Inducción oral de tolerancia a cacahuete

IOT cacahuete – X Sesión Alergia Extrahospitalaria – Abril 2009

INDUCCIÓN ORAL DE TOLERANCIA A CACAHUETE:

a propósito de un caso

Dr. Pedro Ojeda

Clínica Ojeda – Madrid

X Sesión de Alergia Extrahospitalaria SMCLM


Resumen del caso (1)

• ♂ 7 a.

• Consultaba 06/2006 (4 a.) por AE de labios y urticaria peribucal 2 meses antes tras contacto con ½ cacahuete; no llegó a ingerirlo.

• No recibió tratamiento

• Previamente, había tolerado otras legumbres Nocilla y otros frutos secos

• No otros AP, salvo tendencia a infecciones VRA.


Res. (2) – Estudio alérgico (2006)

• Aeroalérgenos: – Olivo 5 5, Gram. 2 2 y Poa 2 2, Cupressus 2 2, Perro

9 8, Gato 4 4, resto NEG.

• Alimentos: – Cacahuete: 13 10; garbanzo 6 9; avellana 4 4; lenteja

3 3

– Almendra, pistacho, castaña, piñón, pistacho, sésamo, guisante, soja, judía verde y blanca, fresa, manzana, melocotón, melón: NEG.

– Látex: NEG.

• Histamina 5 5; Salino: NEG.


Res. (3) – Estudio alérgico (2006)

• IgE total: 877 UI/ml

• IgE específica: – Polistes, vespula, apis: < 0,35 kU/L (aportado por el

paciente)

– Cacahuete > 100 kU/L

– Lenteja 4,48 kU/L

– Garbanzo 9,79 kU/L

– Avellana: 0,88 kU/L

• Provocación oral con AVELLANA: – Dosis acumulada: 34 piezas - TOLERADA


Res. (4) – Seguimiento (2006-2008)

• Provocaciones orales:

– Oct./06: Sésamo (IgE 4,30 kU/L): hasta 1¾ cuch.: TOL.

– Mayo/07: Altramuz (IgE 1,54 kU/L): hasta 10 piezas: TOL.

– Jun/08: Anacardo (IgE 1,1 kU/L): hasta 9 piezas: TOL.

– Jul/08: Nuez macadamia (IgE 3,29 kU/L): hasta 9 piezas: TOL.

• Aeroalérgenos:

– SPT pólenes y síntomas RC leves en primavera 2007


Res. (4) – Seguimiento (2006-2008) Sensibilización a cacahuete

Evolución pruebas in vitro frente a cacahuete

Jun/06 Sept/06 Mayo/07 Mayo/08

Eos. (/mm3) 469 (10,1%) 408 (6,3%) 490 (9,2%)

SPT 13 10 20 17

IgE tot.

(UI/L) 877 504 550 612

IgE

(kU/L) > 100 >100 >100 265

IgG4 (mg/L) N.D. 6,11


IOT con cacahuete

• Provocación con cacahuete (Sept/2008 - sol. C):

– Dolor abdominal de moderado a intenso seguido de náusea y vómitos, a los 20’ de la dosis de 62,5 mg de cacahuete (18,75 mg prot. cacahuete)

– Se controló con 3 mL de jarabe Polaramine.

• IOT cacahuete: – con pauta de diseño propio,

con subida de dosis de 0,625 mg de cacahuete hasta 50.000 mg (50 gramos) en 54 días y administración concomitante de Zyrtec jarabe 5 mL/día.

Solución A: concentración madre: 500 mg/mL Solución B: ½ de sol. A = 250 mg/mL Solución C: 1/40 de sol. A = 12,5 mg/mL Concentración de proteína de cacahuete = 30 mg%


IOT con cacahuete – seguimiento (1)

Seguimiento de la pauta [12,5 mg/ml]

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

25/09/2

008 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 68 71 74 77

mg

cacah

uete

0

1

2

3

Gra

do

Rx



Seguimiento de la pauta [250 mg/ml]

0

500

1000

1500

2000

2500

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

mg

cacah

uete

0

1

2

3

Gra

do

Rx


IOT con cacahuete– seguimiento (3)

Seguimiento de la pauta [500 mg/ml]

2500

3000

3500

4000

4500

5000

5500

10110

210

310

410

510

610

710

810

911

011

111

211

311

411

511

611

711

811

912

012

112

212

312

412

512

612

712

812

913

013

113

213

313

413

513

613

713

8

mg

cacah

uete

0

1

2

3

Gra

do

Rx

Se dobla dosis

de cetirizina

Se añade

Primperan



Seguimiento de la pauta (#cacahuetes)

4

5

6

7

8

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

21/02/2

009

# C

CH

T

0

1

2

3

Gra

do

Rx

Provocación cacahuete

Interrupción Primperan

Retirada gradual de cetirizina de 10 a 0 mg



Evolución pruebas in vitro frente a cacahuete

Jun/06 Sept/06 Mayo/07 Mayo/08 Feb/2009

Eos. (/mm3) 469 (10,1%) 408 (6,3%) 490 (9,2%) 340 (3,5%)

SPT 13 10 20 17 12 6

IgE tot.

(UI/L) 877 504 550 612 2819

IgE

(kU/L) > 100 >100 >100 265 457

IgG4 (mg/L) N.D. 6,11 14,8


IOT con cacahuete – seguridad (1)

Tabla 1. Clasificación de la gravedad de las reacciones

Grado Tipo de síntomas

0 Sin síntomas

1 Síntomas inespecíficos, probablemente no mediados por la IgE; p.ej., malestar, cefalea, artralgia, etc.

2 Reacción sistémica moderada; p.ej., rinitis o asma leves que responden adecuadamente a los antihistamínicos o agonistas 2 inhalados

3 Reacción sistémica que no pone la vida en peligro; p.ej., urticaria, angioedema o asma grave, que responden bien al tratamiento

4 Shock anafiláctico; p.ej., reacción de desarrollo rápido con picor, enrojecimiento, eritema, obstrucción bronquial, etc. que requiere un tratamiento intensivo

Tomado de Malling HJ, Weeke B. Position paper: immunotherapy. Allergy 1993; 48 (Suppl. 14):1–35.



Número de reacciones totales con la pauta (N = 43)

72%

21%

7%

0%

0%

0 1 2 3 4

Grado de RX:



13

26

3

8

1

0

5

10

15

20

25

30

Cefalea Dolor Abd. Náusea Vómito OD rojo

Reacciones: distribución por síntomas (N = 51)



13

26

3

8

1

0

5

10

15

20

25

30

Cefalea Dolor Abd. Náusea Vómito OD rojo

Reacciones: distribución por síntomas (N = 51)


Revisión bibliográfica (1)

39 a.; Hª de 10 a. de:

Dolor e hinchazón abd + diarrea varios minutos después de ingerir cacahuete



LORATADINA 10 mg/día

RANITIDINA 300 mg/día

Durante la fase de dosis y 2 semanas de dosis de mantenimiento.









Subida de dosis cada 2 semanas;

Dosis inicial basada en el umbral de respuesta en la PO



Placebo (n = 5) IOT (n = 5)

Dosis media acumulada

460 mg

(15-1900 mg) 5000 mg

Var. IgE media (basal – provo)

47 a 35 258 a 282

Var. SPT (mm2) 16,4 a 15,1 12,3 a 6,2

Pauta:

1er día: hasta 6 mg

Fase de cont.: hasta 4 gr de cacahuete


• 29/33 completan la pauta:

- Mantenimiento 300 mg, todos experimentan Rx.

- 4 tienen que retirarse por Rx.

- 27/29 toleran 3900 mg de prot. Ccht ≈ 12 piezas

• 9 pacientes (26-56 m.) completan IOT, con buena tolerancia (3900 mg de cacahuete):

– Aquellos con IgE < 2 kU/L, POA seguido de retirada de cacahuete de la dieta durante 4 semanas y nueva POA con buena tolerancia

– Los individuos con tolerancia a cacahuete muestran una menor sensibilización IgE basal (21 vs. 88 kU/L) y una bajada más rápida de IgE durante IOT.



Conclusiones (1)

1) Presentamos un caso de un niño con una elevada sensibilización a

cacahuete en el que se ha conseguido con éxito inducir tolerancia oral

a una dosis lo suficientemente alta para evitar reacciones con trazas

de cacahuete o por ingestiones inadvertidas, con la consiguiente

mejoría de la calidad de vida del paciente y sus familiares.

2) La pauta diseñada no se ha cumplido, alargándose en casi el triple

de la duración prevista inicialmente.

3) Sin embargo, la pauta seguida ha sido segura, sin registrarse

reacciones adversas graves que amenazasen la vida ni precisándose

medicación urgente (adrenalina, corticoides sistémicos).


Conclusiones (2)

4) La terapia IOT con alimento completo es una vía que se está

mostrando eficaz como alternativa a la práctica clínica clásica de

evitación del alimento y tratamiento urgente de las reacciones

potencialmente graves.

5) Las pautas pueden variar, mostrando buena eficacia y seguridad,

adaptándose a las posibilidades logísticas de cada centro.

agradecimientos

Dr. Fernando Pineda


Health & Medicine

Inducción oral de tolerancia a cacahuete