DOLOR ANTERIOR DE

RODILLA

Juan Jiménez Baquero

Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz)

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

Introducción:

50% lesiones por sobreuso

Patellofemoral Foundation

International Patellofemoral Study

Group

Más de 100 intervenciones descritas

Tratamiento conservador

¿¿¿ Condromalacia ???

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

Breve recuerdo

anatómico

Hueso sesamoideo

7 carillas articulares

Estabilizadores esqueléticos y ppbb

Mecánica:

0º-20º: partes blandas

> 20º: tróclea femoral

OBJETIVOS

Revisión de conceptos en diagnóstico

Revisión de conceptos en tratamiento

Algoritmo terapéutico

DIAGNÓSTICO

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

Dolor femoropatelar sin inestabilidad

Inestabilidad femoropatelar:

Rotatoria (tilt, hiperpresión ext)

Traslacional (subluxación)

Luxación aguda-recidivante

EPIDEMIOLOGÍA

• Sports Med. 2012 Oct 1;42(10):891-905. What are the main

running-related musculoeskeletal injuries? A systematic review.

• Lesiones asociadas en corredores en general:

• SÍNDROME ESTRÉS TIBIAL MEDIAL

• TEDINOPATÍA AQUÍLEA

• FASCITIS PLANTAR

• Lesiones asociadas en corredores ultramaratonianos

• FASCITIS PLANTAR

• SÍNDROME FEMOROPATELAR (7,4 % - 15,6%)

EPIDEMIOLOGÍA

• 5-6 pacientes / año en consultas de m.g.

• 25 % de los cuadros asociados a carrera.

• Tras 7 años, el 30% continúan con dolor.

• Dolor hasta 20 años tras el diagnóstico.

Lankhorst NE et al. Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic

review. Br J Sports Med 2013; 47:193-206

Collins NJ et al. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational

analysis. Br J Sport Med 2013; 47:227-233

PRONÓSTICO

• Collins NJ, et al. Prognostic factors for patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. Br J

Sports Med 2013; 47:227-233.

1. Dolor de >2 meses

2. AKP score <70/100

3. Manejo precoz

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

Anatomía patológica: inestabilidad

Displasia troclear

Rótula alta

Ángulo Q aumentado

Distancia TT:TG aumentada

Insuficiencia MPFL

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

Anatomía patológica:

inestabilidad

Dominancia vasto lateral -

hipoplasia vasto medial

Contractura tracto iliotibial

Contractura retináculo lateral

Contractura recto anterior

(lux congénitas)

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

Anatomía

patológica:

inestabilidad

Torsión lateral de

tibia

Torsión medial de

fémur

Genu valgo

Pie pronado

FISIOPATOLOGÍA

Medidas estáticas:

- No asociación con índice de altura del arco plantar

- No diferencias entre PFPS en pies cavo o plano

- No relación con genu valgo o varo (1 estudio solamente)

- Pie pronado en relajación

- Relación con ángulo Q (sobre todo si >20º) (9 estudios, 1 no encuentra relación)

- Altura patelar medida con Insall-Salvati

- Ángulo de tilt patelar

- Ángulo del surco

- Displasia troclear

- Sensibilidad a nivel de retináculo lateral y medial

- Mayor ángulo de rotación externa de cadera y menor de rot interna (causa?)

- Otros: volumen e inclinación de fibras de vasto medial oblicuo, flujo

sanguíneo...

FISIOPATOLOGÍA

Medidas dinámicas y otras:

- Menor velocidad de pronación

- Menor fuerza lateral máxima en carrera (al contacto con el suelo)

- Menor momento de flexoextensión en carrera

- Menor pico de torsión en extensión

- Menor fuerza de musculatura del miembro afectado

- Retardo del tiempo de activación de VMO

- Sensibilidad propioceptiva en bipedestación y a 60º

- Mayor proporción de hiperlaxitud articular en pacientes con PFPS

- Peor autopercepción y mayor distrés mental

- Mayor umbral neurológico para calor y menor para el frío

....

FISIOPATOLOGÍA

47 estudios

523 variables

8 se pudieron agrupar para estudio

Ángulo Q

Ángulo del surco

Ángulo de tilt patelar

Menor fuerza de abducción de cadera

Menor fuerza de rotación externa de la cadera

Menor pico de torsión en extensión

DOLOR ANTERIOR DE RODILLA

Dolor sin inestabilidad ni

mala alineación

Teoría de la

homeostasis

tisular

FACTORES NOCICEPCIÓN ROTULIANA

Traumatismo

Fuerzas de compresión excesivas

Afectación intraarticular

Incremento presión barométrica

Incremento presión intraósea

Citoquinas

Alteración pH NeuromaDolor referido

Miembro fantasma

TEORÍA DE LA HOMEOSTASIS

Dye y cols. An analysis of objective measurements including radionuclide imaging in young

patients with patellofemoral pain. Am J Sport Med 1985; 13: 432

Dye y cols. The use of scintigraphy to detect increased osseous metabolic activity about the

knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1388-1406

Dye y cols. Therapeutic implications of a tissue homeostasis approach to patellofemoral pain.

Sports Med Arth Rev 2001;9:306-311

NO DIFERENCIAS EN CUANTO A FACTORES ESTRUCTURALES

(dinámica?)

TEORÍA DE HOMEOSTASIS

DIAGNÓSTICO

• Exploración

• Escalas valoración

• RMN dinámica 3D

Nunes GS, et al. Clinical tests for diagnosis of patellofemoral pian syndrome: systematic review with meta-analysis. Phys Ther

Sport 2013 Feb;14(1):54-9

Lewinson RT, et al. Development and validation of a computerized visual analog scale for the measurement of pain in patients

with patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med. 2013 Apr 25 [epub ahead of print]

Freedman BR, Sheehan FT. Predicting three-dimensional patellofemoral kinematics from static imaging-based aligment

measures. J Orthop Res 2013 Mar;31(3):441-7

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Evidencia científica

• Moderada evidencia en contra de rodilleras

• No diferencia final entre tapping y no tapping

• Trabajo propioceptivo + ejercicio aeróbico mejor que estiramientos

• Ultrasonido (no demostrado por escasez de bibliografía)

• Fortalecimiento de VMO

• Fortalecimiento de abductores de la cadera

• Órtesis en pies pronados (mejor blandas)

Phys Ther Sport. 2011 May;12(2):70-5. Epub 2010 Oct 14.Effects of prefabricated foot orthoses on pain and function in individuals with patellofemoral pain syndrome: a cohort study.Barton CJ, Menz HB, Crossley KM.

Clin Biomech (Bristol, Avon). 2011 Sep 14. [Epub ahead of print]Comfort and midfoot mobility rather than orthosis hardness or contouringinfluence their immediate effects on lower limb function in patients withanterior knee

pain.Mills K, Blanch P, Vicenzino B.

Moyano FR, et al. Effectiveness of different exercises and stretching physiotherapy on pain and movement in patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2013 May;27(5):409-17

Brosseau L, et al. Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD003375

Swart NM, et al. The additional effect of orthotic devices on exercise therapy for patients with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med 2012 Jun;46(8):570-7

Callaghan MJ, Selfe J. Patellar taping for patellofemoral pain syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD006717

TRATAMIENTO CONSERVADOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Liberaciones laterales

• Reconstrucciones mediales

• Osteotomías TTA

• Técnicas combinadas

LIBERACIÓN LATERAL ARTROSCÓPICA

Sangrado 5% frente 15% en abiertas.

Indicaciones:

Hiperpresión rotuliana externa

Artritis + SHPRE, patella bipartita +

SHPRE

Como acompañante a otras cirugías

¡NO EN JÓVENES CON DOLOR CRÓNICO Y BUEN TRACKING!

LIBERACIÓN LATERAL ARTROSCÓPICA

RECONSTRUCCIÓN DE MPFL

Primer estabilizador pasivo

Rotura a nivel de inserción femoral

INDICACIONES

Inestabilidad

Reconstrucción temprana?

CONTRAINDICACIONES

Inmadurez esquelética

Aumento TT-TG

Patela alta

Daño condral distal

RECONSTRUCCIÓN MPFL

OSTEOTOMÍAS TTA

Ellsmie - Trillat (medialización)

Fulkerson (anteromedialización)

INDICACIONES

Tilt + sublux con

condropatía 3-4 distal o

lateral

Liberación lateral fallida

TT-TG > 20 mm

CONTRAINDICACIONES

Tilt sin subluxación

OTROS PROCEDIMIENTOS

Osteotomías desrotadoras fémur

Osteotomías desrotadoras tibia

Osteotomías varizantes femorales

Retensado de partes blandas mediales

Procedimientos ortopedia pediátrica

etc...

PROPUESTA DE ALGORITMO

DOLOR ANTERIOR DE RODILLAanamnesis y exploración:

ángulo Q, ángulo surco, ángulo tilt

alineación

tilt

aprensión

Ober, Thomas

estudio rx inicialtratamiento específico estudio rx inicial

PROPUESTA DE ALGORITMO

ESTUDIO RX: bipe, lat, Merchant

Estudios fuerza abd-rot ext caderaTRATAMIENTO CONSERVADOR:

Rodillera si sublux o luxación

Restricción actividad

Cuádriceps + abductores/rot ext + propiocep.

Si pie pronado valorar órtesis (blandas a medida)

Ultrasonidos, TENS?

Q alto

Tilt

Inest traslacionalQ normal

Tilt

Q normal

RMN/CAR CAR TAC

DISTAL-LAT: TTA+LIB LAT +- MPFL

NADA: TTA+LIB LAT

MEDIAL: LIB LAT+CONDROPLASTIA

(protetización patela si grado 4)

Valorar trocleoplastia

>20mm: TTA según CAR

<20mm: valorar CAR

exploradora

CONCLUSIONES

Importancia de trabajo sistemático

Valorar daño condral previamente a cirugías

(mediante RMN o CAR)

Terapias biológicas

PFPS INESTABILIDAD

TRAUMA

GRACIAS