SELF ASSESSMENT PEMBERIAN ANTIBIOTIK

SELF ASSESSMENT PEMBERIAN ANTIBIOTIK

Unit Kerja Koordinasi Infeksi dan Pediatri Tropis

Antibiotic Usage in Children

PEMBERIAN antibiotik

1. Indikasi : Perlu antibiotik vs tidak perlu antibiotik

2. Sifat : Terapi empiris vs definitif3. Pilihan : antibiotik tunggal vs kombinasi4. Spektrum : Spektrum sempit vs lebar5. Jenis : Golongan antibiotik6. Bentuk/sediaan : IV vs oral vs topikal7. Dosis : initial, rumatan, dosis sepsis, dosis

penyesuaian

8. Frekuensi : sekali pemberian, 1x, 2x, 3x atau 4x / hari

9. Lama/durasi : umum vs khusus10.Efek samping dan biaya : cost effectiveness

PEMBERIAN antibiotik

EVALUASI PEMBERIAN antibiotik

• Saat awal terapi penentuan awal• Pertengahan terapi evaluasi respons awal• Akhir 1 siklus/1 kurun waktu terapi evaluasi

akhir

0 hari 5 hari 7-10 hari

INDIKASIPEMBERIAN

EVALUASI AWAL• Efikasi• Kadar MIC• Switching

EVALUASI AKHIR• Penentuan stop atau tidak• Evaluasi Lab• Infeksi lain ?

EVALUASI KLINIS• Kesadaran ↓• Kejang• Sesak napas dll

EVALUASI BERDASARKAN WAKTU PEMBERIAN ANTIBIOTIK

0 hari 5 hari 7-10 hari

IndikasiSifatPilihanSpektrumJenisBentuk/SediaanDosisFrekuensiLama/DurasiES dan biaya

Respons

Ya Tidak

Teruskan Terapi

Swithcing

EVALUASI :• Diagnosis ?• Jenis antibiotik sesuai ?• Konfirmasi : klinis, laboratoris• Bila perlu : peme- riksaan penunjang• Pilihan : teruskan dengan penyesuai- an dosis, hentikan atau ganti antibiotik

Respons

Ya Tidak

Hentikan Terapi

Konfirmasi :Klinis, lab

EVALUASI :• Diagnosis ?• Jenis antibiotik sesuai ?• Konfirmasi : klinis, laboratoris• Bila perlu : peme- riksaan penunjang• Pilihan : ganti anti- biotika atau beri- kan anti jamur atau pikirkan kmgk lainnya

Konfirmasi bakteri

penyebab kultur

Beri antibiotik ?

PERTANYAAN EVALUASI

1. Awal terapi antibiotik :1. Adakah indikasi pemberian antibiotik pada

pasien ini ?A. Bila “Tidak”, jangan ragu menghentikan antibiotikB. Bila “Ya”, lanjutkan ke langkah 2

2. antibiotik yang akan diberikan secara empiris atau definitif ?

A. Bila secara empiris, lakukan langkah 3 dst.B. Bila secara definitif, lihat hasil kultur dan tes resistensi

serta sesuaikan antibiotik yang akan diberikan

3. Akan diberikan tunggal atau kombinasi ?A. Bila klinis tidak terlalu berat/toksik, mulai monoterapiB. Bila klinis berat, infeksi > 1 jenis, mudah resistensi

berikan kombinasi

4. Spektrum antibiotiknya bagaimana ?A. Spektrum luas bila belum tahu penyebab (empiris)B. Spektrum sempit bila hasil kultur & resistensi telah ada

5. Golongan antibiotik yang mana yang akan diberikan ?

• Sesuaikan dengan PK PD, utk empiris : sesuai peta kuman, guideline sesuai kasus, sesuai biakan

PERTANYAAN EVALUASI

6. antibiotik yang diberikan dalam bentuk apa ?A. Oral, pilihan pertama bila memungkinkanB. Intra vena bila kontra indikasi oral, sakit berat atau sediaan

hanya dalam bentuk IV

7. Dosisnya bagaimana ?A. Dosis untuk infeksi biasa (range)B. Dosis sepsis (2x dosis biasa)C. Dosis meningitis (3-4x dosis biasa), tergantung berapa %

kapasitas obat melalui sawar darah otakD. Dosis dengan penyesuaian pada gangguan fungsi ginjal, hati

atau organ lainnya

PERTANYAAN EVALUASI

8. Berapa kali antibiotik diberikan dalam sehari ? Dosis tunggal atau berulang, bolus atau drip Sesuaikan dengan kemampuan antibiotik

membunuh kuman (time/concentrate dependent)

9. Berapa lama antibiotik akan/sudah diberikan ? Tentukan berdasarkan guideline per-kasus Secara umum :

Kasus infeksi biasa : 5-7 hari Sepsis : 7-10 hari

PERTANYAAN EVALUASI

Pedoman umum :• Tujuan apa ?• Membunuh m.o 3 hari bebas demam • Eradikasi :

darah tepi : 10 hari meningen : 10-14 hari neonatus : 3 minggu dll

10. Adakah efek samping yang akan/telah timbul dan berapa biaya untuk pemberian antibiotik tersebut ?

A. Perhitungan efek sampingnya, lacak riwayat efek samping pemberian antibiotik sebelumnya Reaksi alergi, toksisitas, superinfeksi, memicu resistensi

B. Pertimbangkan cost effectivenessnya : mudah, murah dan efektif.

PERTANYAAN EVALUASI

IDENTITAS

• Nama : An. MJ• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 3 bulan 24 hari• Datang ke poliklinik Hepatologi 24 Nov 2010• Keluhan utama : Kuning dan Buang Air

Besar pucat sejak lahir.

Kuning

BAB pucat/dempul

BAK spt teh

Aktif

Demam (-)

Perut membuncit

Sd. Usia 3 bulan

3 bulan 2 minggu

3 bulan 24 hari

(masuk RS)

Kuning,

BAB dempul,

aktif

Usia 3 hari

Bidan

RS UD T

Rawat 1 hari

Pulang paksa

Obat (?)

Dijemur

Dokter umum

RS SW

Lab & USG

Wd/ atresia bilier

stqa

Rujuk RSCM

Kuning

BAB pucat/dempul

BAK spt teh

Aktif

Demam (+) tinggi semenjak 3 hari sebelumnya. Batuk

(-), pilek (-), perdarahan (-). Asupan makan turun.

Perut membuncit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada• Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada• Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak pertama, diinginkan Saat hamil tidak merasa sakit, obat (-), vitamin (+) Asupan sedikit, dan berat badan sulit naik ANC di bidan, teratur Lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, Berat lahir 2.200g, morbiditas (-)

Kesan : Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

• Riwayat Tumbuh Kembang BB saat ini (3 bulan 24 hr) 3.500g Kontak mata (+), head lag (+) Miring kanan dan kiri (+), Angkat kepala (-) Kontak mata (+), respon thd suara (+) Senyum sosial (+), cooing (+)Kesan : Gangguan perkembangan

• Riwayat Nutrisi ASI dan susu formula sejak lahir Saat ini lebih sering SGM 6-8 x 60-80 mlKesan : Kuantitas dan kualitas kurang

• Riwayat Imunisasi Hanya Hepatitis B 1x (+) Kesan: tidak lengkap

PEMERIKSAAN FISIK

CM, aktif, sesak (-), sianosis (-), demam(+), ikterik (+)• Nadi 120x/menit, reguler, isi cukup• Pernapasan 32x/menit, reguler, kedalaman, cukup

retraksi (-), NCH (-)• Suhu : 38,2 °C

Status antropometris• BB : 3,5 kg BB/U : 3,5/6,8 = 51%• TB: 57 cm TB/U : 57/68 = 83%• BB/TB : 3,5/5,2 = 67% (+organomegali)• LLA: 9,2cm (<percentile 3 kurva WHO)• Lingk. kepala 37 cm (<-2SD kurva Nellhaus)

Klinis: Gizi Buruk Marasmik

PEMERIKSAAN FISIK(awal rawat / 24/11/2010)

• Kepala : Ubun-ubun datar, terbuka 3x3cm, datar, LK 37 cm (<-2SD), deformitas (-). Rambut hitam tipis.

• Wajah : paresis nervus kranialis (-), dismorfik (-), wajah orang tua susah (-)

• Mata : konjungtiva pucat (-) sklera ikterik +/+, pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm,

RCL +/+, RCTL +/+, kontak (+) • Mulut : mukosa lembab, T1-T1 , hiperemis (-)• Leher : head lag (+), KGB tidak teraba

• Dada : simetris dalam keadaan statis & dinamis• Jantung : BJ I-II Normal, gallop(-)

murmur ejeksi sistolik (+) 3/6• Paru : vesikuler, ronki -/-, mengi -/-• Abdomen : buncit, venektasi (+), supel, turgor

baik, shifting dullnes (-), timpani (+)

hepar teraba 6cm bac-5cm bpx, tepi tajam, rata, kenyal. Lien tak

teraba Lingkar perut (U: 38cm, T: 35 cm)

PEMERIKSAAN FISIK(awal rawat / 24/11/2010)

• Ekstremitas: hipotonus (-), edema (-), wasting (+), akral hangat, CRT = 2”, motorik dan sensorik kesan normal.

• Punggung : deformitas (-) spina bifida (-)

• Bokong : deformitas (-) dimple (-), baggy pants (+)

• Genital : testis kanan dan kiri kenyal, tidak membesar, OUE kemerahan, phimosis (-)

PEMERIKSAAN FISIK(awal rawat / 24/11/2010)

LABORATORIUM (dari RS luar, tgl 18 Nov 2010)

DPL:• Hb 9,9 g/dl• Ht 28%• Leukosit 16.200/μl• Trombosit

683.000/μl• 0/10/1/40/45/4

USG Abd:• Kd empedu tak

tampak• Suspek Atresia Bilier

Fungsi hati: SGOT 230 U/L SGPT 149 U/L Bilirubin total 12,03

mg/dl Bilirubin direk 9,94

mg/dl Bilirubin indirek 2,09

mg/dl Gamma-GT 3.540 U/L alkali fosfatase 1.476

U/L

DIAGNOSIS KERJA

• Kolestasis ekstrahepatik ec. tsk atresia bilier– DD/ kolestasis intrahepatik

• Mikrosefali• Gizi buruk Marasmik • Tersangka Infeksi Saluran Kemih• Tersangka penyakit jantung bawaan asianotik

TATALAKSANA (1)

• Rawat kelas III infeksi• Diet : ASI ad lib + Pregestimil

8 x 90 ml + mineral mix 2ml/100ml• Obat : Cefotaksim 3x100 mg IV

Asam ursodeoksikolat 3 x 35mg po Multivitamin Aktavol(R) 2 x 0,5 ml (tiap 0,5ml berisi Vit A 1.800IU dan vit D 330IU)

Vitamin E 1x 50 IU po As folat 5mg, lalu 1x 1mg

TATALAKSANA (2)

• Lab : DPL, SGOT/SGPT, PT/APTT, bilirubin, albumin, GGT, kultur darah, serologi TORCH, urinalisa, kultur urine

• Pencitraan USG hati 2 fase, echocardiografi, CT scan kepala

• Monitor: keadaan umum, tanda vital, lingkar perut,

toleransi minum.

• Edukasi pada orang tua

25/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 1/12

• Kultur darah : steril• Kultur urin : Klebsiella pneumonia 65.000 /ml, sensitif Cefotaxime

USG kepala :KalsifikasiUSG hati : atresia bilier

BB : 3,5 kg

Susu Formula 8 x 60 cc

BB : 3,5 kg

Pregistimil 8 x 75 cc

BB : 3,5 kg

Pregistimil8 x 75 cc

BB : 3,5 kg

Pregistimil8 x 75 cc

BB : 3,6 kg

Pregistimil8 x 90 cc

BB : 3,5 kg B B : 3,5 kg

Pregistimil8 x 90 cc• UL : pH6,5 BJ

< 1,005, nitrit -

keton (-), protein (-), bil +, eri 0, Leko 0• DPL : Hb 9,6 Ht 39,2 L 14.400 Tr. 710.000 HJ 0/4/ 0/54 / 40/2 • Procal 0,64

Hb 9,4 Ht 29 L 19.400 Tr 690.000 • Konsul Bedah

anak : biopsi hati dulu• Konsul Nefrologi : stop antibitika, lihat klinis dan urinalisis

SGOT 287 SGPT 193 GGT 1.632 Bil T 10,75Bil D/I 9,73/1,02Ur 11 Cr 0,20UL : nitrit (+)L 15-18/LPB

Konsul Neuro Anak : konsul mata dan CT Scan

Serologi : IgM/G Toxo (-)IgM/G CMV reaktif

Konsul neurologi : • USG kepala• Periksa BERA• Beri Gansi- klovirKonsul Mata :

chorioretinitis (-)

36

37

38

40

Cefotaxime 3 x 100 mg IV 4 5 6 7As. Ursodeoksikolat 3 x 30 mg poAktavol 2 x 0,5 ml poVit E 1 x 50 IU poAs. Folat 1 x 1 mg

Diagnosis kerja : Atresia Bilier Kolestasis intrahepatik e.c. CMV kongenital

dd/ Alagille syndrome Gizi buruk marasmik Infeksi Saluran Kemih e.c. Klebsiella pneumonia tersangka penyakit jantung bawaan asianotik

PEMANTAUAN (25/11/10 sd 1/12/10)

2/12 3/12 4/12 5/12 6/12 7/12 8/12

BB : 3,5 kg

Pregestimil 8 x 90

BB : 3,6 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,7 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,7 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,8 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,8 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,7 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

• Ro vertebra : butterfly appearance (-)• Hb 12,5 Ht 20,6L 12.500Tr 561.000BT 2’3” CT 6’PT 30,3 (↑)APTT 68,2 (↑)Alb 2,98, Kol 220

BERA : normal (30 dB)

Kultur urin : Klebsiella pneumonia

Kultur darah : steril

Uji mantoux (-) SI 59TIBC 281Sat. Transf. 21Ferritin 222,7

Echo : mild valvular pulmonary stenosis

36

37

38

39

Cefotaxime 3 x 100 mg IV 10 11 12 13 14As. Ursodeoksikolat 3 x 30 mg poAktavol 2 x 0,5 ml poVit E 1 x 50 IU poAs. Folat 1 x 1 mg

Gansiklovir 2 x 25 mg IVVit K 1x1 mg

9/12 10/12

11/12 12/12 13/12 14/12 15/12

39

BB : 3,5 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,6 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,7 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,7 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,8 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,8 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

BB : 3,7 kg

Pregestimil 8 x 90 cc

• PT 11,6APTT 43,6 (↑)• Biopsi hati : sesuai atresia biler dengan fibrosis keras (awal sirosis)

Konsul mata : embryotoxo (-)

36

37

38

Cefotaxime 3 x 100 mg IV (16)

As. Ursodeoksikolat 3 x 30 mg poAktavol 2 x 0,5 ml poVit E 1 x 50 IU poAs. Folat 1 x 1 mgGansiklovir 2 x 25 mg IVVit K 1x1 mg IM

Diagnosis akhir– Atresia Bilier – Kolestasis intrahepatik e.c. CMV kongenital

dd/ Alagille syndrome – Gizi buruk marasmik– Infeksi Saluran Kemih e.c. Klebsiella pneumonia– Stenosis pumonal ringan

PEMANTAUAN (2/12/10 sd 15/12/10)

ASSESSMENT

1. Menurut anda, adakah indikasi pemberian antibiotik pada pasien ini ?

YA / TIDAK Bila YA, apa indikasinya ?

• Indikasi antibiotik : YA – Demam 3 hari– OUE kemerahan– Lekosit darah : 16.200 /µL– Hasil Urinalisa kemudian :

• Nitrit (+)• Lekosit 15-18 /LPB

ASSESSMENT

INFEKSI BAKTERIAL

AKUT

TERSANGKA INFEKSI SALURAN KEMIH

2. antibiotik yang diberikan menurut anda apakah bersifat empiris atau definitif ?

EMPIRIS / DEFINITIFApa dasarnya ?

ASSESSMENT

• antibiotik awalnya diberikan secara empiris, dengan alasan :– Belum bisa dibuktikan apa kuman penyebab– Belum dilakukan atau belum ada hasil biakan– Anak sakit berat

• antibiotik diberikan sampai ada diagnosis etiologik antibiotik definitif (5-7 hari kemudian)

• Sesudah ada hasil biakan urin, yaitu Klebsiella pneumonia yang sensitif terhadap Cefotaxime, maka antibiotik tersebut diteruskan.

ASSESSMENT

3. antibiotik diberikan secara tunggal ataukah kombinasi ?

TUNGGAL / KOMBINASIApa dasar pemberiannya ?

ASSESSMENT

• Antibiotik diberikan secara tunggal• Dasarnya :

– Klinis masih baik (tidak sakit berat)– Tanda-tanda sepsis atau pyelonefritis belum ada– Kemungkinan infeksi hanya satu tempat/organ

• Biakan : hanya 1 bakteri tidak ada kecurigaan infeksi di tempat lain

• Hati : fungsi terganggu batasi antibiotik

ASSESSMENT

4. Bagaimana dengan spektrum antibiotik yang dipilih ?

SPEKTRUM SEMPIT / LUASMengapa spektrumnya demikian ?

ASSESSMENT

• Spektrum yang digunakan pada pasien ini adalah spektrum luas

• Alasannya :– Kuman yang diperkirakan menjadi penyebab

masih belum pasti– Kemungkinan untuk menjadi pielonefritis masih

ada, sehingga spektrum diperlebar– Spektrum akan dipersempit bila hasil biakan urin

sudah ada

ASSESSMENT

5. Apakah golongan antibiotik yang diberikan sudah sesuai ?

GOLONGAN antibiotik TEPAT / TIDAK TEPATSebutkan alasannya ?

ASSESSMENT

• Golongan antibiotik yang digunakan yaitu Sefalosporin generasi ke 3 sudah tepat

• Alasannya :– Kuman terbanyak sbg penyebab : E. coli (75-90 %)– Kuman E. coli adalah kuman Gram negatif yang masih

sensitif terhadap Sefalosporin gen. 3 empiris– Berdasarkan biakan urin, Cefotaxime masih sensitif

terhadap Klebsiella pneumonia– Kepustakaan : Kuman yang menyebabkan Nitrit + pada

urinalisis sensitif terhadap Sefalosporin generasi 3 (Weisz D, Seabrook JA, Lim RK. The Presence of Urinary Nitrites Is a Significant Predictor of Pediatric Urinary Tract Infection Susceptibility to First- and Third-Generation Cephalosporins. J Emerg Med. Jul 2010;39(1):6-12)

ASSESSMENT

6. Bentuk/sediaan antibiotik yang diberikan apakah sudah tepat ?

ORAL / INTRA VENA / TOPIKALApa alasan diberikan sediaan yang demikian ?

ASSESSMENT

• Antibiotik diberikan dalam bentuk intra vena saat awal sudah tepat, namun perlu switching karena berikutnya klinis dan laboratoris utk ISKnya membaik

• Alasan :– Bayi < 3 bulan, kemungkinan menjadi pyelonefritis

sangat besar pemberian IV saat awal lebih baik– Setelah 5 hari terapi Cefotaxime, demam (-),

keadaan umum baik, urinalis normal, OUE sudah tidak kemerahan switching ke Sefaleksin

ASSESSMENT

7. Bagaimana dengan dosisnya, apakah sudah tepat ?

DOSIS ISK BIASA/SEPSISJumlah dosis sesuai ?

ASSESSMENT

• Kasus ini masih merupakan ISK dan bukan sepsis, karena itu dosis yang digunakan masih dosis untuk ISK, yaitu 150 mg/kg BB/hari (The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children [1999], Pediatrics Vol 103, No. 4 April 1999)

• Pada kasus ini diberikan Cefotaxime 3 x 100 mg IV, dengan BB 3,5 – BB 3.8 kg BB 4 kg, berarti dosisnya 300 : 4 = 75 mg/kg BB/hari DOSIS KURANG

• Seharusnya diberikan : – 150 x 3,5/4 = 4 x 125 mg atau – 150 x 3,5/3 = 3 x 175 mg– 150 x 3,5/2 = 2 x 250 mg

ASSESSMENT

8. Apakah frekuensi pemberiannya tepat ?

FREKUENSI 1X / 2X / 3X / 4X SEHARIBerapa frekuensi pemberiannya yang benar ?

ASSESSMENT

• Obat Cefotaxime tergolong Time Dependent Killing Antibiotic, berarti Daya bunuh kuman ditingkatkan bukan dosisnya, tapi waktu/lama/sering pemberiannya (T > MIC)

• Penelitian : Daya bunuh Cefotaxime terhadap E. coli optimal bila diberikan 3x atau 4x/hari

• Frekuensi pemberian pada kasus ini sudah tepat.

ASSESSMENT

9. Apakah durasi pemberian obat antibiotik pada kasus ini sudah tepat ?

LAMA PEMBERIAN 7 HARI, 10 HARI ATAU LEBIHApa dasarnya ?

ASSESSMENT

• Pada kasus ini Cefotaxime diberikan 16 hari, dasarnya ?

• Seharusnya pemberian Cefotaxime bila dalam 2-4 hari klinis membaik, di switch ke oral Cefotaxime, tapi karena tidak ada sediaan oralnya di switch ke sefalosporin generasi ¾ lain, misalnya Cefixime

• Paling lama pemberian Cefotaxime pada ISK bawah adalah 10 hari atau 14 hari pd pyelonefritis (The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children [1999], Pediatrics Vol 103, No. 4 April 1999)

• Durasi pada kasus ini terlalu lama

ASSESSMENT

10. Adakah efek samping yang timbul akibat Cefotaxime dan penilaian cosst effectivenessnya ?

ADA EFEK SAMPING ATAU TIDAKCOST EFFECTIVENESS BAIK ATAU TIDAK

ASSESSMENT

• Tidak ada efek samping cefotaxime yang timbul pada kasus ini

• Karena pemberian Cefotaxime selama 16 hari secara IV, padahal seharusnya sesudah 3-4 hari di switch ke oral, maka ada pemborosan biaya di sini Cost effectiveness kurang baik

ASSESSMENT

1. Indikasi : ada √2. Secara : empiris definitif √3. Pemberian : tunggal √4. Spektrum awal : luas (empiris) √5. Golongan : Cefalosporin generasi 3 √6. Sediaan : IV saja, harusnya switch oral X7. Dosis : 75 mg/kg BB/hari X8. Frekuensi : 3x / hari √9. Lama pemberian : 16 hari X10. Efek samping (-) dan cost effectiveness (-) X

RESUME ASSESSMENT

• Pemberian obat antibiotik ini secara umum baik, tapi masih ada kekurangan dalam hal :– Dosis yang tidak tepat– Tidak adanya switching ke oral– Pemberian terlalu lama

• Anjuran :– Dosis disesuaikan kembali dari awal– Evaluasi pemberian antibiotik dilakukan sejak awal,

setelah 4-5 hari dan saat akhir agar cepat dikoreksi.

KESIMPULAN

TERIMA KASIH