BOALA CORONARIANA

Şef lucrări dr. Viviana AURSULESEI

ROMÂNIA ???

DATE EPIDEMIOLOGICE

Coronary Artery Surgery Study – date mortalitate

Studiul BEAUTIFUL – date asupra

prognosticului pt FC ≥ 70/min

P<0.0001

0 5 10 15 20

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

≤62 63-70 71-76 77-82 ≥83 bpm

ANI URMĂRIRE

CURBE SUPRAVIEŢUIRE PENTRU

MORTALITATEA CV

Heart rate < 70 bpm

Heart rate ≥ 70 bpm

P = 0.0041

Years0 0.5 1 1.5 2

0

5

10

15

0.11431%0.69Fatal MI

0.02322%0.78Fatal and nonfatal MI or unstable angina

0.01630%0.70Coronary revascularization

0.00923%0.77Fatal and nonfatal MI, unstable angina

or revascularization

0.00136%0.64Fatal and nonfatal MI

P valueRisk

reduction

Hazard

ratio

Predefined end point

Ivabradina reduce riscul coronarian în AP stabilă

la FC < 70 bpm

Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816

Placebo(HR <70 bpm)

Placebo(HR >70 bpm)

Ivabradine(HR baseline < 70 bpm)

years

0 0.5 1 1.5 2

RRR 36%

Ho

sp

ita

liza

tio

n f

or

fata

l o

r n

on

fata

l M

I %

0

4

8

Fox K, et al. Lancet. 2008;372:807-816

P = 0.001

Hazard ratio = 0.64 (0.49 – 0.84)

TERAPIA INTERVENŢIONALĂ

EVOLUŢIA PROCEDURILOR

INTERVENŢIONALE

Examinarea radiologică a

arterelor coronare după

injectarea selectivă a substanţei

de contrast iodate

Scop: vizualizare în detaliu a

circulaţiei coronariene pentru

diagnostic de leziune şi strategie

optimă terapeutică

Standardul de aur în explorarea

bolii coronariene

TIPURI DE CATETERE

LEZIUNI ELEMENTARE

stenoza semnificativă:

reducerea cu 50% a diametului luminal (rezerva de flux scade

de 3-4 ori) = reducere 75% lumen

70% (90% arie) elimină rezerva coronariană

> 90% reduc semnificativ şi fluxul anterograd de repaus (flux

TIMI)

ocluzia – recentă (trombotică) sau cronică

Evaluarea stenozei

lungimea stenozei: criteriile ACC/AHA clasifică leziunile în discrete (< 10 mm), tubulare (10-20 mm), şi difuze (> 20 mm)

excentricitatea leziunii calcificarea neregularitatea leziunilor ce poate fi produsă de

ulceraţii, anevrisme, disecţii intimale, trombiintraluminali recenţi, trombi vechi şi recanalizaţi, vase de neoformaţie

localizarea leziunii în segmente dificil de abordat: ostial, în segmente angulate, bifurcaţii, grafturi arteriale sau venoase

STENOZĂ SEMNIFICATIVĂ ACD

SEGMENT II STENOZE

COMPLEXE ACD

STENOZĂ DE

TRUNCHI

PRINCIPAL ACS

STENOZĂ ARTERĂ CIRCUMFLEXĂ

ÎNAINTE ŞI DUPĂ APTL CU BALON

STENOZĂ

SEMNIFICATIVĂ

95% ADA

OCLUZIE ACD SEGMENT IOCLUZIE ADA

Cauze nonATS

PUNTE

MUSCULARĂ

Cauze nonATS

SPASMUL CORONARIAN

INDICAŢII GENERALE (AHA/ACC – clasa I) 1. angina pectorală stabilă:

angina pectorală stabilă clasa III şi IV din clasificarea canadiană în ciuda tratamentului medical

criterii de risc înalt la testele noninvazive

moarte subită resuscitată

2. angina pectorală instabilă:

la pacienţi cu risc intermediar/înalt, indiferent de răspunsul la terapia medicală

suspiciune de angină Prinzmetal

3. ischemie după revascularizaţie:

suspiciune de tromboză acută/subacută după angioplastie

angină recurentă în primele 9 luni după angioplastie coronariană

4. infarctul miocardic acut:

alternativa la tromboliză pentru infarctul acut de miocard (dacă se face cu intenţia de angioplastie primară)

ischemie spontană sau cu prag redus în perioada postinfarct

instabilitate hemodinamică postinfarct

5. preoperator:

înainte de chirurgie reparatorie pentru complicaţiile mecanice ale infarctului

înainte de chirurgia valvulară, valvuloplastie, corecţia chirurgicală a bolilor congenitale la pacienţi > 40 ani

6. insuficienţa cardiacă:

insuficienţa cardiacă sistolică la care există semne noninvazive de ischemie miocardică

înainte de transplant cardiac

7. alte condiţii:

disecţie/anevrism de aortă, cardiomiopatie hipertrofică

APTL – procedură de revascularizaţie

intervenţională prin care este dilatat

mecanic un vas îngustat/obstruat

1977 – Andreas Gruentzig (APTL coro)

INDICAŢII

NSTEMI cu risc intermediar (primele 72 ore) şi

înalt (de urgenţă)

Instabilitate hemodinamică/aritmică

Semne IC

Regurgitare mitrală nouă/agravată

FE < 40%

Niveluri crescute troponină

Angină refractară

Antecedente PCI în ultimele 6 luni/by-pass

INDICAŢII în STEMI

APTL primară: în cel mult 2 ore de la primul contact medical,

optim 90 minute

peste acest interval – fibrinoliză şi dirijare spre PCI în 3-24 ore

şoc cardiogen

C.I. pentru fibrinoliză

Reguli: se dilată doar artera responsabilă de infarct

(excepţie şocul cardiogen)

implantare de stent

TIPURI

Bare-metal

1986 - Puel şi Sigwart

1999 – 84% din APTL

John Robert Dugan of Shelbyville

TIPURI

Drug-eluting

Sirolimus (Chyper) - 2002

Paclitaxel (Taxus) – 2004

Xience V everolimus – 2008

Biomatrix (înveliş biodegradabil) - 2008

Rata ECVM

Rata restenoză

Complicaţii grafturi

venoase

STENOZĂ

SEMNIFICATIVĂ 95%

ADA rezolvată prin

APTL cu balon

OCLUZIE ADA

înainte şi după

APTL cu stent

ALTE METODE

Tehnică invazivă utilizată doar în laboratorul de cateterism

Costisitoare, cronofagă

DAR

Rol decisiv în înţelegerea mecanismului SCA

Caracterizarea evoluţiei post APTL – remodelarea plăcii –

facilitarea utilizării stenturilor

Tratarea leziunilor complexe, poziţionarea stenturilor

Explorare noninvazivă care utilizează scanere CT cu minim 64 imagini/minut (multislice, multidetector) şi tehnică de sincronizare (gatting) ecg

Secţiuni submilimetrice – ramuri coronariene mici, stenoze coronariene sau intrastent

AVANTAJE Informaţii despre peretele arterial

Plăci ATS cu remodelare pozitivă

Caracter neinvaziv, complicaţii reduse (locale de abord vascular, disecţie coronariană, IMA periprocedural, aritmii)

Efectuată în urgenţă în UPU – durerea toracică anterioară acută

Reconstrucţie tridimensională

Dezavantaje Nefropatie de constrast, alergie la substanţa de constrast

± Iradiere

INDICAŢII

Detectarea BCI

Pacienţi simptomatici cu probabilitate pretest

intermediară pentru BCI, cu EKG neinterpretabil sau

incapacitate de a efectua test de efort

Pacienţi simptomatici cu test de stres neinterpretabil

sau echivoc

Pacienţi simptomatici cu suspiciune de anomalie

coronariană

Punct forte metodă

Excluderea leziunilor coronariene semnificative

! Atenţie:

22% dintre pacienţi cu rezultate pozitive nu au leziuni

coronariene semnificative = supraestimarea leziunilor

Dificultate evaluare leziuni calcificate extensive

Tehnici moderne

Tomografie optică de coerenţă – imagini

intracoronariene

Tomografie cu fascicul de electroni

Interarterial LCA

On the left images of a patient with an

anomalous origin of the LCA from the right

sinus of Valsalva and coursing between

the aorta and pulmonary artery. Sudden

death is frequently observed in these

patients.

Myocardial bridging is most commonly

observed of the LAD

Fistula

On the image on the left we see a large LAD giving

rise to a large septal branch that terminates in the

right ventricle (blue arrow)

COMPARAŢIE CU CORONAROGRAFIA

Tomografie optică de coerenţă

vizualizare lumen coronarian şi stent disecţie coronariană şi verificare stent

PLACĂ INSTABILĂ -

EROZIUNE

TROM

B

TOMOGRAFIE CU FASCICUL DE ELECTRONI Achiziţie rapidă imagini (100 ms)

Reconstrucţie tridimensională

Performanţă optimă – left main şi segment I, II LAD

Vizualizare by-pass tridimensional

Optical frequency-domain imaging (OFDI) Utilizează sursă laser rotativă care emite fascicul

luminos

Vizualizare simultană 1000 puncte lumen coronarian în câteva secunde

Reconstrucţie tridimensională

Mapping intracoroconarian, tip placă ATS, poziţionare stent

Date utilizate din Medicographia 31;2009