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apendicitis una enfermedad que actualmente es de mucha peocupación
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Universidad Cesar Vallejo - Centro de Informática y Sistemas Examen Final - Ing. Lidia Ruiz Valera
Apendicitis 1
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TABLA DE CONTENIDOS:
Epidemiología
Etiología
Patogenia
Apendicitis 2
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Apendicitis
Apendicitis es la inflamación del apéndice, el cual se ubica en el ciego (la porción donde
comienza el intestino grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un
procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía, que consiste en la extirpación del apéndice
inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediante las llamadas
incisiones de Rocky-Davis o McBurney, o laparotomía. El tratamiento siempre es quirúrgico. En
casos sin tratamiento el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a
complicaciones como la peritonitis y el shock séptico 1 (en particular cuando el apéndice
inflamado se rompe). La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece
perforación libre y peritonitis asociada a shock séptico.
Aunque aparece en dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta más
adelante, en 1524 por Capri (y en 1543 por Vesalio), cuando se describe el apéndice como tal.
El primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de
una niña de siete años. Se han descrito múltiples casos de apendicitis descubiertos mediante
autopsias posteriores. El primer abordaje quirúrgico conocido fue el realizado por Amyand en
1736 cuando operó a un chico con una fístula enterocutánea a través de una hernia inguinal y
encontró un apéndice perforado en su interior al disecar el saco herniario. Actualmente se
denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apéndice incarcerado.
No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectomía
transabdominal, por parte de Lawson Tait en Londres, que extirpó un
apéndice gangrenoso. Su fisiopatología fue descrita por primera vez en 1886
por Reginald Fitz.2 La primera serie de casos quirúrgicos fue la publicada por
Charles McBurney en 1889.3 Tras ello se denominó punto de McBurney al lugar
de mayor sensibilidad a la palpación del abdomen en el caso de apendicitis.
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El tercio medio de una imaginaria línea que uniera la espina ilíaca
anterosuperior con el ombligo pasó a conocerse como signo de McBurney.
Desde entonces es reconocida como una de las causas más frecuentes de
dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente el 7 % de
la población será operado de una apendicectomía debida a una apendicitis
aguda.4
Epidemiología
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de
la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20
y 30 años.5 En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la
causa más frecuente de dolor abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal
de urgencia en muchos países.6 Es también una causa importante de cirugías
pediátricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. También existe
un factor genético.
La tasa de apendicectomía es aproximadamente del 12 % en hombres y
del 25 % en mujeres. En la población en general las apendicectomías por
una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las
tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el
año 1970.
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En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en
vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos
de menor nivel socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y
mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se diagnostica
erróneamente en un 15 % de los casos y no se ha notado una disminución
en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990.
La data epidemiológica ha demostrado que la diverticulitis y los pólipos
adenomatosos no se veían en comunidades libres de apendicitis y que la
aparición del cáncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones.
Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo ésta como
antecedente al cáncer de colon y de recto.
Etiología
A. La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basada en evidencias experimentales,
apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una hiperplasia linfoidea, como uno de las
primeras causas; la segunda es el taponamiento del apéndice por un apendicolito.11 12 Las
infestaciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también
ocluir la luz del apéndice —la presencia de semillas es muy raro—, lo cual causa una obstrucción
con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre
obstrucción del apéndice por razón de un tumor.13 El aumento progresivo de la presión
intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y
oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a
isquemia que evoluciona a gangrena,necrosis y posteriormente a perforación. La perforación
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conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de muerte del paciente. Esta ruta de progresión
de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera
espontáneamente.
B. Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y
alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede
conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte.6 Entre
los agentes que pueden causar bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma
físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecalito,
ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis.La
Incidenciaa de fecalitos es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo,14
frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas.15 Los apendicolitos y fecalitos aparecen en
el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en
el tiempo del tránsito fecal por esa región.16
Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica
sólo en 30 a 40 % de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento
inicial es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana
como el caso del género Yersinia. También se ha sugerido que la estasis o
parálisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha
demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de
movimientos intestinales por semana en comparación con la población control.18
Varios estudios ofrecen evidencias de que una dieta baja en fibra tiene
importancia en la patogénesis de la apendicitis.19 20 21 Ello puede ir asociado a un
aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la
dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal.
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Patogenia
La inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una
obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva una
acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento
consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro
inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas
causando isquemia e invasión bacteriana de la pared del
apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de
inmediato.
Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las
fases del apéndice con signos de inflamación leve se conocen
como edematosa (catarral o mucosa;flegmonosa); supurativa
o "purulenta" pasando luego a gangrenosa perforandose,
pudiendo evolucionar a un absceso apendicular o un plastrón
apendicular, o una etapa más grave la peritonitis
(pelviperitonitis o peritonitis generalizada).
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