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Dolor precordial
CAUSAS DE DOLOR PRECORDIAL
CAUSAS CARDIOVASCULARES : ISQUEMICAS IAM
ANGOR INESTABLE ANGOR ESTABLE ANGINA PRINZMETAL
NO ISQUEMICAS PERICARDIOPATIA
HIPERTENSION PULMONAR
PATOLOGIA AORTICA
CAUSAS NO CARDIOVASCULARES : PULMONARES ESOFAGICAS
REUMATOLOGICAS PSICOGENO
REFERIDO
DE TODAS LAS CONSULTAS A LA GUARDIA POR DOLOR PRECORDIAL
15 % IAM 30 - 35 % ANGOR INESTABLE
4 % CON IAM ES ENVIADO A LA CASA POR ERROR(TIENEN DUPLICADO EL RIESGO DE MURTE DENTRO DE LAS PRIMERAS 72 HS CON
RESPECTO A LOS INGRESADOS A UNIDAD CORONARIA) IMPORTANCIA DE REALIZAR DIAG. RAPIDO
INTERROGATORIO
1- TIENE ESTE PACIENTE ENFERMEDAD CORONARIA ?
ENF. CORONARIA CONOCIDA H MAYOR DE 40 AÑOS –M POSTMENOPAUSICA DBT HTA-DISLIPEMIA-TABAQUISMO ANT. FAMILIARES
2- EL CUADRO DE PRESENTACION : ES UN SME CORONARIO AGUDO ?
TIPO
1- EL DOLOR DE PECHO ES RETROESTERNAL ?
2 -LOS SINTOMAS APARECEN CON ESFUERZO O EMOCIONES ?
3- SE ALIVIAN CON REPOSO O CON NITRITOS ?
1 DOLOR NO ANGINOSO 2 ANGOR ATIPICO 3 ANGOR TIPICO
LA TIPICIDAD DEL DOLOR ES EL MEJOR PREDICTOR CLINICO DE ENFERMEDAD CORONARIA
CARACTERISTICAS TIPO LOCALIZACION IRRADIACION INTENSIDAD DURACION
SINTOMAS ACOMPAÑANTES SENSACION DE MUERTE INMINENTE DISNEA VOMITOS SINCOPE PALPITACIONES SUDORACION MAREOS NAUSEAS FATIGABILIDAD
PROBABILIDAD PRETESTLA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA
PUEDE SER ESTIMADA DE LOS DATOS CLINICOS DEL PACIENTE TENIENDO EN CUENTA EDAD-SEXO Y TIPO DE
DOLOR.
EDAD ASINTO ASINTO DOLOR NOANGINOSO
DOLOR NOANGINOSO
ANGORATIPICO
ANGORATIPICO
ANGORTIPICO
ANGORTIPICO
M F M F M F M F30-39 1.9 0.3 5.2 0.8 21.8 4.2 69.7 25.840-49 5.5 1.0 14.1 2.8 46.1 13.3 87.3 55.250-59 9.7 3.2 21.5 8.4 58.9 32.4 92.0 79.460-69 12.3 7.5 28.1 18.6 67.1 54.4 94.3 90.6
T.A. T.A. DIFERENCIAL PULSOS PERIFERICOS AUSCULTACION CARDIACA Y
PULMONAR PALPAR PUNTOS DOLOROSOS TORACICOS
( EL EXAMEN FISICO PUEDE SER NORMAL)
EXAMEN FISICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOSECGSENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR Y 90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA. PROBABILIDAD DE IAM CON DOLOR PRECORDIAL Y ECG NORMAL 3%. SI SE CONSIDERAN OTRAS VARIABLES COMO CARACT. DEL DOLOR, SEXO Y EDAD 1-17%. SI SE TOMA ECG COMO ELEMENTO AISLADO 10-15% DE LOS IAM SE ESCAPARIAN DE DIAGNOSTICO. LA PREVALENCIA DE IAM EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA QUE PRESENTABA UN SUPRADESNIVEL DEL ST DE MAS DE 1MM EN MAS DE DOS PRECORDIALES CONTIGUAS ERA DEL 86%. SI TENIAN INFRA ST O INVERSION DE LA T ERA DEL 20%. (2000 pacientes con cambios nuevos en el ECG)
ESTUDIO DE DOLOR PRECORDIAL
HALLAZGOS EN ECG VPP SENSIBILIDADELEVACION ST>1MM O Q 76% 45%CAMBIO ST EN >2 DERIVAC. 38% 20%CAMBIO EN LA ONDA T 21% 14%SECUELA DE IAM OISQUEMIA
5% 5%
OTRAS ALT. NUEVAS 5% 5%CAMBIIOS INESP ST-T 5% 7%ECG NORMAL 2% 3.4%
7115 pacientes
MARCADORES BIOQUIMICOS
LA TROPO T SE ELEVA EN UN 50% DE LOS PACIENTES CON IAM A LAS 3 Hs. Y EN UN 92% A LAS 8 Hs.ESTRATIFICA EL RIESGO EN PACIENTES CORONARIOS PERO SE LA HA RELACIONADO CON INCREMENTO DE COMPLICACIONES Y MUERTE.
COMIENZO PICO DURACION CARDIOSELECTIVIDAD
CK 3-4 Hs. 24 Hs. 36 y 48 Hs. NOCK-MB > 10%
DEL TOTAL DECK O >25 UI/L
3-4 Hs. 24 Hs. 36 y 48 Hs. NO
TROPO T 3-8 hS. 10-12 Hs. 15- dias SIMIOGLOBINA 2 Hs. 3-15 Hs. NO
LDH 12 Hs. 24-48 Hs. 10-14 dias
NOLDH 1/LDH2
>1 es consistentecon IAM
PRUEBA ERGOMETRICA INFORMACION PRONOSTICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA.ALTA INCIDENCIA DE FALSOS +LA DEPRESION DEL ST DE 1MM TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 65% Y ESPECIFIDAD DEL 89%.LA SENSIBILIDAD CAE SI NO SE ALCANZA EL 85% DEL MAXIMO PREDICTIVO PARA LA F.C.
INDICACIONES:INDICACIONES: ANGOR TIPICO (PRONOSTICO)
ANGOR ATIPICO(DIAGNOSTICO)
DETECCION DE ISQUEMIA SILENTE
CENTELLOGRAMA CON TALIOLA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD DE DEFECTOS DE PERFUSION REVERSIBLES PARA ENFERMEDAD CORONARIA SON DE APROXIMADAMENTE UN 80% Y 90% RESPECTIVAMENTE. INDICACIONES
ANORMALIDADES EN ECG DE REPOSO
ERGOMETRIA DUDOSAECG DE DIFICIL INTERPRETACIONPACIENTES EN LOS QUE NO SE
PUEDE REALIZAR ERGOMETRIA
ANGIOGRAFIA
MAS EFICAZ. SE DEFINE COMO ENFERMEDAD CORONARIA SIGNIFICATIVA A LA OBSTRUCCION DEL 90% O MAS DEL AREA DE SECCION DE UNO DE LOS TRES VASOS MAYORES O ESTRECHAMIENTO DEL 75% DE LA CORONARIA PRINCIPAL IZQUIERDA
PROBABILIDAD PRETEST
20% 50% 80%TEST DIAGNOSTICO
%
ERGOMETRIA (INFRA ST ENMM)<0.5
5 19 44
0.5-0.99 19 48 79
1.0-1.49 34 68 89
1.55-1.99 51 81 94
2.0-2.45 73 92 98
>2.5 91 98 >99
CENTELLOGRAMA CONTALIO
POSITIVO59 85 96
NEGATIVO 4 15 42
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS1- ACE
2- ANGOR INESTABLE . RECIENTE COMIENZO (CF III 2
MESES) . REPOSO . POST-IAM . PROGRESIVA A CF
III3. ANGINA PRINZMETAL4. IAM
PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES CON DOLOR PRECORDIAL TENIENDO EN
CUENTA ANTECEDENTES Y ELECTROALTA PROBABILIDAD: 1. HISTORIA DE IAM O DE ENFERMEDAD CORONARIA2. ANGINA DEFINIDA EN HOMBRES>60 O MUJERES >703. ALTERACIONES HEMODINAMICAS O CAMBIOS ISQUEMICOS EN ECG4. ELEVACION O DEPRESION DEL ST MAYOR A 1MM
INTERMEDIA PROBABILIDAD:1. ANGINA DEFINIDA EN HOMBRES<60 O MUJERES <702. PROBABLE NO ANGINA EN DBT.3. PROBABLE NO ANGINA EN NO DBT PERO CON 2 FACTORES DE RIESGO4. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA5. INFRA ST ENTRE 0.5-1MM
PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA EN PACIENTES CON DOLOR PRECORDIAL TENIENDO EN
CUENTA ANTECEDENTES Y ELECTRO
BAJA PROBABILIDAD:1. PROBABLE NO ANGINA CON NO MAS DE 1 FACTOR DE RIESGO NO DBT2. ECG NORMAL3. AUSENCIA DE CARACTERISTICAS DE ALTA O INTERMEDIA PROBABILIDAD
EL DESARROLLO DE IAM EN PACIENTES CON ANGOR INESTABLE QUE NO RECIBEN TRATAMIENTO ES DEL 10 AL 20%. ESTO SE REDUCE AL 5-7% CON TRATAMIENTO. ESTE RIESGO SE PUEDE ESTRATIFICAR EN BASE A LA FORMA DE PRESENTACION Y EL ECG.
RIESGO ALTO RIESGO INTERMEDIO RIESGO BAJO
DOLOR PROLONGADO ENREPOSO, > DE 20 MIN.
EAP (ASOCIADO A LAISQUEMIA).
ANGINA EN REPOSO CONCAMBIOS ST >1 MM.
ANGOR CONHIPOTENSION
ANGOR POST IAMELEVACION ENZIMATICA
DOLOR PROLONGADO ENREPOSO >20 MIN QUECEDIO
ESPONTANEO O CON NTG ANGOR NOCTURNO ANGOR DE RECIENTE
COMIENZO CF III-IV Q PATOLOGICA O
DEPRESION DEL STMENOR A 1MM
AUMENTO DE LAFRECUENCIA SEVERIDADO DURACION DE LAANGINA
ECG NORMAL SINCAMBIOS RESPECTO AUNO PREVIO
ANGOR PROVOCADO AUN "ESCALON" MENOR.
NO CARACTTERISTICASDE INTERMEDIO O ALTO
SINDROME CORONARIO AGUDO• DEFINIDO:
ANGINA DEFINIDA DE RECIENTE COMIENZO CF III-IVPROGRESIVA, POST IAMANGINA DEFINIDA Y ECG CON ALTERACIONES ISQUEMICAS
AGUDASANGINA DEFINIDA CON IC, IM O ARRITMIA
• PROBABLE:ANGINA DUDOSA CON ECG NORMAL O CON ALT. INESPECIFICASNO ANGINA Y ECG CON ALTERACIONES INESPECIFICAS EN
PACIENTE CORONARIO.
• DEFINITIVAMENTE NO ANGINA:NO ANGINA CON ECG NORMAL Y SIN FACTORES DE RIESGO
• ANGOR CRONICO ESTABLE• ARC CF I-II
EXAMEN CLINICO, ECGANGINA DEFINIDA CF III-IVCAMBIOS ST>1 MMARRITMIADOLOR ATIPICO + DBT
ANGOR PROBABLEDOLOR ATIPICO CON ANTECEDENTE DEENFERMEDAD CORONARIA
DOLOR ATIPICO CON FACTORES DE RIESGO NO DBTSIN ANTECEDENTES
ACE O ARC CF I-II
UCOOBSERVACION ALTA
DOMICILIARIA
SEG. POR CONS.EXTERNO
EVALUACION CLINICAECG ENZIMAS SERIADAS
TEST FUNCIONAL
+
-