Impacto del gerenciamiento y control de antibióticos ( stewardship ) en

hospitales

Joseph L. Kuti, Pharm.D.Associate Director, Clinical and Economic Studies

Center for Anti-Infective Research and DevelopmentHartford Hospital

Consecuencias de Resistencia Bacterianaen desenlaces clínicos y costos financieros

Sample of 1391 high-risk hospitalized adult patients from Chicago hospitals

Roberts RR, et al. Clin Infect Dis 2009;49:1175-84

Consumo de antibióticos

• 15 millones de kilos de antibióticos producidos cada año• 30% a 50% de pacientes hospitalizados reciben al menos

un antibiótico durante su estancia. • Pacientes no hospitalizados reciben 160 millones de

cursos de antibióticos cada año.• Diferentes evaluaciones indican que la mitad de todos los

antibióticos son usos inadecuados:– Infecciones no bacterianas– Inicio de antibióticos erróneos– Antibióticos innecesariamente continuados por tiempos

prolongados.

Owens RC et al. Pharmacotherapy 2004;24:896-908.

Uso de antibióticos marca la resistencia

Increasing fluoroquinolone resistance in Gram-negative bacilli correlates with increased fluoroquinolone use in patients from 43 states (numbers of isolates from 1994-2000=35,790). The 1990 to 1993 data points represent composite susceptibility and quinolone use for those 4 years.Neuhauser MM et al. JAMA. 2003;289:885-888.

35

0

5

10

15

20

25

30

250

0

200

150

100

50% o

f Str

ains

Res

ista

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Cip

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nQ

uinolone Use

(kg x 103)

1990-1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

PseudomonasGram-NegativeFluoroquinolone use

La relación Susceptibilidad-Uso de antibióticos:Efecto de imipenem en la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los -Lactámicos

• Uso de Imipenem se correlaciona con resistencia de P aeruginosa

Lepper et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.

40

30

20

10

0

Jul 97 Jul 98 Jul 99 Jul 00

0

200

400

600

800

imip

enem

resi

stan

ce (%

)

imip

enem

con

sum

ptio

n (D

DD

s)

consumptionresistance

1. Stein GE. Pharmacotherapy. 2005;25:44S-54S.2. South M et al. Med J Aust. 2003;178:207-209.3. McGowan JE Jr. Clin Infect Dis. 2004;38:939-942.4. Levy SB. J Antimicrob Chemother. 2002;49:25-30.

Factores asociados al desarrollo de resistencia bacteriana

• Mayor severidad de la enfermedad en los pacientes hospitalizados1

• Uso inapropiado de antibióticos2

– Uso prolongado o inadecuado de exposición a antimicrobianos.

• Factores institucionales3

– Control de infecciones insuficiente (ej, higiene de manos)1

– Movilización de pacientes al interior y entre instituciones4

– Pobre adherencia a pautas de limpieza y desinfección ambiental4

• Uso de antibióticos en animales4

* Podemos ejercer cambio en estos puntos

*

*

www.idsociety.org/WorkArea/showcontent.aspx?id=5554

“Bad Bugs, No Drugs”As Antibiotic Discovery Stagnates…A Public Health Crisis Brews

02468

10121416

1983-1987

1988-1992

1993-1997

1998-2002

2003-2007

2008 2009 2010

Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA during each time frame.

Ant

imic

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al A

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s A

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N

Years

“The number of antibacterials in Phase 2 or 3 or clinical development remains disappointing, and the absence of agents designed to treat infections due to resistant gram-negative bacilli places patients with these infections in danger.”

- Boucher, et al. Clin Infect Dis 2009

Antimicrobial Stewardship: Generalidades• Guías actualizadas en 2007• Consenso IDSA/SHEA* avalado por:

– American Academy of Pediatrics– American Society of Health-System Pharmacists– Infectious Diseases Society for Obstetrics and Gynecology– Pediatric Infectious Diseases Society– Society for Hospital Medicine– Society of Infectious Diseases Pharmacists

• Objetivo primario:– Optimizar desenlaces clínicos minimizando consecuencias no

deseadas con el uso de antibióticos:• Toxicidad• Selección de bacterias patógenas (ej, Clostridium difficile)• Emergencia de resistencia

• Objetivo secundario– Reducción en costos en salud sin comprometer la calidad de la

atención

*Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA).Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.

Stewardship NO es un concepto nuevo:

•Muchas referencias desde los 80’s sobre programas de restricción de antibióticos.

•Pautas modernas incluyen recomendaciones de desescalonamiento y conformar un equipo de manejo de antibióticos.•Tres fases descritas del proceso de la infección en las

que el equipo puede interactuar:

–Estadío 1 – Tratamiento antibiótico empírico.–Estadío 2 – Días 3-5: Disponibilidad de cultivos y datos de susceptibilidad para guiar tto antibiótico definitivo. –Estadío 3 – Día 7 y posterior: Completar curso antibiótico, plan de

salida, home care. Definir respuesta a la terapia.

Quintiliani R, et al. Am J Med 1987;82:391-4.Briceland LL, et al. Arch Intern Med 1988;148:2019-22.

Equipo de manejo de antibióticos

ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics.Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61.

HospitalEpidemiologist

InfectionControl

MedicalInformationSystems

MicrobiologyLaboratory

InfectiousDiseases Division

Director,OutcomesResearch

Chairman,P&TCommittee

Partners in OptimizingAntimicrobial Use Suchas Pulmonologistsand Surgeons

HospitalAdministrator

ASP Directors• ID PharmD• ID Physician

ClinicalPharmacySpecialists

DecentralizedPharmacySpecialist

ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics.Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61.

HospitalEpidemiologist

InfectionControl

MedicalInformationSystems

MicrobiologyLaboratory

InfectiousDiseases Division

Director,OutcomesResearch

Chairman,P&TCommittee

Partners in OptimizingAntimicrobial Use Suchas Pulmonologistsand Surgeons

HospitalAdministrator

ASP Directors• ID PharmD• ID Physician

Pharmacy

DecentralizedPharmacySpecialist

Equipo de manejo de antibióticos

Estrategias centrales para el gerenciamiento / stewardship de antibióticos

Vigilancia prospectiva con intervención y retroalimentación

Restricción en el formulario y autorización previa

Estrategia central 1: Vigilancia prospectiva con intervención y retroalimentación

• Revisión concurrente de todos los pacientes en tto antimicrobiano• Ordenes inapropiadas deben resultar en interacción entre el

equipo de manejo de antibióticos y el formulador1

• El objetivo es aumentar optimización de uso de antimicrobianos ( selección, dosis, duración, ruta)

• Ventajas– Evita pérdida de la autonomía del formulador1

– Crea incentivos a los médicos para mejorar adherencia• Desventajas

– Adherencia es voluntaria1 – Menos efectivo a menos distinga entre formulación apropiada

e inapropiada.2

1. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.2. Available at: http://www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.

Bantar et al. Clin Infect Dis. 2003;37:180-186.

Programa global de un hospital para optimizar uso de antibióticos

• Decreased antibiotic use

• Decreased resistance

• Cost reduction: total savings of $913,236over 18 months

Antibiotic Use

Consumption (DDD/1000 patient days)

• Antimicrobial Treatment Committee– ID, Microbiologists, Pharmacists, IM, IT

• Hospital-wide Program– No restrictions on antibiotic use– Antibiotic Order Form– Feedback and education to prescribers– Recommended substitutions

• 3rd-generation cephalosporins cefepime

• Carbapenems aminopenicillin/sulbactam

Efecto de esta estrategia en pacientes con neumonía adquirida en comunidad

• Single Medical Center in Baltimore

• Quasi-experimental design• Intervention

– Survey of prescriber knowledge

– Educational programs– Daily Audits with Feedback

Avdic E et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1581-7.

Empleando un modelo dinámico:

• Medición de procesos para cambiar comportamiento:

– Oportunidad: Retroalimentación mensual o más frecuente resulta en mejor desempeño.

– Individualización: Retroalimentación individual más que grupal es mejor práctica para el éxito del programa.

– Sin culpa o castigo: Datos son confidenciales y ciegos, escarnio público resulta en rechazo al programa.

– Personalización: La retroalimentación debe tener sentido a los sujetos que se dirige.

Patel SJ, et al. Inter Perspectives Infect Dis 2012;150367:1-6.

Estrategia central 2: Restricción de formulario o preautorización

• Método efectivo para control de antibióticos y costos; resultados conflictivos en reducción de resistencia antimicrobiana.1

• Ventajas– Proporciona el control más directo en el uso de

antimicrobianos2 • Desventajas

– Los médicos pueden sentir pérdida de autonomía2

– Miembros del equipo deben tener planes de contingencia para aprobaciones a toda hora1

– Puede causar uso inapropiado de antibióticos3

• Puede demorar inicio de tto AB adecuado

1. Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.2. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.3. Available at: http://www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.

P aeruginosa Resistant to Selected Antimicrobials, 1995-2001 (%)

Efecto de restricción de formulario en el perfil de resistencia de P aeruginosa: Resultados

Resistance %Antimicrobial Before Program After Program P value

(1996-1996) (2000-2001)Ceftazidime 24 11.8 <.001Piperacillin 32.5 18.5 <.001Imipenem-cilastatin 20.5 12.3 .001Aztreonam 29.5 16.5 .001

Regal et al. Pharmacotherapy. 2003;23:618-624.

Start of Program

35

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5

01995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Res

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%

PiperacillinAztreonamCeftazidimeImipenem-cilastatinPiperacillin-tazobactam

Start of Program

25

20

25

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5

01995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Res

ista

nce

%

CiprofloxacinTobramycin

• Rational use protocol–Antibiotic use controlled

by 4 ICU physicians(members of ARC)

–Written algorithms for use–Systematic reassessment

at days 3, 7, 10–Twice-weekly meetings

• Results–Antibiotic use 36%–Resistant nosocomial

infections 52% (P<10-5)–MRSA at yr 3; Enterobacteriaceae R

at yr 4 –No change in PSA resistance or

ESBL producers

† Start of program* NI = Nosocomial infection

Uso racional de ABs en UCI en Francia:

Geissler A et al. Inten Care Med. 2003;29:49-54.

Year 1994 1995† 1996 1997 1998

Total NI* Patients 99 97 105 116 109

Total Days of Antibiotic Use 3,658 3,314 2,974 2,496 2,311

Total Antibiotic Cost (Euro) 64,500 52,200 50,100 40,950 42,000

% Antibiotic Resistance 44% 53% 39% 31% 21%

Estrategias adicionales en Antimicrobial Stewardship

– Protocolos clínicos y guías– Estrechamiento / Desescalonamiento– Optimización de dosis– Terapia combinada– Cambio de tto EV a oral– Educación– Formatos de formulación de ABs– Ciclaje / cambio de antibióticos– Trabajo coordinado con los microbiólogos

Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.

Optimización de dosis

• Tener en cuenta varios factores: – Características farmacocinética / farmacodinámica

del antibiótico (PK/PD)– Características del paciente ( Insuf. Renal, hepática,

etc )– Organismo causante– Sitio de infección

Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.

Protocolos y Guías prácticas

• Deben ser desarrolladas con un equipo multidisciplinario.

• Ventajas– Puede impactar comportamiento del formulador– Mantiene la autonomía del formulador

• Desventajas– Requiere intervención activa (el formulador es

notificado cuando no hay adherencia a los protocolos y guías) para ser máximamente efectivo.

MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.

La implementación de guías prácticas reducen el uso inadecuado de antibióticos

02468

1012141618

Duration ofAntibioticTherapy

Length of ICU Stay

ICU Admissionto Discharge

Total Length ofStay

Num

ber o

f Day

s

Computer-Generated RegimenPhysician-Generated Regimen

*P<0.001.†P<0.003.

†

*

*

*

Evans RS et al. N Engl J Med. 1998;338(4):237.

Estrechamiento o desescalonamiento:

• Estudio prospectivo de antes y después en una UCI• Implementación de una guía clínica de admón de AB inicial

adecuado y subsecuente reevaluación para el potencial para desescalonamiento en pacientes con NAV

Ibrahim EH et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.

Outcome

Mortality, no. (%)ICU length of stay, daysHospital length of stay, daysSecondary VAP, no. (%)

Before Period(n=50)

21 (42.0)23.1 ± 17.439.3 ± 33.112 (24.0)

After Period(n=52)

27 (51.9)21.7 ± 12.934.2 ± 26.24 (7.7)

Clinical Outcome Measures

P Value

.102

.987

.379

.030

Patients Whose Treatment Was

Managed By

OutcomeAMT

(n=87)

ID Fellows(n=93)

Unadjusted OR (95% CI)

P Value

Appropriate 76 44 7.7 (3.7-16.2) <.001Cure* 49 35 2.4 (1.3-4.5) .007Failure 13 26 0.5 (0.2-0.9) .03

Evaluando programas de control de ABs:

AMT = antimicrobial management team; ID = infectious disease.*Ten subjects in each group for whom antimicrobial agents were requested for prophylaxis or in whom no evidence of infection was seen when the request was reviewed were excluded.Gross R et al. Clin Infect Dis. 2001;33:289-295.

Comparación entre equipos de manejo de Abs vs Fellows de infectología:

Intervenciones en Gram-Negativos:

• Reducir sobreuso de fluoroquinolonas:– Daño colateral sustancial; asociado a brotes de infección por

Clostridium difficile– Wong-Beringer A, et al. Pharmacotherapy 2009;29:736-43.

• Programas de educación/intervención exitosos resultaron en disminución en 30% del uso de FQ, mejoraron susceptibilidad de P. aeruginosa en 10%, y disminución en la mortalidad asociada.

• Reducir uso betalactámicos anti-Pseudomónicos para infecciones por BGN fermentadores– Piperacilina-tazobactam para infecciones de piel y TB– Uso de carbapenems del grupo 1 y no del grupo 2 para el

tratamiento de las infecciones por gérmenes BLEE+

Efecto de restricción de cefalosporinas en Klebsiella

• Cambio en el formulario: Restricción de ceftazidime, prelación uso de imipenem

• Results– Ceftazidime resistance– Imipenem resistance

Rahal et al. JAMA. 1998;280:1233-1237.

Median Monthly Use (g)

P1995

(Before Program)1996

(After Program)

Ceftazidime 383 66 <.005

All cephalosporins 5,558 1,106 <.001

Imipenem 197 474 <.05

No. of resistant isolates

1995(Before

Program)1996

(After Program)Change

(%) P

Ceftazidime-resistantKlebsiella

Hospital-wide (per 1000 ADC) 150 84 -44.0 <.01

All ICUs (per 100 ADC) 55 16 -70.9 <.001

Imipenem-resistantP aeruginosa

Hospital-wide (per 1000 ADC) 67 113 68.7 <.01

All ICUs (per 100 ADC) 20 35 75.0 <.05

Ertapenem para bacteremias por microorganismos BLEE+:

• Retrospective cohort study from January 2005 – June 2010 at single center in Detroit, MI, USA

• 261 unique patients with BSI due to ESBL-producing Enterobacteriaceae (41% Urine Source)

• Treatment with a carbapenem was favorable to survival compared with other antibiotic therapies (ertapenem, n = 72; group 2 carbapenems, n=132)

• Sub-analysis performed on patients treated with a carbapenem after excluding patients who received both:

Collins VL et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:2173-7.

Ertapenem no induce resistencia a los carbapenems del grupo 2

Nicolau DP, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;39:11-15.

Barreras para implementar un programa de manejo de antibióticos ( Stewardship )

• Escasez de personal (55%)• Consideraciones financieras (36%)• Oposición del formulador (27%)• Resistancia administrativa (14%)• Otras:

– No estándares de mediciones de desempeño– Los programas deben ser específicos para el hospital

( trabajo de novo de alta energía )– Falta de programas de entrenamiento– Dificultad en proporcionar nuevos ahorros en costos

luego de que el programa ya ha sido efectivo.

Pope SD, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:97-98.George P et al. Crit Care 2010;14:205.

Encuesta de 3500 hospitales americanos desde Enero 2007 a Junio 2008: 357 respuestas

52% disponían de

programa implementado

Cómo medir desenlaces clínicos y económicos para justificar su programa de

control / manejo / stewardship de antimicrobianos

“Un programa de regulación de antibióticos sin medición de indicadores NO es un programa de regulación

( stewardship ) de antimicrobianos”

Yours Truly, Joseph Kuti (y probablemente un grupo grande de

personas inteligentes)

Cuando hacer medición en un programa de manejo de antibióticos

• Pre-intervención:– Cuál y dónde es el problema en su institución?

• Alta resistencia, abuso de ciertos antibióticos, pobres desenlaces para ciertas infecciones.

– Qué datos se requieren para definir correctamente un protocolo para solucionar un problema?

• Post-intervención– Qué tan adherentes son los trabajadores de salud

con el programa de control de antibióticos?– La intervención alcanzó los resultados deseados?– Se requieren nuevas modificaciones?– Ayudar a soportar y justificar los recursos para el

programa de manejo de ABs?

Medición de procesos vs desenlaces

… de desenlaces• Based on the primary

goal of ASP• May not always measure

quality of care• Often affected by multiple

variables• Examples:

– Mortality– Clinical success/failure– Resistance– Superinfections (C.difficile)– Healthcare costs– Length of Stay

… de procesos• Useful only if have a link

to the outcome• Examples:

– Compliance– Reductions in antibiotic

utilization– Antibiotic cost– Frequency/time to

appropriate antibiotic therapy

– Number of suggestions implemented

Evaluando consumo de antibióticos: Dosis Diaria Definida (DDD)

– Promocionado por la OMS– Asume una dosis promedio diaria de mantenimiento por

cada antibiótico para su indicación principal, en adultos. – Gramos totales sumados durante el período de interés

y se dividen por la DDD asignada por la OMS (gramos/día).

– Expresada más usualmente como DDDs por 1000 días paciente para comparación con otras instituciones.

– Limitaciones:• Subestima exposición a Abs en pactes con insufic. Renal. • No está validada para población pediátrica. • Si la dosis real administrada es diferente a la DDD de OMS, no

podrá correlacionarse con el número de días de tratamiento.

Evaluando consumo de antibiótico:Días de tratamiento (DDT)

– Medición directa del número de días de tratamiento.– Una dosis de un AB en un día dado queda registrado.– Expresado más usualmente como DDT x 1000 días

paciente para comparación con otras instituciones.– Puede usarse para comparar uso relativo entre

clases ( ej. Cefalosporinas ) de ABs y en pediatría. – Limitaciones:

• Sobreestima uso de ABs dados en múltiples dosis x día. • Difícil de medir sin registros computarizados de farmacia.

DDD versus DOT

Polk R, et al. Clin Infect Dis 2007;44:664-70.

Neumonía asociada a VM en el Hospital Hartford

• Problema identificado por los intensivistas• Sospecha de pobres desenlaces clínicos

en estos pacientes e inseguros de cuál antibiótico empírico utilizar.

• Cada médico tuvo diferente enfoque para tratar NAV

• Se implementó programa de intervención de NAV para documentar etiología y definir tx empírico.

El empleo de distribuciones locales de MICsen estrategias de dosificación optimizada de ABs empíricos

Pseudomonas aeruginosa (n=50) MIC Distributions: MICU 2006

Kuti JL, et al. Abstract 1093. 45th IDSA, San Diego, CA. October 2007.

0

5

10

15

20

25

30

35

0.13 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 128 256MIC (mcg/ml)

Perc

enta

ge o

f Iso

late

s at

eac

h M

IC

cefepime piperacillin/tazobactam meropenem

Fracción acumulativa de respuesta (CFR) contra P. aeruginosa

Antibiotic Regimen (infusion duration)

CFR (%) MICU SICU NTICU

Cefepime 2g q 12 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (3 hr infusion)

46.558.861.2

50.060.863.6

86.496.898.7

Ciprofloxacin 0.4g q 12 hr (1 hr infusion) 0.4g q 8 hr (1 hr infusion)

24.332.1

7.822.1

41.366.1

Meropenem 0.5g q 6 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (3 hr infusion)

49.058.569.1

44.553.658.4

89.191.592.1

Piperacillin/tazobactam 4.5g q 6 hr (0.5 hr infusion) 4.5g q 6 hr (3 hr infusion) 18g q 24 hr (24 hr infusion)

55.560.760.7

43.350.250.3

85.091.791.7

Tobramycin 7mg/kgadded

Pharmacokinetic (PK) parameters provided by published population PK studies

MICU = medical ICU; SICU = surgical ICU; NTICU = neurotrauma ICU Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25:69-77.

Mediciones de procesos y desenlaces de la intervención:

Measurement Historic ControlN=74

Clinical Pathwayn = 94

P-value

Mortality, n (%) Infection-Related 28-Day Crude

16 (21.6)16 (21.6)26 (35.1)

8 (8.5)21 (22.3)27 (28.7)

0.0290.9400.471

Appropriate Antibiotic Therapy, n (%) 36 (48.6) 53 (71.6) 0.007

Time to Appropriate Antibiotic, days Mean (SD) 1.73 (2.64) 0.76 (0.77) 0.065

Length of Stay, mean days (SD) Infection-Related ICU after VAP Ventilator Duration after VAP Total Hospital Length of Stay

26.1 (18.5)24.6 (19.0)20.8 (16.6)43.3 (23.6)

11.7 (8.1)20.2 (15.9)18.3 (15.7)37.9 (20.1)

<0.0010.1280.1190.113

Superinfections, n (%) All pathogens MDR-pathogens

26 (35.1)20 (27.0)

15 (16.0)9 (9.6)

0.0070.006

Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25:69-77.

Infection-related mortality: death within 24 hours after completion of antibiotic therapy.

MDR: multidrug resistant

Resultados económicos del protocolo de NAH

Hospital costs similar for pathway ($24,501) and control ($28,13,817) over first week of VAP, but significantly lower for clinical pathway during week 2 ($12,231 vs $20,947, p<0.001).

Variable Control

(n=73)

Pathway

(n=93)

P-value

LOTVAP 27.1±18.5 12.7±8.1 <0.001

LOS 35.0±22.0 28.9±17.3 0.076*

COSTVAP $75K $35K <0.001

COSTafter $95K $76K 0.077*

Antibiotic Cost

$934±1533 $766±755 0.45

* Treatment on Clinical Pathway was independently associated with lower total LOS after VAP (p=0.012) and lower total hospital costs after VAP (p=0.033) in multivariable models.

Nicasio AM, et al. Pharmacother. 2010;30:435-62.

LOTVAP = length of VAP treatment; LOS = total length of hospital stay after identification of VAP; COSTVAP = hospital costs (2007$) of treating VAP; COSTafter = total hospital costs (2007$) of treating VAP after VAP identification; Antibiotic Cost = acquisition cost of antibiotics used to treat VAP

Se requiere monitoría continua de los programas para mantener su utilidad:

• Cuando los recursos se desvían y baja el cumplimiento, se observa una disminución en el éxito del programa.

• La adherencia al programa de NAH se redujo de 100% a 44%.

• Porcentaje de pacientes tto antibiótico adecuado bajó de 70.8% a 56.3% (36.1% en pacientes en pacientes por fuera del protocolo, p<0.001).

• Tto antibiótico triple disminuyó del 79.2% a 32.8% (p<0.001)

• El tiempo para inicio de tto AB apropiado aumentó un día.

• La mortalidad durante hospitalización aumentó del 32% a 42% (p=0.603)

Wilde AM, et al. Pharmacother 2012;32:755-63.

IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE USO REGULADO DE

ANTIBIÓTICOS PURA EN DOS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO (UCI) MEDICO-QUIRÚRGICO EN UN HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL EN COLOMBIA

Christian José Pallares Gutiérrez, MD Ernesto Martínez Buitrago, MD Infectólogo

Epidemiología Hospitalaria, Comité de Infecciones

FUENTE:

- Epidemiología H.U.V

- PURA

Prevalencia de Microorganismos Causantes de Infección UCI 1 Y UCI 2

Periodo 2008-2009

15%

13%

12%11%10%3%

36%

A.baumannii MDR

S.aureus OXA R

E.coli y K.pneumoniae BLEE +

P.aeruginosa R/Cef 3ra

P.aeruginosa R/CIPRO

P.aeruginosa MDR

Otros

PROGRAMA USO REGULADO DE ATB

Perfil Microbiológico de la Resistencia

Bacteriana

Guía de Uso de Antibióticos

Software para almacenamiento y análisis

de datos

Formato FORMULACIÓN

IMPLEMENTACIÓNPrueba Piloto Seguimiento y

Vigilancia

Asesoría por Infectología

FUENTE:

- Epidemiología H.U.V

- PURA

Adherencia a las Guías de Uso de Antibióticos

Periodo: Marzo a Septiembre del 2009

85%

15%

Acorde

No Acorde

83%

17%

UCI 1

n= 442

UCI 2

n= 407

COMPORTAMIENTO DEL CONSUMO ANTIBIÓTICO EN UCI 1 PRE Y POST

INTERVENCIÓN

ANTIBIÓTICO % REDUCCIÓN UCI 1

P* % REDUCCIÓN UCI 2

P*Meropenem 30% 0,0092 68% 0,0000

Vancomicina 34% 0,0180 34% 0,0180

Ceftriaxona 45% 0,0157 75% 0,0180

Ciprofloxacino 32% 0,0277 30% 0,0180

Piperacilina/Tazobactam 5% NS - 95% 0,0176

Cefepime - 100% 0,0280 - 36% 0,0044

* Test no paramétrico de Wilcoxon Mann Whitney

COMPORTAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR MICROORGANISMO ESPECÍFICO EN UCI 1 /UCI 2 PRE Y POST INTERVENCIÓN

*IA: incidencia acumulada en seis meses x 100 pacientes

AISLAMIENTOUCI 1 UCI 2

IA* PRE-PURA

IA* PURA REDUCCIÓN

IA* PRE-PURA

IA* PURA REDUCCIÓN

E.coli y K.pneumoniae BLEE

16,67 2,83 83% 21,28 4,69 78%

P.aeruginosa R/CIPRO 21,91 2,83 87% 14,89 2,73 82%P.aeruginosaR/Cef 3ra 14,76 2,43 83% 16,67 3,90 76%S.aureus OXA R 5,24 4,04 23% 8,15 3,90 52%A.baumannii MDR 17,14 8,09 53% 16,31 16,0 2%

COMPARACIÓN DEL COSTO DE ANTIBIÓTICO PRE Y POST INTERVENCIÓN DEL PURA UCI 1

ANTIBIÓTICO Costo Promedio Mensual PRE PURA

Costo Promedio Mensual PURA

AHORRO MENSUAL

MEROPENEM $ 4.460.702 $ 3.509.758 $ 950.944

TIGECICLINA $ 9.685.640 $ 8.748.320 $ 937.320

VANCOMICINA CIPROFLOXACINO Y CEFTRIAXONA

$ 2.417.871 $1.594.263 $ 823.608

LINEZOLID $ 2.300.000 $ 1.430.000 $ 870.000

GENERALES* $ 444.987 $ 165.140 $ 279.847

PIP/TAZO $ 3.733.632 $ 3.526.656 - $ 206.976

CEFEPIME $ 353.740 $ 483.271 - $ 129.531

TOTAL $ 23.096.572 $ 19.457.408 $ 3.525.212* Amikacina, Gentamicina, Clindamicina, Metronidazol, Amp/Sulb

COMPARACIÓN DEL COSTO DE ANTIBIÓTICO PRE Y POST INTERVENCIÓN DEL PURA UCI 2

ANTIBIÓTICO Costo Promedio Mensual PRE PURA

Costo Promedio Mensual PURA

AHORRO MENSUAL

MEROPENEM $ 6.865.689 $ 2.584.612 $ 4.281.077

TIGECICLINA $ 13.434.920 $ 12.497.600 $ 937.320

VANCOMICINA CIPROFLOXACINO Y CEFTRIAXONA

$ 1.792.860 $ 1.098.096 $ 694.764

LINEZOLID $ 2.860.000 $ 2.200.000 $ 660.000

GENERALES* $ 419.110 $ 126.010 $ 293.100

PIP/TAZO $ 1.256.640 $ 2.458.176 - $ 1.201.536

CEFEPIME $ 398.466 $ 794.028 - $ 395.562

TOTAL $ 27.826.685 $ 21.758.522 $ 5.269.163* Amikacina, Gentamicina, Clindamicina, Metronidazol, Amp/Sulb

Conclusiones• Incremento de prevalencia de resistencia bacteriana es

un problema emergente de salud pública• Actualmente, “Stewardship” es más arte que ciencia:• Disminuye uso inapropiado de antimicrobianos y

desarrollo de resistencia bacteriana a nivel hospitalario.

• Puede resultar en mejores desenlaces clínicos y ahorros financieros institucionales

• Deben ser ajustados al nivel local. • Sea inteligente pero prudente en el uso de nuevos

antibióticos donde probablemente sean de alto beneficio.

• Reducciones en uso de anibióticos anti-pseudomónicos puede resultar en mejoría de susceptibilidades sin compromiso en el éxito terapéutico.

Conclusiones

• Evaluación con indicadores es parte vital de un programa de control / stewardship de antimicrobianos

• La medición puede realizarse previo a la intervención para guiar recomendaciones o posteriormente para monitorizar continuamente el progreso.

• Idealmente, los indicadores deberían evaluar tanto desenlaces como procesos. – No evaluar sólo costo de antibióticos… Por favor!

• Use sus datos para mejor sus resultados, aún si al comienzo el programa no parece funcionar como se esperaba!

Resources for Stewardship

• Adult Infectious Diseases Fellowships (MD, DO)– 136 programs listed on IDSA website across United States– Antibiotic Utilization/Restriction is considered a core competency

• Infectious Diseases PGY-2 Residencies in Pharmacy– 43 ASHP accredited programs

http://www.ashp.org/menu/Accreditation/ResidencyDirectory.aspx• Certification Programs

– Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP) http://www.sidp.org/

– Making a Difference (MAD-ID) Stewardship Certification http://www.mad-id.org/asp/asp_index.htm

– State Specific Programs (e.g., New York)• Other Resources

– MedScape CME/CE Program http://www.medscape.org/viewprogram/31823

– ASHP Advantage http://www.leadstewardship.org/about.php

– SHEA Online Education Course https://www.extendmed.com/antimicrobial/home.html

G r a c i a s p o r s u a t e n c i ó n . . .