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Poceso de Atencion de Enfermeria de Apendicitis
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HOSPITAL DE CHANCAY
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
APENDICITIS JEFE DE DEPARTAMENTO:
MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ
CHANCAY –PERU
2013
INTRODUCION
Se define como la inflamación del apéndice cecal o vermiforme por causas
obstructivas. Supone aproximadamente la mitad de las intervenciones
quirúrgicas realizadas en un Servicio de Urgencias de Cirugía. Puede
acontecer a cualquier edad, si bien, la máxima incidencia se encuentra entre 11
y 15 años e incluso en adultos.Desde el punto de vista anatómico la
localización del apéndice (que mide unos 10 cm.) está en función de la
localización del ciego y del recorrido del apéndice respecto a éste (laterocecal,
retrocecal, iliaco, pélvico) lo cual es importante tener en cuenta en el
diagnóstico y durante la cirugía.
Desde el punto de vista clínico la apendicitis aguda puede imitar muchos
procesos intraabdominales, por lo que es importante el conocimiento del
diagnóstico diferencial del abdomen agudo, además, continúa siendo una
entidad con diagnóstico casi siempre clínico, siendo, de momento, de poca
utilidad los estudios complementarios. Desde el punto de vista quirúrgico la
apendicetomía puede resultar una técnica sencilla, de hecho es una de las
técnicas que primero aprende el residente, o convertirse en una operación
dificultosa incluso para cirujanos con más experiencia.
APENDICITIS
APENDICITIS AGUDA:
En el año 1886, Reginald Fitz, profesor de la Universidad
de Harvard, EEUU, introdujo el término apendicitis aguda
para señalar a la inflamación del apéndice vermiforme,
aconsejando a los cirujanos la operación urgente. Hasta
Fitz a los síntomas dolorosos localizados en el cuadrante
inferior derecho del abdomen y a sus muy graves
consecuencias en ocasiones, se le aplicaban los términos
de tiflitis (inflamación del ciego) o peritiflitis (inflamación
alrededor del ciego).
La apendicitis aguda, rara antes de los 2 años de edad, es mucho más
frecuente entre los 10 y los 30 años. No obstante, puede presentarse en todas
las edades.
ANATOMÍA DEL APÉNDICE
El apéndice se encuentra situado anatómicamente en
el inicio del intestino grueso conocido como ciego, a
modo de dedo de guante o divertículo, que nace en la
confluencia de las tres cintillas o tenias que recorren la
superficie externa del colon derecho. La longitud
media del apéndice en el adulto varía entre 9 y 10 cm.;
el orificio del ciego puede ser redondeado u oval.
La movilidad del apéndice dotado de un mesenterio propio, hace posible la
gran variedad de posiciones con relación con el ciego y con la cavidad
abdominal. Estas diversas posiciones tienen un gran interés clínico, ya que
permiten conocer las distintas áreas en las que pueden reflejarse los síntomas
de su inflamación, así como orientar al cirujano en su búsqueda dentro de la
cavidad abdominal. Las posiciones posibles y sus denominaciones son las
siguientes:
XI: Paracólico
XII: Retrocecal
II: Mesocelíaco
IV: Pelviano
VI: Medioinguinal
La constitución de la pared del apéndice es similar a la del intestino delgado:
mucosa, submucosa, muscular y serosa (peritoneo visceral). La función del
apéndice humano es desconocida.
FISIOPATOLOGIA:
Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma
de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos
linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más
obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de
la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo extraño.
La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos,
descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación
proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocólica.
La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede
dividir en tres etapas (Figura 1).
INICIALMENTE: la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo
cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es
transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa.
Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente por
síntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestión",
y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como
manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la
apendicitis aguda.
A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular.
El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta
etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor
localizado en la fosa ilíaca derecha.
Más tarde : la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce
necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama
apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la
migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación
peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente
presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada.
Finalmente : el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra
más débil. A través de la perforación escapa el contenido purulento, que
da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un
plastrón o un absceso apendicular.
Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse
más localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además
la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una
peritonitis generalizada. En este caso los síntomas y signos
corresponden a los de una irritación difusa de todo el peritoneo.
Figura 1. Evolución de la apendicitis aguda hasta la ruptura
SÍNTOMAS:
el síntoma principal de la apendicitis aguda es el
dolor, cuya localización inicial es epigástrica (“en la
boca del estómago”) o periumbilical (alrededor del
ombligo), trasladándose esta localización, en un
periodo de tiempo variable (entre 1 y 4 horas) a la
fosa ilíaca derecha (cuadrante inferior derecho del
abdomen). este dolor inicial en el epigastrio o
alrededor del ombligo es de origen visceral, causado por la distensión del
apéndice, de carácter poco preciso y no demasiado intenso.
cuando el dolor ya se ha fijado en la fosa ilíaca derecha suele localizarse con
frecuencia a nivel del punto de mcburney (situado en la unión del tercio
inferior con el medio de una línea ideal trazada desde la espina ilíaca anterior y
superior hasta el ombligo). este dolor, a diferencia del inicial, es causado por la
irritación/inflamación del peritoneo que recubre interiormente la pared
abdominal (peritoneo parietal); es un dolor que se acentúa al caminar y al toser,
mejora al flexionar la cadera (ya que relaja el músculo psoas sobre el que se
apoya el ciego y el apéndice), sobre todo cuando la posición del apéndice es la
conocida como retrocecal.
El paciente sufre también náuseas y, a veces, vómitos,
aunque no muy abundantes; una vaga sensación de
“indigestión” suele preceder en varios días al comienzo del
dolor. La tendencia habitual durante la crisis de apendicitis aguda es al
estreñimiento, con retención de gases, aunque la presencia de diarrea no
excluye absolutamente el diagnóstico de apendicitis aguda.
En resumen, el orden de aparición de los síntomas, muy importante para el
diagnóstico, es el siguiente:
Dolor epigástrico.
Dolor en la fosa iliaca.
Estreñimiento , diarrea
Incapacidad para expulsar gases.
Fiebre que empieza después de otros síntomas.
Inflamación abdominal.
Síntomas en el tracto urinario.
Síntomas respiratorios
SIGNOS:
En el examen físico general del paciente se demuestra fiebre no muy elevada
(habitualmente menos de 38º C) y taquicardia (aumento de la frecuencia del
pulso).
Al explorar manualmente el abdomen se aprecia sensibilidad dolorosa al
presionar el cuadrante inferior derecho; en los apéndices inflamados
localizados tras el ciego (localización retrocecal) el dolor provocado al presionar
el abdomen puede ser mínimo, ya que el apéndice inflamado no irrita el
peritoneo parietal.
DIAGNÓSTICO:
Además del examen físico y la historia médica completa, los procedimientos
para diagnosticar la apendicitis pueden incluir los siguientes:
Exámenes de sangre (para buscar signos de infección como recuento elevado
de glóbulos blancos). (leucocitosis) por encima de los 10.000/mm3 y un
recuento diferencial de las diversas formas leucocitarias con más del 75%
correspondiente a leucocitos neutrófilos.
Exámenes de orina (para descartar una infección del tracto urinario).
Otros procedimientos por imágenes (para determinar si el apéndice está
inflamado), pueden incluir los siguientes:
o Ultrasonido - técnica de diagnóstico que utiliza ondas sonoras
de alta frecuencia para crear imágenes de los órganos internos.
o Rayos X - un examen de diagnóstico que usa rayos de energía
electromagnética invisible para obtener imágenes de tejidos
internos, huesos y órganos en una placa.
o El tacto rectal, que siempre deberá realizarse, puede detectar
dolor provocado a la presión sobre la pared derecha del recto.
o La ecografía abdominal y la tomografía axial computorizada
proporcionan imágenes precisas del apéndice inflamado (1) y de
las colecciones de pus que a su alrededor puedan formarse (2).
CAUSAS DE LA APENDICITIS AGUDA:
En la mayoría de los casos la apendicitis aguda es la consecuencia de la
obstrucción de su luz, habitualmente producida por un fecalito (una concreción
intestinal redondeada, de color oscuro de cierta consistencia pero que se
desmorona bajo una fuerte presión digital, compuesta por sustancias orgánicas
dispuestas alrededor de un núcleo que casi siempre es un cuerpo extraño) que
se impacta en el orificio que la comunica con el ciego; en aproximadamente el
65% de las apendicitis agudas operadas se encuentran fecalitos.
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES EVOLUTIVAS DE LA APENDICITIS
AGUDA
Las apendicitis agudas suelen clasificarse, de acuerdo con su fase evolutiva,
en los siguientes tipos:
Apendicitis edematosa: asimilable a la forma
no obstructiva, en la que la inflamación se limita a
la mucosa y a la submucosa.
Apendicitis flemonosa: casi siempre
obstructiva, con pus en el interior del apéndice.
El apéndice se encuentra erecto y turgente, a
causa de la presión intraluminal provocada por
el pus.
Apendicitis gangrenosa : en la que aparecen el la pared apendicular
placas de necrosis recubiertas de fibrina.
Apendicitis perforada : un paso más y grave
en la evolución, en la que una placa de necrosis
se desprende dando lugar a una peritonitis,
localizada o generalizada.
Si el examen del paciente se realiza en la fase más
avanzada de la evolución de la apendicitis aguda,
cuando el apéndice ya se ha perforado, con la
consiguiente formación de una masa inflamatoria
alrededor del apéndice perforado (peritonitis localizada)
esta masa se palpará en la fosa ilíaca derecha. La
masa inflamatoria (plastrón apendicular) pude
ocasionar, mediante adherencias provocadas por la fibrina liberada en el
proceso inflamatorio, una obstrucción intestinal a nivel del intestino delgado.
Si la apendicitis aguda ha originado ya una perforación libre en la cavidad
abdominal la consecuencia es una peritonitis generalizada.
En algunos pacientes, sobre todo en los ancianos, la evolución de la apendicitis
aguda es silenciosa y apresurada y no se acompaña de síntomas y signos
clínicos expresivos, lo que puede hacer que el primer hallazgo sea una masa
correspondiente a una peritonitis localizada (plastrón apendicular absceso
dentro de la cavidad abdominal).
CÓMO SE TRATA LA APENDICITIS:
Si el doctor le hospitaliza, usted puede ser observado durante cerca de 12 a 24
horas para determinar si la cirugía es necesaria. Alternativamente, su doctor
puede decidir quitar su apéndice inmediatamente (una apendicetomía).
La Apendicectomia puede realizarse de dos formas:
1. Apendicectomia abierta: (tradicional), donde se extrae el apéndice a
través de una pequeña incisión en el abdomen.
2. Apendicectomia laparoscopia : (endoscópica), extirpación del apéndice
a través de instrumentos que permiten la
mínima invasión a la cavidad abdominal. Las
ventajas de este procedimiento son la herida
pequeña, rápida recuperación posoperatoria,
menos dolor, retorno rápido al trabajo, y
menor estancia hospitalaria. En caso de
apendicitis complicada (perforacion), es el
método de elección.
Es importante quitar un apéndice inflamado antes de que se perfore. Si un
apéndice inflamado se perfora, la infección puede diseminarse en el abdomen,
causando la peritonitis (una inflamación de la cavidad del abdomen). Esto
puede ser especialmente peligroso en los ancianos.
La ruptura puede también causar un absceso (colección de pus infectada)
cerca del lugar en donde el apéndice rompió. Si el apéndice rompe, el doctor
puede dejar un tubo de drenaje en el abdomen por algunos días.
Porque los doctores no pueden siempre estar 100 % seguros que el apéndice
está inflamado hasta que lo examinan durante cirugía, en cerca de 15% de los
apéndices que se quita que no se encuentran inflamados. Sin embargo, es
apropiado que un cirujano arriesgue la extirpación de un apéndice normal de
modo que él o la paciente estén seguros de no presentar posteriormente un
caso verdadero de apendicitis.
Para evitar la perforación del apéndice, la formación de absceso o la
inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal (peritonitis), el médico
realiza una intervención quirúrgica de urgencia.
En casi el 15% al 20 % de las intervenciones realizadas con el diagnóstico de
apendicitis, se encuentra que se trataba de un apéndice normal. Sin embargo,
si se retrasa la cirugía hasta asegurarse de la causa del dolor, la consecuencia
puede ser mortal: un apéndice infectado puede perforarse en menos de 24
horas tras el inicio de los síntomas. Incluso, aunque el apéndice no sea la
causa del proceso, generalmente el cirujano lo extirpa. Después, éste examina
el abdomen e intenta determinar la verdadera causa del dolor. Con una
intervención quirúrgica precoz, las posibilidades de morir son muy reducidas. El
paciente habitualmente puede abandonar el hospital en 2 ó 3 días y la
convalecencia suele ser rápida y completa.
En el caso de una perforación del apéndice, el pronóstico es más grave. Hace
50 años, esta lesión con frecuencia era mortal. Los antibióticos han disminuido
el porcentaje de fallecimientos casi hasta cero, pero a veces pueden
necesitarse varias intervenciones quirúrgicas y una larga convalecencia.
Establecido el diagnóstico de apendicitis aguda la indicación terapéutica es la
intervención quirúrgica urgente para realizar la extirpación del apéndice o
apendicectomía. En la actualidad la intervención puede realizarse mediante
una incisión relativamente amplia en la pared abdominal del cuadrante inferior
derecho (técnica abierta) o mediante cirugía laparoscopia, que requiere unas
mínimas incisiones abdominales
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
MANEJO PREOPERATORIO : A todos los pacientes se les debe
administrar líquidos endovenoso en cantidad suficiente para reemplazar
los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea
por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio".
Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes gran
negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Es
preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso
de una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía. Las
combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o
cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En todo paciente en
quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe administrar un
analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace
indispensable conservar el dolor.
Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos
si hay distensión abdominal, se debe agregar:
Un catéter central para medir la presión venosa
Una sonda vesical, para monitorea de la diuresis antes, durante y
después de la cirugía.
Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de
la cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.
Manejo operatorio : La Incisión debe ser horizontal si el proceso se
encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o
el diagnóstico no es seguro. La incisión horizontal incluye la sección de
la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel
de la espina ilíaca, sobre la mitad externa del músculo recto anterior del
abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el
mismo sentido transverso y el músculo se rechaza internamente. El
peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesión de los
vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se
secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se
divulsionan ambos músculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible,
y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisión pequeña y
de buen aspecto estético, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de
la exposición. La incisión longitudinal atraviesa todos los planos hasta la
cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir
por fuero del músculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios
que van al músculo y evitan así su denervación y posterior atrofia. Como
se anotó, esta incisión está indicada en procesos difusos que incluyen
peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. También está
indicada cuando el diagnóstico no es claro y puede ser necesario
extender la incisión para practicar el debido procedimiento. Siempre que
se posible se debe hacer la apendicectomía. Sin embargo, en caso de
absceso y destrucción total del apéndice cecal, se debe practicar
drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por
contrabertura debido a la posibilidad de un fístula cecal. Si se encuentra
una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada
la apendicectomía se procede a lavar la cavidad peritoneal con solución
salina normal hasta que el líquido de retorno sea de aspecto claro. No se
deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener
especial precaución en que el muñón apendicular quede bien
asegurado. La única indicación para drenaje es la inseguridad en el
cierre del muñón apendicular.
En cuanto a la herida quirúrgica, ésta se cierra si el apéndice no estaba
perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de
perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se
dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una
gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el
cuarto día postoperatorio. Al cuarto día postoperatorio se descubre la
herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o
con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con
curaciones y se espera al cierre por segunda intención.
MANEJO POSTOPERATORIO : La sonda nasogástrica se mantiene in
situ hasta la aparición del peristaltismo y la sonda vesical hasta la
estabilización de la diuresis.
Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y
se espera el peristaltismo para inicial vía oral. En éstos casos el
peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.
Si el apéndice no aparece perforado, se suspenden los antibióticos y se
espera a que aparezca peristaltismo para iniciar vía oral. Usualmente el
peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.
Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el
paciente debe:
a. Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra
el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de
Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será
pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un absceso
pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso
subfrénico.
b. Mantener un control horario de presión venosa central y de
diuresis.
c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se
estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la
temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo
de líquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicación.
d. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
e. Analgésicos según las necesidades.
CUIDADOS PRE Y POST DE APENDICECTOMÍA
CUIDADOS PRE-OPERATORIOS
1. El adulto (a) que va a ser operado debe estar en ayunas, no debe
ingerir agua, o sea con su estomago vació para evitar los vómitos
durante la anestesia y en el post-operatorio. El ayuno debe de ser de
unas 8 horas.
2. En caso de dolor abdominal el padre de familia NO debe dar
calmantes.
3. El familiar recibirá del personal médico y enfermería, toda la
información necesaria de lo que se le va a hacer y así mismo podrá
aclarar cualquier duda.
4. Después de la explicación necesaria del procedimiento a
efectuarse, el padre de familia deberá, firmar la hoja de consentimiento
informado donde autoriza al médico tratante a efectuar la operación.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
1. Lavarse las manos cada vez que atiende a su hijo (a).
2. No dar ningún tipo de bebida o comida hasta que el médico lo
indique.
3. Usar ropa de algodón, no licras ya que pueden irritar la piel.
4. El acompañante NO tocará los sueros, ni los equipos que estén
funcionando.
5. En caso de dolor de la herida informar a la enfermera para poner
calmante.
6. Movilización temprana del adulto:
- Previene infecciones en la herida
- Mejora la respiración
- Permite una rápida y adecuada cicatrización
- Disminuye el dolor, evita cólicos.
- Moviliza adecuadamente los intestinos.
7. Si siente deseos de toser, estornudar o vomitar, coloque sus
manos o una almohada sobre la herida y sostenga con firmeza.
CUIDADOS DE LA HERIDA
1. Lavarse las manos con agua y jabón.
2. Lavar la herida con mucha agua y jabón.
3. No poner cremas sin indicación médica.
4. Observar si la herida presenta cambios como:
Coloración de la piel.
Hinchazón.
Dolor, salida de sangre o pus.
Si presenta esta este tipo de molestias consulte al personal de
salud.
5. No hacer ejercicios bruscos.
6. El médico le dirá cuando puede tomar alimentos. El primer día
será a base de líquidos.
7. El médico dará una cita para control, no debe faltar.
8. En caso de presentar alguna anomalía antes de la cita, puede ir a
emergencias para ser valorado.
QUE DEBE HACER EN CASO DE QUE EL DOLOR NO SEA POR UNA
APENDICITIS
Si su doctor no le hospitaliza y le envía a su casa sin cirugía, su doctor
probablemente le pedirá:
No utilizar ninguna medicación para dolor. Tomar la medicación para
dolor podría dificultarse a usted distinguir si el dolor mejora o empeora.
No utilice ningún enema o laxante porque aumentan la probabilidad de la
ruptura del apéndice.
No tome ningún antibiótico.
Entre en contacto con al doctor si algunos cambios ocurren dentro de las
siguientes 6 a 12 horas.
Traiga una muestra de la orina con usted cuando usted vuelva dentro 24
horas para otro examen.
Si usted está volviendo para otro examen, no coma ni beba
absolutamente nada en el día de su examen, ya que en caso de
necesitar cirugia urgente, debe tener por lo menos 6-8 horas de ayuno
para disminuir el riesgo de complicaciones por la anestesia.
Tome a su temperatura cada 2 horas y guarde un expediente. Tráigalo
con usted cuando usted vuelve para ver al doctor.
Si su doctor le envía al hogar, llame al doctor si ocurre cualquiera de lo
siguiente:
dolor creciente
vómito persistente
fiebre mas alta
parálisis del intestino, imposibilidad para evacuar.
PUEDO AYUDAR A PREVENIR LA APENDICITIS
No hay manera de prevenir la apendicitis. Sin embargo, la apendicitis es menos
común en la gente que come alimentos que contienen fibra y el alimento poco
digerible tal como vegetales y frutas crudas.
Si usted piensa usted puede tener apendicitis, llame o acuda al hospital
inmediatamente porque en caso de confirmarse, requiere de cirugía de
urgencia, con extirpación del apéndice antes de que este se rompa y ocasione
peritonitis.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
• I.- DATOS GENERALES:
• Nombre: M. L. S.P.
• Sexo: Masculino
• Fecha de Nacimiento: 18 /11 /1930
• Edad : 80años
• Estado civil: casado
• Religión : católico
• Lugar de Nacimiento: Huaral
• Peso: 71Kg.
• Talla: 1.80cm
• IMC: 21.9
• Dirección: prolongación san Martin s/n peralvillo
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Ocupación: jubilado
• Servicio: cirugía
• Fecha de ingreso: 24 / 3 / 10 emergencia alas 4. pm
• Diagnostico Medico: APENDICITIS
Relato : paciente adulto mayor de sexo masculino con antecedentes de
diabetes mellitus II en tratamiento con glibendamida 50mg v.o c/12
horas mañana y noche presenta dolor en la fosa iliaca derecha donde
presenta nauseas y vómitos, fiebre, donde se canaliza vía periférica y
en el m.s.i permeable pasando cl.na 9% donde se administra metamizol
1gr para disminuir la fiebre y se decide a hospitalizarse .
Funciones biológicas :
Apetito : disminuido
Sed : conservado
Sudor : escaso
Sueño : alterado por síntomas
Orina: 3-4 veces al día
Deposición: 1 vez al día
Antecedentes personales : diabetes mellitus II , fue operado de hernio
plastia inguinal derecha en el año ( 2002- 2003)
Examen físico:
Piel: Pálida, lisa,
Cráneo:
Inspección: Cabello liso, canoso, adecuada higiene.
Palpación: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices.
Cara
Inspección: Simetría facial.
Ojos: Simetría, movimientos oculares conservados. Pupila derecha y
izquierda foto reactiva de tamaño normal.
Cuello:
Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.
Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.
Tórax:
Pulmones:
Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica.
Palpación: No presencia de masas.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: con murmullo vesicular conservada
Abdomen
Inspección: Plano, no hay presencia de lesión.
Palpación: Blando, depresible doloroso a la palpación en
la fosa iliaca derecha.
Percusión: Sonidos timpánicos conservados.
Auscultación: Ruidos hidroáereos presentes.
Área perineal: Vellos pubianos característicos triangular, genitales
conservados.
Ano: sin lesiones.
Extremidades :
Miembros superiores y inferiores : sin edemas
Exámenes auxiliares:
Hemograma completo:
Hematocrito 35.5
Hemoglobina 11.3
Creatinina- 0.9
Glucosa- 105.4
Urea- 21.5
Examen de orina completa:
Color: amarillo
Aspecto: ligero turbio
PH: 6.5
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Fecha de ingreso al Servicio : 24 /03/10
Hora : 4. 45pm
Persona de Referencia: Lic. Enfermería
Procedencia: Servicio de emergencia se deriva a s.o.p
Forma de llegada : En camilla
Fuente de información: familiar
Signos Vitales:
o Tº= 37. 9º C
o P/A= 120 / 60 mmHg
o F.R= 20 ciclos por minuto
o F. C= 110 latidos por minuto
o SPO2= 95%
Tratamiento que le indica : post operado de una apendicetomía. En
N.P.O
Dextrosa al 5% 1000cc > I - II a xxx gts x minutos
Ciprofloxacino : 200mg e.v c/ 8 horas
Metronidazol : 500mg e.v c/ 8 horas
Ranitidina : 60 mg e.v c/ 8 horas
Keterolaco : 60 mg e.v c/ 8 horas
Metamizol : 1mg si es que hay fiebre
Hgt: 10pm – 6 am resultado 91 mg/dl
DOMINIO 12 : Confort
Clase 1: confort físico - código 00132
Dolor agudo r/c herida quirúrgica e/v expresión verbal
Complicación: dolor crónico
DOMINIO 02: Nutrición
Clase 1: ingestión- código 00002
Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución ala ingesta de
alimentos e/v por nauseas y vómitos
DOMINIO 11 : Seguridad / protección
Clase 6 : termorregulación - código 00007
Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v por temperatura por
encima de los valores normales de 38°.c
Complicación: convulsiones
Clase 2 : lesión física - código 00047
Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento que alteran la
integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica
Complicación: shock séptico
DOMONIO : 04 Actividad y reposo
clase : 02 Actividad / ejercicios - código 00085
Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza
muscular
Complicación: ulceras por presión
DOMINIO: 3 Eliminación
Clase: 02 sistema gastrointestinal - código 00011
Estreñimiento r/c disminución del trabajo peristáltico e/v por no
presentar evacuaciones en 3 días
Complicación: hemorroides
DOMINIO 09 : Afrontamiento / tolerancia al estrés
Clase : 2 respuestas de afrontamiento - código 00146
Ansiedad r/c a cambios al estado de su salud
Complicación: estado depresivo
DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
12 : Confort
Clase 1: confort físico - código 00132
Dolor agudo r/c herida quirúrgica e/v expresión verbal
Complicación: dolor crónico
Paciente disminuirá el dolor progresivamente con ayuda del personal de salud durante su estancia hospitalaria
• Valorar las funciones vitales
• Valorar y anotar la descripción del dolor.
• Colocar al paciente en una posición cómoda.
• Permite detectar anormalidades de acuerdo a los parámetros normales
• Esto nos permite evaluar la intensidad, ritmo, frecuencia y duración del dolor.
• Va permitir al paciente a reducir episodios continuos de dolor.
• Paciente expresa alivio del dolor durante su estancia hospitalaria O.A
• Brindar terapias de relajación,distracion y otros.
• Administrar medicamentos con prescripción medica
• Brindar comodidad y confort
• Permite al paciente a olvidarse y relajarse. Como viendo T.v leer,etc
• Como el keterolaco que es un analgésico que se basa en la acción en disminuir y aliviar la intensidad del dolor
• Para brindar soporte y estabilidad
DOMINIOS DIAGNOSTICOOBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 02: Nutrición
Clase 1: ingestión- código 00002
Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución ala ingesta de alimentos e/v por nauseas y vómitos
Paciente mejorara su ingesta de alimentos durante su estancia hospitalaria
Controlar funciones vitales.
Evaluar los orígenes de perdida hidroelectrolítico ( vómitos)
Vigilar la ingesta de la dieta indicada, ver tolerancia.
Mediante Estos parámetros nos permiten valorar hemodinamicamente como se encuentra el paciente para una intervención oportuna.
Para observar la cantidad el color que esta eliminando y asi evitar una perdida de peso
La supervisión de la dieta optimiza así la prospera recuperación del paciente
Paciente mejora su ingesta de alimentos durante su estancia hospitalaria
Brindar una dieta rica en proteína y vitamina y fibra.
Si hay distención abdominal por presencia de gases.
Coordinar con el nutricionista para proporcionar una dieta adecuada.
Ya que el alimento favorece a una mejor cicatrización de la herida y la fibra evita el estreñimiento.
Colocar una sonda rectal para estimular el peristaltismo y favorecer ala eliminación de gases.
El servicio de nutrición es el encargado de escoger la adecuada alimentación según las necesidades del
Brindar comodidad y confort.
paciente Mediante ello
nos permite que el paciente se sienta cómodo y tenga una plena recuperación adecuada.
DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
11 : Seguridad / protección
Clase 6 : termorregulación - código 00007
Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v por temperatura por encima de los valores normales de 38°.c
Paciente disminuirá la alza térmica con ayuda del personal de salud durante su estancia hospitalaria
Valorar las funciones vitales.
Valorar piel y mucosas.
Valorar el estado
Nos permite identificar anomalías y complicaciones que se pueda presentar
Permite prevenirla deficiencia de volumen de líquidos para una buena hidratación.
Para
Paciente disminuyo el alza térmica durante su estancia hospitalaria a 36°. c
físico.
Aplicar medios físicos.
Administración antipirética según pre descripción medica.
Brindar apoyo emocional y comodidad y confort
reducir la agitación y ansiedad.
Como paños de agua tibia quitar cobertores y brindar una buena ventilación adecuada.
Como el metamizol que ayuda a disminuir la temperatura y mantener una normo termia adecuada.
Sirve para tener una mejor seguridad y protección de su
vida
DOMINIOS DIAGNOSTICOOBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 11 : Seguridad / protección
Clase 2 : lesion fisica - código 00047
Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento que alteran la integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica
Paciente lograra mantener su su integridad cutánea con los cuidados del personal de
Realizarse lavados de manos.
Evaluar el estado de la piel.
Esto nos sirve ya que el jabón emulcifica las grasas y por arrastre del agua eliminamos microorganismos patógenos.
La resequedad
Paciente mantiene su integridad cutánea durante su estancia hospitalaria
Complicación:shock séptico
salud durante su estancia hospitalaria
Valorar los signos y síntomas del cuadro de alteración de la integridad de la piel
Cambiar de posición cada 2 horas.
Educar al paciente para mantener limpia y seca la piel sobre todo la zona afectada
Mantener la piel hidratada
Realizar ejercicios
prolongada del tejido epidérmico esta propensa a infecciones.
El tratamiento oportuno de infecciones puede prevenir complicaciones graves
Permite una mejor circulación sanguínea a nivel del organismo.
El baño y la limpieza frecuente disminuye la flora bacteriana
Para tener
pasivos.
Colocar almohadillas
Proporcionar y educar al paciente sobre todo la ingesta de ricas proteinas
una buena turgencia.
Evita las atrofias musculares en el paciente.
Para evitar las ulceras por presión
El consumo de proteínas favorece una rápida regeneración y cicatrización de los tejidos
DOMINIOS DIAGNOSTICOOBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO: 3 Eliminación
Estreñimiento r/c disminución del trabajo peristaltico e/v
El paciente deberá reanudar la función
Valorar el nivel de conciencia
Para establecer un plan de cuidado individualizado y
Paciente reanuda su función intestinal
Clase: 02 sistema gastrointestinal - código 00011
Por los efectos de la anestesia
complicación: hemorroides
intestinal normal durante su estancia hospitalaria Auscultar ruidos
hidroáereos
Incrementar la ingesta de liquidos.
Administar una dieta blanda y rica en fibra.
Administar medicamentos como lactulosa según
a sus necesidades de acuerdo a su estado
Para ir recuperando la motilidad intestinal y así evitar las nauseas y vómitos.
Mejora la eliminación y ablandamiento de las heces.
Las fibras ayudan aumentar el peristaltismo y asi evacuar en forma continua
Para conseguir en mejor
normal durante su estancia hospitalaria
prescripción medica
Brindar comodidad y confort
peristaltismo
Para asegurar su tranquilidad y su pronta mejoría
DOMINIOS DIAGNOSTICOOBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 11: Seguridad y
Riesgo de infección r/c a procedimiento
Paciente disminuirá el alto riesgo de
Valorar las funciones vitales.
Aplicar medidas
Para detectar cualquier anomalía.
Evita el riesgo
Paciente disminuye el alto riesgo de infección con
protección
Clase : 1 Infección - código 00004
quirúrgico infección con las intervenciones de enfermería durante su estancia hospitalaria
de bioseguridad.
Valorar los signos y síntomas de la herida.
Mantener la herida limpia y seca.
Informar y enseñar al paciente y
infeccioso (utilizar guantes estériles).
Nos sirve para detectar si hay enrojecimiento Drenaje purulento dolor etc.
Una herida limpia y seca tiene menos riesgo de infección. La humedad facilita el desarrollo de microorganismos.
Esto nos ayudara a dar a conocer al paciente y familiares que
las intervenciones de enfermeria
familiares sobre los factores que puedan retrazar la cicatrización de la herida.
Realizar examen es auxiliares
debe tener una buena nutrición y una adecuada higiene para que tenga una optima cicatrización.
Para determinar la presencia de micro bacterias
DOMINIOS DIAGNOSTICOOBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMINIO 09 : Afrontamiento / tolerancia al
Ansiedad r/c a cambios al estado de su salud
Complicación :
Paciente minimizara su ansiedad durante su estancia
Mantener una buena relación paciente enfermera
Esto ayudara a comprender en todo momento, al paciente ofreciendo seguridad y
Paciente minimizo su ansiedad durante su estancia
estrés
Clase : 2 respuestas de afrontamiento - código 00146
estado depresivo
hospitalaria
Si el paciente está ansioso, dedicar tiempo a valorar su situación.
Proporcionar toda la información al paciente y familiares.
Brindar terapias de distracción como t.v revistas .etc.
bienestar
Para mantener un entorno agradable y tranquilo eliminando los estímulos excesivos.
Es necesario dar a conocer como debe ser su cuidado en casa reforzando y corrigiendo las dudas existentes.
Por que esto nos ayudara a disminuir y tranquilizar al
hospitalaria
Brindar la respectiva educación acerca de su rehabilitación y tratamiento en casa
paciente
Para que estén capacitados y tengan conocimiento de cómo debe actuar ante una posible complicación
DOMINIOS DIAGNOSTICOOBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
DOMONIO : 04 Actividad y reposo
clase : 02 Actividad /
Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular
Complicación: ulceras por presión
Paciente mejorara su actividad física con el apoyo del personal de salud durante su
Establecer una relación de empatía con el paciente.
Enseñar al paciente a realizar ejercicios por los menos 3 veces al día
Para que el paciente tenga confianza y manifieste sus temores.
Esto le ayudara a aumentar la masa y tono y fuerza muscular para mejorar la función
Paciente mejoro su actividad física durante su estancia hospitalaria
ejercicios - código 00085
estancia hospitalaria Colocar al
paciente en una posición cómoda.
Ayudar a la deambulacion temprana.
Cambiar de posición cada 2 horas.
cardiaca y respiratoria.
Para que disminuya y tenga una buena expansión pulmonar
La deambulacion favorece la regularidad del periltastismo y la confianza al paciente a movilizarse por si mismo.
Cuando se ejerce presión sobre el area por mas de 2 horas se produce una disminución de aporte
Coordinar con consultorio de medicina fisica
sanguíneo
Ayuda a proporcionar una mejor terapia y una pronta mejoría
SOAPIE
S: Paciente refiere tengo un poco de dolor en mi herida.
O: Adulto mayor de sexo masculino con diagnostico de “apendicetomía” se encuentra en su unidad ventilando espontáneamente en lotep ,con acceso venoso periférico pasando dextrosa al 5% a xxx gotas por minutos al examen físico se observa palidez facial, mucosas orales semihidratadas, abdomen blando depresible doloroso a la palpación con apósitos limpios y secos en la región de la fosa iliaca derecha, miembros inferiores sin edemas con buen tono y fuerza muscular conservada grado de dependencia II,
A: Dolor r/c a herida quirúrgica
Hipertermia r/c a proceso infeccioso
P: minimizar el dolor progresivamente
Disminuir la hipertermia durante su estancia hospitalaria
I: Valorar funciones vitales
Valorar el estado general del paciente
Tolerar dieta indicada
Pasar visita medica y deja indicaciones
Paciente queda tranquilo en su unidad
Recibe tratamiento según kardex
Tolerar dieta oral
Recibir visitas de familiares
E: Paciente queda en su unidad tranquilo sin molestias y afebril
