Cancer germinal de ovario

TUMORES GERMINALES DE OVARIO

DR. JORGE A PEREZ CASAS LOZOYA R5 GOASESORES: DR. JUAN CARLOS OLIVA JS DRA. LANDY RIVERA R7 GO

TEMARIO

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACION

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO

PATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia y mortalidad ambos sexos

12º Neoplasia general/2ª T. Ginecologico

USA

INCIDENCIA Y MORTALIDAD 2012

Neoplasia Incidencia Mortalidad

Número Por ciento Número Por ciento

Ca. Endometrio 47,130 53.1 8,010 27.1

Ca. De ovario 22,280 25.1 15,500 52.5

Ca. De cérvix 12,170 13.7 4,220 14.3

Ca. De vulva 4,490 5.0 950 3.2

Ca. De vagina 2,680 3.1 840 2.9

Total: 88,750 100 29,520 100

6º Neoplasia en generaL en mujeresl/2º T. Ginecológico

GLOBOCAN 2012 (IARC) Section of Cancer Information (22/4/2014)

MEXICO

http://www-dep.iarc.fr/

Cáncer IncidenciaNúmero ASR (W)

Mortalidad Número ASR (W)

Mama 13939 27.2 5217 10.1

Cuello uterino 10186 19.2 5061 9.7

Ovario 2910 5.6 1851 3.6

Cuerpo del Utero 2606 5.4 1142 2.3

GLOBOCAN 2013 (IARC) Section of Cancer Information (22/4/2014)

http://www-dep.iarc.fr/

EPIDEMIOLOGIA

20-25% neoplasias ováricas

3% son malignas

Primeras décadas de la vida (70% tumores ovario son germinales)

Frecuencia de T. Germinales ovario en CMN siglo 21 18% y HGM 19%

Articulo de revision, Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187, Dr. Torres Lobaton .

HGM

HISTOLOGIA Y ESTADIOS

CANCER GINECOLOGICO, EVOLUCION DE SU FRECUENCIA RELATIVA EN UNA INSTITUCION DE ALTA ESPECIALIDAD, Dr. Alfonso Torres Lobatón*, Dra. Carolina Amoretti**, Dr. Fred Morgan Ortiz***, 2011

EPIDEMIOLOGIA


CLASIFICACIÓN

Tumores Primitivosde células Germinales

A. DisgerminomaB. Tumor del saco vitelinoC. Carcinoma EmbrionarioD. PoliembriomaE. Coriocarcinoma no GestacionalF. Tumor mixto

Teratoma Bifásico o Trifásico

A.- Teratoma InmaduroB.- Teratoma maduro1.- Sólido2.- Quístico (quiste dermoide)

III. Teratoma monodermal yTumores de tipo somáticoAsociados con teratoma

Bifásico o trifásico

CarcinoideTipo TiroideoSarcomaMelanociticoT. De sistema nervioso

3era. Clasificaciónde los Tumores

Germinales de OvarioOMS

Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No 4, October 2006;/WHO,Tavassoli et al, Female Genital Organs, Lyon 2003

Disgerminoma Ca.

Embrionario

Embrionario Extraembrionario

Teratoma inmaduro

TSE

Coriocarcinoma

CEL GERM

CLASIFICACIÓN

Berek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514

INDIFERENCIADO

DIFERENCIADO

CUADRO CLINICO

NEOPLASIAS GERMINALES MALIGNAS DEL OVARIO

Dolor abdominal agudo por

distension capsular, necrosis,

hemorragia, ruptura o torsion.

Sintomas de presion sobre la vejiga o el

recto

Estadios avanzados podria desarrollarse

ascitis

Presentacion Clinica

Obstet Gynecol. 2000;95:128–33.Cancer Treatment Reviews. 2008; 34.

Sintomatología %

Dolor abdominalMasa pélvica palpable + dolorFiebreDistension abdominalAscitisRupturaSangrado transvaginalTorsion

55 – 80%85%

10 – 25% 35%20%20%10%5%

Crecimiento rápido

Dolor abdominal

2-4 semanas Unilateral

MANIFESTACIONES CLINICAS


DIAGNOSTICO

NEOPLASIAS GERMINALES MALIGNAS DEL OVARIO

Historia clínica

Marcadores tumorales

Estudios de imagen

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Historia Clínica y Examen Físico

AFT, HCG, DHL

BH, Química,

PFH y Electrólito

s

TT, US abdomino pélvica,

TAC abdomino

pélvica

Ovarian Cancer. NCCN Practice Guidelines in Oncology. 2010.

Marcadores tumorales Deshidrogenasa láctica Valor normal: 95-200U/lt.

α-Fetoproteína Hasta 10-25 ng/ml en adultos sanos.

Gonadotrofina Coriónica Humana

Valores normales hasta 5UI (1 ng/ml) Fosfatasa alcalina placentaria.

(PLAP)

Hasta un 95% de los disgerminomas la producen. Se utiliza como marcador de Inmunohistoquimica.

Marcadores Tumorales

DHL

• Disgerminoma

AFP

• TSE• Carcinoma embrionario

HCG

• Carcinoma embrionario

• Coriocarcinoma

Tumor hCG AFP DHL

Disgerminoma +/- - +Tumor seno endodérmico

- + +/-

Teratoma inmaduras - +/- +/-Carcinoma embrional + + +/-Coriocarcinoma + - -Poliembrioma +/- +/- +/-Mixtos + + +

Brown J, Gershenson D. Gynecologic Cancer. 2006.

Marcadores Tumorales

Ultrasonografia

Gallardo.RinconD,et al Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011 Rev Invest <clin 2011, 63, 665-702

>5 PUNTOS

Tumores germinales de ovario

Masas sólidas multiloculadas en adolescentes sugieren. Un tumor germinal

Marcadores tumorales

AFP GCh LDH PLAP

CA125Premenárquic

asPosmenárquica

s

Masa > 2cmo ≤ 2cm

con marcadores

positivos

Quístico ≤ 8cm

Marcadores tumorales negativos

Quístico > 8 cm

Sólido, sospechosoMarcadores tumorales positivos

Supresion hormonal durante

2 meses

Cariotipo Tamaño Tamaño o persistencia

CirugíaSeguimiento clinicoCirugía

ESTADIFICACION

• Un Ovario• Capsula intacta• Sin tumor en

superficie Ovario

• Ambos Ovario• Capsula Intacta• Sin tumor en

superficie Ovario

• Afeccion uno o ambos Ovarios

• Capsula rota o tumor en la superficie Ovario

• Liquido de ascitis con células malignas o LP(+)

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology 7th Edition. 2007.Pp 313-395 ACOG Practice Bulletin. Obstet and Gynecol. Vol 110, No. 1, Julio 2007, pp. 201-213

Cannistra. N Engl J Med 351; 24: 2519-2530.

IA IB IC

• Extension o metástasis al útero o TF

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology 7th Edition. 2007.Pp 313-395 ACOG Practice Bulletin. Obstet and Gynecol. Vol 110, No. 1, Julio 2007, pp. 201-213

Cannistra. N Engl J Med 351; 24: 2519-2530.

• Afeccion de uno o ambos Ovarios con extension pélvica

• Tumor en EC IIA o IIB con Tumor en la superficie de uno o ambos Ovarios, ruptura capsular, o con liquido de ascitis con celulas malignas o LP (+)

IIA IIB IIC

IIIA IIIB IIIC

• Metástasis peritoneales microscopicas mas allá de la Pelvis, incluyendo superficie peritoneal de Higado

• Tumor en uno o ambos Ovarios con implantes en peritoneo, ninguno mayor de 2cm de diámetro y Ganglios(-).

• Implantes abdominales >2cm o Ganglios retroperitoneales e inguinales (+)

IV

• El tumor invade uno o ambos Ovarios con metástasis a distancia.

• Liquido de derrame pleural (+) por histologia.

• Afeccion a Parénquima hepático

IC: Tumor limitado a 1 o ambos ovarios o las trompas de Falopio, con cualquiera de los siguientes: IC1: ruptura en cirugía. IC2: Ruptura capsular antes de la cirugía ó tumor en la superficie de la Trompa Uterina. IC3: Células malignas en la ascitis ó en lavados peritoneales.Estadio II: El tumor compromete 1 ó ambos ovarios ó las trompas de Falopio con extensión pélvica (por debajo de borde de la pelvis) o cáncer peritoneal primario.

IIA: Extension y / o implantes en el útero y/o trompas de Falopio y / o de los ovarios. IIB: Extension a otros tejidos pélvicos intraperitoneal.

Etapa III: El tumor compromete 1 ó ambos ovarios ó las trompas de Falopio ó cáncer peritoneal primario, con extensión confirmada citológica ó histológicamente al peritoneo fuera de la pelvis y/o metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales. IIIA1: Ganglios linfáticos retroperitoneales positivos sólo (citologica o histologicamente probada): IIIA1 (i) Metástasis hasta 10 mm en su mayor dimension IIIA1 (ii) Metástasis más de 10 mm en su mayor dimension IIIA2: extrapélvico microscópico (por encima del borde de la pelvis) afectacion peritoneal con o sin ganglios linfáticos retroperitoneales positivos. IIIB: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis hasta 2 cm en su mayor dimension, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales. IIIC: Metástasis peritoneal macroscopica más allá de la pelvis > 2 cm en su mayor dimension, con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneal (incluye extension del tumor a la cápsula hepática y el bazo, sin afectacion del parénquima de cualquiera de organos).

Estadio IV: Metástasis a distancia excluyendo metástasis peritoneales. Etapa IVA: Derrame pleural con citología positiva. Estadio IVB: Metástasis parenquimatosas y metástasis a órganos extra-abdominal (incluyendo los ganglios linfáticos inguinales y ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal).

I Limitado al Ovario

IA Limitado a un ovario; la cápsula intacta y sin tumor en la superficie del ovario. Lavados de ascitis o peritoneales negativos.

IB Limitado a ambos ovarios; la cápsula intacta y sin tumor en la superficie del ovario. Lavados de ascitis o peritoneales negativos.

IC Limitado a uno o ambos ovarios con: cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, lavados de ascitis o peritoneales positivos.

II Invade uno o ambos ovarios con extensión a la pelvis.

IIA

Extension o implantes en útero o trompas. Lavado peritoneal negativo.

IIB

Extension a otros tejidos de la pelvis. Lavado peritoneal negativo.

IIC

Extension a la pelvis o implantes, con ascitis o lavado peritoneal positivo.

III Invade uno o ambos ovarios con metástasis a peritoneo fuera de la pelvis.

IIIA

Metástasis microscopicas en peritoneo fuera de la pelvis.

IIIB

Metástasis macroscopicas fuera de la pelvis, < 2 cm.

IIIC

Metástasis macroscopicas fuera de la pelvis, > 2 cm y/o metástasis a ganglios linfáticos regionales.

IV Metástasis a distancia. Parénquima hepático. Derrame pleural.

ESTADIFICACION


PATOLOGIA

DISGERMINOMA

DISGERMINOMA

Origen: células germinales detenidas previo a la diferenciacion.

PREVALENCIA: 1-2% neoplasia ováricas

35 - 50% TCG ovario75% Adolescente y Adultos jóvenes

85% < 30 añosBilateral 10-15%

Asocia disgenesia gonadal (46xy, 45x)DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2007.

Talerman, A. Germ cell tumours of the ovary. 1994.Br J Cancer. 1983;48:363-74.

DISGERMINOMA

MACROSCOPICO

GRANDESBLANCO-GRIS

ZONAS HEMORRAGIA Y NECORSIS

Disgerminoma

DISGERMINOMA

MICROSCOPICO

Nidos y cordones Cel. Germinativas primitivas

Núcleosprominentes

Alta actividad mitoticaRichard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott

DISGERMINOMA

Clínicamente: crecimiento rápidoTorsión, ruptura y

hemoperitoneoAmenorrea, perdida de

peso.

Richard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott

DISGERMINOMA

FA PLACENTARI

A

C KIT

MARCADOR


TRATAMIENTO

DISGERMINOMAAparantementeLimitado 1

ovario (o los ovarios)

- Ooforectomia unilateral

- - inspeccionar ovario

contralateral

REALIZADA LA ESTADIFICACION

QUIRURGICA

NINGUNA ENFERMEDAD METS

PROGRAMA DE SEGUIMINETO

No realizada la estadificacion

quirurgica

Seguir LDH y GhCTC o USG pelvis y

abdomenQT

En caso de signos citologicos o

histologicos de recidiva

BEP X 4 CICLOS

SEGUNDA OPERACIÓN

EXPLORATORIA

Documentada enfermedad mets oculta

BEP X 3 CICLOS

Pequeño foco en el ovario contralateral

Extirpar el foco con

conservacion ovarica

BEP X 3 CICLOS

DISGERMINOMA

ENFERMEDAD METASTASICA

- SALPINGOOFORECTOM

IA UNILATERAL- EXTIRPAR LA METS

FACILMENTE RESECABLE

BEP X 3-4 CICLOS


Cirugia Primaria

Cirugia Estadificadora

Incisión media

Lavado peritoneal o muestra de

ascitis

Exploración cuidadosa y sistemática

del abdomen y

pelvis

Ooforectomía, cistectomía,

resección de masa sólida o

salpingooforectomía

ETO

DiSaia P, Creasman W. Clinical Gynecologic Oncology. 2007.Rock J. Te Linde´s Operative Gynecology. 2003.

Tratamiento quirúrgico

La rutina quirúrgica recomendada, incluye citología de liquido peritoneal, biopsia de cualquier área sospechosa de la superficie peritoneal, muestreo ganglionar paraortico y pélvico y una omentectomia infracólica.

Frecuencia de metástasis ganglionares

Surveilllance Epidemiology and End results (SEER). 613 pacientes.

En disgerminomas: (28%)

Tumores mixtos: 16%

Teratomas inmaduros: 8%

QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA DE COMBINACION PARA T. GERMINALES OVARIO

REGIMEN Y FARMACOS DOSIS Y PROGRAMACION

BEP

BLEOMICINA 30000 UI SEMANALMENTE DURANTE UN TOTAL 12 SEMANAS

ETOPOSIDO 100MG/M2 DIARIOS POR 5 DIAS CADA 3 SEMANAS

CISPLATINO 20MG/M2 DIARIOS POR 5 DIAS CADA 3 SEMANAS

ENFERMEDAD RECURRENTE

75% recurrencias aparecen durante el primer año después del tratamiento inicial.

Localizaciones mas habituales cavidad peritoneal y ganglios linfáticos retroperitoneales


ENFERMEDAD RECURRENTE

2 ciclos de POMB seguidos ACE hasta remision bioquimina (GCH,, AFP, FAP y LDH

Remision bioquimica ACE + OMB hasta remision se mantiene 12 semanas

POMP (Cisplatino, vincristina, metrotexato y bleomicina)

ACE (actinomicina D, ciclofosfamida y etoposido)

OMB (vincristina, metrotexato y bleomicina)


QT POMP-ACE

Cirugía de segunda vista

Está indicada para eliminar focos potenciales de tumor viable de teratoma diferenciado, que podrían diferenciarse en el futuro o crecer progresivamente y ocasionar síndrome de teratoma en crecimiento


Cirugia de Segunda Vista

Teratoma maduro residual

Teratoma maduro

residual puede crecer y volverse

irresecable.

Origen de recurrencia

tardía

Transformación maligna a sarcoma o

adenocarcinoma, con

resistencia a QT utilizada en

TCGO

Eur J Cancer. 2000;36:1389-94.

Tasa fertilidad 80%

QT a base de BEP

100% de retorno de la funcion menstrual normal dentro de un año después de terminar la quimioterapia (anticonceptivos durante la QT)

Pronóstico Adverso

Etapas avanzadas

(falla terapéutica

25-30%)

Edad>40 años

Pacientes operadas sin

criterio oncológico

Tumor de senos

endodérmicos y

coriocarcinomas.


TUMOR DE SENOS ENDODERMICOS

TUMORES DEL SENO ENDODERMICO

3er Frecuencia

Crecimiento rápido (clínicamente evidente en 1 mes)

Unilaterales y de gran tamaño

Promedio de edad 18 años


MACROSCOPICOTumor parcialmenteSolido

Quiste

Mucoide/viscoso


MICROSCOPICO

Cuerpos Schiller Duval



Síntoma mas frecuente es dolor abdominal o pélvico (75%)

Masa pélvica asintomática (10%)



Fosfatasa alcalina placentaria y citoqueratinas

ALFAFETOPROTEINA

TINCION


TRATAMIENTO


Exploración quirúrgica

Salpinfooforectomia unilateral

Resecarse toda Mets

macroscópicas

BEPBerek J.S. Editor. Ginecologia de Novak. Edicion 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2013 1459-1514

CARCINOEMBRIONARIO

CARCINOEMBRIONARIO

Raro en ovario

Se relaciona con tumor del seno endodermico en los tumores de células germinales mixtas

Edad aparición 4-28 años (promedio 14)


CARCINOEMBRIONARIO

MACROSCOPICO

LESION GRANDEAREAS DE HEMORRAGIAY NECROSIS

MICROSCOPICO

• Índice mitótico

• Invasión vascular

• Patrón glandular


CARCINOEMBRIONARIO

Fosfatasa alcalina placentaria (+)

Pancitoqueratina (AE1/A3 y CAM) y CD30

NO C-kit

AFP (+/-) y GCH (+/-)

MARCADORES


CARCINOEMBRIONARIO

SECRETAN ESTROGENOS

PSEUDO PUBERTAD

PRECOZSANGRADO IRREGULAR


TRATAMIENTO

CARCINOMAEMBRIONARIO

Exploración quirúrgica

Salpinfooforectomia unilateral

BEPRichard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott

POLIEMBRIOMA

POLIEMBRIOMA

Cuerpos embroides

Replica las estructuras de la diferenciacion embrionaria

Niñas premenarquicas

Signos de pseudo pubertad precoz

AFP y GCH (+)


CORIOCARCINOMA DEL OVARIO


Histológicamente parecido al gestacional metastasico a ovario

Edad promedio de 20 años



Abundante hemorragiaY necorsis

Células del sincitiotrofoblastoY citotrofoblasto

MACROSCOPICO

MICROSCOPICO


TRATAMIENTO

CORIOCARCINOMA DE OVARIO

MAC (Metrotexato, actinomacina D y ciclofosfamida)

BEP o POMP- ACE


T. GERMINALES MIXTOS

TUMORES DE CELULAS GERMINALES MIXTAS

2 o mas tipos diferentes de neoplasias de celulas germinales.

8% de los tumores germinales de ovario.

Grandes y unilaterales

TCGM

DISGERMINOMA 80%

T. SACO VITELINO 70%

TERATOMA 53%CORIOCARCINOMA 20%

CARCINO EMBRIONARIO

13%

TERATOMAS

TERATOMAS

2 o 3 capas embrionarias.

T. MADURO

T. INMADURO

TERATOMA QUISTICO MADURO

Tejidos diferenciados (piel, cartilago, células gliales, elementos glandulares y hueso).

Normalmente benigno (tumores no germinales en elementos diferenciados)

Epidermoide, adenoecarcinoma y melanomas

0.5-2%


TERATOMA INMADURO

10-20% de todos los tumores malignos de ovario en mujeres menores de 20 años.

30% fallecimientos en mujeres de esta edad

Segundo tumor de células germinales malignos.

Unilaterales


TERATOMA INMADURO

Solidos, con algunas áreas quísticas

Areas de hemorragia y necrosis

MACROSCOPICO


TERATOMA INMADURO

MICROSCOPICO

Tejido neural

Aumento de actividad mitoticaRichard. Barakat. Principles and practice of Gynecologic oncology. 6ta ed . Lippincott

TERATOMA INMADURO

GRADO 1

• Tejido nervioso no excede de un campo de bajo aumento

• Supervivencia de al menos 95%.

GRADO 2

• Tejido neuroepitelial inmaduro no ocupa mas e 3 campos de baja potencia

• 85%

GRADO 3

• Tejido neuroepitelial inmaduro ocupa una superficie superior a 3 campos de baja potencia

• 85%


TRATAMIENTO


PREMENOPAUSICA

POSTMENOPAUSICA

OOFORECTOMIA UNILATERAL Y

ESTADIFICACION QX

HTA + SOB

NO ESTA CLARO SI LA EXTIRPACION QX DE LOS IMPLANTES METS MEJORA LA RESPUESTA A LA QT


IA G1

• NO REQUIEREN TRATAMEINTO COMPLEMENTARIO

IA G2,3

• QT COMPLEMENTARIA • BEP (T.SUPERVIVENCIA SIN

RECAIDA 84%)


GRACIAS !!!!!!!

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Cancer germinal de ovario