Dolor facial y ortodoncia

~Dr. Eduardo Padrós Serrat Los pacientes de Ortodoncia pueden experimentar molestias, incomodidad y dolor en grado variable durante su trata­miento. Este dolor depende de las características propias de cada paciente, de cada tratamiento, de cada aparato utilizado, y de la fuerza aplicada en cada momento. Por otro lado, según afIrman algunos autores, la Oltodoncia puede influir positivamente en la eliminación del dolor producido por alteraciones masticatorias y/o de la articu­lación temporomandibular.

Como dice Bleechman, una Ortodoncia sin dolor y sin movilidad serían aspectos deseables para los pacientes y los profesionales. Para conseguirla, podemos seguir los modelos de diversos autores que proponen diferentes aproximaciones terapéuticas.

Vamos a revisar algunos de los aspectos de la Ortodoncia relacionados con el dolor facial.

1. Aparatología ortodóncica. - Aparatologiafuncionaly aparatologia extraoraL' ]ohnson y cols. llevaron a cabo un estudio en 1998 sobre

( las actitudes y la cooperación de un grupo de niños que '--"trataron su maloclusión de clase II de forma temprana,

utilizando bionators o fuerzas extraorales. Estos autores observaron que los pacientes ortodóncicos en general establecen como prioridad la salud dental y médica, tanto si son adultos como si son preadolescentes. Los problemas que presentaron se relacionaron, y por este orden, con dolor, dificultad para hablar, y difIcultad para masticar. En cualquier caso, los problemas de molestia o dolor desapa­recieron tras un período de adaptación variable (de alre­dedor de una semana) en la mayoría de casos. La apa­ratología extraoral produjo una mayor incidencia de dolor, pero causó menos problemas asociados con el habla. Por lo que respecta a la mentonera para el tratamiento de maloclusiones de clase 111, Deguchi y cols. concluyeron que, de los 86 pacientes que llevaron la mentonera, 28 desarrollaron síntomas de disfunción craneomandibular, que incluían dolor en bastantes casos ya presente en la fase activa del tratamiento.

- Uso de alambres superelásticos al utilizar técni­cas multibrackets. Fernandes, Ogaard y Skoglund estudiaron el grado de malestar y dolor que causaban dos tipos de alambres de niquel-titanio utilizados para la alineación inicial en casos de Ortodoncia. Los resultados indicaron que el nivel de incomodidad aumentó de forma contínua cada hora des­pués de la introducción de cualquiera de los dos tipos de alambre de Ni-Ti, con un máximo en la primera noche,

manteniéndose las molestias la segunda noche, y dismi­nuyendo, hasta desaparecer al cabo de siete días. Hoy en día , disponemos de alambres superelásticos que, en teoría, aplican diferentes niveles de fuerza en un mismo arco. Al utilizarlos, parecen disminuir apreciablemente las molestias propias del período de adaptación.

- Ortodoncia lingual Miyawaki, Yasuhara y Koh estudiaron el malestar causado por aparatos adheridos por lingual en pacientes adultos. A pesar de las instrucciones que les dieron para evitar el malestar, de un 57% a un 76% de pacientes se quejaron de molestias linguales, dificultad al masticar comidas fIbrosas, dificultad para pronunciar la "s" y la "t", y dificultad en el cepillado. Los niveles fueron significativamente mayores que en los pacientes que llevaban brackets por vestibular. Aunque el malestar disminuyó gradualmente con el tiempo, de un 20% a un 46% de pacientes estuvieron incómodos hasta después de la remoción de los aparatos. Se puso de manifiesto que, cuanto mayor era la sobremor­dida, mayor molestia lingual, mayor dolor dental y mayor dificultad en la masticación; y que, a más resalte, mayor molestia en la lengua.

Para evitar al máximo estos problemas, Fillion publicó en 1997 una serie de medidas que podemos utilizar en la clínica al utilizar técnicas de Ortodoncia lingual.

- Aparatologfa removible. Los aparatos removibles se utilizan frecuentemente durante el crecimiento, al igual que los aparatos funcionales. Existen aparatos preformados, como el PreFinisher, el Occlus.O.Guide, el Nite Guide o el Pre-Ortodontic Trainer de Farrell, pero la mayoría de aparatos removibles que utilizamos se fabrican a medida para cada paciente, sobre un modelo de yeso. En ocasiones, por falta de llevar el aparato apropiadamente o por pequeños fallos de ajuste en el modelo, los aparatos removibles pueden molestar en algún punto, produciendo lesiones en la encía o en los carrillos. Entonces hay que retocar el aparato en el punto que roza, y recomendar el máximo de medidas de higiene para evitar en la medida de lo posible que se vuelva a producir el problema.

2. Movimientos dentarios y reabsorción radicular. Uno de los efectos indeseables más frecuentes que acontecen cuando se hacen tratamientos de ortodoncia es la reabsorción radicular-, aunque algunos estudios han relacionado determinados movimientos dentarios con un mayor grado de este problema qu~, en algunos casos, es inevitable ya que también se reladona con la predisposidón individual de cada paciente. Así, los movimientos de intrusión, en ocasión de rotación y las fuerzas excesivas pueden inducir a la hiperosificación de parte del hueso circundante, provocando, a veces, reabsorción de la super­ficie radicular. En algunos casos se relaciona la presencia de estas reabsorciones con dolor, aunque muchas veces la reabsorción radicular es asintomática.

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~&~i~~¡Z~-- Dolor facial

Desde un punto de vista clínico, y aunque no exista reabsorción radicular evidente radiográficamente, hay determinados movi­mientos dentarios que pueden causar molestias, que son la intrusión y la gresión radicular, pero no necesariamente la utilización de uno u otro tipo de técnica de tratamiento.

3. Relación entre determinados tipos de maloclusiones y el dolor facial. Reposición mandibular. Algunos autores han asociado determinados tipos de maloclusiones con dolor facial debido a un problema de disfunción craneomandibular. Aunque es un tema muy controvertido y otros autores no comparten esta opinión, muchas maloclusiones de clase 11/1, mordidas cruzadas o especialmente clases IU2 con sobremordida acusan una posición condilar más retruida o desplazada en sentido transversal, condicionando una tensión ligamentosa y/ o muscular que puede conllevar dolor.

Por ello, hay bastantes autores CGelb, Spahl, Lynn, Witzig, Loudon, Stack, Broadbent, Garcia, Levandoski, etc.) que preconizan que una estabilización mandibular generalmente en forma de reposición hacia adelante puede descomplimir la zona posterior, en ocasiones reatrapar el disco articular, y disminuir o incluso eliminar el dolor provocado por este problema.

Por otro lado, la presencia de apiñamiento y contactos anómalos entre las arcadas puede también predisponer a problemas de dolor con origen en problemas de disfunción. Por esta razón, hay investigadores y clínicos que aconsejan alinear los dientes mediante técnicas de ortodoncia para obtener un mejor ciclo masticatorio y ayudar, así, a controlar problemas de dolor facial. Esta postura la toman los profesionales que más convencidos están de la relación entre la forma de oclusión de los dientes y los problemas de la articulación temporomandibular.

En esta línea, Sonnesen, Bakke y Solow investigaron en 1998 la asociación entre determinadas maloclusiones y determinados signos y síntomas de disfunción temporomandibular en niños, confirmando que la oclusión molar de clase 11 (72%) era la que más se asociaba a problemas de ATM con dolor; seguida del apiñamiento, gran resalte maxilar, y la sobremorclida. Por su parte, Schultes y Karcher, Orthlieb, Graudeau y Laplanche, y Bonk, junto a otros autores, encontraron más síntomas de problemas de ATM en niños con clase 11, al igual que tantos otros autores.

Sin embargo, otros autores, como Major y Nebbe o Pottengill y cols. no encontraron una mayor incidencia de problemas de este tipo en maloclusiones concretas.

La conexión entre patología de la articulación temporomandibular y la ortodoncia no es un campo en que los diferentes investigadores se ponen de acuerdo fácilmente, y esto es así porque en estos problemas hay muchísimos factores involucrados que es difícil valorar de forma individualizada.

Figura 1. Algunos autores afirman que una de las malodusiones que más se asocia con problemas de disfunción craneomandibular y dolor son las que van acampanadas de sobremordida .

Figuras 2 Y 3. Otras condiciones que conviene corregir para evitar la aparición de posibles molestias articulares exiSlemes o en el futuro, son en general, según algunos clínicos, la malodusión con piezas cruzadas y las mordidas invertidas.

4. Caries y enfermedad periodontal. Las garantías que ofrecen los aparatos fijos que se utilizan hoy en día son indiscutibles, pero en ocasiones se asocia la utilización de estos medios terapéuticos a la aparición de caries y problemas periodontales. En realidad , no es más que una incongruencia suponerle a un aparato metálico un efecto cariogénico, por ejemplo. Los únicos responsables de estos problemas son la ingesta excesiva de hidratos de carbono, la presencia de placa bacteriana y la falta de higiene adecuada. El hecho de llevar aparatos fijos requiere un aumento en la escrupulosidad de la higiene dental, con técnicas apropiadas para neutralizar la acumulación de placa y de restos de alimentos. Especialmente en pacientes adultos, se recomienda la revisión periodontal cada 3 a 6 meses durante el periodo de tratamiento, y el control radiográfico anual para descartar lesiones incipientes de caries. '\

5. Tratamiento. Harazaki y cols. enfatizan el hecho de que a veces la reducción del dolor con analgésicos en Ortodoncia no es suficiente. Para tratar esos casos, aplican irradiación con láser "blando" (láser de bajo nivel de reactividad, tipo "Optodan") , consiguiendo una disminución significativa de los problemas de dolor en pacientes tratados con ortodoncia, siendo el efecto principal el aumento de tiempo que transcurrió antes del primer síntoma de molestias­con respecto a los pacientes que no fueron tratados con esta técnica. Este efecto también es descrito por otros autores como Kuznetsova y cols.

Figura 4. Perfil (ípiCO de una maloclusión de clase 11 división 1, con mandíbula retruida y que con frecuencia se a'iocia a un cóndilo poSIcionado demasiado hacia atrá~ y tendencia a un desplazamienro anterior del disco articular.

Figura 5. Normalmente, tras la colocación de aparatología fija multibrackets aparecen molestias que pueden durar de 3 a 5 días, y que remitirán por sí solas. En esta fase de adaptación , en ocasiones es de ayuda la utilización de analgésicos como el paracetamol, con o sin codeína.

En general, se puede decir que existe una adaptación al dolor y al malestar durante los primeros 3 a 7 días tras la colocación del aparato de Ortodoncia. La severidad del dolor e incomodidad experimentado por los pacientes que llevan aparatos funcionales o fijos es mayor que el experimentado por pacientes tratados con aparatos removibles. También se concluye de la revisión literaria y de la experiencia clínica que los pacientes con una percepción personal más evidente de la severidad de su maloclusión parecen adaptarse mejor y padecen menos molestias y dolor. Cabe decir que, en general, la aceptación de los aparatos ortodóncicos y del tratamiento en general puede predecirse por la cantidad de dolo r inicial y malestar experimentados.

curioso que casi todos los pacientes, incluidos los adultos, expresan, entre otros, emor al dolor del tratamiento.

Pensamos que la mejor información que puede darse a los pacientes, tanto adultos como niños, es que la ortodoncia "per se" no duele; que es molesta en ocasiones, sobre todo en la primera fase de adaptación, y que, en cualquier caso, esto dependerá del umbral de sensación dolorosa del paciente, que es variable. Es importante recordar al paciente que debe remitir por sí solo al cabo de 3 a 5 días.

Normalmente, durante el período de adaptación, la administración de analgésicos como el paracetamol, con o sin codeína, será suficiente para controlar las posibles molestias que aparezcan, a pesar de que algunos autores recomiendan utilizar algunas medidas complementarias para disminuir el dolor en estas circunstancias.

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