DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DEL HRGDV 2015

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DEL HRGDV 2015

GUIA DE PRACTICA CLNICA DE APENDICITIS AGUDADEPARTAMENTO DE CIRUGAHOSPITAL REGIONAL GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA2015I. NOMBRE Y CDIGO:Apendicitis Aguda CE: 10,K35Apendicitis Aguda con Peritonitis GeneralizadaCI: 10, K35.0Apendicitis Aguda con Absceso peritonealCI: 10, K35.1Apendicitis Aguda, no especificadaCI: 10, K35.9II. DEFINICIN:Es el proceso inflamatorio agudo del apndice cecal producido por obstruccin del lumen y proliferacin bacteriana subsiguiente.III. ETIOLOGA:La obstruccin del apndice cecal es la causa subyacente. El 60% se debe a hiperplasia de los folculos linfoides de la submucosa (frecuente en nios), 35% a la retencin fecal o fecalitos (frecuente en adultos), 4% a cuerpos extraos y 1% a estenosis o tumores del apndice o ciego.FRECUENCIA:Constituye la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico en el adulto joven desarrollndose en el 10% de la poblacin. La incidencia mxima es entre los 10-20 aos. La relacin hombre-mujer de 2:1 desciende gradualmente de la edad de 25 aos hasta igualarse en los ancianos.FACTORES DE RIESGOFactores que incrementan la incidencia de morbi-mortalidad:Edades extremas de la vidaEnfermedades mdicas preexistentesInmunosupresin. DesnutricinPresencia de sepsisIV. CUADRO CLNICO:a. DIAGNSTICOEl diagnstico de la apendicitis aguda es netamente clnico, es decir la presencia de una sintomatologa sugestiva y de signos clnicos tpicos descritos a continuacin indican la necesidad de ciruga. El uso de algunos exmenes auxiliares de laboratorio y/o imgenes slo se reserva en casos de duda diagnstica y/o descarte de otra patologa.Escala de Alvarado para el Diagnstico de Apendicitis Aguda.Una herramienta que puede resultar muy til en la prctica clnica es la escala de Alvarado, que evala 8 variables, asignndoles una puntuacin especfica a cada una de ellas, con esta escala es posible precisar la posibilidad de una apendicitis (1). Este sistema de calificacin se dise para mejorar el diagnstico de la apendicitis y se proyect al proporcionar el peso relativo de una manifestacin clnica especfica y una escala de puntuacin.

Una puntuacin baja en la escala de Alvarado (7puntos) para diagnosticar correctamente apendicitis.Los pacientes con calificaciones de 9 a 10 tienen casi con certeza apendicitis; posee escasas ventajas un estudio ms amplio y los enfermos deberan ser derivados urgentemente y llevarse al quirfano en ausencia de otra sospecha diagnstica.Los individuos con calificaciones de 7 u 8 muestran una probabilidad alta de apendicitis, en tanto que las calificaciones de 4 a 6 son consistentes con apendicitis, pero no diagnsticas de ella. Desde luego, es apropiada la realizacin de estudios de imgenes, preferentemente TAC abdominal, en personas con calificaciones de Alvarado de 4 a 6 y puede pensarse en obtener imgenes en quienes las calificaciones son de 7 y 8.Por otra parte, es difcil justificar el costo, el tiempo de exposicin a la radiacin y las posibles complicaciones de la TAC en pacientes cuyas calificaciones de 0 a 3 determinan que sea en extremo difcil (pero no imposible) que sufran apendicitis; y podran ser dados de alta con recomendaciones de volver en caso de no mejora o progresin de los sntomas.Finalmente, la escala de Alvarado ha demostrado ser una herramienta til en la prediccin de la probabilidad de la apendicitis, sobre todo para descartarla, as mismo puede darnos una gua a la hora de tomar la decisin para pedir pruebas de imagen, y por supuesto a la hora de valorar el derivar a un paciente a un servicio de urgencias. APENDICTS AGUDA NO PERFORADASntomas:Dolor:Tpico: Clsicamente aparece un dolor abdominal en el epigastrio de inicio difuso, central y de mnima severidad (dolor visceral) con un perodo que vara de 1 a 12 horas pero que en el transcurso de 4 a 6 horas se localiza en Cuadrante Inferior Derecho (CID) y se torna ms intenso (dolor somtico).Atpico: Dolor abdominal que no sigue la sucesin clsica, sino que es solo somtico visceral. Adems existen variaciones del dolor segn la localizacin del apndice, y segn otras condiciones como en la gestacin-Hiporexia, nuseas y a veces vmitos. En algunos casos diarreas.Signos: Temperatura normal o febrcula menor de 38C. Signo de Me. Burney (+), signo de Blumberg (+). Otros signos a considerar: signo de Rovsing (+), signo de Psoas (+), punto de Lanz (+), punto de Lecene (+), punto de Morris (+). A veces tacto rectal doloroso en fondo de saco de Douglas (FSD) derecho.Laboratorio: Hemograma normal o leucocitosis ligera (menor a 18000 leuc/mm3) con o sin desviacin izquierda. Examen de orina usualmente normal y se debe solicitar para excluir patologa urinaria como etiologa aunque se puede observar bacterias y leucocituria en caso de apendicitis con posicin plvica o retroperioneal.Recordar que:El 25% de los pacientes con apendicitis aguda se perforan a las 24 horas del inicio de los sntomas, aproximadamente el 50% a las 36 y 75% a las 48 horas.DIAGNSTICOAPENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADACuadro clnico generalmente mayor de 36 horas de evolucin y, adems de los sntomas y signos mencionados anteriormente, fiebre, taquicardia, resistencia muscular en Cuadrante Inferior Derecho (CID) o en hipogastrio, con o sin masa palpable y dolorosa en Cuadrante inferior Derecho (CID), tacto rectal muy doloroso con tumoracin palpable en Fosa Iliaca Derecha (FID) derecha.Laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda y a veces presencia de algunas granulaciones txicas. Sedimento urinario puede ser normal o presentar hemates, leucocitos y/o cilindros granulosos aislados.

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADACuadro clnico generalmente mayor de 48 horas de evolucin y, adems de presencia de signos peritoneales difusos con rebote generalizado y aumento de la resistencia de toda la pared abdominal a predominio del CID. Fiebre con picos de hasta 40C. Tacto rectal muestra abombamiento y dolor intenso en fondo de saco de Douglas. Laboratorio: Leucocitosis con desviacin izquierda y a veces gran cantidadde granulaciones txicas.b- SIGNOS DE ALARMAPresencia de signos de sepsis (taquicardia, polpnea, fiebre/hipotermia y leucocitosis/Ieucopenia), sepsis severa (con hipoxemia u oliguria) o shock sptico (con descompensacin hemodinmica) amerita el monitoreo hemodinmica estricto y el uso de medidas de resucitacin agresivas previas a la ciruga,La presencia de ictericia, asociado a fiebre estara relacionado a una pileflebitis y que ocasionalmente se acompaa de abscesos hepticos.EXMENES AUXILIARES La evaluacin radiolgica de los pacientes con sospecha de apendicitis debe reservarse para personas en quienes hay dudas diagnstica y no debe retrasar o sustituir a la intervencin quirrgica oportuna cuando los datos clnicos lo indican.Ecografa: Tiene limitaciones dependientes del operador con baja sensibilidad. Es til en algunas mujeres en edad frtil, gestantes y en nios con hallazgos dudosos de apendicitis aguda. El diagnstico es positivo si se evidencia un asa ciega sin peristalsis que se origina en el ciego, no comprimible, y con un dimetro anteroposterior mayor de 6mm. En casos complicados se muestra presencia de lquido libre y/o imagen tumoral localizada en cuadrante inferior derecho.Radiografa de Abdomen Simple Decbito: Es sugestiva de apendicitis si se evidencia fecalitos en la fosa iliaca derecha, o si se sospecha una posicin de ciego inusual en caso de presencia de cuadro clnico atpico.Tomografa Axial Computarizada: Tiene mayor sensibilidad que la ultrasonografa, por su mayor costo y tiempo de ejecucin (costo/beneficio), debe emplearse si la presentacin es atpica o si hay la sospecha de masa o perforacin con formacin de absceso, permitiendo en este caso valorar la posibilidad de drenaje percutneo .V. DIAGNSTICO DIFERENCIALEn el diagnstico diferencial se debe considerar las enfermedades gastrointestinales como gastroenteritis, adenitis mesentrica, divertculo de Meckel, lcera pptica perforada, colecistitis, diverticulitis; Patologa urolgica como pielonefritis, clico ureteral; Patologa ginecolgica como enfermedad plvica inflamatoria, embarazo ectpico, quiste de ovario, torsin de ovarios, entre otros.VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVATodo paciente con un cuadro clnico sugestivo de apendicitis aguda, deber permanecer en emergencia para descartar su tratamiento quirrgico en un tiempo no mayor de 24 horas.1.- PLAN DE TRABAJOa.Teraputica (PreOperatoria)NPO (Nada por Va Oral)Hidratacin endovenosa: Cloruro de sodio al 0. 9% de acuerdo al estado de hidratacin y capacidad cardiovascular.Uso de antibiticos de acuerdo al cuadro clnico, que cubra grmenes gram (-) y anaerobios, en caso de apendicitis aguda no complicada con criterios profilcticos, y en caso de apendicitis complicada se debe ampliar la cobertura para grmenes anaerobios. Usar analgsicos o antiespasmdicos, slo cuando se est seguro del diagnstico y ya se tom la decisin quirrgica, explicando al paciente el efecto paliativo y transitorio de este.No se debe rasurar la zona pbica, solo recortarlo en caso de abundante vello a nivel de la zona de incisin y evitando lesionar la piel,Uso de sonda nasogstrica y de sonda vesical en caso de leo y cuadro complicado.El uso de vendaje elstico de miembros inferiores es obligatorio en pacientes mayores de 40 aos y obesosb.Anlisis Pre-OperatoriosHemograma y Hematocrito ,ts , tc grupo y factor.Glucosa, Urea y Creatinina Examen de orina.Electrocardiograma,. Radiografa de trax (en mayores de 60 aos y pacientes con enfermedad pulmonar concomitante).Riesgo quirrgico efectuado previa interconsulta a Medicina Interna /CardiologaEvaluacin neumolgica, cardiolgica, etc; segn la patologa concomitante del pacientec. Consentimiento informadoTodo paciente que requiera tratamiento quirrgico deber ser informado apropiadamente del diagnstico final, el tratamiento recomendado, el procedimiento a realizar y las posibles complicaciones, dejando como constancia de tal situacin en un documento de consentimiento informado que deber ser firmado por el paciente (en caso de ser mayor de edad y no encontrarse imposibilitado de firmar) y acompaar dicha firma con la respectiva huella digital.En caso de tratarse de un menor de edad o de estar incapacitado para firmar dicho documento, este deber ser firmado por al menos una de las personas legalmente responsables o familiares directos del paciente debiendo consignar el grado de parentesco su documento de identidad, y huella digital.En los casos en que el paciente se encuentre solo y no est en condiciones de firmar por su estado de conciencia o incapacidad para comunicarse, deber realizarse una junta mdica en la que participen el jefe de la guardia, el cirujano asistente, y al menos un testigo adicional. Debiendo adems comunicarse de dicha situacin al fiscal de tumo para su conocimiento. (Esto debe revisarse con asesora legal).En caso que el paciente o sus familiares rehsen el tratamiento quirrgico indicado, tambin deber ser consignado por escrito y firmado, comunicndose de esta situacin al jefe de la guardia y al fiscal de turno.d- Procedimientos (CIRUGA):APENDICECTOMIA CLSICAAadira en todos los procedimientos la posibilidad de que la sutura sea 0 1, ante la eventualidad de no contar con el nmero especificado, consignar que en caso no se tenga disponible ninguna de las suturas mencionadas usar la ms parecidaAPENDICITIS AGUDA NO PERFORADAIncisin de eleccin: Rocky - Davis.Aspiracin o secado con gasa de liquido libreLigaduras simple o escalonada del mesoapndice con seda negra #0 o acido poligiclico # 0 (opcional: hilo de algodn).Apendicectoma directa o retrgrada segn el caso.Coprostasia, forcipresin apendicular, ligadura del mun segn tcnica del mun libre con seda negra 0 acido poligiclico # 0 y ectoma..Esterilizacin de la mucosa del mun con yodo o electrocauterio.No lavar, no colocar drenaje (en algunos casos de apendicitis agudagangrenada puede ser necesaria la colocacin de un drenaje laminar)Cierre por planos:1.Peritoneo; acido poligliclico # 0 puntos continuos,2.Aponeurosis: acido poligliclico # 0 # 1 puntos continuos.3.Irrigacin a presin con t de suero fisiolgico (opcional) luego del cierre del peritoneo y aponeurosis.4.TCSC: acido poligliclico i # 2/0 puntos separados (opcional)5.Piel: Nylon # 3/0 puntos separados subcuticulares APENDICTIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADAIncisin de eleccin: Transversa en punto de mc burney , mediana, paramediana.No es necesario toma de muestra para estudio bacteriolgico.Aspiracin del absceso periapendicuiar, no lavado.Tratamiento del mesoapndice y apendicectoma igual que en apendicitis aguda no perforada.Drenaje laminar por contrabertura,Cierre por planos:1.Peritoneo: acido poligliclico # 0 puntos continuos,2.Aponeurosis: acido poligliclico # 1 puntos separados.3.Irrigacin a presin con 1 It de suero fisiolgico luego del cierre del peritoneo y aponeurosis.4.Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido despus de 4 5 das (En casos seleccionados puede realizarse un cierre primario de piel). (Opcional)5. Piel: Nylon # 3/0 puntos separados subcuticulares APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADAIncisin de eleccin: mediana supra e infraumbilical, paramedianaNo es necesario toma de muestra para estudio bacteriolgico.Tratamiento del mesoapndice y apendicectoma igual que en apendicitis aguda no perforada.Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con suero fisiolgico tibio hasta obtener lquido claro (usualmente entre 10 litros).No usar drenaje laminar, excepto en caso de absceso localizado concomitante.Cierre por planos igual que en apendicitis aguda + peritonitis localizada,APENDICECTOMIA LAPAROSCPICAUbicacin de los trocares :o T1: (10mm,) ombligoo T2 : (5 mm.) pubis o fosa iliaca derecha o T3: (10 mm.) regin inguinal izquierdaNeumoperitoneo entre 12- 14mm.Hg,Paciente en posicin supina o ligero Trendelenburg y lateralizado a la izquierda.Exploracin de la cavidad e identificacin del apndice cecal.Seccin escalonada del meso apendicular con alguna de las siguientes opciones:o Bipolaro Ligadura extracorprea , ligadura intracorporeao Clip - MonopolarLigadura de la base con alguna de las siguientes opciones:o Endoloop proximal y dista! (acido poligliclico # 0 1)o Ligadura triple extracorprea (2+1 distal)o Ligadura doble intracorprea (1 + 1 distal) o Ligadura doble intracorprea + 1 clip distalEctoma y esterilizacin de la mucosa del mun con yodo o electrocauterio.Extraccin del apndice embolsado por trocar umbilical.Lavado de cavidad en caso de peritonitis.Colocacin de drenaje laminar en apendicitis aguda + peritonitis localizada, debe salir por T2.Desinfeccin del orificio del trocar umbilical con yodopovdona,S se reinstala el trocar umbilical, reemplazarlo por otro estril, adems del cambio de guantes. Aspiracin del neumoperitoneoCierre de aponeurosis de orificios de 10 mm, con sutura sinttica absorbible: acido poiglicolico # 0 o 1, y piel con sutura sinttica no absorbible monofilamento: nylon # 3/0 .MANEJO DEL MUN APENDICULAR DIFCILBase apendicular y ciego en buenas condiciones: ligadura doble con seda negra # 0, a mun libre .Base apendicular pequea con tejido cecal adecuado con escasa flogosis: neo mun o jareta con el mismo material.Base apendicular comprometida y/o ciego perforado: cecostoma y drenaje laminar por contrabertura. Eventualmente se podra lograr rafia cecal con puntos separados tipo Lembert con acido poiglicolico 2/0 o 3/0 acompaado de drenaje tubular y laminar.Base apendicular imposible de identificar con apndice digerido: drenaje tubular y drenaje laminar por contrabertura.En caso de severo compromiso necrtico cecal y de contar con sutura automtica lineal: cecostoma parcial. Adems: reseccin ileo-cecal o hemicolectormia derecha con ileo-coloanastomosis.En caso de evidenciar tumoracon apendicular no inflamatoria de 1-2 cm y cercana a la base: hemicolectornia derecha con ileo-coloanastomosis.LUGAR y FORMA DE ATENCINa.Manejo preoperatorio: En el servicio de emergencia: rea de observacin oen las diferentes servicios de hospitalizacin.b.Procedimiento quirrgico: En sala de operaciones.c.Post-Operatorio:Inmediato:o En Recuperacin, donde le paciente permanecer hasta que Anestesiologa considere que se encuentra en condiciones de seguir su manejo en otra unidad.o En aquellos casos que por el estado del paciente requiera manejo en una unidad especializada como CIQ, shock trauma o cuidados intensivos, en cuyo caso se realizaran las coordinaciones oportunas para su traslado lo ms pronto terminada la operacin.Mediato: En el servicio de Ciruga B, eventualmente en el sector Ad.Seguimiento Ambulatorio: En el consultorio externo N10.e.Emergencia: En caso de presentar signos de alarma o cualquier situacin noprevistaTRATAMIENTO (Post-Operatorio)a. APENDICITIS AGUDA NO PERFORADAHidratacin parenteral segn evolucin clnica.NPO por 6-12 horas, de acuerdo a la anestesia empleada (regional o general) excepto indicacin del cirujano o anestesilogoProbar tolerancia oral con lquidos claros y continuar con dieta blanda inmediatamente.Antibioticoterapia profilctica deber colocarse con una anticipacin no mayor a 30 o 60 minutos antes de realizar el procedimiento quirrgicoLa antibioticoterapia profilctica ser descontinuada en el postoperatorio, salvo indicacin del cirujano principal de continuara por no ms de 24 horas.Analgesia horaria endovenosa o intramuscular el primer da y continuar por va oral.Deambulacin precoz.B. APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADAHidratacin parenteral segn evolucin clnica,Alimentacin oral progresiva: Nada por va oral (NPO) en caso de presentar leo x 1-2 das, dieta lquida luego progresar a blanda y completa.La antibioticoterapia ser de acuerdo al cuadro clnico y enfermedades procesos infecciosos concomitantes, establecindose en forma escalonada la siguiente asociacin antibitica:Ira. Eleccin: Amikacina + Clindamicina2da. eleccin: Gentamicina + Clindamicina3ra. eleccin; Ciprofloxacina + MetronidazolEsta cobertura debe ser endovenosa por no menos de tres das y luego, enausencia de fiebre o complicacin infecciosa, debe ser rotada a va oralcon ciprofloxacino + metronidazol con duracin de 7-10 das.Movilizacin precoz del dren laminar en POI (para romper el tapn de fibrina) y en forma paulatina a partir del PO2-P03 hasta su retiro definitivo.En caso de infeccin del sitio operatorio superficial lavado diario deja herida operatoria abierta usando irrigacin a presin con 1 litro de suero fisiolgico 1 a 2 veces al da.Analgesia horaria ev. los primeros das, Luego rotarla a va oral.Deambulacin precoz.Afronte de la herida operatoria al cuarto da, en ausencia de infeccin con cinta adhesiva o puntos separados con Nylon 3/0

a APENDCITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.Mantener NPO y sonda nasogstrica hasta resolucin del leo restablecimiento del trnsito gastrointestinalAlimentacin oral progresiva: dieta lquida, blanda y completa,Cobertura antibitica igual que en apendicitis aguda + peritonitis localizada, pero debe extenderse hasta 10 dasEn caso de infeccin del sitio operatorio superficial o profundo, lavado diario usando irrigacin a presin con 1 lt. de suero fisiolgico 2 a 3 veces al da.Analgesia horaria ev. los primeros das, luego rotada a va oralDeambulacin precoz.Afronte de la herida operatoria al cuarto da, en ausencia de infeccin o cierre por tercera intencion4. CONSIDERACIONES ESPECIALESa)Cuando el paciente con diagnstico de Apendicitis Aguda cursa con shock sptico y/o disfuncin orgnica aguda, ser manejado en CIQ, UCI o Shock Trauma, con la finalidad de dar apoyo hemodinmico, ventilatorio (si lo requiere), fluidoterapa, antibiticoterapia de amplio espectro, inotrpicos, etc. en un intento por mejorar y compensar su condicin clnica previa a la accin quirrgica.b)Algunos pacientes con un Plastrn Apendicular de varios das de evolucin, usualmente mayor de 4 a 5 das, podrn ser manejados con tratamiento mdico conservador debiendo ser hospitalizados y recibirn cobertura antibitica endovenosa el lapso de 10 das similar al caso de una apendicitis con peritonitis localizada, y rotarla a va oral bajo los mismos criterios, con una duracin de 2 a 3 semanas (ciprofloxacino y metronidazol oral). Se programar a una apndicectoma diferida electiva preferentemente laparoscpica despus de un perodo de unas 8 semanas.(opcional)Este tratamiento es de eleccin en pacientes en edad peditrica y en algunos casos seleccionados de pacientes adultos que cumplan con los siguientes criterios:Criterios de Inclusin:1.Diagnstico de apendicitis aguda de 4 a 5 das de evolucin2.Masa abdominal palpable3.Buen o regular estado general4.Ausencia de peritonitis generalizada o sepsis severa5.Ausencia de coleccin liquida asociada (absceso apendicular)Criterios de Exclusin:1.Duda en el diagnstico2.Mal estado general3.Peritonitis generalizada4.Persistencia de criterios de Sepsis luego de 48-72 del iniciado el manejo, Presencia de Sepsis Severa o Shock Sptico5.Persistencia de leo e intolerancia oral. Presencia de lquido libre, o gas extraluminal en la evaluacin tomogrfica.Manejo: Hospitalizacin2. NPO inicial y luego Dieta lquida segn evolucin,3. Hidratacin parenteraL4. Antibiticoterapia ev. de eleccin: Amikacina y Clindamicina5. Monitorizacn diaria del tamao de la masa y ecografas controles segn evolucin.6. Solicitar tomografa abdomino-plvica cuando existe sospecha de absceso apendicular.7. Monitoreo de temperatura y hemograma control diarios en los primeros 3 das, luego segn evolucin clnica. Si hay mejora en un plazo mximo de 72 hrs. se procede a continuar con dieta blanda, completa y el alta con indicaciones de completar tratamiento antibitico por 14 das y se prepara para Apendicectoma Laparoscpica electiva despus de unas 8 semanas recomendable. En pacientes mayores de 40 aos deben efectuarse previamente los estudios radiolgicos apropiados para descartar una neoplasia maligna abdominalEn caso que no haya mejora, debe realizarse un drenaje quirrgico del absceso y de ser posible la apendicectoma, considerando como alternativas iniciales un drenaje percutneo con gua ecogrfca o tomogrfica por va transrectal en caso de absceso plvico.CRITERIOS DE ALTADe acuerdo a evolucin clnica, con tolerancia oral adecuada, ruidos hidroareos presentes, eliminacin de flatos, a febril, dolor mnimo, sin drenes, Ausencia de nauseas, vmitos y distensin abdominal.a.APENDICITIS AGUDA NO PERFORADAPaciente a febril, con buena tolerancia oral, herida operatoria en buenas condiciones, con dolor postoperatorio mnimo. Alta a las 24-48 horas.En caso de apendicectoma laparoscpica, alta a las 24 horas. Se puede considerar alta precoz en casos seleccionados bajo indicacin del cirujano.b.APENDICITIS AGUDA COMPLICADAPaciente a febril temperatura menor igual a 38C por 48 horas, tolerando dieta blanda, con dolor postoperatorio mnimo, herida operatoria en buenas condiciones infeccin mnima controlada, sin dren intra-abdominal. Alta entre el 5to.-7mo da post-operatorio, segn evolucin clnica o indicacin del cirujano. Control por consultorio externo,c.PLASTRN APENDICULARPaciente con tolerancia oral adecuada con dieta blanda, afebril, con ausencia de signos de sepsis y sin dolor abdominal. Alta entre al dcimo da de hospitalizacin. Control por consultorio externo.El paciente deber salir con indicaciones por el mdico tratante donde figure:Dieta: Generalmente dieta blanda entre 3 a 5 das segn evolucin y posteriormente dieta completa.Actividad: No realizar ejercicios o actividad intensa por lo menos durante 7 das, no cargar pesos mayores a 20Kg. No usar piscina, tina o sauna hasta que la herida este cerrada por 15 das.Medicacin a recibir:o Los antibiticos y analgsicos a recibir especificando la dosis, frecuencia, horario de toma de medicamentoso Medicacin concomitante para otras patologas asociadas o enfermedades crnicas del pacienteFecha de cita por consultorio externo y mdico tratante.Adems debe incluirse los signos de alarma a tener presente.Deber ser citado al consultorio externo de ciruga para su evaluacin y despus para el retiro de puntos cierre de la herida operatoria a los siete das y posteriormente para su control y alta definitiva,PRONOSTICO: En general es buenoVII COMPLICACIONESa.Infeccin de sitio quirrgico: que vara desde infeccin de herida operatoria, absceso subaponeurotico hasta coleccin residual intraabdominalb.Dehiscencia del mun apendicular: Que vara desde una fstula fecal hasta una peritonitis estercoraceac.Hemorragia apendicular, sangrado proveniente de la arteria apendiculard.Absceso plvicoe.Absceso Hepticof.Hematoma de pared abdominalg.Evisceracinh, Pileflebitis : Trombosis sptica de la vena portaVIII REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirrgicas o sobrepase su capacidad en sala de operaciones, tendr que transferir a los pacientes durante el preoperatorio. Cuando el paciente requiera de una unidad especializada para manejo pre, y/oPostoperatorio y no se disponga en el hospital de camas en dichas unidades. La transferencia debe ser coordinada por el residente de turno con los diferentesCentros hospitalarios con conocimiento del Asistente de turno y mediante SIS Una vez obtenida la confirmacin de la transferencia o de la necesidad de la misma deber informarse al paciente y/o a las personas responsables de dicha situacin y los pasos a seguir. Pacientes con hallazgos intra-operatorios anatomo-patolgicos de neoplasia maligna, sern referidos previa visitia en consultorio externoREFERENCIAS BIBLIOGRFICA1.Terasawa T, Blackmore CC, Bent S. Computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141:537-46.2.Rucinski J, Fabin T, Panagopoulos G. Gangrenous and perforated appendicitis: A meta-analytic study of 2532 patients indicates that the incision should be closed primarily. Surgery 2009;127:136-413.Andersson REB. Meta-Analyss of the clinica and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2005;91:28-374.Snelling CMH, Poenaru D, Drover JW. Mnimum postoperative antibiotc duration in advanced appendicitis in children: a review. Pedatr Surg nt 2004;20:838-845.5.Flum DR, McClure TD, Morris A. Misdiagnosis of appendicitis and the use of diagnostic imaging. J Am Coll Surg 2006;201:933-9.6.Samuel M, Hosie C, Colmes K. Prospective evaluation of nonsurgical versus surgical management of appendiceal mass. J Pediatr Surg 2009;37:882-6.7.Janik JS, Janik JE. Short-stay open appendectomy. Eur J Pediatr Surg 2004;14:25-8.8.Helmer KS, Robinson EK, Lally KP. Standardized patient care guidelines reduce nfectious morbdty in appendectomy patients. Am J Surg 2002;183:608-13,9.De! Castillo M7 Vidarte O, Nez E. Importancia de la tcnica quirrgica en la apendicitis aguda. Cirujano 2009;7:24.10.Barboza E, Arrusueo O, De! Castillo M. Consideraciones en el tratamiento de la apendicitis. Hospital Nacional Cayetano Heredia Lima, Vol. Conmemorativo 1968-1978:307.11 Barboza E. Apendicitis aguda. Diagnstico 1978;2:28-32.12.Gahukamble DB, Gahukamble LD. Surgical and pathologca! basis for interval appendicectomy aler resolution of appendicular mass in children. J Pediatr Surg 2000;35:424-7.13.Barrera E. Utilidad del score de Alvarado en el diagntico de apendicitis aguda. Tesis de Bachiller en Medicina.UPCH.2000.14.Sabinston D. Apendicitis. En: Tratado de patologa quirrgica. 1995,992-1006.15.Carr NJ. The pahoogy of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol 2000;4:46-58.16.Nguyen NT, Zainabadi K, Mavandadi S. Trends in utilization and outcomes of laparoscopic versus open Appendectomy. Am J Surg 2010;188:813-20.17.Lik Man M, Calvin NG. Optimum duration of prophyactic antibiotics in acute non-perforated appendicitis. Anz J Surg 2005;75:425-8.18.Jacobs PP, Koeyers GF, Bruyninckx CM. Simple ligation superior to inversinof the appendiceal stump; a prospective randomized study. Ned TjdschrGeneeskd. 2002;136:1020-3.19.Rockey AE. Transverse incisin in abdominal operations Med.Rec 68:779.1905.20.Manrique Mansilla D. Protocolo de Diagnstico y Tratamiento de Apendicitis Aguda, Ira. Edicin. 2009.21.Baracco MUIer V Chan Chang V. Apendicitis Aguda en el Anciano. Aspectos Clnicos y de Laboratorio. Rev. Med. Herediana 2010, 7: 17-23.