Clase 9 Rehabilitación en Dolor

““REHABILITACION REHABILITACION EN DOLOR”EN DOLOR”

Dra. Verónica S. Matassa de [email protected]

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Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

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Clasificación de Dolor Crónico de la IASP desde el punto de vista de la investigación es aquel que persiste a los 6 meses. En la Clínica

Diaria , se encuentra en los 3 meses.

BONICA Es aquel que se extiende mas allá del tiempo normal de curación de un

determinado cuadro médico

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EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA DOLOR

EN 1947 BONICA, BASÁNDOSE EN EL ÉXITO DE UNA COLABORACIÓN CON UN ORTOPEDISTA, UN NEUROCIRUJANO Y UN PSIQUIATRA ESTABLECIÓ LA PRIMERA CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR DEL DOLOR EN EL TACOMA GENERAL HOSPITAL. LUEGO DE LA 2° GUERRA MUNDIAL SURGEN EN ESTADOS UNIDOS LOS PRIMEROS PROGRAMAS MULTIDISCIPLINARIOS PARA EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR. Loeser JD. Programas multidisciplinares contra el dolor. In Loeser JD,ed. Bonica. Terapeútica del dolor. ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2003.

En 1975, se creó en el Hospital John Hopkins de Baltimore el Multidisciplinary Pain Center

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IASP RECOMIENDA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO INCAPACITANTE CON UN EQUIPO

MULTIDISCIPLINARIO QUE DEBE INCLUIR A UN MÉDICO ESPECIALISTA EN EL TRATAMIENTO

DEL DOLOR, UN PSICÓLOGO, UN ESPECIALISTA EN TERAPIA OCUPACIONAL Y UN

FISIOTERAPEUTA.International Association for Study of Pain. Task Force on Guidelines for Desirable

Characteristics for Pain Treatment Facilities. Seattle, Washington, 1990.

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LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO EFECTIVO EN DOLOR CRONICO SON IMPORTANTES PARA REDUCIR

TEMPRANAMENTE LA INCIDENCIA DE DISCAPACIDADSaastamoinen P, Laaksonen M, Kääriä S-M, Lallukka T, Leino-Arjas P, Rahkonen O, Lahelma E. Pain and disability retirement: A prospective cohort study. Pain 2012;153:526–31

Problema generalizado de salud pública . El 15% -25% de los adultos sufren dolor crónico en un momento dado, una cifra que aumenta al 50 % en los mayores de 65 años.

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La IASP ha definido cuatro tipos de unidad de tratamiento del dolor crónico.

En orden de mayor a menor grado de complejidad y especialización son:

Centro multidisciplinar para el tto del dolor Unidad multidisciplinar del dolor Unidad del dolor Unidad monográfica.

.

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El dolor crónico es discapacitante y una condición de alta prevalencia.Frecuentemente complicada con la coexistencia de otras

comorbilidades.Los datos europeos sugieren que pueden padecerlo 1 de cada 4

pacientes.El dolor severo es asociado a padecimiento físico y psicosocial,

afectando profundamente la vida social y laboral de los pacientes.Los objetivos del abordaje multidisciplinario son la reducción del

dolor, mejorar calidad de vida e independencia funcional.

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La consulta dentro del equipo de dolor con el médico rehabilitador consiste en la realización de una nueva historia que incide especialmente en su situación basal (dónde vive,con quién, condiciones de la vivienda, accesos, comunicación con asistentes sociales y si reciben alguna ayuda o pensión por minusvalía y/o incapacidad). Se pasa la escala de valoración para las actividades de la vida diaria, se interroga sobre el estilo de vida, ejercicio, ocio,etc. y se realiza una exploración física. Posteriormente se valora la posibilidad de obtener beneficio con terapia física (electroterapia, cinesiterapia, mecanoterapia, terapia ocupacional), la necesidad de material ortoprotésico, necesidad de infiltraciones, se sugieren cambios en el estilo de vida y se orienta en el ejercicio y deporte que pueden realizar.

Sanz ayán mp et al. Labor del médico rehabilitador dentro de una unidad multidisciplinar del dolor. Rehabilitación (Madr). 2007;41(2):67-72

ROL DEL MEDICO REHABILITADOR

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TECNICAS DE TRATAMIENTO REHABILITADOR ESPECIFICO

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA indicando con mayor frecuencia ejercicio, hidroterapia y cinesiterapia, unido a terapias físicas con electroterapia combinada.

ORTOPROTESIS en el 46 % de los casos. La más prescrita fue la ortesis de tronco sacrolumbar.

Las INFILTRACIONES PERIFÉRICAS Y BLOQUEOS DE BAJA COMPLEJIDAD en consultorio por médico especialista en rehabilitación.Sanz ayán mp et al. Labor del médico rehabilitador dentro de una unidad multidisciplinar del dolor. Rehabilitación (Madr). 2007;41(2):67-72

Los programas de tratamiento multidisciplinar del dolor crónico no maligno incapacitante son eficaces en la mejoría del dolor y el sufrimiento en pacientes seleccionados ..., logrando revertir un elevado porcentaje de la incapacidad laboral.Collado A, Torres X, Arias A, Ruiz-López R, Muñoz-Gómez J. Multidisciplinary therapy for patients with chronic pain on sick leave. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 203-209.

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Anamnesis Análisis biomecánico- funcionalAnálisis de parámetros ergonómicos en las AVDEstudio del uso de la fuerza y de la funcionalidadRelación sueño- vigiliaExamen físico neuro-ortopedicoEvaluación de adaptaciones y/o soportes

Que visión aporta el Médico Rehabilitador

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Por que el paciente padece dolor crónico?? Cuanto tiempo lleva padeciéndolo??

Revisión de la historia delDOLOR CRONICO

Posee dolores secundarios??Es la zona primariamente afectada?

Por que el pacientepadece dolor crónico?

Cuanto tiempo lleva padeciéndolo?

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Una revisión de diez estudios randomizados concluye que un tratamiento intensivo multidisciplinar con un enfoque de rehabilitación bio-psicosocial y dirigido a la recuperación funcional mejora el dolor y la función, los tratamientos menos intensivos no demuestran resultados relevantes.Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisciplinary bio- psycho-social rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane database of systematic reviews 2002.

OBJECTIVES: To examine the function of the diaphragm during postural limb activities in patients with chronic low back pain and healthy controls.CONCLUSION: Patients with chronic low back pain appear to have both abnormal position and a steeper slope of the diaphragm, which may contribute to the etiology of the disorder. Kolar P et al.,Postural Function of the Diaphragm in Persons With and Without Chronic Low Back Pain-J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(4):352-362

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METHODS: 109 patients with non-specific low back pain were randomised to either a 3-week functional multidisciplinary rehabilitation programme, including physicaland ergonomic training, psychological pain management,back school and information, or 18 sessions of active out-patient physiotherapy over 9 weeks.

CONCLUSION: Functional multidisciplinary rehabilitation was better than outpatient physiotherapy in improving functional and work status. From an economic point of view, these results should be backed up by a cost-effectiveness study.

Henchoza Y.Functional multidisciplinary rehabilitation versus outpatient physiotherapy for non-specific lowback pain: randomised controlled trial.Swiss Med Wkly. 2010;140:w13133

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The acute phase of the pain, a fear of movement or ‘‘kinesiophobia’’

May result in physical deconditioning of the musculoskeletal system.

A vicious circle develops that is characterised by pain?catastrophising? fear of movement/hypervigilance ? avoidance of movement? Pain sensitisation?.

If the avoidance behaviour becomes generalised and an increasing number of activities are avoided, generalised withdrawal and a depressive syndrome may develop.

The change in physical activity and kinesiophobia was associated with the level of baseline kinesiophobia. Multidisciplinary rehabilitation seems to produce favourable effects in terms of physical activity and pain among the high kinesiophobia patients.

Petteri Koho, Msc association of fear of movement and leisure-time physical activity among patients whit chronic pain J Rehabil Med 2011; 43: 794–799

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Cleveland Clinic Foundation, Chronic Pain Rehabilitation Program (Cleveland, Ohio)

The Chronic Pain Rehabilitation Program (CPRP), within the Neurologic Institute at the Cleveland Clinic, is a comprehensive, interdisciplinary program designed to treat patients with disabling chronic pain. This program has been successfully treating patients for the past 31 years.Staff (physicians, nursing, pain psychologists, physical and occupational therapist, master’s level counselors, and tai chi instructor) and the large consulting staff from the Cleveland Clinic Foundation (anesthesia, physical medicine and rehabilitation, neurosurgery, and rheumatology).

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RESUMIENDO

En DOLOR CRONICO el abordaje de tratamiento efectivo es el intensivo a cargo de un equipo multidisciplinario.

Es necesario tener en cuenta el perfil psicológico, cognitivo y socio-familiar del paciente para saber adecuar el

tratamiento al paciente, es decir cada tratamiento es personalizado.

La no cronificación del paciente tiene que ver con los aspectos preventivos en rehabilitación primaria y

secundaria.

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TIPOS DE DOLORTIPOS DE DOLOR

SomáticoSomático

VisceralVisceral

NeuropáticoNeuropático

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El dolor somáticodolor somático es el resultado del daño a un tejido, lo que causa la liberación de químicos de las células dañadas que median el dolor y la inflamación por medio de abundantes nociceptores.

Es típicamente de aparición reciente, bien localizado y se describe como agudo, punzante o de carácter pulsante.

Se origina de terminales nerviosas específicas,(localizado).

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En el dolor visceraldolor visceral, los nociceptores viscerales son menos en número y cuando son estimulados, producen un dolor poco localizado, difuso y con una molestia poco definida (generalizada, opresiva), que puede ser referida desde un sitio remoto del daño primario.

Las fibras aferentes viscerales convergen en el mismo cuerno dorsal que las fibras aferentes somáticas lo que resulta en un dolor referido al área cutánea inervada a ese nivel.

Las causas de dolor visceral incluyen isquemia, necrosis,inflamación, espasmo muscular y distensión de un órgano hueco.

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Las fibras viscerales aferentes primarias usualmente viajan junto a las fibras autonómicas. Por ejemplo, las fibras aferentes torácicas y abdominales viajan con las fibras del sistema nervioso simpático.La marca clásica del dolor visceral es incluir síntomas autonómicos como nausea, vómito, hipotensión, bradicardia y sudoración.

En general, el dolor visceral es tratado como el dolor somático y puede responder mejor a las terapias con opioides.

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El dolor neuropático se refiere a un daño a una estructura nerviosa lo que lleva a un proceso

aberrante en el sistema nervioso periférico y/o central.

Se distingue del dolor nociceptivo(somático o visceral) debido a que este resulta de la activación de nociceptores por un estimulo nocivo,

mientras que el dolor neuropático es el resultado del daño a un nervio.

Sin embargo, frecuentemente se encuentra la

presencia de una coexistencia de undolor neuropático y nociceptivo.

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Los pacientes que experimentan un dolor neuropático usualmente

se quejan de disestesias.

Frecuentemente el dolor es descrito como

quemante, electrizante o como una descarga.

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El examen físico puede revelar alodinia (dolor al

tacto), hipoalgesia o hiperalgesia

(disminución relativa o aumento de la

percepción de un estímulo nocivo), o

hiperpatia (una respuesta dolorosa

exagerada).

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SENSIBILIZACION PERIFERICAHiperalgesia primaria mecánica estática y térmica

Después de la lesión nerviosa, la sensibilidad de los nociceptores aumenta por estímulo de mediadores químicos proveniente de células inflamatorias.

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SENSIBILIZACION CENTRALHiperalgesia secundaria Los receptores centrales

producen sensibilizacióncentral, igual que en

periferia

La estimulación sostenidade las fibras aferentes, en

la presinapsis libera glutamato y sustancia P en

exceso que actúanpostsinápticamente

produciendouna activación sostenida

de los receptores de N-metil-D-aspartato

(NMDA).

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IASP : Dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción del SN.

. Historia del dolor: inicio, evolución, características (localizacion, distribución, cualidad, intensidad, duración y perioricidad, factores descencadenantes y de alivio), síntomas acompañantes. AP. AF. Evaluación Psi

Dolor Neuropático Dolor Neuropático

1. 1. Agentes FísicosAgentes FísicosAgentes atermicos: tens, interferenciales, magnetoterapia, láser, Agentes atermicos: tens, interferenciales, magnetoterapia, láser, ultrasonido ultrasonidoTermoterapia: calor, crioterapia, hidroterapia, ultrasonidoTermoterapia: calor, crioterapia, hidroterapia, ultrasonido

2. 2. Ejercicios terapéuticosEjercicios terapéuticos

3. 3. Acupuntura Acupuntura

4. 4. Terapia OcupacionalTerapia Ocupacional

5. 5. Equipamiento OrtésicoEquipamiento Ortésico

6. 6. PsicologíaPsicología

Que es no farmacológico??Que es no farmacológico??

TENS,Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, se utiliza es la aplicación mediante electrodos de superficie de corriente eléctrica pulsada con finalidad analgésica.

Se considera como un agente físico electromagnético, utiliza la estimulación eléctrica a través de electrodos cutáneos para producir analgesia por mecanismos tanto centrales como periféricos. analgesia por mecanismos tanto centrales como periféricos. Los mecanismos periféricos se explican por teoría de la compuerta desarrollada por Melzac y Wall.

Las fibras nerviosas nociceptivas lentas y de pequeño diámetro (A-delta y C) son inhibidas por fibras de gran diámetro, altamente mielinizadas y de rápida velocidad de conducción (A- beta)

Los mecanismos centrales son mediados por la liberación deOpiopeptinas.

TENSTENS

TENS,Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, se utiliza es la aplicación mediante electrodos de superficie de corriente eléctrica pulsada con finalidad analgésica.

Se considera como un agente físico electromagnético, utiliza la estimulación eléctrica a través de electrodos cutáneos para producir analgesia por mecanismos tanto centrales como periféricos. analgesia por mecanismos tanto centrales como periféricos. Los mecanismos periféricos se explican por teoría de la compuerta desarrollada por Melzac y Wall.

Las fibras nerviosas nociceptivas lentas y de pequeño diámetro (A-delta y C) son inhibidas por fibras de gran diámetro, altamente mielinizadas y de rápida velocidad de conducción (A- beta)

Los mecanismos centrales son mediados por la liberación deOpiopeptinas.

TENSTENS

Superposición de estas dos corrientes alternas, sinusoidales y simétricas(C.A).

. Electro-fisiológicamente, es un pulso polifásico que se comporta como los pulsos monofásicos aislados o bifásicos de los TENS convencionales

Analgesia en dolores de origen químico, mecánico y neurálgico.Desbridamientos tisulares, proliferación del colágeno.Liberaciones articulares, en los estadíos de proliferación de adherencias. Eliminación de derrames articulares.

INTERFERENCIALESINTERFERENCIALES

Estímulo del flujo iónico a través de la membrana celular.

Efecto analgésico por Efectos antiflogísticos Regular el potencial de membrana elevando el umbral de dolor en las fibras nerviosas sensitivas. Efecto de sedación general de los campos magnéticos, de regulación y normalización de las etapas del sueño.

Indicaciones:Indicaciones:Está indicado en dolor neuropático en las lesiones nerviosas periféricas y en fibromialgia. Tiene utilidad para evitar la NPH.

Las placas o implantes metálicos no constituye una contraindicación para la magnetoterapia de baja intensidad y frecuencia. No obstante, la intensidad debe ser limitada (máximo del 25 %) teniendo en cuenta el efecto mecánico de vibración del metal

MAGNETOTERAPIAMAGNETOTERAPIA

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

La luz láser emitida en el rojo visible posee varias longitudes de onda como son 630 ; 632,8 ; 650 y 670 nm. Su radiación es continua y penetra como máximo hasta unos 7 mm de espesor a partir de la epidermis (He-Ne) Se utiliza para toda clase de problemas dérmicos por su efecto antinflamatorio y reparador tisular, además como laserpuntura y laserauriculopuntura.

AsGa (IR) con longitudes de onda de 780 у 830 nm de emisión contínua. Ésta supera la barrera cutánea y subcutánea penetrando hasta unos 35 mm. Sus indicaciones se orientan hacia problemas más profundos de tipo analgésico o antinflamatorio y se utiliza en puntos de acupuntura.

LASERTERAPIALASERTERAPIA

La acción terapéutica del láser sobre el dolor podría basarse tanto en la normalización de la concentración tisular de sustancias algógenas, incremento de niveles de endorfina en LCR y el aumento del umbral del dolor.

Produce interferencia en el mensaje eléctrico de los nervios sensitivos, al normalizar el potencial de membrana, actuando tanto en dolor superficial como en dolor profundo.

Contraindicaciones:En áreas de hemorragia, en pacientes neoplásicos(relativo) y cerca a la zona retiniana sin protección.

LASERTERAPIALASERTERAPIA

Fuente: Cabrera A. Agentes Físicos 2009

Técnica de tratamiento que utiliza agentes físicos(AF) para modificar la temperatura de los tejidos corporales.

TERMOTERAPIATERMOTERAPIA

Los efectos locales por calentamiento directo de los tejidos:Los efectos locales por calentamiento directo de los tejidos:

. Aumento del flujo sanguíneo y de la tasa de filtración capilar

. Aumento de la difusión de sustancias a través de las membranas celulares.

. Modificación del metabolismo celular

. Aumento de la extensibilidad de los tejidos colágenos

. Disminución del tono muscular

. Aumento del umbral de dolor

Los efectos a distancia son secundarios al calentamiento superficial: Los efectos a distancia son secundarios al calentamiento superficial:

. Respuesta consensual contralateral

. Vasoconstricción de los vasos profundos

. Relajación refleja de la musculatura lisa visceral

. Relajación refleja de los músculos esqueléticos.

. Sensación de sedación


Contraindicaciones - Precauciones:

No aplicar en pacientes con marcapasos ni con dispositivos intrauterinos que contienen metal.

Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicación, por constituir núcleos de calor, así como evitar el calentamiento de cualquier tipo de prótesis con elementos metálicos.

En el caso de las saunas y baños de vapor, deben estar indicadas bajo supervisión médica, para evitar complicaciones como el síncope por calor, que ocurre por fallo de los mecanismos termolíticos y constituye una urgencia médica.


Termoterapia superficial que se basa en la aplicación del frío como agente terapéutico.

Es uno de los medios mas utilizados para el tratamiento del dolor por disfunciones de origen musculoesqueletico, reduce el flujo sanguíneo local, la tasa metabólica de los tejidos y la velocidad de conducción nerviosa.

En aplicaciones terapéuticas, la compresa de hielo y el paquete de gel son las mas frecuentemente utilizadas en dolor neuropatico en forma de criomasaje asociado o no a otros métodos (TENS, US). No hay evidencia de la utilidad del spray y/o aerosoles.


Una temperatura por debajo de 9 ºC detiene la conducción nerviosa, y un descenso a 5 ºC, conlleva a una parálisis del nervio periférico.

La analgesia se debe, tanto a la acción directa sobre las fibras y receptores del dolor, como a factores indirectos, y a la reducción de la tumefacción y del espasmo muscular que se presentan en la zona lesionada.

Efecto analgésico puede llegar a durar de 3 a 6 h, según las zonas y el método de tratamiento.

La duración de la aplicación es habitualmente de 10 ó 15 min.

Criocinesiterapia. Se trata de la combinación de la crioterapia y la realización de determinados ejercicios


Contraindicaciones:

. La presencia de isquemia.

. El síndrome de Raynaud.

. En caso de anestesia o hipoestesia cutánea.

. Los pacientes con alergia al frío.

. La presencia de crioglobulinemia.

. Lesiones de la piel (infecciosas o a consecuencia de enfermedades crónicas).

.Ante respuestas tensionales generadas por frío.


Contraindicaciones:

. La presencia de isquemia.

. El síndrome de Raynaud.

. En caso de anestesia o hipoestesia cutánea.

. Los pacientes con alergia al frío.

. La presencia de crioglobulinemia.

. Lesiones de la piel (infecciosas o a consecuencia de enfermedades crónicas).

.Ante respuestas tensionales generadas por frío.


La hidrocinesiterapia se utiliza en el tratamiento de afecciones nerviosas periféricas, como la poliomielitis, la polirradiculoneuritis, las mononeuritis; en las lesiones centrales, medulares y cerebrales, como la esclerosis múltiple, así como las miopatías. En todos estos casos, predomina la falta de tono muscular o hipotonía y la atrofia muscular general, se presentan con escasa movilidad articular y poca flexibilidad.

HIDROTERAPIAHIDROTERAPIA

EFECTO TÉRMICO DEL ULTRASONIDO• La cantidad de calor producida depende de la intensidad (>1.5 W/cm2, de la frecuencia 1Mhz) , del tamaño del cabezal y de que se aplique en modo continuo. Es necesario una aplicación al menos de 8 a 10 minutos para que se logre un ascenso perceptible de la temperatura.

Elevaciones sobre la temperatura base:– 1°C estimula el metabolismo y reparación hística.– 2 a 3°C producen analgesia y un efecto antiespasmódico.– 4°C favorece la extensibilidad del tejido colágeno ydisminuye al rigidez articular.

ULTRASONIDOULTRASONIDO

Mecanismos De Acción

Acción térmica: la energía de los ultrasonidos, vibraciones de elevada frecuencia, absorbida por los tejidos atravesados termina transformándose en calor. En una aplicación fija, la temperatura puede elevarse a los pocos segundos,alrededor de los 6°C en la zona cercana al transductor y 3°C en zonas más alejadas. Hay un aumento del flujo sanguíneo el que evita que la zona se recaliente.

Acción mecánica: los ultrasonidos pueden asimilarse a una vibración que produce ondas de presión en los tejidos, siendo sometidos a movimientos rítmicos de presión y tracción, que producen una especie de micromasaje celular, con modificaciones de la permeabilidad y mejora de los procesos de difusión. .

Acción coloidoquímica: facilitan la difusión de sustancias, hacen penetrar agua en coloides y pueden transformar geles en soles.


• Aparato locomotor: Dolores artrósicos, mialgias, distensiones, tenopatías, espasmos musculares, puntos dolorosos de las epicondilitis, epitrocleítis,síndrome miofascial, lesiones deportivas

• Sistema circulatorio y nervioso: Distrofia ósea refleja, zonas con riego disminuído, úlceras cutáneas, enfermedad de Raynaud

• Acción fibrinolítica: Cicatrices, liberar adherencias


Contraindicaciones:

- Sobre inflamaciones agudas de cavidades cerradascerradas- Traumatismos agudos musculoesqueléticos- Alteraciones de la sensibilidad- Marcapasos ( en área cardiaca)- Insuficiencia arterial- Cartílago de crecimiento- Utero grávido- Neoplasias- Laminectomía- Prótesis totales- Tromboflebitis- Fracturas a dosis altas- Polineuropatías


Según el tipo de contracciónSegún el tipo de contracción

1. Ejercicio isotónico o dinámicos, en ellos hay acortamiento o extensibilidad del músculo.

Concéntricos: Cuando la modificación de la métrica es hacia el centro del músculo. Excéntricos: Cuando la modificación de la métrica es hacia los extremos del músculo

2. Ejercicio isométricos o estáticos. Predomina la energía anaerobia, son de escasa duración.

EJERCICIOSEJERCICIOS

Según el volumen de la masa muscular:

Local: Ejercicios que involucran menos de 1/3 de la masa muscular total. Por ej. los ejercicios con miembros superiores o inferiores que provocan cambios mínimos en el organismo.

Regionales: Ejercicios en donde participan entre 1/3 a 1/2 de la masa muscular total, por ej. miembros superiores y tronco.

Globales: Ejercicios en donde participan más de la mitad del volumen de la masa muscular total, provocando cambios en el organismo.

EJERCICIOSEJERCICIOS

. Capacidad de reeducar el sistema neuromuscular y propioceptivo

. Mejorar la postura del paciente gracias a la información sensoriomotriz que le aporta.

. Facilitación del drenaje linfático.

. Reducción del dolor

. Aceleración del proceso de reparación de la lesión permitiendo en todo momento el movimiento.

. Facilita la circulación y su consiguiente aporte de nutrientes.

. Dar soporte y estabilidad a las articulaciones y músculos sin afectar a la amplitud del movimiento.

K - TAPPINGK - TAPPING

Vemos algunos Vemos algunos casos???casos???

Q hacemos?Q hacemos?

Paciente +60años hipotiroidea Paciente +60años hipotiroidea gonartrosis bilateral tno marchagonartrosis bilateral tno marcha


Paciente +60años hipotiroidea Paciente +60años hipotiroidea gonartrosis bilateral tno marchagonartrosis bilateral tno marcha


Paciente +38años fibromialgia de 3 Paciente +38años fibromialgia de 3 años de evoluciónaños de evolución

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"Curar algunas veces, aliviar frecuentemente, confortar siempre". (E. Trudeau)

FIN DE PRESENTACIONESGRACIAS

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Clase 9 Rehabilitación en Dolor