Clínica integral del aduto
Facultad de odontología
Universidad de Chile
• Docente: Dra. Macarena Miranda
• integrantes: Viviana Quiroz
Javiera Ramírez
Javiera Rencoret
SEMINARIO 13:
EVALUACIÓN DE DIENTE PILAR Y
ÁREAS EDÉNTULAS
1.- QUÉ ESTABLECE LA CLASIFICACIÓN
DE KENNEDY?
• Facilita la comunicación entre colegas sobre el tipo de desdentamiento que
presenta un determinado paciente. Además, permite asociarlo rápidamente
a determinados tipos de tratamiento y diseños de prótesis.
CLASIFICACIÓN DE KENNEDY
Clase I
• Se presentan vanos desdentados bilaterales maxilares o mandibulares, hacia distal de los dientes remanentes (extremos libres bilaterales)
Clase II
• Se presenta una zona desdentada unilateral hacia distal de los dientes remanentes (extremo libre unilateral)
Clase III
• Se presenta una zona desdentada unilateral que posee pilares anteriores y posteriores al vano
Clase IV
• Corresponde a una zona desdentada anterior y única que involucra la línea media dentaria, por lo tanto, abarca ambos lados del maxilar. Podemos hablar de una clase IV corta, cuando los dientes ausentes no incluyen a los caninos, y de una clase IV larga cuando si los incluyen, pero en estricto rigor, Kennedy no hacia esta diferencia.
* REGLAS DE APPLEGATE• Surgen para determinar con mayor exactitud y facilidad la clasificación de
Kennedy que posee un determinado paciente.
1.- La clasificación debe ser realizada después de realizar extracciones dentales indicadas.
2.- Si falta un tercer molar y no va a ser reemplazado, no se le considera
para la clasificación.
3. Si se encuentra presente un tercer molar y será
utilizado como un diente pilar en nuestra rehabilitación, se
le considera en la clasificación.
4.- Si falta un segundo molar y no va a ser reemplazado, no se le considera para la clasificación. (Esto puede ocurrir si no existe antagonista de este segundo molar, y determinamos, luego de
realizado un correcto diagnóstico, que vamos a dejar la rehabilitación, solo por ejemplo, hasta primer molar)
5.- El vano desdentado más posterior será el que determine la
clasificación.
6.- Las áreas desdentadas distintas de aquellas que
determinan la clasificación se denominan modificaciones o
subdivisiones y son designadas por su número (cantidad de
espacios desdentados adicionales al que manda la clasificación)
7.- La extensión del área de modificación no tiene valor, el
factor determinante es el número de vanos desdentados.
8.- Sólo las clases I, II y III pueden tener subdivisiones (si una clase IV tuviera subdivisiones, pasaría a ser otra clasificación; esto lo determina la regla 5, el área desdentada más
posterior determina la clasificación).
2.- CUÁLES SON LAS CONDICIONES DEL
PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS
REMOVIBLE?
• La mantención de la vitalidad es preferible por la conservación del tejido dentario que permite una mejor transmisión de las cargas.
• Sin embargo, puede ser usado un DET si éste se encuentra asintomático y en buen estado de obturación.
Vitalidad Pulpar
• Será necesario analizar el estado de las restauraciones que presente el pilar y evaluar si necesitarán recambio, tratamiento de endodoncia o incluso, según la cantidad de remanente, una PFU.
Remanente Coronario
• Ya que constituye el brazo de potencia de la palanca que rota sobre el pilar.
Longitud de Espacio Edéntulo
Salud Periodontal de la pieza pilar
• Considerar grado de movilidad de la pieza ya que deberán soportar carga adicional.
Adecuada proporción corono - radicular
• La proporción ideal es 1:2 ó 2:3 y la mínima aceptable es de 1:1; proporciones menores implicarían un pronóstico dudoso, ya que se generan palancas desfavorables para el pilar.
Configuración de la Raíz (Anatomía Radicular)
• Relacionada con el soporte periodontal, siendo éste mayor en raíces más anchas vestibulolingualmente que mesiodistalmente; en raíces divergentes, largas, gruesas y con configuración irregular (dislaceraciones, etc).
Área o Superficie Radicular
• Dada por la extensión de la inserción de ésta, relacionada con la cantidad de soporte óseo, siendo mayor en raíces voluminosas.
Localización del diente en la arcada y la dentición antagonista
• Determina las fuerzas funcionales que sufrirá el pilar. Es necesario analizar si las piezas antagonistas son artificiales (implicará una menor carga) o la presencia de contactos prematuros.
• Evaluar tipo de anclaje de la prótesis y su relación con la pieza a utilizar en la arcada.
• Evaluar tipo de vía de carga de la prótesis y su relación con la pieza a utilizar en la arcada.
• Evaluar alineamiento axial de la pieza y su relación con el eje de inserción protésico, además de la transmisión de cargas en su eje axial.
• Características morfológicas de la corona que permitan tallado de lechos para apoyo y planos guías sin mayor dificultades.
Otras Características:
¿CUÁLES SON LAS CONDICIONES DEL
PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS FIJA?
En odontología corresponden a
estructuras naturales o artificiales que
son preparadas para soportar algún
tipo de estructura protética.
Una buena planificación de la
rehabilitación nos permitirá obtener
tratamientos predecibles a mediano y
largo plazo, disminuyendo reacciones
indeseables tanto del órgano dentino
pulpar como periodontales y/o
articular es
Es de gran importancia mejorar y
mantener la salud periodontal, ya que,
patologías en estadios avanzados nos
limitarán o incluso impedirán el uso de
determinadas piezas dentarias para
este fin.
Pilar
¿CUÁLES SON LAS CONDICIONES DEL
PILAR IDEAL PARA PRÓTESIS FIJA?
Vitalidad
Salud periodontal
Requisitos
radiculares
Estado coronario
Localización de Diente en la
arcada y dentición antagonista
Proporción corono
radicular
Configuración de la raíz
Área superficie radicular
Número de raíces
Remanente coronario
Inclinación corono-
radicular
VITALIDAD O TRATADO
ENDODÓNTICAMENTE
Es ideal que el pilar se trate de una pieza vital, ya que, un tratamiento endodóntico
implica pérdida y alteración de la estructura dentaria. Mayor cantidad de
tejido permitirá transmitir de mejor manera las cargas generadas durante la masticación y presentará mayor
resistencia a la fractura.
La disminución de la resistencia de los DTE se debe sobre todo a la pérdida de la estructura coronal y no a la endodoncia
propiamente tal
Un diente endodónticamente tratado debe encontrarse asintomático, con evidencia radiográfica de un buen sellado apical,
salud periapical y obturación completa de los conductos, para ser usado como pilar.
No puede ser utilizado como pilar protésico un diente con patología pulpar o
periapical
.
SALUD PERIODONTAL
Los tejidos circundante
s deben estar libres
de inflamación
Si la demanda funcional sobre los dientes pilares es
mayor que su capacidad de resistencia, el
pronóstico de éstos estará seriamente comprometido. De
esta manera se considera que los
dientes con movilidad
progresiva y no reversible, no son buenos candidatos
como pilares individuales, para
una prótesis parcial fija unilateral o
como soporte de una PPR
Nyman y Langestablecen
que el grado de movilidad
dentaria depende de la
altura o cantidad del
tejido de soporte y la amplitud del ligamento
periodontal.
Es necesario tratar el
periodonto antes de realizar
cualquier tipo de
odontología restauradora
•Los pilares no deben mostrar ninguna movilidad, ya que van a tener que soportar una carga extra
REQUISITOS RADICULARES
PROPORCIÓN CORONO-RADICULAR
• Corresponde a la medida de la corona desde la cresta
alveolar relacionada con la longitud de la raíz incluida en el
hueso alveolar.
• A medida que el nivel del hueso alveolar se va acercando
apical, el brazo de palanca de la porción fuera del hueso
aumenta y la posibilidad de que se produzcan dañinas
fuerzas laterales se incrementa
• La proporción ideal es 1:2 ó 2:3 y la mínima aceptable es
de 1:1; en este último caso el pronóstico biomecánico es
bastante cuestionable.
CONFIGURACIÓN DE LA RAÍZ
• La configuración radicular está relacionada con el mayor o menor soporteperiodontal.
• Se presentará mayor soporte periodontal en aquellas raíces más anchasvestibulolingualmente que mesiodistalmente, más divergentes, con configuraciónirregular, con dilaceraciones o acodamientos y en raíces largas y gruesas
• Los dientes monorradiculares con evidencia de configuración irregular o curvaturaen tercio apical de la raíz son preferiles a los que presentan conicidad perfecta.
• El menor soporte periodontal se presentará en aquellas raíces de corte seccionalredondeado, raíces convergentes o unidas, cónicas y lisas, cortas y delgadas y enraíces rectas.
• Los posteriores multirradiculares con raíces muy separadas, ofrecen mejor soporteperiodontal que los que tienen raíces convergentes, unidas, o los que presentan,en general, una configuración cónica.
• Los dientes con raíces cónicas se pueden usar como pilares para puentes cortos,solo si todos los otros factores son óptimos.
ÁREA O SUPERFICIE RADICULAR
• Es la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal
• Raíces voluminosas tendrán una superficie radicular mayor. Por lo tanto
están mejor equipados para soportar un esfuerzo adicional
• Cuando el hueso de soporte ha desaparecido en parte a causa de una
enfermedad periodontal, los dientes implicados tienen una capacidad
reducida de servir de pilares de puente.
• El área o superficie radicular está íntimamente ligada con la cantidad de
soporte óseo.
• Johnston y cols., LEY DE ANTE: La superficie radicular o áreas
periodontales de los dientes pilares deben ser mayor o igual a la de los
dientes a sustituir mediante pónticos.
NÚMERO Y FORMA DE LAS RAÍCES
• Dientes con mayor número de raíces tienen condiciones mas favorables
de oponerse la movilidad, principalmente, molares superiores, por la
distribución de las raíces en el arco. Por el contrario, un diente
monorradicular tiene mayor tendencia a la movilidad, inherente a su
condición
ESTADO DE LA CORONA
• La cantidad de tejido dentario sano remanente influirá en las opciones de
tratamiento.
• Los dientes con restauraciones defectuosas, lesiones cariosas o fracturas
podrían necesitar terapia endodóntica y fabricación de un muñón para
proporcionar una forma adecuada.
• El alargamiento de la corona podría verse indicado para exponer
estructura dental sana para establecer mejores contornos coronarios, así
también para crear el mínimo espacio requerido para los componentes
de una prótesis, y obtener un ancho biológico adecuado cuando hay
caries.
INCLINACIÓN CORONO RADICULAR
Idealmente las piezas utilizadas como pilar protésico no debieran presentar
inclinaciones que pudieran necesitar un excesivo desgaste de la pieza.
Presencia de inclinaciones dificultan la transición de fuerzas sobre el eje
axial del diente..
LOCALIZACIÓN DE DIENTE EN LA
ARCADA Y DENTICIÓN ANTAGONISTA
• Determinará el componente de fuerzas funcionales que recibe el diente;
así como dientes anteriores en general reciben componentes laterales de
las fuerzas generadas
• Deberá determinarse si la arcada antagonista mantiene una oclusión
estable biomecánicamente, la presencia de contactos prematuros o si la
arcada opuesta son dientes artificiales, ya que la fuerza oclusal será
menor y por lo tanto inducirá menor estrés en el pilar.
LONGITUD DE ESPACIO EDÉNTULO
• Está en directa relación con el concepto que propone Ante revisado
anteriormente y determinará la capacidad del pilar para soportar las
fuerzas de los dientes reemplazados.
• Hay un general acuerdo sobre el número de dientes ausentes que
pueden ser sustituidos en PF, con buenos resultados. Tylman afirma que
dos pilares puedensoportar dos pónticos.
• En el caso de Prótesis Parcial Removible (PPR), indicará el
comportamiento biomecánico y los posible movimientos de la prótesis en
boca, por lo que un adecuado diseño protésico deberá llevarse a cabo.
FERULIZACIÓN• Método mecánico para la estabilización e inmovilización de dos o mas
dientes pilares, en condiciones no optimas para recibir fuerzas extremas y
de esta manera lograr el soporte adecuado ante una dentadura parcial
removible, y conseguir una mayor permanencia en boca y una mejor
resistencia a las fuerzas oclusales.
Aumenta el área de ligamento periodontal
Distribuye las fuerzas sobre una zona mayor
de soporte
Dos dientes unirradiculares pueden ser utilizados como un
pilar multiradicular
Un diente considerado débil
para ser utilizado como
pilar(raíz corta, delgada,
cónica o con RCR
desfavorable puede ser
ferulizado a dientes
adyacentes para obtener
soporte adicional.
FERULIZACIÓN
Distribuir las fuerzas
sobre una mayor zona de soporte
Aumentar el área del ligamento
periodontal
ObjetivosConseguir una mayor
permanencia en la boca
Mejor resistencia a
fuerzas oclusales
Lograr soporte
adecuado
¿CUÁNDO ES NECESARIO FERULIZAR
DIENTES?
Traumatismos
Periodontalmente disminuidos
En rehabilitación oral (PFP)
Método para estabilizar dos o más dientes
pilares, en condiciones no óptimas para
recibir fuerzas extremas . Por Ej: en una
PPR de extensión distal relizar una PFP
• Subluxación• Luxación extrusiva y lateral• Avulsiones• Fractura radicular• Fractura alveolar
• Tratamiento de urgencias• Pre-quirúrgica• Movilidad progresiva por ↓
soporte• Dolor o molestias por
movilidad• Alternativa a tratamientos
protésicos• Retenedor post-ortodoncia
Diente uniradicular aislado en PPR a extremo libre
Ferulización en grupos de dientes anteriores
Pilares con aditamentos como medio de retención
Ferulización en espacios de modificación
Simplifica el diseño de PPR y mejora elpronóstico como diente pilar.
Compensa la inclinación distal y mesialque provoca torsión en el diente pilar.
Reduce el movimiento rotacional en PPRy las tensiones subsecuentes en el pilar.
En grupo de dientes anteriores consoporte periodontal disminuido.
Pilares de PPR a extensión distal
Definición
¿ES EL USO DE CANTILEVERS UN
RECURSO VÁLIDO?
En Odontología, corresponde a
una Prótesis parcial fija soportada
desde un extremo por uno o más
pilares pero sin conexión con el
otro extremo.
Prótesis parcial fija en la que se
preparan uno o más dientes pilares
en un extremo y en el otro se ubica
el póntico
Una prótesis fija parcial en cantiléver se comporta como una
palanca clase I, biomecánicamente menos favorable para las
piezas pilares.
¿ES EL USO DE CANTILEVERS UN
RECURSO VÁLIDO?
PFP v/s cantilever
Menor palanca
Distribución de fuerzas en piezas pilares
Se puede dar al póntico funciones oclusales
-mayor vida útil
Debe tener como mínimo dos pilares pero puede reemplazar más de 1 diente
Mayor esfuerzo en diente pilar
Mayor brazo de palanca
Pieza pilar debe tener diagnóstico biomecánico muy favorable
Debe tener como mínimo dos pilares y reemplazar máximo 1 diente
-menor vida util
Sólo se deben reemplazar piezas con baja carga oclusal.
-No debe existir contacto oclusaldel pontico ni en centrica ni excursiva
¿ES UNA ALTERNATIVA VÁLIDA?
La evidencia científica respalda esta decisión siempre y cuando los dientes pilares cumplan los requisitos biomecánicos.
Es una alternativa aceptada frente al reemplazo dentario al combinarlo con implantes oseointegrados.
Utilizarlo como última medida, debido a que es poco conservador con las piezas pilares, debido a sus desventajas mecánicas.
Se puede utilizar en caso de reemplazo de incisivo lateral con canino de raíz larga y con buenas características biomecánicas. También en aquellos casos donde se debe de reemplazar de primer premolar con anclaje en segundo premolar y primer molar.
¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?
La tasa de éxito clínico para ambos grupos fue de 100%. La cantidad
de pérdida ósea a los 6 meses para el grupo cantiléver convencional
fue de 0,11 mm y al año para el grupo voladizo convencional fue de
0,14 mm.
Clinical evaluation of conventional cantilever and resin bonded cantilever fixed partial dentures: a comparative
study.
Prasanna BG,Reddy KK, et al. 2012
La proporción total estimado de los PPF en voladizo que sobreviven a
los 10 años fue del 81,8% (IC del 95%: 78,2 a 84,9%), con una tasa de
fracaso anualizada del 2 por 100 PPF (IC 95%: 1.63% -2.46%).
Cantilever FPDs have lower succes rates than end abutted FPDs after 10 years of follow-up
Walls AW 2010
DESVENTAJAS
• Ejerce un fuerte brazo de palanca sobre el diente pilar, pudiendo
ser destructivo. Wright (1986),Himmel (1992), Shillimburg (2000).
• El diente pilar está bajo movimientos de balanceo y rotación
• Se puede presentar descementación del puente y fractura de
porcelana
• Contraindicado en mordidas profundas
CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE PILAR CON PERIODONTO REDUCIDO
Relación corono-radicular disminuida:
Menor capacidad biomecánica
Dado el efecto protector de mecanoreceptores
periodontales en dientes con periodonto reducido:
Menor eficiencia y función masticatoria
CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE PILAR CON PERIODONTO REDUCIDO
Pérdida del aparato de inserción:
La pérdida ósea traslada el eje de rotación del diente en sentido apical
DisminuyeBrazo de
resistencia
MayorMovilidad
MayorTraumaOclusal
Mayor superficie deAcción para fuerzas
Horizontales y oblicuas=
Inestabilidad
CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE PILAR CON PERIODONTO REDUCIDO
Movilidad dentaria:
Dependiente de:
●Forma
●Volumen
●Distribución
●Y número de raíces
●Puede alterar la función y confort del paciente: en ese caso FERULIZAR
Al tener mayor cantidad de raícesY una mejor distribución de ellas, los
Molares superiores son menosSusceptibles a sufrir movilidad
CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE PILAR CON PERIODONTO REDUCIDO
Alteraciones oclusales: Trauma oclusal
Migraciones dentariasConsecuencia de
Periodontitis
Alteración dePatrones oclusales
Contactos prematuro=
Trauma oclusal
CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE PILAR CON PERIODONTO REDUCIDO
Menor cantidad de fibras del ligamento
periodontal
●Menos capacidad de disipación de fuerzas
recibidas (verticales, horizontales y oblicuas)
●Capacidad limitada para modular la carga
masticatoria
●Disminuye la retroalimentación sensorial que
otorga el ligamento periodontal con respecto a la
discriminación de fuerza ejercida.
Corona clínica aumentada
●Se ve alterada estéticamente
CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE PILAR CON PERIODONTO REDUCIDO
Recesión gingival
consecutiva a pérdida de
soporte óseo
Mayor susceptibilidad de sufrir
caries radicular o sensibilidad
dentaria
CONSIDERAR EL USO DE PILARES
MÓVILES EN LAS SIGUIENTES
SITUACIONES:
●Se carece de otros pilares favorablemente distribuidos o con●soporte periodontal más favorable
●Terapia periodontal exitosa
●Defectos óseos angulares controlados
●Reconsiderar dientes con resección radicular
●Refinado esquema oclusal
●Control o ausencia de parafunciones
●Pacientes responsables con su terapia de mantención
¿A QUÉ ACCIONES PODEMOS RECURRIR PARA MEJORAR LAS CONDICIONES DE LAS ÁREAS EDÉNTULAS Y DE LOS DIENTES PILARES, TANTO EN PRÓTESIS FIJA COMO EN PRÓTESIS REMOVIBLE?
Tratamientoperiodontal
Plan deMantenciónadecuado
AcondicionamientoDe tejidos
EliminarSP profundos
RegularizaciónDe reborde
Eliminar factRetentivos
De PBHigiene oraladecuada
Cirugía deancho
ACONDICIONAMIENTO DE ÁREAS
EDÉNTULAS
AcondicionamientoQuirúrgico
Cirugía de tejidosduros
Aumento dereborde
Cirugía de tejidosblandos
AcondicionamietoNo quirúrgiconto
ADT
●Normalizar mucosas afectadas●Estabilizar prótesis
●Tto de estomatitis subprotésica●Apósito quirúrgico periodontal●Impresiones autogeneradas