Clase 13: Dolor Post Quirúrgico

““DOLOR POST QUIRURGICO”DOLOR POST QUIRURGICO”

DR. GUSTAVO A. J. BLANCO DR. GUSTAVO A. J. BLANCO

E-mail:E-mail: [email protected]

www.aaedolor.org.ar

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

mailto:[email protected]

DOLOR AGUDOY

POST QUIRURGICO

Dolor Agudo• Sensaciones displacenteras asociadas a

daño tisular• Producidas por lesión directa (injuria, ruptura

mecánica, estiramiento) o por estimulación nociva (inflamación).

• Aparición del dolor inmediata a la injuria y de relativamente “corta” duración (minutos/ < 3 meses).

• Dolor “fisiológico”, relacionado al daño y remite con la curación del tejido lesionado.

• Cumple función biológica de alarma.

Dolor Agudo

• El trayecto de la percepción del dolor agudo es convencional

• La duración es corta

• Se liberan Endorfinas y Encefalinas en el SNC para antagonizarla percepción del dolor

• AINE y Opioides son efectivos para dolor agudo

Tipos comunes de Dolor Agudo

• Enfermedad Aguda

• Perioperatorio (incluye post)

• Post Traumático (trauma mayor o menor)

• Quemados

• Por Procedimientos

• Obstétrico

Dolor Agudo

Paradigma: Dolor Postoperatorio

Dolor Agudo

Paradigma: Dolor PostoperatorioDiferencias:

• es iatrogénico,

• no cumple una función biológica

• favorece comorbilidades.

Dolor Agudo Post Quirúrgico

Incidencia dolor postoperatorio

Autor Fecha PaísPacientes con

dolor (%)

Papper 1952 USA 33

Keats 1965 USA 42

Tammisto 1978 Finlandia 25

Donovan 1983 USA 30

Owen 1990 Australia 35

Oates 1994 UK 33

Poisson 1996 Francia 46

Puig 1998 España 61

Encuesta Hospitalaria en Gran Bretaña

S Bruster et al. National survey of hospital patients.BMJ 1994 309:1542-6.www.ebandolier.com

Dolor Postoperatorio

• Dolor Agudo Postoperatorio es seguido de Dolor Persistente (mas de 3 a 6 meses) en un 10-50% de las cirugías comunes

• El Dolor puede ser Severo en 2-10% de los pacientes.

• El Dolor Neuropático es probablemente la más importante causa de Dolor Postoperatorio alejado.

Kehlet H, Jensen T, Woolf C. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-1625

Dolor de carácter agudo que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la agresión quirúrgica.

Puede generarse tanto por mecanismos directos (sección de terminaciones nerviosas a nivel de las diferentes estructuras afectadas por la manipulación quirúrgica) como indirectos (por liberación de sustancias algógenas capaces de activar y/o sensibilizar los receptores encargados de procesar la sensación nociceptiva).

Su intensidad y duración dependerá de varios factores, siendo el más importante el tipo de cirugía. La cirugía torácica y de columna, son las que cursan con mayor dolor postoperatorio. La cirugía ortopédica y traumatológica suele cursar con un dolor de intensidad moderada-severa, que raramente excede las 72 horas postop.

DOLOR POSTOPERATORIO

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DOLOR POSTOPERATORIO

Factores dependientes del Paciente.

Factores dependientes de la Intervención Quirúrgica.

Factores dependientes de la Técnica Anestésica.

Consecuencias lesión quirúrgica

Respuesta general de Stress

Endócrina / Metabólica ACTH, cortisol, catecolaminas,

interleukina-1 insulina

Flujo hidroelectrolítico• Retención de H2O y Na+

www.fundacionfavaloro.org

Efectos Respiratorios

CRF = capacidad residual funcional; V/Q = Tasa de ventilación/perfusión

Movilidad

Neumopatia

Vol. Minuto

Capacidad

vital

CRF Ventilacion

alveolarAtelectasias

V/Q inadecuado

Dolor AgudoDolor Agudo


Efectos Respiratorios (cont.)Efectos Respiratorios (cont.)

Daño

ventilatorio

Espasmo muscular

Debilidad muscular

Supresión de la tos

Colapso lobular

Infeccion/Neumonia


Hipoxemia


Efectos cardiovasculares

Hiperactividad Simpática

Vasoconstricción Coronaria

Ansiedad y Dolor Isquemia

Angina

IAM

FC, RVP, TA, output cardiaco

Isquemia



Efectos en circulación periféricaEfectos en circulación periférica

Flujo sanguineo visceral

Retorno venoso

Trombosis venosa/embolismo



Efectos Gastrointestinales y Urinarios

UrinariosGastrointestinales

Hiperactividad simpática

Actividad esfinter urinario

Retención urinaria

SecrecionesIntestinales

Tono esfinteriano musculo liso

Motilidad intestinal



Efectos Musculoesqueléticos

Sensibilidad de receptores periféricos

Espasmo muscular

Hiperactividad simpática



Efectos musculoesqueléticos(cont.)Efectos musculoesqueléticos(cont.)

Movilidad

Metabolismo muscular disminuido Atrofia muscular Perdida de la función muscular normal

Vasoconstricción refleja



Efectos en los sistemas de transmisión del dolor

Nocicepción periférica Excitabilidad nerviosa

Dolor prolongado

Dolor Crónico Daño en los sistemas de transmisión espinal


Hiperalgesia 1aria y 2aria

Alodinia


Efectos Psicológicos


Ansiedad

Depresión

Insomnio

Otros efectosOtros efectos

• Retardo en la reparación del trauma

• Inmunosupresión

• Hipercoagulabilidad

Dolor Persistente Post Quirúrgico

1)Localización2)Tipo y extensión de la incisión3)Trauma quirúrgico subyacente4)Complicaciones5)Naturaleza y Duración

CARACTERISTICAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO DEPENDIENDO DEL

TIPO DE CIRUGIA

Beaussier 1998; Ann Fr Anesth Reanim 17:471-493

CARACTERISTICAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO DEPENDIENDO DEL

TIPO DE CIRUGIA

a)Fuerte, de larga duración: (>2 dias): esófago, supramesocólica, toracotomía, nefrectomía, cesárea, instrumentación de columna.

b)Fuerte, de corta duración: (<2 dias): histerectomía abdominal, prostatectomía abierta, colecistectomía convencional

c)Moderado, de larga duración: cardíaca y laríngead)Moderado, de corta duración: herniorrafia inguinal,

apendicectomía, toracoscopía, histerectomía vaginal, tiroidectomía, neurocirugía,

e)Debil, de corta duración: oftalmológica, RTU, colecistectomía laparoscópica.

Principios en el tratamiento del dolor postoperatorio

• Planear la analgesia desde el preoperatorio

• Inicial el tratamiento durante la intervención

• Intentar realizar analgesia balanceada y multimodal

• Aplicar el protocolo más adecuado para controlar el

dolor con el mínimo de efectos adversos

• Seleccionar el tipo de protocolo en función de:

– Tipo de intervención

– Características del paciente


TIPO DE CIRUGÍATIPO DE CIRUGÍA

OPCIONES TERAPÉUTICASOPCIONES TERAPÉUTICAS

- Paracetamol/AINEs /opioides débiles- Infiltración de la herida con anestésicos locales y/o- Bloqueo nervioso periférico

- Paracetamol/AINEs +- Infiltración de la herida con anestésicos locales y/o- Bloqueo nervioso periférico +- Opioides sistémicos (PCA)

- Paracetamol/AINEs +- Anestesia epidural +- Opioides sistémicos (PCA)

DOLOR LEVE- Herniorrafia- Varices- Laparotomía ginecológica

DOLOR MODERADO- Artroplastia de cadera- Histerectomía- Cirugía Maxilofacial

DOLOR SEVERO- Toracotomía- Cirugía mayor abdominal- Artroplastia de rodilla

EuroPain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998.

Manejo del Dolor Postoperatorio

ANALGESIA MULTIMODAL POSTOPERATORIA

El tratamiento del dolor multimodal no es más que la combinación de dos o más fármacos y/o métodos analgésicos, con el fin de potenciar la analgesia y disminuir los efectos colaterales.

Analgesia Multimodal o Balanceada

a)Disminuye dosis de cada analgésico

b)Mejora la anti nocicepción debido a efectos sinergísticos / aditivos

c)Puede disminuir la severidad de los efectos adversos de las drogas

ANALGESIA PREVENTIVA

Es un concepto utilizado en anestesiología y más específicamente el área dedicada al control del dolor agudo postoperatorio, administrando medicamentos antes de que se produzca el estímulo nociceptivo. Su efectividad está controvertida.

Es importante destacar que dicho tratamiento debe ser precoz y eficaz, debiendo mantenerse los días que sean necesarios, de acuerdo al tipo de cirugía y al umbral doloroso de cada paciente.

CONTROVERTIDA

ANALGESIA PREVENTIVA

Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son:

—Evitar la sensibilización central y periférica producida por la lesión quirúrgica.

—Disminuir la hiperactividad de los nociceptores.

—Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo.

Analgesia Preventiva:Medidas analgésicas perioperatorias desinadas a evitar la sensibilización del SNC.

Analgesia Protectiva:Combinación de tratamientos analgésicos y antihiperalgésicos para prevenir la sensibilización relacionada a la incisión quirúrgica.

Antihiperalgésicos: restablecen el umbral de dolor y pueden potenciar el efecto de los analgésicos

Analgesia Multimodal:Combinación de 2 o mas drogas o técnicas para disminuir las dosis individuales de cada una y reducir efectos secundarios

El concepto de Analgesia Multimodal está basado en la evidencia, sin embargo, la identificación de los componentes mas útiles y sus dosis sigue en investigación.

Subtipos de Dolor Agudo Agregado o que supera al tratamiento. (Breakthrough

pain)Bennet D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel

recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: part 1. Treatment. Pharmacol Ther. 2005;30:296-301

Incidental, Predecible

Incidental, No Predecible

Idiopático

De Final de Dosis

Características de los opioides de liberación inmediata utilizables para Dolor que Supera

al Tratamiento (breakthrough pain)..

Características de los opioides de liberación inmediata utilizables para Dolor que Supera

al Tratamiento (breakthrough pain)..

Fuente de impulsos nociceptivos? (¿Cuál/es órgano/s?)

Sistema Nervioso Dañado?(¿Evidencia de dolor neuropático?)

Alteración del Procesamiento del Dolor?¿Evidencia de sensibilización periférica o central?¿Modulación e inhibición intactas? ¿Presencia de facilitación?¿Dolor todavía dependiente de estímulos nociceptivos periféricos?

DIAGNOSTICO ORIENTADO AL MECANISMO

DOLOR AGUDO vs. CRONICO

DOLOR AGUDOGeneralmente es signo de trastornos orgánicos

El tratamiento causal o la “interrupción” del circuito de transmisión suelen ser exitosos.Debido a que el dolor generalmente depende de los estímulos periféricos.

DOLOR CRONICOTrastornos Funcionales / Cronificación de trastornos agudos / Trastornos orgánicos

Tratamiento causal generalmente no exitosoDebido a frecuentemente a procesamiento central (supraespinal) alterado del dolorDebido a dolor parcial/totalmente independiente de estímulos periféricos.

TRATAMIENTO ORIENTADO AL MECANISMO

3 objetivos:

1)Fuente de estímulos nociceptivos

2)Sistema Nervioso irritado / dañado

3)Alteración del procesamiento del dolorsensibilización central / facilitaciónpérdida de controles inhibitoriosindependencia de los estímulos periféricos

Consecuencias de no jerarquizar y tratar el dolor en pacientes añosos

Confusión / DelirioDepresión RespiratoriaInmunosupresiónInmovilidad Prolongada (neumopatía, escaras, retardo en la curación, etc.)Recuperación Prolongada (deterioro prolongado del funcionamiento normal del organismo, desarrollo de dolor crónico)

Morrison et al. 2003, Pasero et al. 2005

DOLOR TORACICO

DOLOR TORACICO

• DOLOR TORACICO EN PACIENTE CLINICO

• DOLOR TORACICO EN PACIENTE QUIRURGICO

• DOLOR TORACICO EN PACIENTE CON TRASTORNO POSTURAL

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA

TORÁCICA

CIRUGIA TORÁCICA

• CARACTERÍSTICAS– Pacientes mayores– Comorbilidades– Clampeo pulmonar– Estimulación simpática marcada por tubos doble

luz– Elevado nº de complicaciones postoperatorias– Importante dolor postoperatorio.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA

• Alta intensidad• Facilita la aparición de efectos secundarios

adversos– Atelectasias– Neumonía– Retrasos en la recuperación final

• Disfunción diafragmática postquirúrgica• Debilidad muscular• Pacientes mayores con comorbilidades

MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESISDEL DOLOR POSTORACOTOMÍA

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOSDEL D.P.T.

• Incisión quirúrgica• Lesiones osteocondrales• Resección pulmonar• Tubos de drenaje• Lesión de nervios intercostales• Lesión de raíces raquídeas• Inflamación general

CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO TORÁCICO

• Disminución de la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada y volumen máximo espirado

• Aparición de atelectasias.

• Disminución de la contractilidad diafragmática

EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA

• Secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo)

• Respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa)

• Aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial)

• Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)

ANALGESIA POST-TORACOTOMIA

• ANALGESIA PREVENTIVA• ANALGESIA SISTÉMICA

– Opioides, AINEs, Ketamina• ANALGESIA ESPINAL

– Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina

• ANALGESIA REGIONAL– Bloqueo intercostal, analgesia interpleural

• PCA

Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.

TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA

- Opioides

Analgesia sistémica - Antinflamatorios no esteroideos (AINEs)

- Ketamina

- Epidural torácica (opioides, anestésicos locales y agonistas -adrenérgicos)

Analgesia Espinal - Epidural o intratecal lumbar (opioides)

- Estimulación de cordones posteriores

- Bloqueo intercostal

- Bloqueo paravertebral

Analgesia Regional - Bloqueo interpleural

- Crioanalgesia

- T.E.N.S.

Analgesia controlada por el paciente (PCA)

- Sistémica, espinal o regional

Analgesia preventiva - Sistémica, espinal, regional

Dolor crónico postoracotomía - Prevención y tratamiento

Tratamiento inadecuadodolor postoperatorio

• Ausencia información / educación del paciente– Importancia del tratamiento

– Posibilidades de analgesia

• Conocimientos escasos / erróneos sobre el tratamiento del dolor (personal sanitario)

• Escasa / nula valoración del:– Dolor

– Eficacia de los tratamientos

– Efectos secundarios (Confort)

• Ausencia de organización

MORBILIDAD POSTOPERATORIAABORDAJE MULTIMODAL

• DISMINUIR AGRESION TECNICA QUIRURGICA

• MEJORAR LA ANALGESIA POSTOPERATORIA

• INTENSIFICAR FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

• ACELERAR DEAMBULACION

• NUTRICION ENTERAL PRECOZ

Kehlet H, Dahl JB.

ESCALA DESCENDENTE DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

www.ebandolier.com

Principios en el tratamiento del dolor postoperatorio

• Planear la analgesia desde el preoperatorio

• Inicial el tratamiento durante la intervención

• Intentar realizar analgesia balanceada y multimodal

• Aplicar el protocolo más adecuado para controlar el

dolor con el mínimo de efectos adversos

• Seleccionar el tipo de protocolo en función de:

– Tipo de intervención

– Características del paciente

Bases Farmacológicas del Tratamiento del Dolor—Seleccionar el fármaco y vía apropiada.

—Realizar una adecuada titulación del fármaco.

—Pautar el intervalo de dosis de acuerdo a la duración del medicamento.

—Prevenir el dolor persistente, dejando indicadas las dosis de recate.

—Anticipar, prevenir y tratar los efectos secundarios.

—Usar fármacos adyuvantes adecuados cuando estén indicados.

—Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares utilizando las escalas de medición del dolor.

MUCHAS GRACIAS

En un ratito seguimos

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Clase 13: Dolor Post Quirúrgico