AntibióTicos Para La Rotura Prematura De Membranas Cochrane

Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes del partoa término o cerca del término

Flenady V, King J

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................5

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................5

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................5

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................6

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................6

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................6

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................6

TABLAS........................................................................................................................................................................8

Characteristics of included studies.......................................................................................................................8

Characteristics of excluded studies......................................................................................................................9

CARÁTULA..................................................................................................................................................................9

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................10

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................11

01 Cualquier antibiótico en comparación con ningún antibiótico........................................................................11

01 Corioamnionitis.......................................................................................................................................11

02 Endometritis............................................................................................................................................12

03 Morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis o endometritis).............................................................12

04 Reacción materna adversa al fármaco ..................................................................................................12

05 Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos...............................................................................................13

06 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;......................................................................13

07 Sepsis neonatal de aparición temprana.................................................................................................13

08 Sepsis neonatal de aparición temprana - hemocultivo positivo..............................................................14

09 Neumonía neonatal ...............................................................................................................................14

10 Meningitis neonatal ................................................................................................................................14

11 Asistencia respiratoria mecánica neonatal.............................................................................................15

12 Mortalidad perinatal................................................................................................................................15

13 Duración de la estancia hospitalaria neonatal........................................................................................15

14 Duración de la estancia hospitalaria materna........................................................................................16

Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes del parto a término o cerca del término i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes del partoa término o cerca del término

Flenady V, King J

Esta revisión debería citarse como:Flenady V, King J. Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes del parto a término o cerca del término (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 28 de mayo de 2002Fecha de la modificación significativa más reciente: 26 de enero de 2002

RESUMEN

AntecedentesLa rotura prematura de membranas antes del parto a término o cerca del término (RPM a término) aumenta el riesgo de infecciónpara la mujer y el feto. El uso habitual de antibióticos para las mujeres en el momento de la RPM a término puede reducir esteriesgo. Sin embargo, debido a crecientes problemas con la resistencia bacteriana y al riesgo de anafilaxia materna con el uso deantibióticos, es importante evaluar las pruebas que abordan los riesgos y los beneficios para asegurar un uso riguroso de losantibióticos. Esta revisión se realizó para evaluar la proporción de riesgos y beneficios para la madre y el feto de la profilaxis conantibióticos para la rotura prematura de membranas antes del parto a término o cerca del término.

ObjetivosEvaluar los efectos de los antibióticos administrados como profilaxis a mujeres con rotura prematura de membranas a las 36semanas o más, en los resultados maternos, fetales y neonatales.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (CochranePregnancy and Childbirth Group) (octubre de 2001), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled TrialsRegister) (La Cochrane Library, Número 4, 2001) y MEDLINE (1965 a 2001). Otras fuentes incluyeron el contacto con expertosreconocidos y la referencia cruzada del material pertinente.

Criterios de selecciónTodos los ensayos aleatorios que compararon los resultados para mujeres y fetos cuando se administraron antibióticos comoprofilaxis para la rotura prematura de membranas antes del parto a término o cerca del término, con resultados para los controles(placebo o ningún tratamiento).

Recopilación y análisis de datosDos autores realizaron la evaluación de la calidad de los ensayos y la obtención de datos de forma independiente, y a continuacióncompararon y resolvieron las diferencias. Se recibieron datos adicionales de los investigadores de los ensayos incluidos. Elmetanálisis se realizó mediante el uso de un modelo de efectos fijos y los resultados se expresaron como riesgo relativo (RR),diferencia de riesgo (DR) y número necesario a tratar (NNT) (según se considerara apropiado) para los datos categóricos ydiferencia de medias (DM) para las variables medidas en una escala continua. Todos los resultados se presentan con intervalosde confianza (IC) del 95%.

Resultados principalesSe incluyen en esta revisión los resultados de dos ensayos, con un total de 838 mujeres. El uso de antibióticos causó una reducciónestadísticamente significativa de la morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis o endometritis): RR 0,43 (IC del 95%: 0,23;0,82); DR -4% (IC del 95: 7%; -1%); NNT 25 (IC del 95%: 14 a 100). No se mostraron diferencias estadísticamente significativaspara los resultados de morbilidad neonatal.

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Conclusiones de los autoresNo se pueden establecer recomendaciones prácticas claras, a partir de los resultados de esta revisión, sobre este tema clínicamenteimportante, a causa de la escasez de datos fiables. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios bien diseñados para evaluarlos efectos del uso habitual de antibióticos maternos para mujeres con rotura prematura de membranas antes del parto a términoo cerca del término.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los antibióticos para la rotura de membranas a término antes del trabajo de parto pueden reducir las infecciones en las mujeresembarazadas, pero se necesita investigar más sobre la seguridad y la repercusión en los fetos

A veces, se produce la rotura de membranas (bolsa de aguas alrededor del feto) cuando el feto está en fecha, sin haberse iniciadoel trabajo de parto. Esto se denomina RPM a término (rotura prematura de membranas a término). A partir de la rotura demembranas existe riesgo de infección dentro el útero (matriz). Las mujeres a menudo reciben antibióticos para prevenir la infeccióndespués de la RPM a término, pero hay preocupación por los posibles efectos adversos. La revisión de los ensayos halló que losantibióticos habituales para la RPM a término reducen el riesgo de infección en la mujer embarazada, pero no hay suficientespruebas sólidas acerca de otros resultados (incluidas infecciones y complicaciones en el feto).

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ANTECEDENTES

Aproximadamente una de cada ocho mujeres a término o cercadel término (36 semanas o más) sufre rotura espontánea demembranas antes del inicio del trabajo de parto (Gunn 1970),a la que se hace referencia en esta revisión como RPM a término(rotura prematura de membranas antes del parto a término)(Gunn 1970). Aunque para la mayoría de las mujeres, el trabajocomenzará espontáneamente en las 24 horas posteriores a laRPM a término, hasta un cuatro por ciento no experimentaráel inicio espontáneo del trabajo de parto en siete días. Aunquetradicionalmente, "término" se define como gestaciones de 37a 41 semanas inclusive, para esta revisión se incluyeron en ladefinición de RPM a término los neonatos nacidos a las 36semanas de gestación porque los resultados neonatales en estasgestaciones son similares a los de gestaciones de más de 36semanas (Neerhoff 1999; Marshall 2002).

No se comprenden claramente los motivos de la RPM a término.Sin embargo, se cree que la infección ascendente subclínicadesempeña una función y se ha detectado en hasta un tercio delas mujeres con RPM a término (Romero 1992). A pesar de laspropiedades antibacterianas del líquido amniótico, existe unmayor riesgo de infección para la mujer y el feto después de laRPM a término (Newton 1993). Por consiguiente, el uso habitualde antibióticos para las mujeres en el momento de la RPM atérmino puede reducir el riesgo de infección para la mujer y elfeto. Las infecciones neonatales en la población a término raravez ocurren (de dos a cuatro por ciento), pero pueden causarmortalidad o morbilidad grave (incluida la necesidad decuidados intensivos neonatales y asistencia respiratoriamecánica).

La inducción del trabajo de parto es otra estrategia destinada areducir la morbilidad infecciosa asociada con la RPM a término.Las pruebas de ensayos de alta calidad indican algunosbeneficios (morbilidad infecciosa materna y neonatal reducida)con la inducción temprana con oxitocina (Tan 2002). Sobre labase de estas pruebas los médicos pueden ofrecer la induccióninmediata con oxitocina para la RPM a término y puedenconsiderar no indicar antibióticos antes del trabajo de parto.Otros médicos utilizan una política de inducción retardada deltrabajo de parto o conducta expectante (en espera del inicioespontáneo del trabajo de parto) (Hannah 1996). Es en estassituaciones que los antibióticos antes del trabajo de parto puedenser beneficiosos. Sin embargo, debido a crecientes problemascon la resistencia bacteriana (Lin 1999) y el riesgo de anafilaxiamaterna, poco frecuente pero potencialmente mortal, por el usode antibióticos (Heim 1991), es importante asegurar el usoriguroso de los antibióticos.

Esta revisión procura abordar la proporción de riesgos ybeneficios para la madre y el feto de la profilaxis conantibióticos para la rotura prematura de membranas antes delparto a término o cerca del término. La revisión tambiénpretende explorar los efectos diferenciales de los antibióticosy la inducción del trabajo de parto.

Aunque el Streptococcus Grupo B (SGB) es la causa másfrecuente de infección neonatal grave en los primeros siete díasde vida, esta revisión no aborda la función de la profilaxis deantibióticos intraparto para SGB porque es una cuestión clínicaindependiente del uso de antibióticos antes del trabajo de parto.La función de la profilaxis con antibióticos intraparto para SGBse aborda en otra revisión Cochrane (Smaill 2002).

Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes del parto a término o cerca del término

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OBJETIVOS

Evaluar los efectos de los antibióticos administrados comoprofilaxis a mujeres con rotura prematura de membranas a las36 semanas o más, en los resultados maternos, fetales yneonatales.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos aleatorios que compararon los resultadospara mujeres y fetos cuando se administraron antibióticos comoprofilaxis para la rotura prematura de membranas antes delparto a término o cerca del término, con resultados para loscontroles (placebo o ningún tratamiento).

Tipos de participantes

Mujeres con rotura espontánea de las membranas fetales antesde la aparición de las contracciones uterinas regulares a la edadgestacional de 36 semanas o más.

Tipos de intervención

Cualquier antibiótico, administrado por cualquier vía comoprofilaxis para mujeres a la edad gestacional de 36 semanas omás con rotura prematura de membranas.

Tipos de medidas de resultado

Resultados maternos:

corioamnionitis presunta o comprobada;endometritis;cesárea;parto operatorio;monitorización fetal interna;analgesia epidural;hemorragia postparto;pirexia postparto;sepsis postparto;infección de la herida;reacciones adversas a los fármacos;uso de antibióticos postparto;lactancia después del alta hospitalaria;duración de la estancia hospitalaria;muerte fetal;muerte fetal no relacionada con anomalías congénitas.

Resultados neonatales:

sepsis neonatal de aparición temprana (definida y probable);sepsis neonatal (definida y probable);meningitis neonatal;neumonía neonatal;Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutosingreso en la unidad neonatal de cuidados especiales;ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;uso de antibióticos;

uso de asistencia respiratoria mecánica;duración de la estancia hospitalaria;muerte neonatal;muerte neonatal no relacionada con anomalía congénita;

mortalidad perinatal;mortalidad perinatal no relacionada con anomalía congénita;

coste efectividad.

Análisis de subgrupos a priori:

nulíparas;inducción temprana del trabajo de parto (a menos de 12 horasde la rotura de membranas);inducción tardía (a 12 horas o más de la rotura de membranas);parto dentro de las 18 horas posteriores a la rotura demembranas;parto dentro de las 24 horas posteriores a la rotura de lasmembranas.

Definiciones de resultados:Corioamnionitis presunta o comprobada: infección uterina antesdel parto del feto con diagnóstico por signos clínicos, incluidala pirexia con o sin un resultado de cultivo positivo o signoshematológicos de infección.Pirexia materna: temperatura materna de 38 grados centígradoso mayor.Endometritis: signos clínicos de infección uterina posterior altrabajo de parto y al parto.Sepsis de postparto: hemocultivo materno positivo en presenciade pirexia posterior al parto.Sepsis neonatal: infección definida o probable en el períodoneonatal (hasta 28 días de vida).Sepsis de aparición temprana: infección definida o probable enlos siete primeros días de vida.Infección definida: cultivo positivo de un sitio normalmenteestéril.Infección probable: signos clínicos y recuento sanguíneoindicativos de infección y un posible microorganismo causalidentificado (es decir, aspirado gástrico, antígeno de orina).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Esta revisión ha utilizado la estrategia de búsqueda desarrolladapor el Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and ChildbirthGroup) en conjunto. La lista completa de las revistas yresúmenes de congresos, así como las estrategias de búsquedaen las bases de datos electrónicas que son efectuadas por elGrupo en nombre de sus revisores, se describen en detalle enla sección "Estrategias de búsqueda para la identificación deestudios", dentro de la información editorial sobre el GrupoCochrane de Embarazo Parto. En resumen, el Grupo realizabúsquedas regulares en MEDLINE, en el Registro Cochranede Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register)y revisa los índices de 38 revistas adicionales pertinentes,


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recibidos a través de ZETOC, un servicio de informaciónelectrónico de uso común.<Char CRLF>

Los ensayos relevantes, identificados a través de la estrategiade búsqueda del grupo, se introducen en el RegistroEspecializado de Ensayos Controlados del Grupo (Group'sSpecialised Register of Controlled Trials). Ver los detalles delGrupo de Revisión para información más detallada. Fecha dela última búsqueda: Octubre 2001

Además, los revisores realizaron una búsqueda sistemática dela literatura, que incluyó bases de datos electrónicas: el RegistroCochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled TrialsRegister) (la Cochrane Library, Número 4, 2001), MEDLINE(1965 a 2001) mediante los títulos MeSH: pregnancy andchildbirth, infant-newborn y los términos de búsqueda: term,chorioamnionitis, membrane* , rupture*, prelabour, prelabor,ROM, antibiotic*, neonat*, sepsis, early onset sepsis; y tambiénse incluyó la referencia cruzada de artículos pertinentes.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se desarrollaron métodos para la consideración de ensayos parasu inclusión, la evaluación de la calidad metodológica, laobtención de datos de los ensayos y el procesamiento según sedescribe en el Manual Cochrane (Clarke 2000). Dos revisoresrealizaron las evaluaciones de la calidad de los ensayos y laobtención de datos de manera independiente y resolvieron lasdiferencias. Se solicitó información adicional a los autores delos estudios incluidos sobre los métodos de estudio y datosadicionales para los resultados preespecificados maternos yneonatales. Los autores suministraron información adicionalsobre el método de asignación al azar y algunos datosadicionales de resultados. (Para detalles adicionales, ver tabla" Características de los estudios incluidos").

Los resultados se presentan como riesgo relativo (RR) y númeronecesario a tratar (NNT), según se consideró apropiado paralos datos categóricos, y como diferencia de medias (DM) paralas variables medidas en una escala continua con la inclusiónde intervalos de confianza (IC) del 95%.

Se planificó un análisis de subgrupos de ensayos de alta calidadpero no se pudo realizar debido a la falta de datos suficientes.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron seis ensayos para su posible inclusión en estarevisión. Se excluyeron dos ensayos: Lebherz 1963 se excluyóporque el antibiótico (tetraciclina) está ahora contraindicadodurante el embarazo y Brelje 1966 porque se empleó un métodode asignación cuasialeatorio. Dos ensayos adicionales están ala espera de ser evaluados cuando se reciba más información(Gordon 1974; Walss Rodriguez 1988).

En esta revisión se incluyen dos ensayos aleatorios (Cararach1998; Ovalle 1998). La población de mujeres en los ensayos

incluidos fue similar. La gestación de las mujeres reclutadasfue de 37 a 42 semanas en Cararach 1998 y de 36 semanas omás en Ovalle 1998. Ambos ensayos excluyeron a mujeres conembarazo múltiple y complicaciones obstétricas graves y habíanestipulado los criterios para el diagnóstico de la rotura demembranas.

Algunas diferencias fueron evidentes en los protocolos detratamiento y los tipos de antibióticos utilizados.

Protocolos de tratamientoAmbos ensayos utilizaron enfoques sistemáticos para loscultivos habituales cervicovaginales maternos en el momentodel ingreso. Ovalle 1998 también realizaron la amniocentesispara el cultivo del líquido amniótico. En ambos ensayos serealizó la inducción del trabajo de parto con oxitocinaintravenosa, sin embargo, el momento de la inducción varió.Cararach 1998 empleó una política de inducción del trabajo departo para todas las mujeres que no presentaban trabajo de partodespués de 12 horas de la rotura de membranas. En Ovalle 1998se realizó la inducción del trabajo de parto dentro de las 24horas posteriores a la rotura de membranas y en una proporcióndesconocida se utilizó un umbral anterior (los detalles estánpoco claros). Ambos ensayos emplearon protocolos detratamiento que incluían intentos de disminuir los exámenesvaginales. Se administró la profilaxis habitual con antibióticosen el momento de la cesárea en Cararach 1998 pero de manerainconstante en Ovalle 1998. Ningún ensayo incluyó unadescripción de una política preventiva de la aparición neonataltemprana de la enfermedad por estreptococo del Grupo B.Ovalle 1998 administró antibióticos habituales a recién nacidosde madres con corioamnionitis clínica o cultivos maternospositivos en el momento de ingreso (estreptococo Grupo B,haemophilus influenzae o chlamydia trachomatis). Cararach1998 no describió el uso de los antibióticos neonatales para losfactores de riesgo maternos.

AntibióticosCararach 1998 utilizó ampicilina intravenosa (o eritromicinaintramuscular para mujeres con alergia a la penicilina) congentamicina intramuscular y Ovalle 1998 empleó cefuroximay clindamicina intravenosas durante 48 horas, y tambiéncefuroxima y clindamicina oral durante 24 horas más.

ResultadosEn ambos ensayos incluidos se evaluaron los resultados de lainfección materna (corioamnionitis y endometritis) y la neonatal.La infección materna (corioamnionitis, endometritis) se definióbien en ambos ensayos. Cararach 1998 diagnosticó la sepsisneonatal de aparición temprana según criterios clínicos biendefinidos, con o sin hemocultivo positivo, dentro de las 72 horasposteriores al nacimiento. Ovalle 1998 no definió la sepsisneonatal, pero no notificó casos de morbilidad neonatal en elensayo. Ningún estudio evaluó los resultados neonatales a largoplazo.

Para detalles adicionales, ver tabla " Características de losestudios incluidos".


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CALIDAD METODOLÓGICA

Los ensayos incluidos fueron de calidad aceptable. Laasignación aleatoria se realizó en los ensayos incluidos medianteuna lista de números aleatorios creada por ordenador; sinembargo, no se ocultó la asignación al tratamiento en los dosensayos. Se cegó la intervención en Ovalle 1998 mediante eluso de un placebo para el grupo de control; no se utilizó placeboen Cararach 1998. Cararach 1998 realizó una evaluación cegadade los resultados neonatales con descubrimiento de la asignaciónsólo en casos de sepsis neonatal. Ambos ensayos presentaronun análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis)y un seguimiento completo.

RESULTADOS

En esta revisión se incluyeron los resultados de dos ensayos(Cararach 1998; Ovalle 1998), con un total de 838 mujeres.

El uso de antibióticos dio lugar a una reducción estadísticamentesignificativa de endometritis: riesgo relativo (RR) 0,09(intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,01 a 0,73); morbilidadinfecciosa materna (corioamnionitis o endometritis) (3% versus7%): RR 0,43 (IC del 95%: 0,23; 0,82) - número necesario atratar (NNT) 25 (IC del 95%: 14; 100); y una reducción de laduración de la estancia hospitalaria neonatal [informada por unensayo (Ovalle 1998)] DP -0,90 (IC del 95%: -1,34; -0,46).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativaspara ningún otro resultado informado de la siguiente manera:

Materno:Corioamnionitis RR 0,60 (IC del 95%: 0,30; 1,18), reacciónmaterna adversa al fármaco RR 2,93 (IC del 95%: 0,12; 71,63),duración de la estancia hospitalaria materna DP 0,10 días (ICdel 95%: -0,45; 0,65).

Neonatal:Aunque un ensayo (Cararach 1998) mostró una tendencia haciauna menor morbilidad infecciosa neonatal, todas lasestimaciones del efecto son imprecisas debido a datosinsuficientes. No se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas para los siguientes resultados:Índice de Apgar < 7 a los cinco minutos RR 0,98 (IC del 95%:0,28; 3,34), aparición temprana de infección neonatal RR 0,14(IC del 95%: 0,02; 1,13), aparición temprana de infecciónneonatal - hemocultivo positivo RR 0,16 (IC del 95%: 0,02;1,34), neumonía RR 0,33 (IC del 95%: 0,01; 7,96), meningitisRR 0,33 (IC del 95%: 0,03; 3,11), asistencia respiratoriamecánica neonatal RR 0,73 (IC del 95%: 0,16; 3,25) omortalidad perinatal RR 0,98 (IC del 95%: 0,14; 6,89).

Debido a la insuficiencia de datos no se pudo realizar el análisisde subgrupos para explorar los efectos de la conductaexpectante.

DISCUSIÓN

Debido a la escasez de información confiable, esta revisión noproporciona pruebas suficientes para justificar el uso habitualde antibióticos antes del inicio del trabajo de parto para lasmujeres con RPM a término. El número reducido de mujeresreclutadas y las escasas tasas de eventos para resultadosimportantes limitan las conclusiones de esta revisión. Los dosensayos incluidos utilizaron políticas de tratamiento que incluíanla administración intravenosa de antibióticos duranteaproximadamente 48 horas y la inducción retardada conoxitocina (hasta 24 horas). Por consiguiente, no es posiblegeneralizar estos hallazgos a otros regímenes de antibiótico(p.ej., administración oral) o a mujeres bajo conductaexpectante.

Aunque los antibióticos para mujeres con rotura prematura demembranas a término mostró reducir la morbilidad infecciosamaterna (corioamnionitis o endometritis), dada la baja tasa deinfección materna en la población de control (aproximadamente7%), no parece justificarse la administración de antibióticos atodas las mujeres con RPM a término cuando el tratamientopuede restringirse a las que desarrollan indicaciones clínicaspara la antibioticoterapia. Existe información insuficiente enesta revisión para evaluar los efectos adversos posibles del usode antibióticos para las mujeres o los fetos.No se demostraron beneficios neonatales claros para losresultados preespecificados.

Es posible que el beneficio moderado para la morbilidadinfecciosa materna vista en estos ensayos pueda ser mayor encircunstancias donde la duración de la rotura de membrana seamás prolongada (relacionada con una política de conductaexpectante o un retraso en la inducción mayor de 24 horas).Como los resultados clínicos importantes asociados a esteescenario clínico son tan poco frecuentes, este tema sólo puederesolverse mediante ensayos muy amplios controlados conplacebo.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Hasta que se disponga de pruebas más fiables que indiquen unbeneficio global de los antibióticos profilácticos antes deltrabajo de parto para la RPM a término, sería prudente evitarsu uso habitual.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales biendiseñados para evaluar los efectos del uso habitual deantibióticos antes del trabajo de parto (particularmenteadministración oral) para mujeres con RPM a término, mujeresbajo conducta expectante o bajo una política de inducciónretardada. Dichos ensayos deben utilizar cegamiento de laintervención y necesitan tener el tamaño adecuado para abordar


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resultados maternos y neonatales clínicamente importantes eincluir un análisis de costos.

AGRADECIMIENTOS

Los revisores quisieran agradecer al Dr. Vicenç Cararach,Departamento de Obstetricia, Ginecología y Pediatría(Department of Obstetrics, Gynaecology and Paediatrics),Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, España, y al Dr.Alfredo Ovalle, Servicio de Obstetricia, Ginecología yNeonatología, Hospital San Borja Arriaran, Santagio, Chile, elhaber proporcionado información y datos adicionales para estarevisión.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Department of Health and Ageing, CommonwealthGovernment, Canberra AUSTRALIA

Recursos internos

• Centre for Clinical Studies - Mater Hospital, SouthBrisbane, Queensland AUSTRALIA

• J P Kelly Research Foundation, Mater Hospital, SouthBrisbane, Queensland AUSTRALIA

• Department of Perinatal Medicine, Royal Women'sHospital, Melbourne, Victoria AUSTRALIA

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Cararach 1998 {published and unpublished data}*Cararach V, Botet F, Sentis J, Almirall R, Perez-Picanol E. Administrationof antibiotics to patients with rupture of membranes at term: a prospective,randomized, multicentric study. Collaborative Group on PROM. ActaObstetricia et Gynecologica Scandinavica 1998;77:298-302.

Cararach V, Botet F, Sentis J, Carmona F. A multicentric, prospective andrandomized study in premature rupture of membranes (PROM). Maternaland Perinatal Complications. Proceedings XIII World Congress ofGynaecology and Obstetrics (FIGO); Singapore, 1991:267.

Cararach V, Sentis J, Botet F. A multicentre prospective randomized studyin premature rupture of the membranes (PROM). Respiratory and infectiouscomplications in the newborn. Proceedings of 12th European Congress ofPerinatal Medicine; 1990 September 11-14; Lyon, France, 1990:11-4.

Ovalle 1998 {published and unpublished data}*Ovalle A, Gomez R, Martinez MA, Giglio MS, Bianchi R, Diaz J et al.Antibiotic treatment of patients with term premature rupture of membranes:a randomized clinical trial. Prenatal and Neonatal Medicine1998;3:599-606.

Ovalle A, Gomez R, Martinez MA, Giglio MS, Bianchi R, Diaz J et al.Antibiotic treatment of patients with term premature rupture of memebranesreduces the incidence of infection-related complications. American Journalof Obstetrics and Gynecology 1995;172:301.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Brelje 1966Brelje MC, Kaltreider DF, Kassir L. The use of vaginal antibiotics inpremature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics andGynecology 1966;94:889-97.

Lebherz 1963Lebherz TB, Hellman LP, Madding R, Anctil A, Arje SL. Double blindstudy of premature rupture of the membranes. American Journal ofObstetrics and Gynecology 1963;87:218-25.

Referencias de los estudios en espera de evaluación

Gordon 1974Gordon M, Weingold AB. Treatment of patients with premature rupture ofthe fetal membranes: (a) prior to 32 weeks; (b) after 32 weeks. Prematurerupture of the membranes - a rational approach to management. In: ReidDE, Christian CD, editor(s). Controversy in Obstetrics and Gynecology II.Philadelphia: WB Saunders Company, 1974:42-4.

Walss Rodriguez 1988Walss Rodriguez RJ, Navarro Castanon J. Prophylactic antibiotics inpremature rupture of the membranes. Ginecologia y Obstetricia de Mexico1988;56:339-42.

Referencias adicionales

Clarke 2000Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers' Handbook 4.1 [updatedJune 2000]. In: Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version4.1. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000.

Gunn 1970Gunn GC, Mishell DR, Morton DG. Premature rupture of the fetalmembranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology1970;106:469-83.

Hannah 1996Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, Myhr TL etal. Induction of labor compared with expectant management for prelabourrupture of the membranes at term. New England Journal of Medicine1996;334:1005-10.

Heim 1991Heim K, Alge A, Marth C. Anaphylactic reaction to ampicillin and severecomplications in the fetus. Lancet 1991;337:859-60.

Kenyon 2002Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm premature ruptureof membranes. In: The Cochrane Library, 2, 2002. Oxford: Update Software.CD001058.


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Lin 1999Lin FY, Weisman LE, Azimi PH, Regan JA, Philips JB, Clark P et al.Antibiotic susceptibilty of invasive group B streptoccoci from neonateswith early-onset disease - a multi center study 1995-97. Proceedings ofPediatric Academic Societies' Annual Meeting; 1999.

Marshall 2002Marshall JF, Vasilenko P. Classification of prematurity by gestational age:a concept now mature. Obstetrics and Gynecology 2002;99(4 Suppl):855.

Neerhoff 1999Neerhoff GM, Cravello C, Haney EI, Silver RK. Timing of labor inductionafter premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks' gestation.American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;180(2):349-52.

Newton 1993Newton ER. Chorioamnionitis and intraamniotic infection. ClinicalObstetrics and Gynecology 1993;366:795-808.

Romero 1992Romero R, Mazor M, Morrotti R, Avila C, Oyarzun E, Insunza A et al.Microbial invasion of the amniotic cavity in spontaneous rupture ofmembranes at term. American Journal of Obstetrics and Gynecology1992;166(1):129-33.

Smaill 2002Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation.In: Cochrane Library, 2, 2002. Oxford: Update Software. CD000115.

Tan 2002Tan BP, Hannah ME. Oxytocin for prelabour rupture of membranes at ornear term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford:Update Software. CD000157.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


Página 7


TABLAS

Characteristics of included studies

Cararach 1998Study

Multicentre randomised trial (11 hospitals in Spain).Blinding of randomisation: No. Randomisation method according to a "Randomisationlist in each participating centre".Blinding of intervention: No.Blinding of outcome assessment: Neonatal outcomes only. Unblinding in cases ofneonatal sepsis.Completeness of follow-up:Yes.

Methods

733 women.Inclusion criteria:GA 36 weeks or more, singleton pregnancy, MR duration less than 12 hrs and absenceof uterine contractions.Exclusion criteria: Fetal death or anomaly, placenta praevia, abruptio placentae, fetaldistress, chorioamnionitis, indication for elective CS, allergy to penicillin anderythromycin.

Participants

Intervention: Antibiotics on admission following vaginal and endocervical culture. IVampicillin 1g every 6 hrs and IM gentamicin 80mgs every 8 hrs or IM erythromycin500mgs every 6 hrs for women with penicillin allergy.Controls: No placeboAdmission cultures as for intervention group.

Interventions

Maternal: Chorioamnionitis, endometritis.Neonatal: Respiratory complications (including pneumonia, idiopathic respiratorydistress, transient tachypnoea) early onset sepsis (<72 hrs of birth), Apgar Score at 1and 5 minutes.Data were requested and received for: maternal adverse drug reaction, neonatalmechanical ventilation, perinatal death.Maternal adverse drug reaction.

Outcomes

Management of all women enrolled: Single vaginal examination until initiation of labour.Vaginal and endocervicalculture on admission.Induction of labour with IV oxytocin after 12 hrs of MR in the absence of regular uterinecontractions.Routine antibiotic prophylaxis for women undergoing CS.

Notes

CAllocation concealment

Ovalle 1998Study

Single centre randomised trial.Blinding of randomisation: No. Randomisation by "consecutive numbers according toa pre-established allocation code"Blinding of intervention:Yes. Placebo controlled.Blinding of outcome assessment:Yes.Completeness of follow up:Yes.

Methods

105 women.Inclusion criteria:GA 37-42 weeks, singleton pregnancy, duration of MR less than 12 hrs, no labour.Exclusion criteria: previous CS, malpresentation, fetal distress, fetal malformation,chorioamnionitis, antibiotics given within 30 days.

Participants

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Characteristics of included studies

Intervention: Antibiotics on admission following cervicovaginal and amniotic fluid culture.IV clindamycin 600 mg every 6 hrs and IV cefuroxime 750mgs every 8 hrs for 48 hrsthen oral cefuroxime 250mgs every 12 hrs and clindamycin 300mgs every 6 hrs for afurther 24 hrs.Control: Placebo following admission cultures. No details provided.

Interventions

Maternal: Chorioamnionitis, endometritis. Neonatal: Apgar score <7 at 5 mins, neonatalmorbidity.Dates were requested and received for: neonatal sepsis, pneumonia, meningitis,neonatal mechanical ventilation, admission to special care nursery, maternal andneonatal length of stay, perinatal death, maternal adverse drug reaction.

Outcomes

Management of all women enrolled: No digital vaginal examination until active labour.Cervicovaginal culture and culture of amniotic fluid by amniocentesis on admission.Induction of labour with IV oxytocin within 24 hrs of MR if no labour. Antibiotic prophylaxisgiven to some women undergoing CS.Neonatal antibiotics routinely given when chorioamnionitis present or positive maternaladmission cultures.

Notes

CAllocation concealment

Notas:CS: caesarean sectionGA : gestational agehrs: hoursIM: intramuscularIV: intravenousmins: minutesMR: membrane rupture

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Quasi-random allocation used.Brelje 1966

Antibiotic used no longer recommended for use in pregnancy.Lebherz 1963

CARÁTULA

Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes del parto atérmino o cerca del término

Titulo

Flenady V, King JAutor(es)

Vicki Flenady y James King trabajaron como socios igualitarios en la producciónde esta revisión.

Contribución de los autores

1999/4Número de protocolo publicadoinicialmente

2002/3Número de revisión publicadainicialmente

Página 9



28 mayo 2002Fecha de la modificación másreciente"

26 enero 2002"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

30 octubre 2001Fecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Vicki FlenadyManagerCentre for Clinical Studies-Women's and Children's HealthWomen's and Children's Health Service, Mater HospitalRaymond TerraceSouth Brisbane4101QueenslandAUSTRALIATélefono: +61 7 38401591E-mail: [email protected]: +61 7 38401588

Dirección de contacto

CD001807Número de la Cochrane Library

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Cualquier antibiótico en comparación con ningún antibiótico

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.60 [0.30, 1.18]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

838201 Corioamnionitis


838202 Endometritis

Página 10



01 Cualquier antibiótico en comparación con ningún antibiótico


838203 Morbilidad infecciosa materna(corioamnionitis o endometritis)


838204 Reacción materna adversa alfármaco


838205 Puntuación de Apgar < 7 a los5 minutos

No estimableRiesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

105106 Ingreso en la unidad decuidados intensivos neonatales;


838207 Sepsis neonatal de aparicióntemprana


838208 Sepsis neonatal de aparicióntemprana - hemocultivo positivo


838209 Neumonía neonatal


838210 Meningitis neonatal


838211 Asistencia respiratoriamecánica neonatal


838212 Mortalidad perinatal

-0.90 [-1.34, -0.46]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

105113 Duración de la estanciahospitalaria neonatal

0.10 [-0.45, 0.65]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

105114 Duración de la estanciahospitalaria materna

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Cualquier antibiótico en comparación con ningún antibiótico

01.01 Corioamnionitis

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01.02 Endometritis

01.03 Morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis o endometritis)

01.04 Reacción materna adversa al fármaco

Página 12



01.05 Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos

01.06 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;

01.07 Sepsis neonatal de aparición temprana

Página 13



01.08 Sepsis neonatal de aparición temprana - hemocultivo positivo

01.09 Neumonía neonatal

01.10 Meningitis neonatal

Página 14



01.11 Asistencia respiratoria mecánica neonatal

01.12 Mortalidad perinatal

01.13 Duración de la estancia hospitalaria neonatal

Página 15



01.14 Duración de la estancia hospitalaria materna

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AntibióTicos Para La Rotura Prematura De Membranas Cochrane