skadeandelar Vanligaste skada?

Basket (m) 98/99‐ 03/04 26,2% FSM, 26,8% FST. Ja

Amerikansk fotboll (m) 98/99‐ 03/04 15,6% FSM, 11,8% FST. 2:e, 17,8% knä (m),

(f) 16,4% (h). 12,0% (f), 16,4% (tr)

Lacrosse (m) 98/99‐ 03/04 11,3% FSM, 16,4% FST. Ja

Fotboll (m) 98/99‐ 03/04 17,0% FSM, 17,4% FST. Ja

Basket (kv) 98/99‐ 03/04 24,6% FSM, 23,6% FST. Ja

Landhockey (kv) 98/99‐ 03/04 10,5% FSM, 8,3% FST. Ja (m). 2:e (tr),

huvudskada 9,0%

Gymnastik (kv) 98/99‐ 03/04 16,4% FSM, 15,2% FST. 2:e (m), knäskada

20,0%. Ja (tr).

Fotboll (kv) 98/99‐ 03/04 18,3% FSM, 15,3% FST. Ja (m). 2:e (tr),

sträckning 21,3%.

Lisa Hagelqvist

Sida | 10

Softball (kv) 98/99‐ 03/04 10,3% FSM, 9,5% FST. Ja

Volleyboll (kv) 98/99‐ 03/04 44,1% FSM, 29,4 % FST. Ja

(m)= män, (kv)= kvinnor, FSM= Fotledsstukning under match, FST= Fotledsstukning under träning, (M)= match, (tr)= träning, (f)= fallskada, (h)= hoppskada

SAMMANFATTNING

Tabell I sammanfattar en studie gjord på 38 länder. Enligt tabellen är fotledsstukning den

vanligaste fotledsskadan i sju av elva sporter och totalt är det den vanligaste fotledsskadan i 33

av 43 idrottsgrenar. I 7 av sporterna är det den näst vanligaste skadan. Den vanligaste skadan

totalt var knäskada följt av fotledsstukning. Fotleden var den kroppsdel som oftast skadades i

24/70 sporter. Fotledsskada är vanligast under Aeroball följt av klättring och inomhus

volleyboll. Incidensen av fotledsskador var också hög under rugby, fotboll, volleyboll, handboll

och basket.

Tabell II visar data från flera systematiska översikter publicerade 2007. Dessa studier

innehåller sammanställningar från epidemiologiska studier mellan åren 1988/89‐ 2002/03. Av

dessa sporter rankas fotleden som den kroppsdel som oftast skadas. Efter fotleden kommer

knä, huvud, bål och hand. Av fotledsskadorna är fotledsstukning den vanligaste och därefter

kommer fotledsfraktur. I en del sporter är samtliga fall av rapporterade fotledsskador

fotledsstukningar. Under match är det vanligast inom fotbollen följt av rugby, amerikansk

fotboll och inomhusfotboll.

FUNKTIONELL ANATOMI

LEDER


Sida | 11

Fotleden bildas av talus (språngbenet), tibia (skenbenet) och fibula (vadbenet).

Fotledskomplexet består av tre leder: Talocrural leden, subtalar leden och inferiora tibio‐

fibulara syndesmosen (leden). Rörelse i leden sker i tre plan; sagittalplan, frontalplan och

transversalplan. De tre lederna är i ständigt samarbete för att den bakre delen av foten ska röra

sig i de olika planen. Förflyttningen sker inte i ett plan isolerat utan fotleden arbetar som en

enhet för att rotera runt sin sneda axel. Denna sammankopplade planrörelse förstås bäst

genom begreppen pronation och supination.

Fotledens stabilitet skapas av 1) ledernas ytgeometri vid belastning 2) ligament 3) muskler och

senor som agerar som en enhet runt leden. [17]

TALOCRURAL LEDEN (ANKELLEDEN)

Talocrural leden, eller tibiotalarleden, är en gångjärnsled och skapas av tibias inferiora del och

den superiora ledytan på talus. Den mediala och den laterala malleolen ingår i ledens struktur

och bidrar till dess stabilitet. Leden tillåter plantarflexion samt dorsalflexion. Talus är

kilformad med den bredare delen anteriort. Detta innebär att leden är stabilare i dorsalflexion,

då den bredare delen är djupt förankrad i en koppliknande struktur som bildas av malleolerna.

Leden har därmed en större rörelseförmåga när den är plantarflekterad och är minst stabil i

denna position. [18]

Isolerad rörelse i leden sker i sagittalplan men det sker även små rörelser i frontal‐, och

transversalplan vid rotation runt den sneda axeln. När fotleden är fullt belastad är det primärt

ledens ytor som stabiliserar foten vid våldsam talar‐ rotation och translation. Talus stabiliseras

i gaffeln med hjälp av ligament och muskulatur. Ligamenten runt leden är emellertid mycket

viktiga för ledens stabilitet. Leden får stöd från ledkapseln och följande ligament: Lig.talo‐

Lisa Hagelqvist

Sida | 12

fibulare anterior (ATFL), lig. talo‐fibulare posterior (PTFL), lig. calcaneo‐fibulare (CFL) och lig.

Deltoideum. [17]

SUBTALARLEDEN

Subtalarleden skapas av ledytan mellan talus och calcaneus. Leden tillåter rörelserna inversion

och eversion. Dessa två rörelser tillåter fotsulan att anpassas mot ojämnt underlag. I

subtalarleden sker det även supinations och pronationsrörelser. Leden består av en invecklad

struktur med två separata ledhålor. Detta bidrar till en uppdelning av leden i en anterior och en

posterior del. Den anteriora och posteriora delen av leden har separata ledkapslar och är

skiljda från varandra genom sinus‐ och canalis tarsi. Den posteriora subtalar leden är mellan

den infero‐posteriora delen av talus och den supero‐posteriora del av calcaneus.

Den anteriora delen av subtalar leden, eller talocalcaneonavicular leden, bildas av talus huvud,

de anteriora och posteriora sidorna, sustentaculum tali och den konkava proximala ytan av

båtbenet i vristen. Denna led liknas en kulled där talus huvud blir kulan och den anteriora

calcaneala och proximala navikulara sidan bildar ledhuvudet. Ligamenten, som stödjer leden är

omdiskuterade i litteraturen, de har flera olika benämningar och uppfattningen om deras

funktion är spridd. [17]

INFERIORA TIBIO‐FIBULÄRA SYNDESMOSEN

Tibia och fibula artikulerar med varandra både distalt och proximalt. Tibia är det viktbärande

benet och även det största av de två. Den inferiora tibio‐fibulära syndesmosen bildas mellan de

distala delarna av tibia och fibula. Det finns ingen ledkapsel men fibrös bindväv binder samman

benen. [19]


Sida | 13

Längs med hela tibia och fibulas längd hålls de ihop av membrana interossea. Leden stabiliseras

vidare av lig. tibio‐fibulare inferior, syndesmosligamentet, som delas upp det anteriora och

posteriora lig. tibio‐fibulare inferior. Trots att rörelsemomentet i denna led är mycket

begränsat är glidrörelsen här av stor betydelse för hela fotledens rörelseförmåga. Membrana

interossea är mycket stark vilket gör att kraftig lateral påfrestning snarare leder till fraktur på

fibula än att membranet går sönder. [19]

LIGAMENT

Fotledens ligament kan delas in i tre grupper: den laterala gruppen, den mediala gruppen och

syndesmos‐ligamenten. Dessa ligament är viktiga för fotledens stabilitet. [20]

LATERALA LIGAMENTGRUPPEN

Detta ledbandskomplex består av tre delar: ATFL, PTFL och CFL. De har ett gemensamt namn;

de laterala kollateral ligamenten. [18]

BILD 1. Anatomisk bild på fotledens laterala sida

Lisa Hagelqvist

Sida | 14

LIGAMENTUM TALO‐ FIBULARE ANTERIOR

Detta är det svagaste ligamentet av de tre ovannämnda. [20] Det löper från den laterala

malleolen anteriort och medialt mot talus i en vinkel på 45° från frontalplanet. Ligamentets

genomsnittliga bredd är 7,2 mm och längd på 24,8 mm. [17] ATFL är platt och inkilad i

ledkapseln. Funktionen av det är att motverka förflyttning av talus anteriort och har en viktig

roll vid plantarflexion. När foten är i anatomisk grundställning löper ATFL horisontalt medan

det vid plantarflexion löper längs med benets längdriktning. Under plantarflexion påfrestas

ligamentet som mest och är mest känsligt för skador, speciellt om foten är inverterad. ATFL

består av kompakt bindväv. I anatomiböckerna beskrivs ofta ett ATFL men egentligen består

det av två delar; en inferior och en superior del. Vid plantarflexion förblir den inferiora delen

relaxerad och den superiora spänd. Vid dorsalflexion förblir den superiora delen relaxerad och

den inferiora spänd. Det finns en relativt stor individuell variation på ligamentens utseende. [20]

LIGAMENTUM TALO‐ FIBULARE POSTERIOR

Detta ligament är kort, tjockt och oerhört starkt. Det passerar horisontellt från en skåra på den

mediala ytan posteriort om ledytan på den laterala malleolen till den laterala och posteriora

delen av talus. [20] Ligamentet är intrakapsulärt men beläget extrasynovialt. Det är trapezeoidalt

i sin form och har en längd på ca 30 mm posteriort, ca 5‐8 mm brett vid det fibulära ursprunget

och 5‐8 mm i tjocklek. Det är svårt att göra en uppskattning av ligamentets fulla längd på grund

av den stora yta det fäster på. Vid plantarflexion och i neutral position är ligamentet

avslappnat och i dorsalflexion är det spänt. PTFL hindrar både kraftig inversion och

inåtrotation vid belastning av talocrural leden. Av fotledsstukningar är detta ligament det som

drabbas mest sällan av de laterala ligamenten. [17]


Sida | 15

LIGAMENTUM CALCANEO‐FIBULARE

I genomskärning är detta ligament ett starkt, strängliknande platt och ovalt med en diameter

cirka 4‐ 8 mm, längd 20 mm och bredd 4‐ 5,5 mm. [20] Vinkeln mellan CFL och fibula beror på

om foten är i valgus‐ eller varus ställning. Vinkeln ökar med hälen i valgus position och minskar

i varus position. CFL korsar den posteriora subtalar leden och skiljs från den via det laterala

talocalcaneal‐ligamentet (TCL). Mellanrummet mellan dessa ligament består av fettvävnad.

Ligamentet urspringer vid den distala delen av den anteriora kanten av den laterala malleolen,

precis under ursprunget av det inferiora bandet av ATFL. I närheten av ursprunget samlar sig

bågformade fibrer av CFL och det inferiora bandet av ATFL till en enhet. CFL löper snett nedåt,

bakåt för att sedan fästa på den laterala ytan av calcaneus. Relativt stora variationer i det

anatomiska utseendet finns dock. CFL fäster på en liten tuberkel posteriort om senorna från

peroneus muskulaturen. [20] Det finns även många individuella skillnader var den anteriora

delen av CFL fäster på talus. [17] Till skillnad från ATFL är detta ligament inte en del av den

fibrösa ledkapseln, utan ligger ytligt om denna. Ligamentet överbryggar både talocrural leden

samt subtalar leden. CFL tillåter flexion och extension i talocrural leden. Ligamentet spänns i

inversion men vikten av dess roll i stabiliserande syfte är oklart men vid kraftig inversion och

inåtrotation av calcaneus har det en skyddande roll. [17, 20]

LATERAL TALOCALCANEAL LIGAMENT

Ligamentet löper parallellt och anteriort om CFL. Detta ligament är smalare och svagare än CFL

och hjälper till att motverka plötslig supination i den subtalära leden. Individuella skillnader i

ligamentets utseende finns. Ibland är dess fibrer i kontinuitet med fibrerna som bildar CFL. [17]

Lisa Hagelqvist

Sida | 16

FIBULOTALOCALCANEAL LIGAMENT ELLER ROUVIERES LIGAMENT

Detta ligament löper från den posteriora ytan av den laterala malleolen till den posterolaterala

ytan på talus och sedan till posterolaterala delen av calcaneus. Det ligger precis posteriort om

CFL och hjälper detta ligament för att motverka kraftig supination av den subtalära leden. [17]

MEDIALA LIGAMENTGRUPPEN

Den mediala gruppen utgörs av lig. deltoideum. Detta ligament komplex är starkare än det

laterala komplexet. Det består av fibrer utspringande från den mediala malleolen som fäster

distalt och posteriort på talus, anteriort på os navikulare och inferiort på calcaneus. Komplexet

består av en posterior tibiotalar del, en tibiocalcaneal del, en tibionavikular del och en anterior

tibiotalar del. [21] Lig. deltoideum består av två lager, ett ytligt och ett djupt beläget.

BILD 2. Anatomisk bild på fotledens mediala sida


Sida | 17

SYNDESMOSLIGAMENTEN

Syndesmosligamenten bestå av tre delar, lig. tibiofibulare anterior, lig. tibiofibulare posterior

och det interosseösa ligamentet. Dessutom membrana interossea, som knyter ihop tibia och

fibula upp hela underbenet. Dessa ligament hjälper till att stabilisera den inferiora tibiofibulara

leden.

MUSKULATUR

Kontraktion av musklerna kring fotleden bidar till ledens stabilitet [17] m. peroneus longus samt

brevis samarbetar vid supination av bakre delen av foten och skyddar därmed mot lateral

fotledsstukning. Musklerna i det anteriora kompartment (m. tibialis anterior, m. extensor

digitorum longus, m. extensor hallucis brevis och m. peroneus tertius) bidrar till den

dynamiska stabiliteten av den laterala delen av fotleden genom att kontrahera excentriskt

genom forcerad supination av bakfoten. Dessa muskler kan motverka skada av det laterala

ligamentet. I det djupa posteriora kompartment ingår m. tibialis posterior, m. flexor digitorum

longus och m. flexor hallucis longus. I det ytliga posteriora kompartment ingår m.

gastrocnemius, m. soleus och m. plantaris. Det laterala kompartment består av m. peroneus

longus och m. peroneus brevis, vilka är av stort intresse i frågan om laterala fotledsstukningar

och dess komplikationer och differentialdiagnoser.

Foten innehåller både intrinsic och extrinsic muskler. Intrinsic musklerna har både fästen och

ursprung inom foten medan extrinsic musklerna har ett fäste utanför själva foten, d.v.s. på

underbenet. [19]

NERVER

Fotleden innerveras både sensoriskt och motoriskt av nerver från lumbala och sakrala

nervplexus. Den motoriska innervationen till musklerna kommer från n. tibialis, n. peroneus

Lisa Hagelqvist

Sida | 18

profundus och n. peroneus superficialis. [17] Sensoriskt innerveras den laterala sidan av n.

suralis, den mediala av n. saphenous och den dorsala av den superficiella och profunda n.

peroneus. [18] Det laterala ligamentet och ledkapseln i talocrural leden och subtalar leden

innehåller mekanoreceptorer som bidrar till proprioception. [17]

KÄRL

Blodförsörjningen till foten, fotleden och nedre delen av benet går via a. femoralis. A. femoralis

utmynnar i a. poplitea, som löper proximalt och posteriort om knäet och förgrenar sig sedan till

a. tibialis anterior och a. tibialis posterior precis distalt om knäet. A. tibialis anterior blir till a.

dorsalis pedis och försörjer fotens dorsala sida. A. tibialis posterior förgrenar sig i många

grenar och försörjer de posteriora och laterala kompartmenten och fotens plantara region. [19]

PATOFYSIOLOGI

BILD 3. Fotledsskada under fotbollsmatch


Sida | 19

Skador på fotledens laterala sida är mycket vanligare än skador på den mediala. Laterala

ligament skador uppstår ofta i aktiviteter som kräver snabb riktningsförändring och särskilt på

ojämnt underlag.

Vid plantarflektion, då fotleden är som minst stabil, har talus sin smala sida i den koppliknande

struktur som bildas av malleolerna. Den mediala malleolen är kort och ger litet stöd till leden.

Laterala ligamenten är då maximalt uttänjda och Achillessenan är samtidigt förkortad. Detta

skapar förutsättningar för lateral fotledsstukning.

Om fotleden blir påfrestad i plantarflekterad och inverterad position kommer ATFL först att

sträckas ut. Belastas ligamentet ytterligare kommer det till slut att mista sin stabiliserande

funktion. Den täckande innerväggen av peroneus senskidan ligger i nära kontakt med CFL och

kan därmed absorbera en del av den kraft som ligamentet utsätts för. Detta hjälper delvis till i

att motverka skada. Om denna muskulatur hos en individ däremot är svag eller om

belastningen blir för stor kan CFL också komma att skadas. Vid svårare trauma skadas även

PTFL och i samband med det ser man ofta frakturer och dislokationer samtidigt. Det har visats i

studier att efter ATFL har skadats blir rörelsen större i transversalplan hos bakre delen av

foten och påfrestar därmed de andra ligamenten. Detta fenomen kallas rotationsinstabilitet. Det

har också visats att 80% av personer med akut lateral fotledsstukning även har skada i subtalar

leden. [17] I ordningsföljd skadas oftast ATFL först, följt av CFL och sist PTFL.

När fotleden blir instabil kan lig. deltoideum komma att klämmas mellan talus och den mediala

malleolen. Det leder till att ligamenten på både den laterala fotleden och den mediala kan

skadas vid lateral fotledsstukning. Då ATFL är inkorporerad i ledkapseln kan även ledkapseln

skadas om ATFL helt går av. [19]

Lisa Hag

Trauma

CFL som

oftast ä

Om det

infästen

blir klin

Vid late

kraft. D

spiralfr

Skada v

oftare

(ligame

elqvist

a mot en pl

m drabbas

är associera

t inte uppst

n. Svullnad

nisk unders

eral fotled

Denna kraf

raktur. Vid

vid dorsal

drabbar li

ent) medan

lantarflekte

först. [18] V

at med frak

tått en frak

d och blödn

sökning my

sstukning

ft fortplant

dorsalflexi

flekterad f

gament. [1

n höghastig

BILD 4. Pa

erad fot ska

Vid total ru

ktur.

ktur komme

ning uppstå

ycket smär

sammanpr

tar sig upp

ion är det s

fotled lede

8] Låghasti

ghet skador

artiellt och to

adar oftast

uptur av A

er det vid p

år snabbt o

tsam. [19]

ressas den

påt längs fi

narare den

er oftare ti

ighetsskad

r (>0,45 m/

otalt rupturer

ATFL och

ATFL, CFL o

palpation e

ch är sprid

mediala m

ibula och k

n tibiofibulä

ill benskad

or (< 0,45

/s) oftare g

rade laterala

med foten

och PTFL d

endast vara

dd. Så fort d

malleolen g

kan orsaka

ära syndes

da medan

5 m/s) dra

er upphov

ligament hos

i neutrallä

dislokerar f

a ömhet öv

det svullna

genom en

a en proxim

mosen som

det vid pl

abbar oftas

till fraktur

s fotled

Sida

ge är det o

fotleden, v

er ligamen

t runt omr

ökande lat

mal sned‐ e

m drabbas.

lantarflekte

st mjukväv

rer.

| 20

ftast

ilket

ntens

ådet

teral

eller

[18]

erad

vnad


Sida | 21

Eversionsstukning sker sällan på grund av fotledens anatomiska förutsättningar. Det beror

framför allt på deltoid‐ligamentets styrka men även på att den mediala malleolen sträcker sig

mer distalt och därmed blockerar häftig eversion. Dessa stukningar sker vid lateral rotation av

knäet i samband med eversion, abduktion och dorsalflexion i fotleden. Detta moment

överanstränger lig. deltoideum och den mediala malleolen. I första hand stukas lig. deltoideum

och vid högre påfrestning kan en fraktur i den mediala malleolen uppstå. Om påfrestningen

fortsätter öka kan själva ligamentet rupturera eller en avulsionsfraktur ske på den mediala

malleolen medan ligamentet hålls intakt. Oavsett skada kan ATFL och membrana interossea

skadas vilket leder till total instabilitet i fotleden. Mediala ligamentskador sker ofta

tillsammans med frakturer på till exempel mediala malleolen, eller översta delen av ledytan på

talus . Personer med pronerade eller hypermobila fötter/fotleder har större risk att drabbas.

Hög (syndesmosskada) fotledsstukning orsakas av dorsalflexion och eversion i fotleden med en

samtidig inre rotation av tibia. [19]

Det har ifrågasatts om peroneal musklerna har kapaciteten att reagera tillräckligt snabbt för att

skydda de laterala ligamenten från skada vid hastig inversion. Det har dock visats sig att

muskulaturen är aktiv innan foten kontaktar marken vid landning, ex vid hopp. Detta gör att

muskulaturen är mycket viktig som stöd vid dessa moment och hjälper därmed till och

motverkar lateral fotledsstukning. [17]

Tabell 3. Grader av fotledsstukning. [22]

Symtom Grad I Grad II Grad III

Ligament Ej sönder Partiellt sönder Helt sönder

Lisa Hag

Funktio

Smärta

Svullna

Blödnin

Belastn

OMHÄN

Det om

och svu

världen

SKYDD

P(P

elqvist

onsinskrän

ad

ng

ningssvårig

NDERTAG

medelbara m

ullnad sam

n över och i

/VILA

Protection Protektion)/skydd

kning

gheter

ANDE VID

målet med

mt skydda

innefattar f

/ (

M

M

M

O

O

D AKUT FO

omhänder

foten från

följande mo

Rest (Vila)

Minimal

Minimal

Minimal

Oftast inte

Oftast inte

OTLEDSSKA

rtagandet a

n ytterligar

oment:

Ic(I

De

Må

Må

Oft

Oft

ADA

av akuta fo

re skada. [

ce Is)

lvis

åttlig

åttlig

ta

tast

otledsskado

[23] PRICE

Compress(Komp

Sto

Sv

Sv

Al

Nä

or är att m

är en väl

sion p)

Sida

or

vår

vår

ltid

ästan alltid

minska smä

använd m

Elevation (Högläge)

| 22

ärtan

etod


Sida | 23

Snarast efter skada ska personen avsluta sin aktivitet för att minska svullnad och blödning.

Eftersom det är indicerat att lägga foten i högläge är det svårt att inte uppfylla detta kriterium

med vila.

IS/KRYOTERAPI

Isbehandling är förmodligen en av de äldsta och enklaste terapeutiska behandlingsmodalitet

vid akuta mjukdelsskador. Principen är att is genom sänkt vävnadstemperatur kan minska

metabol hastighet, smärta, muskelspasm och minimera den inflammatoriska processen. Vilket

bidrar till snabbare återhämtning efter mjukdelstrauma. [24] Effekten uppstår bland annat

genom köldmedierad vasokonstriktion som leder till minskad ödembildning och generell

minskad vävnadsdöd. Till vilken grad vävnaden nedkyls tros bero på appliceringsmetoden,

varaktighet, isens initiala temperatur och hur djup den subkutana vävnaden är. Isbehandling är

ofta kombinerat med tryck‐ och höglägesbehandling vilket gör det svårt att avgöra värdet av

enbart kryoterpi. Kryoterapi är bevisat vara mer effektivt än termoterapi vid fotledsskada[24]. Is

minskar smärta och detta har man sett genom att undersöka hur mycket analgetika personer

med fotledsstukning använt. De personer som får kryoterapi använder betydligt mindre

receptbelagd och icke receptbelagd analgetika än de som inte får kryoterapi. Dessa personer

har även en bättre förmåga att belasta fullt efteråt.

Det har inte påvisats någon skillnad i hur återhämtningstiden skiljer sig mellan dem som fått is

och tryckbehandling och de som endast fått tryckbehandling vid milda och måttliga stukningar.

Det har däremot visats i en studie att personer med fotledsstukningar möjligen kan återhämta

sig tidigare om de fått isbehandling. [25]. Fler studier behövs inom detta område. De personer

som fått mindre kall kylbehandling (10 °C) med samtidig kompression hade lägre subjektiv

smärtupplevelse och analgetika konsumtion än de med endast kompressionsbehandling.

Lisa Hagelqvist

Sida | 24

Hudtemperatur under 13,6 grader behövs för att uppnå lokal smärtlindring och förmodligen

behövs en temperatur på mellan 10 – 15 grader för att uppnå lägsta metabola hastighet.

HUR SKA ISEN APPLICERAS FÖR BÄSTA MÖJLIGA EFFEKT?

En studie gjord redan 1986 visar att kryoterapi 20 min två till fyra gånger per dag i två till tre

dagar är den bästa metoden för att snabbt kunna återvända till idrott. Detta har ifrågasatts då

komplikationer som hudskador kan uppstå om man har is på mer än 10 min. I en randomiserad

kontrollerad studie publicerad 2003 jämfördes kall gel med placebo gel. Gelen applicerades

fyra gånger om dagen i 14 dagar, vilket gjorde patienterna tidigare smärtfria samt påskyndade

deras återgång till arbete. [26]

För att kyla ner frisk vävnad hos djur och människa var det optimala sättet intermittent

isbehandling med 10‐ minuters intervaller. Detta undersöktes i en systematisk översikt

publicerad 2004 men det har ej testats på skadad vävnad. I en annan studie visade det sig att

intermittent 20‐minuters applicering är mindre effektivt än kontinuerlig kryoterapi. Det finns

däremot ingen studie som har jämfört detta på ett optimalt sätt varför det är svårt att dra

slutsats om vilken behandling som ger bästa resultat. [27]

En randomiserad kontrollerad studie som gjordes 2006 jämförde följande: Intermittent is‐

behandling (10 min is‐ behandling och sedan 10 min utan is som upprepas varannan timme i

72 timmar) jämfördes med kontinuerlig is‐ behandling (20 min is‐ behandling varannan

timme). Det visar att intermittent behandling gav mindre smärtupplevelse på kort sikt (1

vecka). Det visar ingen skillnad i fråga om funktion, svullnad eller smärt under vila. [28]

SAMMANFATTNING


Sida | 25

Kryoterapi har god effekt på patientens smärtupplevelse men ingen effekt på parametrar som

rörelseförmåga och svullnad. Det kan rekommenderas vid fotledsstukning då det ofta innebär

svår smärta. Intermittent isbehandling med 10 minuters intervaller verkar vara den bästa

metoden. Kall gel ger goda resultat jämfört med placebo, men detta har inte testats mot

traditionell ispåsebehandling varför det inte går att avgöra om det ger samma eller bättre

effekt. Gel är också mer kostsamt och inte så lättillgängligt i idrottssammanhang. Det är viktigt

att inte applicera isen direkt på vävnad då det kan ge köldskador. Kryoterapi kan också

användas i rehabiliteringssyfte då den smärtlindrande komponenten gör det möjligt för

patienten att snabbare initiera träning. [25]

ÖDEM

Tabell 4. Ödemreduktion.

ST ÅR FÖRF. TITEL RESULTAT

RCT 2010 Mendel et al.

”Effect of high‐ voltage pulsed current on recovery after grade I and II ankle sparin”

HVPC (High Voltge Pulsed Current) har ingen effekt vid lateral fotledsstukning. HVPC innebär att elektriska pulsar skickas ut och ger stimulering till det skadade området.

RCT 2010 Sandoval et al.

”Effect of high‐ voltage pulsed current plus conventional treatment on acute ankle sprain”

Ingen skillnad mellan grupperna, HVPC kan öka hastigheten i den initiala fasen

RCT 2007 Man et al. ”Effect of neuromuscular electrical stimulation on ankle swellingin the

NMES (NeuroMuscular Electrical Stimulation) är inte effektiv för att minska volymen kring fotleden

Lisa Hagelqvist

Sida | 26

early period after ankle sprain” i den tidiga fasen efter stukning

RCT 2004 Stergioulas et al.

”Low‐ level laser treatment can reduce edema in second degreee ankle sprains”

LLLT (Low‐ Level Laser Treatment) kombinerat med RICE kan minska ödem vid grad II fotledsstukningar

RCT 2003 Tsang et al.

”Volume Decreases after Elevation and Intermittent Compression of Postacute Ankle Sprains Are Negated by Gravity‐ Dependent Positioning”

Upphöjt ben i kombination med intermittent kompression är inte effektivt för att minska volymen kring fotleden under längre period vid postakuta fotledsstukningar

RCT 1993 Myerson et al.

”Clinical applications of a pneumatic intermittent impulse compression device after trauma and major surgery to the foot and ankle”

Intermittent pulsationsbehandling är effektivt för att minska svullnad

RCT 1991 Rucinkski et al.

”The effects of intermittent compression on edema in postacute ankle sprains”

Upphöjt ben är den bästa metoden för att minska ödem i den postakuta fasen av rehabilitering

RCT 1989 Sloan et al. ”Benefits of early anti‐inflammatory medication following acute ankle injury”

Direkt högdos med ibuprofen rekommenderas som behandling vid akut fotledsskada

S‐R= Systematic Review, M‐A= Meta Analysis, RCT= Randomized Controlled Trial, RW=Review, ST= Studie typ, FÖRF.= Författare

SAMMANFATTNING

Det finns inga studier med signifikanta resultat som visar att metoder som använder sig av

elektrisk stimulering i någon form har effekt. Ingen effekt ses på varken återvändo till spel,

återhämtningshastighet eller volymminskning. Däremot finns signifikanta resultat på att LLLT

(Low‐ level laser therpy) i kombination med RICE har effekt. Då det redan finns studier som

visar att RICE ger effekt är det svårt att bedöma om LLLT i sig har någon verkan. Högdos

ibuprofen har god effekt för att minska vävnadsvolymen kring fotleden efter akut

fotledsstukning. [29‐35]


Sida | 27

KOMPRESSION

BILD 5. PRICE omhändertagande efter akut fotledsstukning under fotbollsmatch (Foto Lisa Hagelqvist)

Kompressionsbehandling är den absolut viktigaste enskilda åtgärden. Upphöjning av benet i

kombination med intermittent kompressionsbehandling har blivit standardpraxis vid

omhändertagandet av akuta muskuloskeletala skador. Dessa behandlingsmetoder fungerar

genom att förhindra ödembildningen genom att påverka det lymfatiska systemet,

skelettmuskelaturen och den lokala tryckgradienten. [35] Kompressionsbehandling syftar till att

minska ödemutvecklingen genom att påverka tryckgradienten i den söndriga vävnaden.

Starlings teorier beskriver regleringen av rörelse över endotelmembranet hos kapillärer.

Generellt sätt är det kapillära osmotiska trycket och det lymfatiska systemets rörelse tillräckligt

för att bibehålla homeostas i omgivningen. Ödem uppstår efter skada som ett resultat av en

fördärvad normal filtrations gradient mellan arterioler och venoler. Skadan i

Lisa Hagelqvist

Sida | 28

kapillärmembranet tillsammans med kemiska mediatorer gör att förflyttningen av substanser

över kapillärmembranet ökar.

Det hela leder till ett ökat tryck i vävnaden och ett minskat kapillärt osmotiskt tryck. Ödem

bildas då det lymfatiska systemet är övermannat av vätskeinträde från kapillärerna.

Kompressionsbehandling sker oftast genom elastiska bandage och/eller ortos med luftkuddar

(Air‐Cast; pneumatic braces). Extern kompressions‐behandling ökar det hydrostatiska trycket i

vävnaden om det appliceras över område där ödem finns. Denna ökning av vävnadstrycket kan

då hjälpa till att flytta vätska över kapillärmembranet och tillbaka till venolerna.

Standardrekommendationen är ett kompressionstryck mellan 30 mmHg och individens

diastoliska blodtryck. Ett tryck över individens diastoliska tryck kan teoretiskt leda till

distension av lymfkärlen eller kollaps av lokala kärl eller en kombination av bägge. [35]

HÖGLÄGE

BILD 6. Högläge av fot ovan hjärthöjd efter fotledsstukning (Foto Lisa Hagelqvist)


Sida | 29

Högläge av extremitet (ovanför hjärthöjd) efter fotledsstukning är en universal och mycket

använd behandling med syfte att minska ödembildning. . Det är vedetaget att högläget verkar

genom gravitationens påverkan. Vid benet placerat i gravitationens riktning kommer

gravitationskraften öka det hydrostatiska trycket i de perifera blodkärlen och även öka

resistensen i det venösa och lymfatiska flöde. Detta resulterar i ett ökat flöde ut i vävnaden och

därmed ökad vävnadsvolym. Om extremiteten placeras då istället i högläge kommer

gravitationskraften att hjälpa till att returnera vätskan tillbaka till hjärtat via det venösa och

lymfatiska systemet. I en studie fick icke‐skadade deltagare ha sina extremiteter upphöjda och

då kunde man även här se en minskad volym i fotleden efter 30 min. Denna volymminskning

varade sedan 60 min hos de icke‐skadade. Samma test utfördes på personer med stukade

fotleder och där varade effekten 30 min. [35]

Resultat av denna studie visade att elevation eller elevation och intermittent kompression i

kombination endast minskar ödembildningen initialt och ej under en längre period hos

personer med postakuta fotledsstukningar. [35], [31]

SAMMANFATTNING

• PR= Avsluta pågående aktivitet och skydda mot ytterligare trauma. • I= Kryoterapi på skadad vävnad intermittent i ca tio minuters perioder.

Vävnadstemperatur optimalt på 10‐15 grader. Appliceras rakt över skadan, så nära skadan som möjligt.

• C= Elastisk binda eller annat välfungerande kompressionsmaterial runt fotleden med ett tryck på mellan 30 mmHg och patientens diastoliska tryck. Kompressionsbehandling cirka 1 timme därefter tryck som kan sitta 1‐2 dygn.

• E= Foten ovan hjärthöjd i minst 30 minuter initialt. Gärna i högläge så mycket som är möjligt under närmaste dygnet.

Lisa Hagelqvist

Sida | 30

SMÄRTLINDRING

Tabell 5. Vilken smärtlindring är bäst vid fotledsstukning? [33, 36‐51]


RCT 2011 Lionberger et al.

”Diclofenac epolamine topical patch relieves pain associated with ankle sprain”

DETP effektivt som lokalbehandling vid akut fotledsstukning

RCT 2011 Costantino et al.

”Diclofenac epolamine plus heparin plaster versus diclofenac epolamine plaster in mild to moderate ankle sprain”

DHEP heparin är mer effektivt än DHEP utan heparin

RCT 2010 Coudreuse et al.

”Effect of a plaster containing DHEP and heparin in acute ankle sprains with oedema”

DHEP bra mot smärta och minskar risken för ny skada

RCT 2009 Cardenas et al.

”Efficacy and safety of celecoxib in the treatment of acute pain due to ankle sprain in Latin American and middle eastern population”

Celecoxib var lika effektivt som icke‐selektivt NSAID vid akut fotledsstukning

RCT 2007 Kayali et al. ”The efficacy of paracetamol in the treatment of ankle sprains in comparison with diclofenac sodium”

Båda läkemedlen är effektiva som korttidsbehandling vid akuta fotledsskador

RCT 2007 Hewitt et al. ”Tramadol/acetaminophen or hydrocodone/acetaminophen for treatment of ankle sprain”

Båda läkemedlen är effektivare än placebo men ingen inbördes skillnad

RCT 2006 Dalton et al. ”Trial to compare extended release acetaminophen and Ibuprofen for the treatment of ankle sprains”

Lika bra effekt av båda läkemedlen vid grad I och II

RCT 2006 Nadarajah et al.

”Efficacy and tolerability of celecoxib compared with diclofenac slow release in the

Båda läkemedlen lika effektiva


Sida | 31

treatment of acute ankle sprain in an Asian population”

RCT 2006 Ekman et al. ”The COX‐ 2 specific inhibitor Valdecoxib versus tramadol in acute ankle sprain”

Båda läkemedlen lika effektiva och bättre än placebo

RCT 2006 Diaz et al. ”Valdecoxib provides effective pain relief following acute ankle sprain”

Båda läkemedlen lika effektiva

RCT 2005 Mazières et al.

”Topical ketoprofen patch (100 mg) for the treatment of ankle sprain”

7 dagars behandling med Ketoprofen är bra vid akut fotledsstukning

RCT 2005 Petrella et al. ”Efficacy of celecoxib, a COX 2‐ specific inhibitor, and naproxen in the management of acute ankle sprain”

Båda läkemedlen lika effektiva, men Celecoxib ledde till mindre dyspepsi

RCT 2004 Petrella et al. ”Efficacy of celecoxib, a specific inhibitor, and naproxen in the management of acute ankle sprain”

Båda läkemedlen lika effektiva men Celecoxib ledde till mindre dyspepsi

RCT 2003 Leman et al. ”Randomised controlled trial of the onset of analgesic efficacy of dexketoprofen and diclofenac in lower limb injury”

Dexketoprofen är effektiv och snabbverkande vid akut fotledsstukning

RCT 2003 Joussellin et al.

”Flector Tissuegel in the treatment of painful ankle sprain”

Gelen är både antiinflammatoriskt och analgetiskt och bra behandling vid benigna fotledsstukningar

RCT 2003 Mahler et al. ”Controlled study on the efficacy and safety of a novel diclofenac epolamine gel formulated with lecthin for the treatment of sprains, strains and contusions”

DHEP lechtin var snabbare och effektivare än DHEP gel

RCT 2002 Ekman et al. ”Efficacy of celecoxib versus ibuprofen in the treatment of acute pain”

Celecoxib gav snabbare återhämtning än både placebo‐ och ibuprofengruppernan


Lisa Hagelqvist

Sida | 32

SAMMANFATTNING

Vid akut fotledsstukning är målet med analgetika att minska patientens lidande och skapa en

god förutsättning för patienten att snabbt komma igång med sin rehabiliteringsträning. Den typ

av smärta som förekommer vid fotledsstukning är av typen nociceptiv smärta. Vid lindrig eller

måttligt nociceptiv smärta från rörelseorganen rekommenderas från Läkemedelsboken 2010‐

2011 paracetamol som förstahands behandling. Endast två studier har undersökt användandet

av paracetamol vid fotledsstukning. Bägge har dock visat att det är bra smärtlindring. Däremot

har det vid flertalet studier påvisats att NSAID, dvs cyklooxygenashämmare, är mycket bra vid

fotledsskador. NSAID minskar även ödembildningen som oftast uppstår vid stukningar vilket

framkom redan 1989 då patienterna gavs hög‐dos av Ibuprofen. Det finns flera olika NSAID

preparat men ingen skillnad har visats vid jämförelse mellan varandra. Patienter med dyspepsi

och andra magbesvär på grund av NSAID kan hjälpas av tillägg med protonpumpshämmare till

NSAID.

I flera länder används ibland tillägg av heparin till NSAID behandlingen och effekten av detta

har jag med min metod endast funnit en studie som undersökt. Denna studie visade att det gav

god smärtlindring. Då fler studier är gjorda för att undersöka effekten av NSAID utan heparin

är detta att rekommendera. NSAID finns även som plåster och gel och vid val mellan dessa finns

belägg för att plåster är effektivare än gel. Opioider gav inte bättre smärtlindring än NSAID.

Skulle det på grund av kontraindikationer bli tvunget att ge en opiod är det ingen skillnad

mellan en semisyntetisk opiod och en icke syntetisk opiod.

Det har visat sig att COX‐hämmare kan öka risken för allvarliga kardiovaskulära biverkningar,

men risken verkar öka med mängden som intas. Minst belastat preparat verkar vara naproxen,

medan diklofenak visade sig vara förenat med högre risk. Celecoxib och etoricoxib (selektiva

Sida | 3

cox‐2 h

under e

KLINIS

Syftet

ligamen

inskrän

som fö

svullna

timme

ofta till

När fot

fot opti

BILD 7.

33

hämmare) t

en begränsa

SK UNDER

med unde

ntskada. Vi

nkt rörelse

rekommer

ad, smärta o

efter skade

l utsidan av

ten blivit sv

imalt på gru

Höger fot efte

tycks inte m

ad period.

SÖKNING

ersökningen

id undersö

förmåga, m

vid fotled

och rörelse

etillfället. D

v foten och

vullen och

und av smä

er lateral fotl

medföra hö

(Läkemedelsbok

n är att a

ökning är m

minskad sty

dsstukning

einskränkni

Den drabba

h kan ses ef

blödning h

ärtan och r

ledsstukning u

gre risk än

ken 2011‐ 2012)

avgöra gra

målet också

yrka och n

är ofta lät

ing. Dessa

ade har oft

fter 1‐2 dag

har uppstå

örelsebegr

under fotbolls

Akut o

n diklofenak

)

aden av in

å att upptä

nedsatt pro

tta att kän

symtom br

ta svårt att

gar vid uts

år är det of

ränsningen

smatch på kvi

mhändertaga

k. Smärtlin

nstabilitet

äcka funkti

oprioceptio

na igen, på

rukar vanlig

t belasta fo

idan av fot

ftast svårt

.

innlig fotbolls

ande av fotled

dring med

och därm

ionella sva

n. De klini

å grund av

gtvis uppk

oten. Blödn

tranden, so

att unders

sspelare (Foto

dsskador vid i

NSAID bör

med graden

agheter så

iska symto

v blödning

omma inom

ningen van

om en blå r

öka patien

o Lisa Hagelq

idrott

r ske

n av

som

men

och

m en

drar

rand.

ntens

qvist)

Lisa Hagelqvist

Sida | 34

ANAMNES

Att uppta en fördjupad anamnes är minst lika viktigt som att undersöka foten. Frågor kring fot

och fotleden ger undersökaren insikt i skademekanismen och denna kan därefter rikta den

kliniska statusundersökningen så det blir en relevant undersökning. Det är viktigt att patienten

berättar hur skadan gått till, vilken position fotleden hade under skadetillfället, om patienten

kunde belasta foten efter skadan samt berätta om det hänt tidigare. Ibland har patienten hört

ett ljud i samband med skadan som om något gick av eller en smäll. Detta kan indikera en

fraktur eller seneruptur och är därför viktigt. [52] Det är viktigt att få veta när smärtan och

svullnaden kom i förhållande till skadan. Om svullnaden och smärtan kommit krypande

indikerar mer en stukning än en fraktur. Lokaliseringen av smärtan och svullnaden ger ofta en

vägvisning var skadan sitter. Det vanligaste stället är över den anterolaterala delen av foten där

ATFL sitter. Ibland, men inte alltid, är graden av svullnad en indikation på hur allvarlig skadan

är. Även graden av funktionsnedsättning både direkt vid skada och efter ett tag kan också vara

en viktig indikator på hur allvarlig skadan är. Information om tidigare stukningar är viktigt att

fråga om och hur rehabiliteringen under det/de tidigare tillfällena varit.

INSPEKTION

Under hela undersökningsmomentet är det viktigt att jämföra patientens bägge fötter. Den

fysiska undersökningen börjar med inspektion av den skadade fotleden. Om det är möjligt är

det bra att observera patienten i både liggande, stående och gående. När patienten går

observeras om patienten haltar. Hälta kan vara sekundärt till aktuell smärta i foten, fotleden

eller höften.

Inspektera om foten är svullen och om det föreligger hematom, cyanos, blekhet eller skador i

huden. Cyanos och blekhet indikerar vaskulär skada och skador i huden kan indikera en öppen


Sida | 35

fraktur. Det är viktigt att veta att gravitationskraften kan flytta svullnaden distalt från

skadeområdet och därmed missleda undersökaren att tro att det inte föreligger någon svullnad.

Nästa steg är att inspektera senorna i syfte att upptäcka defekter eller rupturer.

PALPATION

Efter inspektion är det viktigt att känna på patientens fot och notera temperatur och hudens

styvhet. Om det går at palpera mjukdelsvävnad är det viktigt att beskriva karaktären av detta så

som storlek, form, konsistens, rörlighet osv. Palpera senor och se om det föreligger

inflammation som ger upphov till en svullen senskida, smärta vid palpation och smärta vid

både aktiv och passiv sträckning av senan. Senor och ligament ska kollas för defekter och

kompletta rupturer. Partiella senerupturer visar sig som förstorade delar av senan där den är

skadad.

Förutom att palpera fotleden är det viktigt att palpera både proximalt och distalt om leden. Vid

fotledsfrakturer är det inte ovanligt att andra områden avlägset från det initiala skadeområdet

också har ådragit sig en fraktur, ex basen av femte metatarsalen och proximala fibula. Palpera

även över os naviculare. Börja med den minst smärtande delen och avancera mot den mer

smärtsamma delen. Be sedan patienten dorsalflektera, plantarflektera, invertera och evertera

foten för att se om smärta föreligger. Det är svårt att avgöra om begränsad rörlighet är

sekundärt till skada eller smärta. Normal rörelseförmåga vid dorsalflexion = 20 °,

plantarflexion = 30‐50 ° och inversion/eversion = 25 °.

Palpera alla benstrukturer inklusive den mediala och laterala malleolen samt talus.

Lisa Hagelqvist

Sida | 36

Test av muskelstyrka kan göras för att bedöma fotens senstrukturer. Det är viktigt att även

undersöka neurovaskulär status för att se så att inga nerver eller kärl är skadade samt om det

eventuellt föreligger impingementsyndrom (för definition v.g se kapitel komplikationer).

SPECIFIKA TESTER

LATERALT

1. Draglådetest undersöker ATFL och CFL efter en inversions fotledsstukning. Detta test utförs

genom att först flektera i knäet, ta tag i hälen och placera denna i neutral position. Flytta sedan

foten anteriort med ena handen medan den andra handen tar tag i underbenet och stabiliserar

det och trycker det posteriort. Jämför alltid med den icke‐skadade foten. Här mäts hur talus rör

sig framåt i förhållande till tibia. Det finns olika åsikter om hur mycket fotleden ska flytta sig för

att vara patologiskt. Åsikterna skiljer mellan större än 2 mm eller större än 4 mm. En grop kan

ses längs den laterala fotleden om ATFL är svårt rupturerat. Men denna grop kommer inte att

synas om foten är mycket svullen eller om det gör för ont för patienten att undersökas.

”Gungor test” är ett liknande test som också tester förskjutning anteriort. Detta test är mer

pålitligt om foten är svullen och patienten har mycket ont. Patienten hänger då med foten

framåt över britsen med tårna pekandes nedåt. Pressa sedan varje häl nedåt för att flytta talus

anteriort inom fotleden. Ett positivt tecken ses om huden blir stram och Akillessenan syns väl.

2. Inversionstest. Det kan vara mycket smärtsamt att genomföra men är ett viktigt vid test. Det

testar CFL genom att undersöka inversions‐och eversions möjligheten i fotleden. Nedre delen

av benet stabiliseras med en hand medan den andra handen tar tag i hälen. Placera sedan foten

i normal position och invertera och evertera foten. En differens medialt och lateralt på mer än

cirka 25% gör testet positivt. Även här tyder en lateral grop på ena sidan på ett patologiskt test.

Sida | 3

”talar t

sätt.

Lateral

perone

Flexion

senan, m

Missad

långvar

perone

testet. E

MEDIA

Isolerad

ligamen

37

tilt test (TT

fotledssm

al senor.

n och abdu

medan flex

e partiella

rig smärta

us brevis

En partiell

BIL

LT

d skada öv

nt. Beroend

T) ” är en m

märta kan

uktion i fot

xion och pro

eller total

och svulln

ruptur (pa

ruptur är v

LD 9. Draglåd

ver lig. de

de på skad

mätning so

också ors

ten mot m

onation i fo

a rupturer

nad. Det a

artiell rupt

vanligare än

detestet under

eltoideum v

emekanism

om görs på

sakas av p

motstånd k

oten komm

r av perone

anteriora d

tur) om d

n många in

rsöker ATFL o

visar sig o

men skadas

Akut o

å röntgen d

peroneal te

ommer or

mer orsaka s

eus brevis

draglådetes

et uppkom

nser från bö

och CFL efter

oftast som

s antingen

mhändertaga

där undersö

endinit, sk

saka smär

smärta öve

och longus

stet kan oc

mmer retro

örjan.

inversionsfot

svullnad

det ytliga,

ande av fotled

ökningen s

kadade elle

rta över pe

er peroneus

s senorna k

ckså upptä

omalleolär

tledsstukning

och blödni

djupa eller

dsskador vid i

sker på sam

er dislocer

eroneus br

s longus se

kan resulte

äcka en m

smärta un

ing över d

r båda dela

idrott

mma

rade

revis

enan.

era i

möjlig

nder

detta

arna.

Lisa Hagelqvist

Sida | 38

Trauma med utåtrotation brukar skada det djupa ligamentet innan det ytliga drabbas. Trauma

vid abduktion skadar snarare det ytliga. Vid palpation över det mediala ligamentet är det oftast

svårt att differentiera mellan skada på det ytliga eller djupa ligamentet. Det finns inga specifika

test för att undersöka detta.

ANTERIORT

Följande två test används för att diagnostisera syndesmosskador när andra skador som

frakturer på tibia, fibula och kompartmentsyndrom har uteslutits.

THE SQUEEZE TEST

”The squeeze test” bedömer syndesmos ligamenten. Vid testet komprimerar undersökaren

tibia och fibula mitt på vaden. Testet gör att tibia och fibula skjuts från varandra om det skulle

förekomma en ligamentskada här och ger smärta distalt i fotleden. För att kunna utföra detta

test placerar undersökaren sin hand strax under knäets framsida och sedan trycks tibia och

fibula mot varandra. Om smärta uppstår i fotledens anterolaterala region eller i distala fibula

bedöms testet som positivt.

UTÅTROTATIONSTEST

”The external rotation test” är det mest pålitliga testet av syndesmosskada. Testet utförs med

knäet i 90 ° vinkel och fotleden i neutral position, där undersökaren roterar foten och fotleden

utåt. Detta påfrestar syndesmosligamenten och orsakar smärta när tibia och fibula tvingas isär

när talus trycks mot fibula vid samtidig utåtrotation av foten.

Sida | 3

BILD 8. ”

POSTER

Den va

Achilles

utvärde

hängan

kompri

test. De

DIFFER

Samma

subluxa

kliniska

39

”The squeeze

RIORT

anligaste lo

ssenan i ca

erar om de

ndes utanf

imera musk

etta test är b

RENTIALD

a skadem

ation/dislo

a vardagen

test” och utåt

okalisatione

alcaneus. D

et föreligge

för britsen

keln. Med e

bra vid aku

DIAGNOST

ekanism

okation av p

n. En inver

trotationstest

en för Ach

Denna yta

er en rupt

n. Ta tag

en intakt s

uta rupture

IK

vid fotle

peroneus s

rsionsskada

t används för det mest på

illesseneru

av senan

tur i senan

i mitterst

ena komm

er men inte

dsstukning

senorna. D

a kan leda

Akut o

att bedöma sålitliga

uptur är cir

är sparsam

n. Patienten

ta delen a

er foten at

e lika signifi

g kan äv

etta är en

till ligame

mhändertaga

syndesmosliga

rka 2‐6 cm

mt vaskula

n ligger då

av vadmu

tt plantarfle

ikant vid kr

ven leda

diagnos so

ent skada e

ande av fotled

amentet. Utåt

m proximal

ariserat. Th

å på mage

skeln med

ektera och

roniska. [52

till rup

om vanlige

eller ruptu

dsskador vid i

trotationstest

lt om fäste

hompsons

och har fo

d handen

ge ett nega

2]

ptur och/e

n missas i

ur av super

idrott

tet är

et av

test

oten

och

ativt

eller

den

riora

Lisa Hagelqvist

Sida | 40

peroneal retinaklet (SPR) och peroneus senorna (PB). Det leder till nedsatt cirkulation,

utebliven vävnadsläkning och degeneration av senan. Detta yttrar sig som retromalleolär eller

posterolateral blödning, ömhet och svullnad. En stukning har sin maximala svullnad, ömhet och

blödning anteriort och inferiort om malleolen. Denna skada behandlas oftast kirurgiskt med

goda resultat men innebär dock lång rehabiliteringstid. [53, 54]

BILD 10. Anatomisk bild över fotledens laterala sida med fokus på peroneussenornas och ligamentens strukturer

OTTAWA ANKLE RULES

Ottawa ankle rules (OAR) är ett kliniskt beslutsunderlag som framtogs av dr Stiell och

medarbetare 1992. Dr Stiell, en kanadensisk akutläkare, tog då fram 32 standardiserade

kliniska variabler för patienter med fotled och mellanfotsfrakturer. Detta arbete ledde fram

tillsamanlagt sex exkluderingskriterier och fyra områden för klinisk analys. [18] Reglerna är

framtagna för diagnostik av vuxna (>18 år). Syftet med OAR är att värdera när radiologisk

undersökning är motiverad eller inte. [55] OAR kan användas av såväl praktiserande läkare på

akutmottagningen som primärvårdsläkare och sjuksköterskor. [56]

EXKLUSIONSKRITERIER

Sida | 4

abcdef

BILD 11latera

Röntgemalleol

(Fotled

1. 2. 3.

Röntgeoch någ

(Mellan

1. 2. 3.

OAR ha

specific

41

a) Ålder <b) Förgiftnc) Multipld) Gravidie) Huvudsf) Neurolo

1. Schematiskala malleolen,

nundersöklerna och n

d)

Ömhet öveÖmhet öveOförmåga a

nundersökgot av följan

nfot)

Ömhet öveÖmhet öveOförmåga a

ar en 100%

citet på 20

18 år ning a smärtsamtet skada ogiska bort

k bild över de , B= Posterio

kning av fotnågot av föl

er A, eller er B, eller att belasta

kning av fotnde:

er C, eller er D, eller att belasta

% sensitivit

0‐ 50%. M

mma (distra

tfall. [18]

anatomiska sra kanten av

tleden är enjande:

foten direk

tleden är en

foten direk

tet för att a

Metoden är

aherande)

strukturer sommediala mall

ndast indic

kt och på ak

ndast indic

kt och på ak

avgöra klin

r för närv

Akut o

skador

m ingår i bedleolen, C= Ba

cerat om de

kuten

cerat om de

kuten

niskt signif

varande st

mhändertaga

dömningen av asen av 5:e me

et föreligge

et föreligge

fikanta frak

tandard vi

ande av fotled

v OAR A= Postetatarsal, D=

r smärta ru

r smärta i m

kturer hos

d omhänd

dsskador vid i

teriora kanteOs Navicular

unt

mellanfoten

vuxna men

dertagandet

idrott

n av re.

n

n en

t av

Lisa Hagelqvist

Sida | 42

fotledsskador. [18] Metoden är bra för att spara pengar och minska radiologisk exponering för

patienter. [57] En randomiserad kontrollerad studie från 2006 visar att det inte ger kortare

sjukhusvistelse av att använda sig av OAR. [58]

Flera studier har gjorts för att utvärdera om det går att överföra metoden till barn och

ungdomar (<18 år). Användningen av OAR vid skador hos barn och ungdomar är inkonsekvent

av tre anledningar; 1) Svårigheter att uppta en god anamnes och utföra en god fysisk

undersökning 2) OAR kan endast användas på barn som kunde gå självständigt före skadan 3)

Barn skiljer sig anatomiskt i förhållande till vuxna på grund av närvaro av tillväxtplattor.

Tillväxtplattorna är benets svagaste partier och kan ge frakturer som klassificeras genom att

använda Salter Harris (SH) systemet. Dessa frakturer är viktiga att inte missa och frågan var då

om OAR metoden missar dessa frakturer. Det som framkommit är att diagnostik av dessa

frakturer i vanliga fall ändå inte kan göras med hjälp av radiologisk undersökning. Diagnosen

ställs endast med hjälp av klinisk undersökning. Idag används radiologisk undersökning vid

misstanke om dessa frakturer endast i syfte att utesluta andra skador. Så OAR kan överföras till

barn över fem år för att utesluta frakturer av fotleden eller mellanfotskada utan att öka risken

att missa betydande frakturer. [55, 56, 59, 60]

RADIOLOGISKA METODER

Slätröntgenundersökning, som vanligen utförs idag, kan skilja mellan fyra täthetsgrader:

mineral, vatten, fett och luft. För att kunna få en riktig bild av området behövs två vinkelräta

projektioner eftersom röntgenbilden är tvådimensionell. Med datortomografi (DT/CT) skapas

tredimensionella bilder och ger bilden ett djup jämfört med slätröntgen. Magnetkamera (MR)

speglar vävnadens vattenhalt vilket leder till en större möjlighet att avbilda mjukdelarna i den

kroppsdel som undersöks. Med MR ses även patologiska förändringar i benmärg och


Sida | 43

tumörsjukdomar. Ultraljud grundar sig på att vävnaden i kroppen har olika densitet och på så

sätt kan den reflektera ljudvågor på olika sätt. Detta ger en mer dynamisk bild och kan

exempelvis vara bra vid olika mjukdelsförändringar.

KONVENTIONELL RÖNTGENSTRÅLNING

Denna typ av röntgenstrålning används vid slätröntgen och datortomografi. Vävnadens

förmåga att bromsa röntgenstrålning beror på atomernas elektrondensitet. Det finns ett spann

av projektioner som kan användas för att bedöma anatomin på bästa möjliga sätt. Eftersom

röntgenbilden är tvådimensionell är det viktigt att minst ha två projektioner för att kunna få

information om den tredje dimensionen. Vid skelettröntgen är det standard med frontal‐ och

sidoprojektioner.

ULTRALJUD

Ultraljud bygger på en ljudreflektion mellan gränsvärden i vävnaden och med hjälp av

spridningen av ljudet fås en bild av vävnadens struktur. Utrustningen består av en generator

och en transducer. Det är transducern som ligger an till vävnaden och som skickar ljudvågor

som reflekteras av vävnaden. Skelett och luft reflekterar ljud totalt och kan därför skymma det

organ/den vävnad som ska undersökas. Fett försvårar undersökningen vilket gör att

överviktiga patienter är som regel svårundersökta. Vätskefyllda hålrum är det optimala att

undersöka. Metoden är välanvänd vid undersökning av rörelseapparaten då den kan avbilda

mjukdelar som senor, ligament och muskler. Ultraljudsledd punktion används vid odlingsprov

och cytolgi och kan även användas terapeutiskt.

Ultraljud har även använts vid behandling av muskouloskeletala tillstånd i många år. [61] Det

används för att minska patientens smärta och svullnad samt för att förbättra rörelse i leden.

Lisa Hagelqvist

Sida | 44

Vid akut ruptur ses amorfisk massa som skickar få signaler tillbaka vid ultraljud.

Ligamentbristningar ses som avbrott i ligamentets struktur. Vid kroniska tillstånd ses

ligamentet förminskat, är helt frånvarande eller förtjockat. [62] Ultraljud kan vara väldigt bra

där det finns misstankar om extra‐kapsulära komplikationer. [63]

Frågetecknen finns kring om ultraljud kan användas som behandling vid fotledsstukningar men

det finns idag inte bevis för detta. [61, 64]

MAGNETRESONANS KAMERA (MR)

Denna teknik är uppbyggd av både magnetfält och radiovågor, men avger inte joniserad

strålning. Genom att personer placeras i ett starkt magnetfält och radiovågor med en viss

frekvens sänds, kommer protoner som snurrar med samma frekvens kunna ta upp den energi

och avge en svarssignal. Det är sedan denna svarssignal som ger oss den visuella bilden.

I vissa fall användas dessutom en kontrastinjektion och detta är värdefullt framför allt vid

tumörfrågeställning, infektion eller diskbråckrecidiv.

MR används framför allt vid undersökning av hjärna, ryggmärg och mjukdelar. Nervrötter,

ligament, muskler, fett, senor och vätska kan tydligt ses, vilket inte alltid kan ses med andra

metoder. MR teknik varierar mycket mellan radiologers preferenser, tidsrestriktioner och

utrustningens kapacitet. [63]

Ligamentskador i fotleden ses på MR som antingen en ökad signalintensitet inom ligamentet,

som ett avbrott eller ett vågliknande fenomen av ligamentet. [65] MR används ibland för

undersökning vid ihärdig fotledssmärta efter en stukning. I en nyligen gjord studie visades att

precisionen för att upptäcka ligamentskador var 97 % för MR och 91 % för ultraljud.


Sida | 45

Läkta skador visar förtjockning medan aktuell skada visar förtunning, förlängning eller

frånvaro av ligament. Vid syndesmosskador är MR den bästa metoden då denna skada ofta är

associerad med andra patologiska tillstånd som frakturer, osteochondrala lesioner på talus

mm.

DATORTOMOGRAFI (DT)

Denna metod är utmärkt för att visa fina benstrukturer men är sällan nödvändig där det finns

fri tillgång till MR undersökning. [62] Den andre mest vanligen missade frakturen involverar den

laterala talar processen och vid standard radiologisk undersökning (slätröntgen) missas ca 50

% av dessa. DT är den metod som kan spåra denna patologi. Frakturen är sällsynt men vid

missad diagnos kan svåra komplikationer uppstå. Med DT kan angiografiska undersökningar

utföras vilket kan vara av värde framför allt vid frakturer där misstanke om kärlskada finns. [62]

ARTROSKOPI

Artroskopi används för att undersöka leder eller för att kirurgiskt behandla skador i och

omkring leden. Knäleden är den i särklass vanligaste undersökta leden följt av axeln, fotleden,

armbågen, handleden och höften. Utrustningen består av artroskop, ljuskälla, kamera och

bildmonitor. Artroskopi av fotleden är idag en rutinmetod i sjukvården.

SAMMANFATTNING

Slätröntgen är den primära radiologiska metoden som används vid akuta fotledsskador men

vid kvarvarande symtom rekommenderas MR. Länge har slätröntgen vid fotledsskador varit

standardundersökning, men den senaste tiden har MR intagit en större roll. MR eller ultraljud

kan vara hjälpsamma när det finns klinisk misstanke om en lateral ligament skada eller en

Lisa Hagelqvist

Sida | 46

distal tiobiofibular syndesmos skada. Syndesmosskador leder som regel till längre frånvaro

från idrott än en lateral ligament skada. [62, 63, 66]

BEHANDLING (KONSERVATIV VS KIRURGI)

De flesta studier tyder på att kirurgisk behandling är det bästa alternativet vid svåra (grad III)

eller kroniska fotledsstukningar. Det gäller både vid korttids‐ och långtidsuppföljning. Det finns

däremot få studier som ger stöd för att kirurgisk behandling är bättre än konservativ

behandling vid milda till måttliga fotledsstukningar. Kirurgisk behandling är mindre

kostnadseffektivt, kräver operationstid, ger ökad risk för komplikationer och artrit. I början av

2000‐talet gjordes flera studier som visade att det inte fanns någon skillnad avseende

slutresultat mellan kirurgisk behandling och konservativ behandling. Idag anses att för få

studier är gjorda för att kunna dra slutsatser om detta, men att funktionell träning är associerat

med snabbare återhämtning och är bäst lämpad för den aktiva populationen. [2, 56, 67‐73]

REHABILITERING

Vid ettårs uppföljning efter fotledsstukning upplevde en hög andel smärta och subjektiv

instabilitet och efter en treårs period hade 34% procent minst haft en ny fotledsstukning.

Mellan 36‐ 85% av patienterna rapporterade full återhämtning efter 3 år. [74]

En systematisk översikt publicerad 2008 kom fram till att det tar 6 veckor till 3 månader för att

läka en ligamentskada i fotleden. En hög andel patienter har efter 6 veckor till ett år fortfarande

objektiv mekanisk laxitet och subjektiv fotledsinstabilitet. [75] Personer med återkommande

fotledsstukningar visar en större gungning vid stående i viss position med slutna ögon på

ojämnt underlag. De har även minskad koncentrisk inversions styrka. Det har även visats att

Sida | 4

persone

förändr

FINNS

Många

fotledss

(primär

att fotle

47

er med åt

ringar i gån

BILD 12

DET BEVIS

studier ha

stukning.

rpreventio

edssupport

terkomman

ngmönstret

1.

3 2. Olika typer

S PÅ ATT F

ar gjorts för

Detta gäl

n) och för

t leder till h

nde fotled

t och förlän

av fotledsstö

FOTLEDSST

r att se om

ller både

de som tid

högre incid

sstukninga

ngd tid till s

2

4d. 1. Elastisk

TÖD HAR E

m det är mö

för dem

igare haft (

dens av knä

Akut o

ar har rad

stabiliserin

2.

4. tejp 2, 3 och 4

EFFEKT?

öjligt att sk

m som al

(sekundärp

äskador.

mhändertaga

diologiska

ng av fotled

4. Olika typer

kydda pers

drig haft

prevention

ande av fotled

förändring

den efter ho

r av fotledsort

soner från

någon f

n). Det finns

dsskador vid i

gar över ta

opp. [76]

toser

att drabba

fotledsstuk

s rapporter

idrott

alus,

as av

ning

r om

Lisa Hagelqvist

Sida | 48

I en systematisk översikt publicerad 2010 framkom starka bevis för att fotledsskydd eller tejp

hade god effekt som sekundärprevention. Det fanns däremot inga bevis för att det ska vara

effektivt som primärprevention. Samma resultat har visats i tidigare studier och särskilt goda

resultat har setts hos personer som utövat högriskaktiviteter; såsom fotboll, basket,

amerikansk fotboll, fallskärmshoppning och snowboardåkning. [77‐80]

PÅVERKAR FOTLEDSSKYDD FOTLEDENS FUNKTION NEGATIVT?

En viktig fråga är om fotledsskydd minskar prestations‐ och rörelseförmågan hos

idrottsutövare. I en metaanalys undersöktes detta och det visades att vinsten av att ha ett

fotledsskydd i preventivt syfte övervägde den eventuella försämring i funktion det innebär med

skydd. Det finns idag inga studier med signifikanta resultat som visar att en del fotledsstöd är

mer lämpade för vissa idrotter än andra. [81‐83]

VILKET STÖD ÄR BÄST?

Tabell 6. Effekt av fotledsstöd. [56, 84‐95]


MA 2005 Cordova et al.

”Effects of ankle support on lower extremity functional performance”

Fler studier behövs, men studien visar att det är bättre med ortos än utan

SR 2011 Kemler et al.

”A systematic review on the treatment of acute ankle sprain: brace versus other functional treatment types”

Bra att använda fotledsskydd efter en akut fotledsstukning

SR 2010 Dizon et al. ”A systematic review on the effectiveness of external ankle supports in the prevention of inversion ankle sprains among

Bra att använda tejp eller annat fotledsskydd på personer med tidigare fotledsstukning. Oklart om det är preventivt för personer utan tidigare stukning


Sida | 49

elite and recreational players”

SR 2008 Bleakley et al.

”Some conservative strategies are effective when added to controlled mobilisation with external support after acute ankle sprain”

Fotledsortos är effektivt vid fotledsstukning

RCT 2009 Lamb et al. ”Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomisedcontrolled trial”

Luftkuddeförsedd ortos och knäortos är bättre än tubulär kompression

RCT 2006 Beynnon et al.

”A prospective, randomized clinical investigation of the treatment of first‐ time ankle sprains”

Behandling av förstagångs grad I och II fotledsstukningar med luftkuddeförsedd ortos ihop med elastisk linda är bättre än enbart luftkuddeförsedd ortos

RCT 2006 Mickel et al. ”Prophylactic Bracing Versus Taping for the prevention of Ankle Sprains in High School Athletes”

Lika effektivt med fotledsortos som med tejp

RCT 2005 Wolfe et al. ”Management of ankle sprains” Luftkuddeförsedd fotledsortos ger bättre fotledsfunktion efter 10 dagar och 1 månad jämfört med elastisk linda

RCT 2001 Watts et al. ”A randomised controlled trial to determine the effectiveness of double Tubigrip in grade 1 and 2 ankle sprains”

Tubigrip leder inte till kortare återhämtning. Det leder dock till ökad användning av analgetika

RCT 1998 Avci et al. ”Comparison of the results of short‐ term rigid and semi‐ rigid cast immobilization for the treatment of grade 3 inversion injuries of the ankle”

Vid grad III fotledsstukningar är en mjuk ortos det bästa initialt vid akut fotledsstukning

RCT 1995 Pienkowski et al.

”The effect of ankle stabilizers on athletic performance”

Profylaktiskt fotledsskydd hämmar inte fysisk aktivitet

RCT 1995 Leanderson et al.

”Treatment of acute ankle sprain. Comparison of a semi‐ rigid ankle brace and compression bandage in 73 patients”

Patienter som fått luftkuddeförsedd fotledsorts var mer rörliga i den initiala fasen av rehabiliteringen

RCT 1994 Surve et al. ”A fivefold reduction in the incidence of recurrent ankle

Semirigid fotledsortos minskar incidensen av återkommande fotledsstukningar hos

Lisa Hagelqvist

Sida | 50

sprains in soccer players using the sportstirrup orthosis”

fotbollsspelare med anamnes på tidigare fotledsstukningar


Profylaktiskt stöd används ofta efter en fotledsstukning för att främja mekanisk stabilitet.

Beroende på individuella önskemål och ekonomiska tillgångar kan patienten välja mellan

elastisk tejp eller ett antal ortoser. Både tejp och ortos har visats reducera risken för

återkommande fotledsstukningar. Fördelen med ortos är att de är lätta att sätta på och mest

kostnadseffektiva. De främjar också atletens proprioceptiva reflexer och sensoriska feedback

och har visat sig ge bättre funktionellt utfall och återhämtning. Tejpning kan designas för

individens dagliga form och för olika typer av instabiliteter. Tejpning kan i vissa fall ge

hudskador. Vid val av tejp är elastisk tejp bättre än icke‐elastisk tejp både funktionellt, samt

subjektivt för patienten. Oavsett vilken typ av stöd är de bättre att använda någon form av

fotledsstöd än att låta foten vara immobiliserad. Den bästa ortosen var den med snörning då

denna gav mindre ihållande svullnad i fotleden. Luftkuddeförsedd fotledsortos är bättre än

tubformat elastiskt stöd. Både semirigida ortoser och luftkuddeförseddda ortoser kan

användas för att motverka ytterligare fotledsstukningar under högrisksporter. För att på

snabbaste sätt kunna återgå till fysisk aktivitet efter grad I och II är det bäst att kombinera

ortos och tejpning enligt en studie med hög evidens. Patienter med grad III hade bättre effekt

av singelbehandling med antingen ortos eller tejp. På lång sikt (6 månader) är effekten

densamma oavsett singelbehandling eller kombinationsbehandling för alla grader av

fotledsstukning.

Vid svåra fotledsstukningar är det bra att fotleden är immobiliserad under en kort tid i en ortos

som kan pumpas luft in i. Ortos är rekommenderat efter några dagar då svullnaden har

minskat. En specialtillverkad sko med förbättrad stabilitet ger ej något profylaktiskt skydd.


Sida | 51

NEUROMUSKULÄR/PROPRIOCEPTIV TRÄNING

Tabell 7. Effekt av neuromuskulär träning.


SR 2011 O`Driscoll et al.

”Neuromuscular training to enhance sensorimotor and functional deficits in subjects with chronic ankle instability”

Neuromuskulär träning är bättre än statisk träning. Milda till måttliga bevis

SR 2010 Hübscher et al.

"Neuromuscular training for sports injury prevention"

Proprioceptiv träning är effektivt som prevention mot nya stukningar

SR 2009 Zech et al. ”Neuromuscular training for rehabilitation of sports injuries”

Proprioceptiv träning är effektivt som prevention mot nya stukningar

SR 2007 Aaltonen et al.

”Prevention of sports injuries: Systematic review of randomized controlled trials”

Multiinterventions träningsprogram är effektivt som prevention

RCT 2011 LaBella et al.

”Effect of neuromuscular warm‐ up on injuriesin female soccer and basketball atheletes in urban public high schools”

Tränarledd neuromuskulär uppvärmning minskar risken för fotledsskador vid icke‐kontakt sporter

RW 2008 Ergen et al. ”Proprioception and Ankle Injuries in soccer”

Proprioceptiv träning är bra både som primär‐ och sekundärprevention

RW 2006 Akbari et al.

”Balance problems after unilateral lateral ankle sprains”

Den medvetna balansträningen kan initieras direkt efter skadan medan den icke‐medvetna först kan initieras efter 3‐ 6 månader.

RW 2001 Zöch et al. ”Rehabilitation of ligamentous ankle injuries: a review of recent studies“ (Structured abstract)

Proprioceptiv träning med tejpad fotled är den bästa träningen


Lisa Hagelqvist

Sida | 52

ALLMÄN PREVENTION

Tabell 8. Prevention av fotledsskador.


SR 2008 Van Rijn et al. ”What Is the Clinical Course of Acute Ankle Sprains?”

Efter ett år hade en hög andel smärta och subjektiv instabilitet och efter tre år hade 34% minst haft en ny fotledsstukning. 36‐85% var återhämtade efter 3 år

SR 2008 McKeon et al. ”Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part II: is balance training clinically effective”

Träning på balansbräda är bra både som primär‐ och sekundärprevention

SR 2007 Aaltonen et al. ”Prevention of sports injuries: Systematic review of randomized controlled trials”

Minskad risk för idrottsskador associerat med användning av skoinlägg, ortos och multiinterventions träningsprogram

SR 2006 Van der Wees et al.

”Effectiveness of exercise therapy and manualmobilisation in ankle sprain and functional instability”

Träning på balansbräda är effektivt som prevention mot nya fotledsstukningar

SR 1999 Thacker et al. ”The prevention of ankle sprains in sports”

Viktigt med kontrollerad rehab innan utövare återgår till aktivitet. Ortos minst 6 månader efter måttlig till svår fotledsstukning

RCT 2010 Ismail et al. ”Plyometric training versus resistive exercises after acute lateral ankle sprain”

Plyometrisk träning effektivare än träning mot motstånd hos personer med lateral fotledsstukning

RCT 2007 Laufer et al. ”Effect of attention focus on acquisition and retention of postural control following ankle sprain”

Viktigt att patienten har full fokus på de moment de utför under rehabträningen

RCT 2007 Van Rijn et al. ”Supervised exercises for adults with Konventionell behandling och kontrollerad träning är bättre än enbart


Sida | 53

acute lateral ankle sprain” konventionell behandling under första året efter akut lateral fotledsstukning

RCT 2005 Chaiwanichsiri et al.

”Star excursion balance training: effects on ankle functional stability after ankle sprain”

Balansbrädeträning är bättre än konventionellt terapiprogram avseende funktionsförbättring efter stukad fotled

RCT 1999 Holme et al. ”The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re‐ injury risk after acute ankle ligament sprain”

Efter fotledsstukning minskar styrkan i fotleden och den posturala kontrollen vid 6 veckor kontroll, men är åter i samma funktion som innan efter 4 månader

RCT 1996 Wester et al. ”Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randomized study”

Balansbrädeträning i tidigt stadium efter en grad II fotledsstukning är effektivt för att minska risken för restsymtom. Minskar dock inte ödembildningen


SAMMANFATTNING

Allmän prevention och neuromuskulär/proprioceptiv träning (NT/PT): NT/PT är effektivt

både som primärprevention och sekundärprevention. Som primärprevention hjälper det extra

bra för personer som tränar mer än 10 min, mer än 1 gång per vecka i minst 3 månader. Det ger

goda resultat både vid kontaktsporter som fotboll och basketboll men även vid icke‐kontakt

sporter. Ett bra alternativ är att lägga in denna typ av träning som en del av uppvärmningen.

Många studier är gjorde med balansbräda som träningsinstrument och starkt stöd finns för att

träning med balansbräda leder till snabbare återgång till aktivitet, mindre smärta och bättre

fotledsfunktion. Ytterligare studier behövs för att utvärdera effekten av NT/PT på

muskelstyrka och nervledningshastighet. Träningen gav bäst effekt om den utfördes under

kontrollerade former. Balans‐ och rörelseträning kan påbörjas efter 1‐2 dygn och bör fortgå i

minst 12 veckor. Initialt förbättras den voluntära delen av proprioceptionen och först efter 3‐ 6

Lisa Hag

månade

fotledss

kronisk

BILD 13

MOBIL

Tabell 9.

ST ÅR

SR 20

SR 20

elqvist

er ses en fö

skydd och

k fotledsins

3. Exempel påoc

ISERING/I

. Effekt av

R FÖR F

007 Jones e

006 Van deet al.

örbättring

varierad tr

stabilitet. [3

å hur propriocch de två övrig

IMMOBILIS

v immobili

F. TI

et al. ”Acsprfun

er Wees ”Efma

på den ref

räning. För

6, 95‐114]

ceptiv träningga bilderna v

SERING

isering och

ITEL

cute treatmenrains: Immobnctional treat

ffectiveness oanual mobilis

flexiva dele

r få studier

g kan utföras.visar exempel

h mobilise

nt of inversiobilisation verstment”

of exercise thsation in ankl

en. Bäst res

r är gjorde

. Bild från vänpå övningar

ering efter

on ankle sus

erapy and e sprain

sultat fås v

e för att se

nster illustrernär fotleden ä

fotledsska

RESULTA

Tidig mobilåtergång til

Funktionelleffektivt som

vid att kom

om NT/PT

rar rehabiliterär stabilare

ada. [56, 71, 8

AT

isering leder l aktivitet än

träning och bm prevention

Sida

mbinera NT

T har effek

ring i tidigt sk

85, 103, 115‐123

till tidigare immobiliseri

balansbräda n vid

| 54

/PT,

kt på

kede

3]

ing

är


Sida | 55

and functional instability” återkommande fotledsstukningar

SR 2002 Kerkhoffs et al.

”Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults”

Mobilisering är effektivare än immobilisering

SR 2001 Kerkhoffs et al.

”Immobilisation for acute ankle sprain”

Mobilisering effektivare än immobilisering. Immobilisering kan användas endast under speciella omständigheter

RCT 2011 Yeo et al. ”Hypoalgesic effect of a passive accessory mobilisation technique in patients with lateral ankle pain”

Passiv mobilisering är smärtlindrande och förbättrar fotledens rörelse vid dorsalflexion

RCT 2002 Ardèvol et al. ”Treatment of complete rupture of the lateral ligaments of the ankle”

Funktionell träning är associerat med snabbare återhämtning och är bra som behandling för den aktiva populationen

RCT 1994 Dettori et al. ”Early ankle mobilization, Part I: The immediate effect on acute, lateral ankle sprains”

Tidig mobilisering bättre än immobilisering

RCT 1994 Dettori et al. ”Early ankle mobilization, Part II: A one‐ year follow‐ up of acute, lateral ankle sprains”

Tidig mobilisering kan ge fler subjektiva restsymtom än immobilisering men färre funktionella symtom

RCT 1994 Eiff et al. ”Early mobilization versus immobilization in the treatment of lateral ankle sprains”

Vid förstagångs fotledsstukning är både mobilisering och immobilisering effektivt. Mobilisering leder dock till tidigare återgång till arbete och är subjektivt bekvämare för patienterna

RCT 1991 Konradsen et al.

”Early mobilization treatment for grade III ankle ligament injuries”

Vid grad III stukningar leder tidig mobilisering till bättre resultat vid korttidsuppföljning. Ingen skillnad ses dock efter 1 år


SAMMANFATTNING

SKA FOTEN VARA MOBILISERAD ELLER IMMOBILISERAD EFTER FOTLEDSSTUKNING?

Lisa Hagelqvist

Sida | 56

Mobilisering är bättre än immobilisering som behandling vid milda till måttliga

fotledsstukningar. Mobilisering leder till tidigare återgång till aktivitet, mindre smärta och

svullnad och är bekvämare för patienten. Smärta minskade när rörligheten ökade. Det är därför

viktigt att mobilisera foten/fotleden så fort det är möjligt med tanke på smärta och svullnad.

Immobilisering kan vara nödvändigt för vissa utvalda personer och under en kortare tid.

Vattenträning i den initiala fasen efter fotledsstukning är bra och leder till tidigare återgång till

träning än landträning.

SAMMANFATTNING REHABILITERING

Vid lateral fotledsstukning är målet med rehabilitering att återfå normal rörelse, styrka och

neuromuskulär koordination. Beroende på i vilket stadium patienten befinner sig är det viktigt

att rätt rehabilitering utförs.

Praktiska tips för rehabilitering:

STEG I

Patienten kan inte belasta foten fullt. Träning här ska ske isometriskt (muskelns längd är

konstant men spänningen ökar) i ”open kinetic chain” rörelse. Open kinetic chain innebär att

kraften man utför med kroppen övervinner motståndets; motståndet är det som rör på sig.

Exempel på detta är benspark. Cirkulationsträning är viktigt. Träningen ska framför allt vara

passiv och fokuserad på dorsalflexion och plantarflexion i första hand. Träna på motionscykel

kan vara en bra träningsform. Vattengympa är ett bra sätt att träna rörelseförmåga då

motståndet i vattnet utnyttjas här. Kriterier för att gå vidare till steg II innefattar att smärta och

inflammation är under kontroll och att patienten har ett i stort sätt återhämtat gångmönster.

STEG II


Sida | 57

Patienten kan nu belasta foten. Detta stadium inkluderar balans‐ och neuromuskulär kontroll

och kan ofta påbörjas efter 1‐2 dagar eller så snart det är möjligt. Övningar i stadium I ska

fortgå under denna fas. Balansövningar kan påbörjas med att stå på två ben och sen övergå till

ett ben. Patienten kan stå på jämn mark och avancera till att stå på ojämn mark. Att blunda

samt att ex kasta en tung boll samtidigt är bra. I denna fas ska patienten återgå till fullständigt

normalt gångmönster. För att fortsätta till steg III krävs full ROM, 70‐80% av normal styrka,

minimal smärta och förmåga att stå på ett ben under 30 sekunder med ögonen slutna.

STEG III

Foten smärtar inte och är ej svullen mer. I denna fas kan styrketräningen ökas. Initialt är det

bra att lägga fokus på styrketräning vid dorsalflexion och plantarflexion. Exempel på bra övning

är tåhävning, även med vikter. Styrkemoment med foten i inversion och eversion kan påbörjas.

Gummibandsträning och fotledsvikter hjälper till att stärka foten i alla rörelser.

Så fort rörelsen och styrkan i fotleden är återställd är det viktigt med funktionella aktiviteter.

Initialt är det bra att gå och jogga på jämn mark. När patienten kan utföra detta utan smärta

eller hälta kan det införas hopp, och riktningsförändringar. Hopp från högre höjder kan utföras

då patienten kan hoppa kontrollerat på marknivå.

Viktigt att veta är att många idrottsutövare är rädda för att drabbas av en ny fotledsstukning

vid återgång till full aktivitet. Detta gör att han/hon ändrar sitt rörelsemönster och sin spelstil,

vilket gör att risken att drabbas för ny stukning ökar. Det är därför viktigt att låta

idrottsutövaren utföra sina aktiviteter utan kontakt med andra initialt och sedan successivt

införa kontaktinslag.

KRITERIER FÖR FULLSTÄNDIG ÅTERGÅNG

Lisa Hagelqvist

Sida | 58

Fullständig återgång ska ske i en gradvis progression för att successivt påfresta ligamentet utan

att skada det. Full aktivitet kan tillåtas så fort idrottsutövaren har en komplett rörelseförmåga

på 80‐90% av den han eller hon hade innan skada skedde. Viktigt också att patienten har

återfått ett normalt gångmönster inklusive möjligheten att utföra idrottsspecifika övningar så

som hoppa och landa utan några kompensationsmekanismer. Idrottsutövaren ska vara kapabel

att utföra full aktivitet utan smärta eller svullnad.

PATIENTINFORMATION

Det är viktigt att informera patienten om att det finns en ökad risk att drabbas av en ny

fotledsstukning under första året [85, 124]. Använd fotledsstöd eller tejpning under minst ett år

efter rehabiliteringens slut. Informera patienten att om foten svullnar under rehabiliterings

träning är den för mycket belastad [125].

SJUKSKRIVNING

Det finns inga generella regler angående sjukskrivning vid fotledsskada. Dessa skador varierar

mycket i svårighetsgrad beroende på var skadan uppkommit och hur kraftigt våldet mot

kroppsdelen varit. Kontusion = Direkt våld utan fraktur, distorsion (ligamentskada eller

stukning) = indirekt våld utan fraktur. I en studie publicerad 1995 framgår det att behandling

med ortos leder till 4 dagar (5 respektive 9 dagar, det vill säga närmast en halvering) kortare

sjukskrivning än behandling med elastiskt bandage. Differensen i pris (250 SEK) mellan ortos

och elastisk tejp återfås efter bara en halv dags sjukskrivning. Användning av ortos ger därmed

stora socioekonomiska fördelar. [126] I en randomiserad kontrollerad studie publicerad 1996

randomiserades patienter till två olika behandlingsgrupper. Den första gruppen fick funktionell

behandling i form av specialdesignade kompressionskuddar, högläge av den skadade foten,

upprepade elastisk kompressionsbehandling efterföljt av tejpning, tidig belastning och


Sida | 59

proprioceptiv rörlighetsträning. Den andra gruppen fick funktionell behandling i form av

elastiskt bandage, delvis belastning och kryckor tills att smärtan avvikit. Denna studie visar att

behandlingen grupp 1 erhöll ger kortare sjukfrånvaro. Återvändo till sportaktivitet gick också

snabbare för patienterna i grupp 1. Därmed rekommenderas behandlingen som grupp 1 fick för

minska sjukfrånvaro hos patienter med fotledsstukning. [127]

Skadans konsekvens beror mycket på vilket typ av arbete patienten har. En person med

kontorsarbete som kan ta sig till arbetet behöver kanske inte någon sjukskrivning medan en

annan person som har ett aktivt arbete kan behöva sjukskrivas en period för optimal läkning. I

vissa fall kan det vara så att läkaren misstänker att det skulle kunna vara mer än en stukning

men inte kan klargöra det direkt. Det kan innebära att läkaren behöver utreda det vidare vilket

kan ta tid. I sådana fall kan det vara befogat med sjukskrivning i avvaktan på resultatet av

utredningen. Viktigt då att läkaren anger ex under punkt 6 alternativt punkt 13 i läkarintyget

att sjukskrivning görs i väntan på kompletterande utredning (Försäkringskassan och

Socialstyrelsens beslutstöd).

KOMPLIKATIONER

En del patienter får diagnosen fotledsstukning men där det senare visar sig vara annan

skada/sjukdom. Dessa patienter kan sedan komma att söka sjukvården för långvarig smärta,

svullnad och invalidiserande symtom och bör då utredas vidare. De diagnoser det framför allt

handlar om är syndesmosskada i fotleden, sinus tarsi syndrom, frakturer, osteochondrala

lesioner, abnormiteter i m. tibialis posterior och peroneus senorna, impingment syndrom och

sympatikus reflex dystrofi.

MR används ofta vid komplicerade fall och där konventionell behandling inte ha gett effekt.

Ibland kan artroskopi vara indicerat, ex vid misstanke om impingment.

Lisa Hagelqvist

Sida | 60

Män får oftare kvarvarande symptom än kvinnor. En riskfaktor för kvarvarande symtom tros

vara idrott på hög nivå, men ytterligare studier behövs för att klargörande. [62, 74, 103, 125] [128]

IMPINGMENT SYNDROM

Impingment definieras som talus begränsning avseende rörlighet. Impingment innefattar

inklämning av ben och mjukvävnadsstrukturer. Tillståndet orsakas ofta av

överträning/överbelastning av foten och visar sig då som smärta som inte går över efter en

fotledsstukning. Vanligast är det en klinisk diagnos men MR/ artrografi kan hjälpa till att ställa

diagnos, särskilt vid posterior och posteromediala syndrom.

Det finns sex kategorier:

• Anterior

• Anteromedial/anterolateral

• Posterior

• Posteromedial

• Posterolateral

• Syndesmos

Anteriort impingment är relativt vanligt och orsakar anterior fotledssmärta som upplevs som

stelhet och blockering vid dorsalflexion. Smärtan är som intensivast under dorsalflexion.

Orsakas troligtvis av repetitiv dorsalflexion, supination som ger upphov broskskada eller

repetitiv direkt trauma.


Sida | 61

Anterolateralt impingment är ovanligt och oftast en klinisk diagnos. Ömhet noteras längs den

laterala sidan och ATFL. Proprioceptiv förmåga är dålig hos dessa patienter. MR artrografi

bättre än vanlig MR i dessa fall.

Anteromedialt impingment är också relativt ovanligt och en komplikation efter

inversionsskada med rotationskomponent.

Bakre impingment uppstår genom kompression av den posteriora delen av talus och

mjukdelsvävnad mellan den posteriora processen på calcaneus och posteriora tibia under

plantarflexion. Relativt ovanligt efter akuta traumatiska skador och mer vanligt vid upprepat

trauma. Orsakar ofta kvarvarande smärta, svullnad och en synovial noduli kan identifieras.

Smärtar som mest vid forcerad plantarflexion.

Posteromedialt impingment är ovanligt och förekommer efter inversionsskada där det djupa

posteriora tibiotalar ligamentet krossas mellan den mediala malleolen och den mediala

posteriora tuberkeln på talus. Patienter med denna diagnos visar sig kliniskt med punktum

maximum smärta posteriort om den mediala malleolen.

Posterolateralt impingment är också ovanligt och orsakas av kraftig plantarflexion men kan

också orsakas av inversionstrauma.

Syndesmos impingment ger maximal ömhet längs syndesmosen och membrana interossea.

Patienten kan uppleva smärta vid bimalleolär kompression och passiv extern rotation av

fotleden. [129]

KRONISK FOTLEDSINSTABILITET

Funktionell instabilitet som kvarvarande symtom har rapporterats hos 10‐ 60% av patienterna.

De patienter som inte blir bra drabbas oftast av komplikationer som antingen kronisk

Lisa Hagelqvist

Sida | 62

smärtproblematik eller instabilitet. Efter en grad 3 fotledstukning är kronisk lateral

fotledsinstabilitet den vanligaste långvariga komplikationen. 10‐20 % av patienterna med grad

III drabbas av denna komplikation.

Risken att utveckla fotledsinstabilitet har förklarats med inre och yttre faktorer. De inre

faktorerna berör individuella skillnader, framför allt morfologiska, som variationer i ben,

ligament och kroppshållning. De yttre faktorerna berör det som sker i omgivningen, såsom

skademekanismen under idrott. Sambandet mellan dessa faktorer är det som leder till kronisk

fotledsinstabilitet. Det finns två typer av instabiliteter; mekanisk instabilitet som beror på

anatomiska abnormaliteter och funktionell instabilitet som beror på kroppshållning och ofta

relaterat till proprioception. Patomekaniken för kronisk fotledsinstabilitet är komplex och svår

att mäta då det finns få bra tester för detta.

Före 60‐ talet antogs det att kronisk fotledsintabilitet berodde på mekanisk skada på grund av

laxitet i den skadade fotledens ligament. Mekanisk instabilitet kan undersökas genom

radiologisk undersökning eller genom främre draglåde‐ och inversions test. Det är nu känt att

kronisk fotledsinstabilitet kan förekomma både med och utan ökad laxitet i ligamenten. Det

finns inga bevis för att någon kirurgisk behandling är bättre än någon annan men viktigt att

patienterna genomgår funktionell rehabilitering efter kirurgi för att snabbare kunna återvända

till arbete och idrott. [130] Personer med kronisk fotledsintabilitet blir hjälpta av tejpning då

den mekaniska instabiliteten minskar vid applicering av tejp. [131‐133]

SAMMANFATTNING

Det är svårt att hitta statistik på hur många patienter som ådrar sig komplikationer på grund av

fotledsstukning men ca 90% uppskattas bli bra i klinisk vardag. Av de återstående 10% är det

ungefär hälften som har kvarvarande instabilitet och hälften som har kvarvarande smärta.


Sida | 63

DISKUSSION

Detta arbete består endast av artiklar skrivna på engelska. Det innebär att jag gått miste om

artiklar som varit av hög evidens och viktiga inom detta ämne men som på grund av min metod

inte selekterats fram. Mina sökord har varit generella om fotledsskador vilket har gjort att

många artiklar som är specifika för vissa områden inte inkluderats. Det har mest handlat om

artiklar inom mindre områden.

Det finns däremot många artiklar skrivna inom gruppen för smärtlindring vid fotledsskador.

Anledningen till detta kan bero på att läkemedelsföretag gärna är sponsorer för sådana studier

och därmed inte speglar vikten av smärtlindring som ämne inom mitt arbete.

Det har tidigare gjorts studier med liknande syfte men dessa har inte samma bredd som mitt

arbete ger. Det finns idag ett flertal studier gjorda för att utvärdera effekten av PRICE‐ metoden.

Svagheten med dessa är att de alla är gjorda på patienter som undergått alla steg inom PRICE‐

metoden. Det gör det svårt att utvärdera vilken av regimerna som ger resultat och vilken som

inte gör. Eftersom PRICE är en metod som är vedertagen och fungerar, kan det vara svårt att i

dagsläget göra studier där man utesluter ett av momenten. Men jag tror det skulle vara viktigt

att göra detta i framtida studier.

Mina resultat ger sjukvårdspersonal, tränare/ledare, idrottsintresserade och andra personer

som kommer i kontakt med dessa skador, en bra beskrivning hur fotledsskador ska

omhändertas. Det innebär också att patienter kan få en likvärdig behandling oavsett var de bor.

Det i sin tur underlättar för nya studier inom detta område. Denna behandlingsregim är inte

endast nationellt användbar utan kan mycket väl användas inom sjukvården i länder utanför

Sverige. De flesta studier som är inkluderade är gjorda på vuxna vilket gör att arbetet

begränsas i sitt användningsområde. Trots det kan stor del av arbetet överföras till barn och

ungdomar vilket jag under de aktuella delar kommenterat detta. Med hjälp av detta arbete kan

Lisa Hagelqvist

Sida | 64

ekonomiska vinster fås genom minskat behov av radiologisk användning, kortare sjukskrivning

samt fler som blir helt återhämtade. Arbetet kommer ligga till grund till en artikel i

läkartidningen som akut omhändertagande av fotledsskador, vilket innebär att fler inom

sjukvården kommer att få tillgång till senaste behandlingsrekommendationer.

Fler studier behövs inom detta område, framför allt randomiserade kontrollerade studier men

även metaanalyser och systematiska översikter. Detta för att finna fler signifikanta bevis över

vilket omhändertagande som är mest optimalt. Det finns idag dåligt epidemiologiskt underlag

för fotledsskador i Sverige och Norden samt studier gjorda gällande socioekonomi.

KONKLUSION

Det akuta omhändertagandet av fotledsskador under idrott baseras på PRICE‐ metoden. Denna

metod är välkänd inom sjukvården, men används på olika sätt och i varierande utsträckning.

Den viktigaste av de fem åtgärderna är kompressionsbehandling. Kryoterapi är framför allt

smärtlindrande och upphöjning av benet är viktigt initialt för ödemreduktion. Efter

fotledsstukning svullnar oftast foten upp mycket och tillståndet är smärtsamt för patienten.

Därför kan en klinisk undersökning vara svår att genomföra optimalt. Det viktiga är att avgöra

om foten ska genomgå radiologisk undersökning eller ej. Detta valideras med hjälp av Ottawa

Ankle Rules som har en 100 % sensitivitet och kan användas på barn likväl som på vuxna.

Smärtlindring bör ges vid behov i form av NSAID som även kan ha positiv effekt på

ödemminskningen. Denna behandling ska dock vara begränsad under en kortare period för att

ej ge biverkningar. Snarast möjligt ska rehabilitering initieras och viktigt att träna upp

fotledens rörlighet, proprioception, styrka, spänst och till slut idrottsfunktion. Öka

rehabiliteringen successivt för bästa effekt. Patienten får rekommenderas att använda


Sida | 65

fotledssortos både för att uppnå optimal stödeffekt samt för att minska tiden för sjukskrivning.

Ortos kan användas i ca 6 månader och gärna i kombination med tejp.

Viktigt att patienten snabbt återfår sitt normala gångmönster så inga

kompensationsmekanismer uppstår.

Konservativ behandling är det effektivaste för grad I och II fotledsstukningar. Vid utebliven

läkning eller dålig effekt av rehabilitering kan nytt läkarbesök vara indicerat. Detta för att

utesluta differentialdiagnoser som exempelvis senskada på peroneusmuskulaturen, som inte

sällan skadas.

Lisa Hagelqvist

Sida | 66

REFERENSER

1. van Dijk, C.N. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain [Dissertation]. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, 1994. 66.

2. Pijnenburg, A.C.M., et al., Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: A metaanalysis. Journal of Bone and Joint Surgery ‐ Series A, 2000. 82(6): p. 761‐773.

3. Bridgman, S.A., et al., Population based epidemiology of ankle sprains attending accident and emergency units in the West Midlands of England, and a survey of UK practice for severe ankle sprains. Emerg Med J, 2003. 20(6): p. 508‐10.

4. Kerkhoffs, G.M.M.J., et al., Immobilisation for acute ankle sprain. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg, 2001. 121(8): p. 462‐471.

5. Fong, D.T., et al., A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med, 2007. 37(1): p. 73‐94.

6. Fong, D.T.P., et al., A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Medicine, 2007. 37(1): p. 73‐94.

7. Dick, R., et al., Descriptive epidemiology of collegiate men's basketball injuries: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System, 19881989 Through 20032004. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 194‐201.

8. Dick, R., et al., Descriptive epidemiology of collegiate men's football injuries: National collegiate athletic association injury surveillance system, 19881989 through 20032004. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 221‐233.

9. Dick, R., et al., Descriptive epidemiology of collegiate men's lacrosse injuries: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System, 19881989 Through 20032004. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 255‐261.

10. Agel, J., et al., Descriptive epidemiology of collegiate men's soccer injuries: National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance System, 19881989 Through 20022003. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 270‐277.

11. Agel, J., et al., Descriptive epidemiology of collegiate women's basketball injuries: National collegiate athletic association injury surveillance system, 19881989 through 20032004. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 202‐210.

12. Dick, R., et al., Descriptive epidemiology of collegiate women's field hockey injuries: National collegiate athletic association injury surveillance system, 19881989 through 20022003. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 211‐220.

13. Marshall, S.W., et al., Descriptive epidemiology of collegiate women's gymnastics injuries: National Collegiate Athletic Association injury surveillance system, 19881989 through 20032004. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 234‐240.

14. Dick, R., et al., Descriptive epidemiology of collegiate women's soccer injuries: National Collegiate Athletic Association injury surveillance system, 19881989 through 20022003. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 278‐285.


Sida | 67

15. Marshall, S.W., et al., Descriptive epidemiology of collegiate women's softball injuries: National Collegiate Athletic Association injury surveillance system, 19881989 through 20032004. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 286‐294.

16. Agel, J., et al., Descriptive epidemiology of collegiate women's volleyball injuries: National Collegiate Athletic Association injury surveillance system, 19881989 through 20032004. J Athl Train, 2007. 42(2): p. 295‐302.

17. Hertel, J., Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train, 2002. 37(4): p. 364‐375.

18. Birrer, R.B., et al., Managing ankle injuries in the emergency department. J Emerg Med, 1999. 17(4): p. 651‐60.

19. Anderson, M.K. and S.J. Hall, Sports injury management1995, Baltimore: Williams & Wilkins. xxii, 712 p.

20. Van Den Bekerom, M.P.J., et al., The anatomy in relation to injury of the lateral collateral ligaments of the ankle: A current concepts review. Clinical Anatomy, 2008. 21(7): p. 619‐626.

21. Matharu, G.S., P.S. Najran, and K.M. Porter, Softtissue ankle injuries. Trauma, 2010. 12(2): p. 105‐115.

22. Wexler, R.K., The injured ankle. Am Fam Physician, 1998. 57(3): p. 474‐480.

23. Ivins, D., Acute ankle sprain: An update. Am Fam Physician, 2006. 74(10): p. 1714‐1720+1723‐1724+1725‐1726.

24. Bleakley, C., S. McDonough, and D. MacAuley, The Use of Ice in the Treatment of Acute SoftTissue Injury: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. American Journal of Sports Medicine, 2004. 32(1): p. 251‐261.

25. Hubbard, T.J., S.L. Aronson, and C.R. Denegar, Does Cryotherapy Hasten Return to Participation? A Systematic Review. J Athl Train, 2004. 39(1): p. 88‐94.

26. Airaksinen, O.V., et al., Efficacy of cold gel for soft tissue injuries: A prospective randomized doubleblinded trial. American Journal of Sports Medicine, 2003. 31(5): p. 680‐684.

27. Hubbard, T.J. and C.R. Denegar, Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury? J Athl Train, 2004. 39(3): p. 278‐279.

28. Bleakley, C.M., et al., Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med, 2006. 40(8): p. 700‐5; discussion 705.

29. Mendel, F.C., et al. Effect of highvoltage pulsed current on recovery after grades I and II lateral ankle sprains. J Sport Rehabil, 2010. 399‐410.

30. Myerson, M.S. and M.R. Henderson Clinical applications of a pneumatic intermittent impulse compression device after trauma and major surgery to the foot and ankle. Foot Ankle, 1993. 198‐203.

31. Rucinski, T.J., et al. The effects of intermittent compression on edema in postacute ankle sprains. J. Orthop. Sport Phys. Ther., 1991. 65‐69.

32. Sandoval, M.C., et al. Effect of highvoltage pulsed current plus conventional treatment on acute ankle sprain. Rev Bras Fisioter, 2010. 193‐9.

33. Sloan, J.P., R. Hain, and R. Pownall Benefits of early antiinflammatory medication following acute ankle injury. Injury, 1989. 81‐3.

34. Stergioulas, A.T., Lowlevel laser treatment can reduce edema in second degree ankle sprains. Journal of Clinical Laser Medicine and Surgery, 2004. 22(2): p. 125‐128.

35. Tsang, K.K.W., J. Hertel, and C.R. Denegar, Volume Decreases after Elevation and Intermittent Compression of Postacute Ankle Sprains Are Negated by GravityDependent Positioning. J Athl Train, 2003. 38(4): p. 320‐324.

Lisa Hagelqvist

Sida | 68

36. Bleakley, C.M., S.M. McDonough, and D.C. MacAuley, Some conservative strategies are effective when added to controlled mobilisation with external support after acute ankle sprain: a systematic review. Aust J Physiother, 2008. 54(1): p. 7‐20.

37. Lionberger, D.R., et al., Diclofenac epolamine topical patch relieves pain associated with ankle sprain. J Pain Res, 2011. 4: p. 47‐53.

38. Coudreuse, J.M. and F. de Vathaire Effect of a plaster containing DHEP and heparin in acute ankle sprains with oedema: a randomized, doubleblind, placebocontrolled, clinical study. Curr Med Res Opin, 2010. 2221‐8.

39. Kayali, C., et al. The efficacy of paracetamol in the treatment of ankle sprains in comparison with diclofenac sodium. Saudi Med J, 2007. 1836‐9.

40. Mazières, B., et al. Topical ketoprofen patch (100 mg) for the treatment of ankle sprain: a randomized, doubleblind, placebocontrolled study. Am J Sports Med, 2005. 515‐23.

41. Leman, P., Y. Kapadia, and J. Herington, Randomised controlled trial of the onset of analgesic efficacy of dexketoprofen and diclofenac in lower limb injury. Emergency Medicine Journal, 2003. 20(6): p. 511‐513.

42. Costantino, C., et al. Diclofenac epolamine plus heparin plaster versus diclofenac epolamine plaster in mild to moderate ankle sprain: a randomized, doubleblind, parallelgroup, placebocontrolled, multicentre, phase III trial. Clin Drug Investig, 2011. 15‐26.

43. Ortiz, M.I., et al., Effectiveness of diclofenac, ketorolac and etoricoxib in the treatment of acute pain from ankle fracture. Proc West Pharmacol Soc, 2010. 53: p. 46‐8.

44. Cardenas‐Estrada, E., et al. Efficacy and safety of celecoxib in the treatment of acute pain due to ankle sprain in a Latin American and Middle Eastern population. J Int Med Res, 2009. 1937‐51.

45. Nadarajah, A., et al. Efficacy and tolerability of celecoxib compared with diclofenac slow release in the treatment of acute ankle sprain in an Asian population. Singapore Med J, 2006. 534‐42.

46. Diaz, J.A., et al. Valdecoxib provides effective pain relief following acute ankle sprain. J Int Med Res, 2006. 456‐67.

47. Pearson, R.L. Re: Efficacy of celecoxib, a COX2specific inhibitor, and naproxen in the management of acute ankle sprain: results of a doubleblind, randomized controlled trial. Clin J Sport Med, 2005. 196; author reply 196‐7.

48. Ekman, E.F., et al. Efficacy of celecoxib versus ibuprofen in the treatment of acute pain: a multicenter, doubleblind, randomized controlled trial in acute ankle sprain. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2002. 445‐51.

49. Ekman, E.F., et al. The COX2 specific inhibitor Valdecoxib versus tramadol in acute ankle sprain: a multicenter randomized, controlled trial. Am J Sports Med, 2006. 945‐55.

50. Hewitt, D.J., et al. Tramadol/acetaminophen or hydrocodone/acetaminophen for the treatment of ankle sprain: a randomized, placebocontrolled trial. Ann Emerg Med, 2007. 468‐80, 480.e1‐2.

51. Dalton, J.D. and J.E. Schweinle Randomized controlled noninferiority trial to compare extended release acetaminophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Ann Emerg Med, 2006. 615‐23.

52. Lee, T.K. and R. Maleski, Physical examination of the ankle for ankle pathology. Clin Podiatr Med Surg, 2002. 19(2): p. 251‐269.

53. Karlsson, J., et al., Surgical treatment of concomitant chronic ankle instability and longitudinal rupture of the peroneus brevis tendon. Scand J Med Sci Sports, 1998. 8(1): p. 42‐9.

54. Karlsson, J., B.I. Eriksson, and L. Sward, Recurrent dislocation of the peroneal tendons. Scand J Med Sci Sports, 1996. 6(4): p. 242‐6.


Sida | 69

55. Dowling, S., et al., Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a metaanalysis. Acad Emerg Med, 2009. 16(4): p. 277‐87.

56. Seah, R. and S. Mani‐Babu, Managing ankle sprains in primary care: What is best practice? A systematic review of the last 10 years of evidence. Br Med Bull, 2011. 97(1): p. 105‐135.

57. Jenkin, M., M.R. Sitler, and J.D. Kelly, Clinical usefulness of the Ottawa Ankle Rules for detecting fractures of the ankle and midfoot. J Athl Train, 2010. 45(5): p. 480‐2.

58. Fan, J. and K. Woolfrey The effect of triageapplied Ottawa Ankle Rules on the length of stay in a Canadian urgent care department: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med, 2006. 153‐7.

59. Runyon, M.S., Can we safely apply the Ottawa Ankle Rules to children? Acad Emerg Med, 2009. 16(4): p. 352‐4.

60. Bachmann, L.M., et al., Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and midfoot: systematic review. BMJ, 2003. 326(7386): p. 417.

61. Van Der Windt, D.A., et al., Ultrasound therapy for acute ankle sprains. Cochrane Database Syst Rev, 2002(1): p. CD001250.

62. Mansour, R., et al., Persistent ankle pain following a sprain: A review of imaging. Emergency Radiology, 2011. 18(3): p. 211‐225.

63. Linklater, J., Ligamentous, Chondral, and Osteochondral Ankle Injuries in Athletes. Seminars in Musculoskeletal Radiology, 2004. 8(1): p. 81‐98.

64. Zammit, E. and L. Herrington Ultrasound therapy in the management of acute lateral ligament sprains of the ankle joint. Physical Therapy in Sport, 2005. 116‐21.

65. Campbell, S.E. and M. Warner, MR Imaging of Ankle Inversion Injuries. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 2008. 16(1): p. 1‐18.

66. Campbell, S.E., MRI of Sports Injuries of the Ankle. Clin Sports Med, 2006. 25(4): p. 727‐762.

67. Pihlajamaki, H., et al., Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 2010. 92(14): p. 2367‐74.

68. Kerkhoffs Gino, M.M.J., et al. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007. DOI: 10.1002/14651858.CD000380.pub2.

69. Pijnenburg, A.C., et al. Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligament of the ankle. A randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg Br, 2003. 525‐30.

70. Pihlajamäki, H., et al. Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 2010. 2367‐74.

71. Ardèvol, J., et al. Treatment of complete rupture of the lateral ligaments of the ankle: a randomized clinical trial comparing cast immobilization with functional treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2002. 371‐7.

72. Munk, B., K. Holm‐Christensen, and T. Lind Longterm outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11year followup. Acta Orthop Scand, 1995. 452‐4.

73. Specchiulli, F. and R.E. Cofano A comparison of surgical and conservative treatment in ankle ligament tears. Orthopedics, 2001. 686‐8.

74. van Rijn, R.M., et al., What Is the Clinical Course of Acute Ankle Sprains? A Systematic Literature Review. American Journal of Medicine, 2008. 121(4): p. 324‐331.e6.

Lisa Hagelqvist

Sida | 70

75. Hubbard, T.J. and C.A. Hicks‐Little, Ankle ligament healing after an acute ankle sprain: An evidencebased approach. J Athl Train, 2008. 43(5): p. 523‐529.

76. Hiller, C.E., et al., Characteristics of people with recurrent ankle sprains: a systematic review with metaanalysis. Br J Sports Med, 2011. 45(8): p. 660‐72.

77. Dizon, J.M. and J.J. Reyes A systematic review on the effectiveness of external ankle supports in the prevention of inversion ankle sprains among elite and recreational players (Structured abstract). Journal of Science and Medicine in Sport, 2010. 309‐317.

78. Surve, I., et al., A fivefold reduction in the incidence of recurrent ankle sprains in soccer players using the sportstirrup orthosis. American Journal of Sports Medicine, 1994. 22(5): p. 601‐606.

79. Handoll, H.H., et al., WITHDRAWN: Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev, 2011(5): p. CD000018.

80. Gross, M.T. and H.Y. Liu, The Role of Ankle Bracing for Prevention of Ankle Sprain Injuries. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2003. 33(10): p. 572‐577.

81. O'Connor, G. and A.J. Martin, Acute ankle sprain: Is there a best support? European Journal of Emergency Medicine, 2011. 18(4): p. 225‐230.

82. Cordova, M.L., et al., Effects of ankle support on lowerextremity functional performance: A metaanalysis. Med Sci Sports Exerc, 2005. 37(4): p. 635‐641.

83. Pienkowski, D., et al., The effect of ankle stabilizers on athletic performance. A randomized prospective study. American Journal of Sports Medicine, 1995. 23(6): p. 757‐762.

84. Cooke, M.W., et al. Treatment of severe ankle sprain: a pragmatic randomised controlled trial comparing the clinical effecitveness and costeffectiveness of three types of mechanical ankle support with tubular bandage. The CAST trial (Structured abstract). Health Technology Assessment, 2009. 1.

85. Chinn, L. and J. Hertel, Rehabilitation of Ankle and Foot Injuries in Athletes. Clin Sports Med, 2010. 29(1): p. 157‐167.

86. Mickel, T.J., et al., Prophylactic Bracing Versus Taping for the Prevention of Ankle Sprains in High School Athletes: A Prospective, Randomized Trial. Journal of Foot and Ankle Surgery, 2006. 45(6): p. 360‐365.

87. Kemler, E., et al., A systematic review on the treatment of acute ankle sprain: brace versus other functional treatment types. Sports Med, 2011. 41(3): p. 185‐97.

88. Boyce, S.H., M.A. Quigley, and S. Campbell Management of ankle sprains: a randomised controlled trial of the treatment of inversion injuries using an elastic support bandage or an Aircast ankle brace. Br J Sports Med, 2005. 91‐6.

89. Watts, B.L. and B. Armstrong, A randomised controlled trial to determine the effectiveness of double Tubigrip in grade 1 and 2 (mild to moderate) ankle sprains. Emergency Medicine Journal, 2001. 18(1): p. 46‐50.

90. Lamb, S.E., et al. Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2009. 575‐81.

91. Beynnon, B.D., et al., A prospective, randomized clinical investigation of the treatment of firsttime ankle sprains. American Journal of Sports Medicine, 2006. 34(9): p. 1401‐1412.

92. Abián‐Vicén, J., et al. Prophylactic ankle taping: elastic versus inelastic taping. Foot Ankle Int, 2009. 218‐25.

93. Refshauge, K.M., Immobilization versus functional treatment for ankle sprains: A systematic review. Clinical Journal of Sport Medicine, 2008. 18(4): p. 376‐377.

94. Kerkhoffs, G.M., et al. Functional treatments for acute ruptures of the lateral ankle ligament: a systematic review (Brief record). Acta Orthop Scand, 2003. 69‐77.


Sida | 71

95. Aaltonen, S., et al., Prevention of sports injuries: Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med, 2007. 167(15): p. 1585‐1592.

96. Hubscher, M., et al., Neuromuscular training for sports injury prevention: a systematic review. Med Sci Sports Exerc, 2010. 42(3): p. 413‐21.

97. LaBella, C.R., et al., Effect of neuromuscular warmup on injuries in female soccer and basketball athletes in urban public high schools: Cluster randomized controlled trial. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 2011. 165(11): p. 1033‐1040.

98. Ergen, E. and B. Ulkar, Proprioception and Ankle Injuries in Soccer. Clin Sports Med, 2008. 27(1): p. 195‐217.

99. Akbari, M., et al., Balance problems after unilateral lateral ankle sprains. Journal of Rehabilitation Research and Development, 2006. 43(7): p. 819‐824.

100. Zoch, C., V. Fialka‐Moser, and M. Quittan Rehabilitation of ligamentous ankle injuries: a review of recent studies (Structured abstract). Br J Sports Med, 2003. 291‐295.

101. Zech, A., et al., Neuromuscular training for rehabilitation of sports injuries: A systematic review. Med Sci Sports Exerc, 2009. 41(10): p. 1831‐1841.

102. O'Driscoll, J. and E. Delahunt, Neuromuscular training to enhance sensorimotor and functional deficits in subjects with chronic ankle instability: A systematic review and best evidence synthesis. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy and Technology, 2011. 3(1).

103. van der Wees, P.J., et al., Effectiveness of exercise therapy and manual mobilisation in ankle sprain and functional instability: a systematic review. Aust J Physiother, 2006. 52(1): p. 27‐37.

104. Ismail, M.M., et al. Plyometric training versus resistive exercises after acute lateral ankle sprain. Foot Ankle Int, 2010. 523‐30.

105. Chaiwanichsiri, D., E. Lorprayoon, and L. Noomanoch, Star excursion balance training: effects on ankle functional stability after ankle sprain. J Med Assoc Thai, 2005. 88 Suppl 4: p. S90‐4.

106. Holme, E., et al. The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and reinjury risk after acute ankle ligament sprain. Scand J Med Sci Sports, 1999. 104‐9.

107. McKeon, P.O. and J. Hertel Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part II: is balance training clinically effective? (Structured abstract). J Athl Train, 2008. 305‐315.

108. Laufer, Y., et al. Effect of attention focus on acquisition and retention of postural control following ankle sprain. Arch Phys Med Rehabil, 2007. 105‐8.

109. Van Rijn, R.M., et al., Supervised exercises for adults with acute lateral ankle sprain: A randomised controlled trial. British Journal of General Practice, 2007. 57(543): p. 793‐800.

110. Bleakley, C.M., et al., Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ, 2010. 340: p. c1964.

111. Verhagen, E. and K. Bay Optimising ankle sprain prevention: A critical review and practical appraisal of the literature (Provisional abstract). Br J Sports Med, 2011. 1082‐8.

112. Wester, J.U., et al. Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randomized study. J Orthop Sports Phys Ther, 1996. 332‐6.

113. van Os, A.G., et al. Comparison of conventional treatment and supervised rehabilitation for treatment of acute lateral ankle sprains: a systematic review of the literature (Structured abstract). Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2005. 95‐105.

114. van Rijn, R.M., et al. Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review (Structured abstract). BMJ, 2010. 1‐11.

Lisa Hagelqvist

Sida | 72

115. Kerkhoffs, G.M., et al., Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2002(3): p. CD003762.

116. Jones, M.H. and A.S. Amendola Acute treatment of inversion ankle sprains: immobilization versus functional treatment (Structured abstract). Clin Orthop Relat Res, 2007. 169‐172.

117. Yeo, H.K. and A. Wright, Hypoalgesic effect of a passive accessory mobilisation technique in patients with lateral ankle pain. Man Ther, 2011. 16(4): p. 373‐377.

118. Dettori, J.R., et al. Early ankle mobilization, Part I: The immediate effect on acute, lateral ankle sprains (a randomized clinical trial). Mil Med, 1994. 15‐20.

119. Dettori, J.R. and C.J. Basmania, Early ankle mobilization, Part II: A oneyear followup of acute, lateral ankle sprains (a randomized clinical trial). Mil Med, 1994. 159(1): p. 20‐4.

120. Eiff, M.P., A.T. Smith, and G.E. Smith Early mobilization versus immobilization in the treatment of lateral ankle sprains. Am J Sports Med, 1994. 83‐8.

121. Konradsen, L., P. Hølmer, and L. Søndergaard Early mobilizing treatment for grade III ankle ligament injuries. Foot Ankle, 1991. 69‐73.

122. Kim, E., et al., Aquatic versus landbased exercises as early functional rehabilitation for elite athletes with acute lower extremity ligament injury: a pilot study. PM R, 2010. 2(8): p. 703‐12.

123. Bleakley, C.M., et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ, 2010. c1964.

124. Verhagen, E.A., et al., A one season prospective cohort study of volleyball injuries. Br J Sports Med, 2004. 38(4): p. 477‐81.

125. Hupperets, M.D., E.A. Verhagen, and W. van Mechelen, The 2BFit study: is an unsupervised proprioceptive balance board training programme, given in addition to usual care, effective in preventing ankle sprain recurrences? Design of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 2008. 9: p. 71.

126. Leanderson, J. and T. Wredmark, Treatment of acute ankle sprain. Comparison of a semirigid ankle brace and compression bandage in 73 patients. Acta Orthop Scand, 1995. 66(6): p. 529‐31.

127. Karlsson, J., B.I. Eriksson, and L. Sward, Early functional treatment for acute ligament injuries of the ankle joint. Scand J Med Sci Sports, 1996. 6(6): p. 341‐5.

128. Schaffler, G.J., et al., Impingement syndrome of the ankle following supination external rotation trauma: MR imaging findings with arthroscopic correlation. Eur Radiol, 2003. 13(6): p. 1357‐62.

129. Umans, H.R. and L. Cerezal, Anterior ankle impingement syndromes. Seminars in Musculoskeletal Radiology, 2008. 12(2): p. 146‐153.

130. de Vries Jasper, S., et al. Interventions for treating chronic ankle instability. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011. DOI: 10.1002/14651858.CD004124.pub3.

131. Hubbard, T.J. and M. Cordova, Effect of ankle taping on mechanical laxity in chronic ankle instability. Foot Ankle Int, 2010. 31(6): p. 499‐504.

132. Karlsson, J. and B.I. Eriksson, Ligament injuries to the ankle joint. Current Opinion in Orthopaedics, 1996. 7(3): p. 37‐42.

133. Bonnel, F., et al., Chronic ankle instability: Biomechanics and pathomechanics of ligaments injury and associated lesions. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research, 2010. 96(4): p. 424‐432.


Sida | 73

APPENDIX

SÖKSTRÄNG PUBMED

Search Query Results

#1 "Sprains and Strains"[Mesh:noexp] 3266

#2 "sprain"[tiab] 1490

#3 "sprains"[tiab] 2036

#4 #1 OR #2 OR #3 4998

#5 "Ankle Joint"[Mesh] 8922

#6 "Ankle"[tiab] 30137

#7 #5 OR #6 32741

#8 #4 AND #7 2089

#9 "Ankle Injuries"[Mesh] 6780

#10 #8 OR #9 7527

#11

"prevention and control"[Subheading] OR "control"[tiab] OR "control groups"[MeSH Terms] OR "control groups"[tiab] OR "controlled clinical trial"[pt] OR "randomized controlled trial"[pt]

2864998

Lisa Hagelqvist

Sida | 74

OR "random allocation"[MeSH Terms] OR "random allocation"[tiab] OR "random"[tiab] OR "randomized"[tiab] OR "randomization"[tiab] OR "randomised"[tiab] OR "randomisation"[tiab] OR "rct"[tiab] OR "metaanalysis"[Publication Type] OR "metaanalysis as topic"[MeSH Terms] OR "metaanalysis"[tiab] OR "metaanalysis"[tiab] OR "systematic review"[tw] OR systematic[sb]

#12 #10 AND #11 1232

#13 #10 AND #11 Limits: English 1076

SÖKSTRÄNG EMBASE


1 ankle sprain/ 1710

2 ankle injury/ or ankle dislocation/ 5335

3 sprain/ 1206

4 (sprain or sprains).ti,ab,kw. 3649

5 3 or 4 4171

6 ankle.ti,ab,kw. 36135

7 5 and 6 1963

8 1 or 2 or 7 7128

9 limit 8 to (human and english language and embase and (meta 50


Sida | 75

analysis or "systematic review"))

10 limit 8 to (human and english language and embase and (clinical trial or randomized controlled trial or controlled clinical trial or multicenter study or phase 1 clinical trial or phase 2 clinical trial or phase 3 clinical trial or phase 4 clinical trial))

315

11 limit 8 to (human and english language and embase and "review") 645

12 9 or 10 or 11 920

SÖKSTRÄNG COCHRANE LIBRARY


#1 (ankle NEAR/2 sprain*):ti,ab,kw 311

#2 (ankle NEAR/2 injur*):ti,ab,kw 499

#3 (ankle NEAR/2 dislocation*):ti,ab,kw 3

#4 (#1 OR #2 OR #3) 634

Documents

Akut omhändertagande av fotledsskador - ipd.gu.se · project assesses material concerning acute management of ankle sprains and is aimed for physicians in medical care ... volleyboll