Dra. Cindy Santana Zambrano

Residente Postgradista Cirugia General

HLV-SOLCA

PERINE

MEMBRANA OBTURATRIZ

ESCOTADURA CIATICA MAYOR

ESPACIOS SOBRE PLIEGUES PERITONEALES

• 25% tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.Herencia:

•Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes <1 año. Incidencia más alta entre los 15 a 20 años los ejercicios físicos.

•Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

Edad:

•Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres 9 a 1.

•Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por pared posterior más resistente.

Sexo:

•Por aumento de la presión intraabdominal.Obesidad:

Aumento de la presión

intraabdominal

Estreñimiento.

estrechez uretral en la mujer, síndrome

prostático en el hombre

Tumores abdominales

Bronquitis crónica, enfisema pulmonar,

Asma, EPOC

Embarazo

Levantadores de pesas.

CLÍNICO:

Abombamiento en la región herniaria

Dolor de tracción asociado al abombamiento

Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal

Parestesia: compromiso de los nervios por compresión

Reducibles

Irreducibles

espontánea

manual

Crónicas

Agudas encarceladas

Estranguladas

Deslizadas

CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN

CONDICIÓN

ETIOLOGIA

CONTENIDO

Congénita

Adquirida

Recidivada

Traumática

Hernia inguinal

• Ocurre en adultos o en

adolescentes

• Directas

• Indirectas

A su vez dividen en directas u oblicuas internas

cuando el contenido herniario protruyen medial

a los vasos epigastricos

indirectas u oblicuas externas, cuando protruyen

lateral a los vasos epigástricos.

Las indirectas son las más frecuentes

su recorrido es por dentro del cordón inguinal

pudiendo llegar hasta el escroto(hernia inguino-

escrotal)

Hernia Inguinal

Directa:

Saco protruye a

través de la

zona más débil

de la pared

posterior del

conducto

inguinal

(triángulo de

Hesselbach),

medial a los

vasos

epigástricos

superficiales.

Hernia inguinal directa

• 30% de todas la hernias.

• Más común en hombres mayores.

• Rara vez llega al escroto.

• Rara vez se complica.

TRIANGULO

DE

HESSELBACH

Este triángulo es muy importante pues es de referencia para identificar a las hernias,

sean estas directas o indirectas. Las primeras protruyen por dentro del triángulo y las

otras por fuera.

Limites:

Lateral: arteria epigástrica

inferior

Medial: músculo recto del

abdomen

Inferior: ligamento inguinal

• Hernia Inguinal

Indirecta: saco

protruye a través

del anillo inguinal

profundo junto al

cordón

espermático,

hacia lateral de

los vasos

epigástricos

superficiales.

Hernia inguinal indirecta

• Puede llegar hasta el escroto.

• Puede ser bilateral.

• 60% de todas las hernias.

• Afecta preferentemente a hombres jóvenes.

• Razón hombre-mujer: 10:1

• El 5% se complica.

-Maniobra de Landivar: Con la hernia reducida se presiona la proyección del anillo profundo que esta localizado a nivel del punto medio de una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior al pubis y dos traveces de dedos por encima del pliegue de la ingle y se manda al paciente a toser. Si se observa la hernia al toser es una hernia directa.

H. I. INDIRECTA H. I. DIRECTA

Acceso al

Conducto

inguinal

Orificio inguinal

profundo

Pared post. Del conducto

( T. Hesselbach)

Salida del

conducto inguinal

Orificio inguinal

superficial

Enfermedad inguinal

superficial

Llegada

al escroto

Fácilmente Raramente

Estrangulación Más frecuente Raramente ,pero recidiva

Situación con

respecto a vasos

epigástricos

Lateral Medial

Patogenia Congénito Debilidad de la pared

muscular

Estadio 1: hernia indirecta pequeña (ligadura alta del saco

y recontracción del anillo interno

Estadio 2: hernia inguinal mediana

Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño

Estadio 4: hernias femorales o crurales

Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper

Clasificacion de Mc Vay

Clasificación de Gilbert

Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio

Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis

Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso.

Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diámetro

Clasificacion de NYHUS

Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo inguinal interno normal

Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo Inguinal Interno dilatado, pared inguinal posterior intacta.

Tipo III = Defecto en la pared posterior

a-Hernia Inguinal directa

b-Hernia Inguino escrotal, por deslizamiento, en pantalón.

c-Hernia femoral

Tipo IV = Hernia recurrente

Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo

inguinal interno intacto. (lactantes y niños)

Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño, distorsionado.

Estadio III: hernias directas y femorales

CLASIFICACION DE CASTEN

Linfoma TuberculosisNeoplasia Metastasica Epididimitis Torsión TesticularAneurisma o

pseudoaneurisma FemoralQuiste SebáceoHidradenitis de glándulas

apocrinas inguinales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hernia Femoral

Adenitis Inguinal

Testículos Ectópicos

Lipoma

Varicocele

Hematoma

Absceso del Psoas

Adenitis Femoral

Hidrocele

Hernia Crural

Saco protruye por el triángulo femoral, por debajo del ligamento inguinal.

Son más frecuentes en mujeres. En la exploración clínica, a veces, no son fáciles de distinguir de las hernias inguinales.

A diferencia de éstas protruyen por debajo del ligamento inguinal a nivel del triángulo de Scarpa.

Estas hernias son las que más frecuentemente se complican, debido a que el anillo herniario es más rígido.

5% de todas la hernias.

Más frecuente a derecha que a izquierda.

Afecta predominantemente a mujeres mayores (5:1 respecto a hombres).

Alto riesgo de complicación: 20 a 30% a 3 meses 45% a 2 años de evolución.

• Protruyen a través del anillo umbilical.• Frecuencia 2 al 18%.• Predominio femenino.• Segunda década.• Factores relacionados:

• Embarazo• Obesidad• Ascitis• Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

• La hernia umbilical en el adulto no tiene tendencia espontánea reductible y, por tanto, debe ser de tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta el gran riesgo de estrangulamiento.

Aumento de la presión intraabdominal

• Características:

– Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el deslizamiento.

• Clínica

– Anillo umbilical agrandado.

– Náuseas.

– Vómitos.

– Epigastrálgias.

• Tratamiento

– Cirugia: Técnica de Mayo

Por tracción del epiplon.

Limites del anillo herniario umbilical son:

Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del abdomen

Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del abdomen

TECNICAS QUIRURGICAS

Técnicas con Tensión:BassiniMc VayShouldice

Técnicas sin Tensión: Stoppa Lichtenstein Gilbert (PHS) Nyhus Laparoscopica

• Herniorrafía: Técnica quirúrgica con tensión

• Hernioplastía: técnica quirúrgica usando prótesis (Marlex o Gorotex)

Descrita en 1890

Disección del saco y resección en su base

Cierre del defecto herniario con puntos simples

Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento inguinal con puntos simples.

Indice de complicaciones 7-10%

Indice de Recidivas 15-25%

Mucho dolor postoperatorio

Aislamiento del saco herniario

Ligadura del saco a nivel del orificio inguinal interno

Apertura de la fascia transversal desde el orificio inguinal profundo hasta el pubis

Reparación con sutura no absorbible

Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, FasciaTransversalis)

Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada

Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.

Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor

Ligadura del saco y

Cierre del defecto herniario

Plastia. Puntos del tendón

Conjunto al ligamento inguinal

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos.

1967, Chester McVay

Disección del saco y resección en su base.

Cierre del defecto herniario con puntos simples

Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento de Cooper con puntos simples.

Indice complicaciones7-15%

Indice de recidivas 15-20%.

Ligadura del saco y

Cierre del defecto herniario

Plastia. Puntos del tendón

Conjunto al ligamento de Cooper

Diseñada en 1945

Disección y ligadura del saco en su base

Apertura de fascia transversalis del anillo hasta pubis

Sutura en 4 planos material no absorbible, continua.

Vaina del recto a cintilla iliopúbica

Arco del transverso a ligamento inguinal

Tendón conjunto a ligamento inguinal

Tendón conjunto a aponeurosis del oblicuo mayor

Indice de complicaciones del 5-10%

Indice de recidivas del 1%

Cierre de 4 capas

a. Fascia Transversalis

b. Músculo oblicuo menor

c. Tracto iliopúbico

d. Ligamento inguinal )

Primera línea de sutura de ida y vuelta (Espina del Pubis, Orificio inguinal profundo, Espina del Pubis) Se sutura la fascia en dos planos (tipo“chaleco”)

Segunda línea de sutura de ida y vuelta (Orificio Inguinal Profundo, Espina del Pubis, Orificio Inguinal Profundo), se aproxima el músculo oblicuo menor al ligamento inguinal

Cierre de aponeurosis del oblicuo externo

Apertura de fascia

transversalis

Primer plano: vaina de recto

a cintilla iliopúbicaSegundo plano: arco del

transverso a ligamento inguinal

Tercer plano: tendón conjunto a

ligamento inguinal

Cuarto plano: Tendón conjunto a

hoja de oblicuo mayor

• Diseñada en 1974 • Disección del saco sin ligarlo. Solo se reduce• Colocación de malla plana• Indice de complicaciones del 1.1- 7%• Indice de recurrencia del 0.1 al 2%

Hernioplastia con malla libre de tensión

Refuerzo el piso del con una malla de polipropileno

El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua

terminando lateral al orificio profundo

Indicaciones

Hernias inguinales primarias directas o indirectas en hombres adultos.

Hernias inguinales recurrentes directas o indirectas con un defecto mayor de 3.5 cm de diámetro.

Técnica Malla

El tamaño adecuado para la malla debe ser de 8 x 16 cm.

La malla debe de ser suficiente para solaparse unos 2-3 cm por encima del triangulo de Hesselbach y unos 1.5-2 cm sobre el hueso púbico.

Técnica de Irving L. Lichtenstein

Invaginación del saco indirecto

Invaginación del sacodirecto

Fijación al arco del transverso y ligamento inguinal con surgete continuo

Apertura de la malla y paso del cordón

Fijación a tendón conjunto con dos puntos simples y cruzamiento de las colas

Fijación al ligamento inguinal

No alteración de la anatomía normal de la región

inguinal

Preservación de los mecanismos de esfínter y de cabestrillo

Disminuye la disección evitando las lesiones nerviosas y vasculares

Disminuye o elimina los orificios de puntos y agujas

Favorece una inmediata actividad laboral

Carece totalmente de tensión

Relativa simplicidad, fácil ejecución y reproducción

Retención urinaria

Infección

Recurrencia

Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre

Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.

Seroma

Hematomas.

Dolor postoperatorio

Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.

Totalmente Extraperitoneal (TEPA)

proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)

utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior

visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.

Sitio Herniario

Laparoscopio

Multofire Endo

Hernia Stapler

hernia inguinal - reparación laparoscópica(videoscop.com).mp4

MUCHAS GRACIAS