5º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria y

Jornada de Enfermería Pediátrica

Resistencia a los antibióticos: hacia una era de aumento.

Dr. José Marcó del PontInfectología Pediátrica

Hospital Italiano de Buenos Aires

Forunculosis familiar por Staphylococcus aureus meticilino

resistente de la comunidadDr. José Marcó del PontInfectología Pediátrica

Hospital Italiano De Buenos Aires

• Niña de 7 años. • Vive con sus padres y un hermano de 2 años,

sano.• Concurre a la escuela, escolaridad simple.• En noviembre del 2007 presentó pequeños

forúnculos e impetiginización de lesiones por rascado en el cuero cabelludo secundarias a pediculosis, se indicó tratamiento antibiótico tópico con buena respuesta clínica.

La conducta adoptada fue correcta

a) Si b) No, hubiera cultivado la lesiónc) Hubiera cultivado la lesión más

tratamiento con cefalexinad) Tratamiento local con antibiótico tópico, y

tratamiento de su pediculosis

La conducta adoptada fue correcta

a) Si b) No, hubiera cultivado la lesiónc) Hubiera cultivado la lesión más

tratamiento con cefalexinad) Tratamiento local con antibiótico tópico, y

tratamiento de su pediculosis X

Evolución de la enfermedadEn octubre de 2008 nuevo episodio con infección generalizada,

compromiso de cuero cabelludo y de miembros inferiores sin buena respuesta a la cefalexina vía oral. En esa oportunidad contagió primero el hermano, luego al padre y por último, a la madre.

Se decidió realizar un hisopado nasal que fue positivo para SAMR de la comunidad y dado el empeoramiento de las lesiones se indicó tratamiento antibiótico con TMS-SMX +RMP, y mupirocina nasal a toda la familia para la erradicación del germen.

En enero de 2009 se solicitó un nuevo hisopado nasal de control: la niña persistió con SAMR y en el resto de la familia fue negativo.

En febrero 2009 presenta nuevamente forúnculos, se repite el hisopado nasal, se realizó tratamiento, nuevamente, con TMS-SMX más RMP y nueva decolonización, sin recurrencias.

Hermano y padres• El hermano de 2 años presentó, en octubre de 2008, una semana después

que su hermana estuviera infectada, un forúnculo en el glúteo (al igual que el papá y la mamá) que se resolvió con tratamiento local y drenaje espontáneo de la lesión. Se realizó un hisopado nasal (al igual que al resto de su familia) y con cultivo positivo para SAMR y nueva lesión en miembros inferiores, se inició tratamiento con TMS-SMX, RMP y mupirocina nasal para la erradicación del germen.

• En enero de 2009 presentó el 3er episodio al igual que el resto de la familia, excepto la madre. Esta vez presentó lesiones en miembros inferiores y costras melicéricas en cuero cabelludo. Se inició nuevamente TMS-SMX por 10 días, sin buena respuesta.

• Se solicitó nuevo hisopado que desarrolló SAMR sensible a RMP/ TMS / vancomicina. Se rotó a RMP más TMS-SMX al igual que al resto de los integrantes y se indicó nuevamente mupirocina nasal, con buena respuesta y sin recaídas hasta el momento.

• Los padres recibieron los mismos tratamientos que los hijos en caso de lesiones agudas y para la erradicación del germen, mupirocina

Cuales son las características del SAMRc

a) Mala evolución, mayor recurrencia, es frecuente los contactos cercanos portadores, la diseminación en contactos cercanos es más frecuente con SAMR que con SAMS

b) Mala evolución, no suele ser recurrente, no responde TMS-SMZ, el uso frecuente de ATB predispone a la infección por SAMR.

c) La clínica y las características epidemiológicas tienen alto valor predictivo para discriminar entre SAMR y la forma sensible (SAMS)

d) No está demostrado que la colonización nasal sea un factor de riesgo para infecciones subsiguientes.

Cuales son las características del SAMRc

a) Mala evolución, mayor recurrencia, es frecuente los contactos cercanos portadores, la diseminación en contactos cercanos es más frecuente con SAMR que con SAMS. X

b) Mala evolución, no suele ser recurrente, no responde a TMS-SMZ, el uso frecuente de ATB predispone a la infección por SAMR.

c) La clínica y las características epidemiológicas tienen alto valor predictivo para discriminar entre SAMR y la forma sensible (SAMS)

d) No está demostrado que la colonización nasal sea un factor de riesgo para infecciones subsiguientes.

Introducción• Las infecciones de piel y partes blandas son la presentación más

frecuente del SAMR.• La clínica y las características epidemiológicas tienen bajo valor

predictivo para discriminar entre SAMR y la forma sensible (SAMS). Se ha observado una evolución clínica similar para las infecciones producidas por ambos.

• Está demostrado que la colonización nasal es un factor de riesgo para infecciones subsiguientes, pero no todos los infectados porSAMR están colonizados. La diseminación en contactos cercanos es más frecuente con SAMR que con SAMS.

•Gorwitz, RJ. A review of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27(1):1-7. Review.

Factores predisponentes• El hacinamiento, el contacto piel a piel, actividades que produzcan el

desgaste o compromiso de la piel, uso compartido de toallas, rasuradoras, equipos deportivos; limitaciones en mantener una higiene personal adecuada y el no poder acceder a cuidados médicos.

• El uso frecuente de ATB predispone, también, a la infección por SAMR.

• En un trabajo multicéntrico realizado en Argentina, entre noviembre de 2006 a noviembre de 2007, se informa un 62% de infecciones estafilocóccicas SAMR.

La resistencia hallada a los antibióticos fue la siguiente:• 10% resistencia a gentamicina y eritromicina• 1% de resistencia a TMS-SMX• 10% de resistencia a clindamicina

Paganini, H. et al. Estudio multicéntrico sobre las infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente provenientes de la comunidad en la Argentina, Arch Argent Pediatr. 2008 ;106(5):397-403.

• El 89% de todos los pacientes incluidos estaban internados a causa de la infección estafilocóccica, con lo cual en este estudio no se incluyeron infecciones leves de piel y partes blandas, tratadas ambulatoriamente.

• El 74% tenía fiebre (61% >39ºC).• El 32% ya había consultado previamente.• El 72% requirió cirugía, el 25% presentó enfermedad

invasiva y el 62% eran infecciones de partes blandas.

• Paganini, H. et al. Estudio multicéntrico sobre las infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente provenientes de la comunidad en la Argentina, Arch Argent Pediatr. 2008 ;106(5):397-403.

Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community-acquired

methicillin-resistant Staphylococcus aureus.• En otro trabajo realizado en un Htal pediátrico en Dallas, donde se

atienden también pacientes de bajos recursos, se analizaron todas las consultas de guardia de mayo a febrero de 2003, sin criterios deexclusión. El 69% eran infecciones de piel y partes blandas.

• Los ATB que se utilizaron fueron:• 78% cefalexina, 10% AMS, 8% clindamicina, 1% RMP, 3% otros ATB.• El 30% primera dosis IV (cefazolina o AMS)• La sensibilidad hallada fue:• 100% RMP, TMS-SMX, gentamicina y vancomicina.• 88% clindamicina.• 13% eritromicina.• En solo el 36% de los pacientes en tratamiento con ATB resistentes,

se cambió el esquema inicial: a rifaprim (TMS-SMX + RMP) el 86%, a TMS-SMX el 10% y a clindamicina el 4%.

• No se observó diferencia en la evolución al comparar a los que se les adecuó el tratamiento que a los que no.

Lee MC, Rios AM, et. al. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(2):123-7.

Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community-acquired

methicillin-resistant Staphylococcus aureus.

• El mayor predictor de hospitalización fue el tamaño del área afectada, el 33% de los que tenían lesiones > 5 cm fueron internados y ninguno de los que tenían lesiones < 5 cm se internó. La resistencia al antibiótico inicial no fue un predictor de hospitalización (p>1).

• En el seguimiento a largo plazo de los pacientes con tratamientoresistente y de los que tenían tratamiento adecuado no se observaron diferencias ni complicaciones. La mejoría clínica estádemostrada con el drenaje.

• Se observó que la meticilino-resistencia no influye en el pronóstico de la bacteriemia por estafilococo.

Lee MC, Rios AM, et. al. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23(2):123-7.

A Review of Community-Associated Methicillin-ResistantStaphylococcus aureus Skin and Soft Tissue Infections

Rachel J. Gorwitz, MD, MPH

Panton-Valentine leukocidin (PVL) is a cytolytic toxinassociated with S. aureus furuncles and necrotizing pneumonia.43,44 PVL genes were detected in 98% of MRSA isolatesand 42% of MSSA isolates from CA SSTIs in a multisite U.S.study conducted in 2004.40 In contrast, PVL genes rarely arefound in MRSA PFTs more strongly associated with healthcaretransmission.45 PVL has been hypothesized to play amajor role in the increased virulence of MRSA strains prevalentin the community. The presence of PVL genes has beenassociated with more severe local disease, greater systemicinflammatory response, and increased complications in childrenwith S. aureus (MRSA and MSSA) osteomyelitis,32,46 aswell as decreased survival in patients with community-acquiredS. aureus pneumonia.43The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 27, Number 1, January 2008

Empiric antimicrobial therapy for pediatric skin and soft-tissue infections in the era of methicillin-

resistant Staphylococcus aureus• Un estudio publicado en Pediatrics, evalúa la efectividad clínica de

diferentes monoterapias para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas, mediante un estudio retrospectivo de casos y controles, realizado en una comunidad con alta endemicidad para SAMR de la comunidad (>50%). Se seleccionaron 2.096 pacientes menores de 21 años, entre 2004 y 2007, a quienes se los trató con antibiótico vía oral sin realizar cultivo o drenaje. Solo el 5 % tuvo fallo en el tratamiento (se consideró fallo a la necesidad de internación, drenaje o cambio de ATB), las causas que provocaron la mayoría de los fallos fueron la presencia de induración o absceso al inicio y la presencia de fiebre.

• Al comparar los antibióticos se vio la misma efectividad entre B-lactámicos y clindamicina, con más fallos en los pacientes tratados con TMS-SMX.

•Elliott DJ, Zaoutis TE, et. al.. Pediatrics 2009; 123 (6): 959-966.

Empiric antimicrobial therapy for pediatric skin and soft-tissue infections in the era of methicillin-

resistant Staphylococcus aureus

El conocimiento de la sensibilidad del SAMR-CA deriva de infecciones en las que se realiza identificación del microorganismo. Incluso en regiones con alta endemicidad, la mayoría de las infecciones de piel y partes blandas no son cultivadas (impétigo, celulitis, pequeños abscesos), con lo cual la prevalencia de SAMR de la comunidad en estas infecciones es realmente desconocida.

Elliott DJ, Zaoutis TE, et. al. Pediatrics 2009; 123 (6): 959-966.

Los factores que marcan la decisión de cómo realizar el tratamiento antibiótico son:

• Severidad de la lesión • Signos y síntomas sistémicos (fiebre)• Comorbilidades• Inmunosupresión• Edades extremas (niños pequeños)

Debemos tener presente• El drenaje del proceso infeccioso es el

principal tratamiento.• La recolonización es muy frecuente a pesar de

las medidas de decolonización.• La recurrencia de estas infecciones es habitual,

sobretodo cuando son por SAMR de la comunidad.

• Aún no hay consenso sobre el tratamiento y la prevención de las infecciones con SAMR de la comunidad.

Tratamiento • La Infección de piel y partes blandas por SAMRc

recomendar clindamicina o TMS-SMX (recordar que este no cubre S. pyogenes), y el drenaje de la lesión.

• No se recomienda la clindamicina si la R es > 15%.• Alternativas:doxiciclina,minociclina,linezolide,

ciprofloxacina. Daptomicina en adultos • La vancomicina tiene fallos terapéuticos y posee baja

concentración en el sitio de la infección, por lo cual, no es un antibiótico de elección.

• Infecciones graves: vancomicina – gentamicina o nafcilina

Kaplan SL. Implications of methicillin-resistant Staphylococcus aureusas a community-acquired pathogen in pediatric patients. Infect DisClin N Am 2005;19: 747–757.

Decontaminación

Búsqueda y eventual tratamiento tópico conmupirocina de los portadores nasales de S. aureus

(ungüento de mupirocina dos veces por día en las narinas durante lo primeros cinco días de cada mes). Esto ha demostrado reducir las recurrencias en aproximadamente un 50%.

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice Guidelinesfor the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin

Infect Dis 2005,41:1373-1406.

Manejo • La piel debe lavarse con agua y jabón, o usar jabón con clorhexidina al 4%.• Después del contacto con las lesiones lavar bien las manos.• El paciente debe usar toalla y esponja separadas.• En pacientes problemáticos deben lavarse las sábanas y la ropa interior

diariamente a altas temperaturas.• Cubrir las lesiones drenantes con apósitos estériles a fin de prevenir la

autoinoculación.

• En casos refractarios pueden agregarse otras medidas: • La aplicación de mupirocina intranasal por 5 días (elimina la portación por

90 días aproximadamente).• Los antibióticos orales como la RMP han sido eficaces para la erradicar de

la portación, debe ser usada en combinación con otro antibiótico como el TMS-SMX para evitar la resistencia.

• La recolonización es muy frecuente.• Las cepas resistentes son introducidas dentro de una institución por un

paciente colonizado o infectado, o por un trabajador de la salud colonizado.• La transferencia es a través de las manos colonizadas del personal o por

elementos inanimados ha conducido a severas epidemias intrahospitalarias.

• Los factores de riesgo incluyen la administración de múltiples antibióticos.