57

Nevrobioloki v i d i k i . . . i problematike zdravljenja jdyisn(|sti -^ ^^ ^ n^^ !#-110^11 afspectM i of the difficuM^^ f^T^-^ treatment of dependency, with emphasis on users of opiates

Dare Kocmur

Dare Komur, soc. del, Stigma,

Wolfova 8, 1000 Ljubljana

Povzetek

Uivanje nedovoljenih drog in posledini problemi v zvezi z zasvojenostjo in odvisnostjo - zlasti v primeru zlorabe opiatov - odpirajo zelo raznolike in kompleksne dileme. Problem "zdravljenja" se v veliki meri osredotoa - razen na psihosocialno rehabilitacijo - na iskanje ustreznejih pristopov k zdravljenju, ki bi presegali zgolj detoksikacijo in substitucijo, ter ki bi iskali ustrezneje odgovore v smeri readaptacije ustreznih podroij (atrofiranih delov) moganske kemije, kjer delujejo posamezne droge; v tem primeru

'Priujoi prispevek je dopolnjena in predelana verzija teoretine naloge, kije nastala v okviru tudija duevnega zdravja v skupnosti v okviru evropskega programa Tempus na Visoki oli za socialno delo v Ljubljani.

opiati. Esej se ukvarja z vpraanji vloge nevrobiolokih potencialov v zdravljenju in ie mone alternative, kot je npr. elektroakupunktura. Teoretina izhodia se v veliki meri prepletajo z praktinimi avtorjevimi izkunjami in spoznanji iz njegove komunikacije z uivalci heroina. Kljune besede: odvisnost od drog, opijati, nevrobiologi-ja, nevrotransmiterji, alternative v zdravljenju odvisnosti

Abstract

The use of prohibited drugs and the resultant problems in relation to addiction and dependency - especially in the case of opiate abuse - gives rise to a diverse and complex series of dilemmas. The problem of a "cure" is - except in psychological rehabilitation - concentrated to a great extent on

e : seeking a suitable approach to a treatment which would ^ achieve more than only detoxification and substitution, and

p*^ which would attempt appropriate solutions directed towards the readjustment of the particular areas (the atrophied parts) of brain chemistry, where specific drugs, in this case opiates, have effect. This essay is concerned with the role of neuro-biological possibilities in treatment and looks for feasible alternatives such as, e. g. electro-acupuncture. The theoretical approaches are interwoven with the author's practical experiences of, and communication with, heroin users.

Key words: drug addiction, opiates, neurobiology, neuro-transmiters, alternatives in drug addiction treatment

\

Uvod Razlini preventivni pristopovi v obravnavi intravenoznih uivalcev

drog se v polju javnih razprav - vkljuno z strokovno javnostjo - razvijajo na nain, ki - po mojem mnenju - vekrat simptomatino spregleda prav fenomenalno ozadje uitka, povezanega s specifinimi izkunjami injici-ranja substanc, kot je npr.heroin. Znailnost tega dejstva je vidna tudi v nainu, kako se sami uivalci drog odzivajo na tovrstna razpravljanja, kar v izjavljanju najvekrat omejijo na tezo, da ljudje nimajo pojma kaj je "dank" (v slengu - heroin). V tem "afrmativnem" staliu bi bilo zgreeno opaziti zgolj samoopravievakie razloge uporabnikov drog kot sebi dano

malovredno potuho, marve bi ga bilo treba vzeti kot indie, kot smerokaz za premislek in tiste raziskovalne pristope, ki se sooajo tudi z vpraanjem subjektivnosti uitka, ne da bi s tem odmislili kompleksnost vsiljene drame kodljivih posledic uivanja drog kot posledic narave trga z drogami, ki narekuje naine in poti, po katerih ljudje uivajo droge in katerih posledice nato zmotno pripisujemo samo drogam.

Interpretativni okvir tistih, ki uivajo opiate, lahko slui tudi kot vodilo za raziskave, ki ob dosedanjih naporih terapevtskih pristopov lahko omogoijo vpeljavo tistih terapevtskih tehnik, ki reafirmirajo in poskuajo zadostiti tudi potrebam v povezavi z vpraanji ugodja. S tem hoem rei, da je skozi razline pristope do problematike odvisnosti potrebno upotevati tiste vidike terapevtskih pristopov, ki lahko nudijo ustrezneja izhodia za vpeljavo ostalih komprehezivnih ukrepov in psihosocialne pomoi. Zaradi navedenih razlogov se mi zdi ena od kljunih potreb vpeljava nevro-lobiolokih izhodi ter spoznanj v obravnavi uinkovanja opiatov in v tem okviru vpeljava terapevtskih pristopov, ki v klininem kontekstu presegajo zgolj substitucijo ali detoksikacijo s podobnimi sredstvi, ki so zre-ducirana zgolj na nadomeanje primarnega ali sekundarnega endorfin-skega primankljaja, (npr. metadon ali bufrenorphin). V tem okviru gre za iskanje dopolnil ostalim pristopom, hkrati pa tudi za alternativne prijeme, ki v terapevtskem okviru nudijo novo paradigmo v rehabilitaciji odvisnosti, s tem pa tudi monost vpeljave drugih terapevtskih praks, ki so se dosedaj vzporedno uveljavljale drugod. V mislih imam predvsem monosti elektroakupunkture, biofeedback-a, tudi terapijo z ibogainom (ki pa ni predmet te razprave), t.j. razline tehnike, ki bi bile zanimive v okviru spremljane evaluacije ustreznih nevrobiolokih raziskav - predvsem v pomenu strokovnega preverjanja, kar pa ni nujni pogoj za uveljavitev teh pristopov. Kolikor vzamemo v precep dejstvo, da ponavljano, stalno uivanje opiatov sasoma onesposobi transmisijo naravnih endogenih mor-finov (endorfinov), kar privede do dezintegracije endorfinskega sistema, bi bilo zanimivo obravnavati tiste tehnike zdravljenja, ki nudijo monost readaptacije endorfinskega sistema, s imer povzroajo tudi viek v stimulaciji endorfinov, npr. fenomen analgezije v akupunkturi. V tem pristopu gre tudi za to, da naelo ugodja in uitkanosnost, ki sta prepletena v enigmi "odvisnega" reagiranja, dojemamo v okviru, v katerem smo se otresli nezavednega prostora za morahstino sodbo. V tem smislu bi se bilo zanimivo vpraati, kaj je tisto, kar je prepovedano. Je prepovedan heroin kot vzrok vseh oblik zla v kontekstu politike prohibicije, ali pa je navsezadnje prepovedan subjektiven uitek, ki "niemur ne slui ?"

Komprehezivnost ukrepanja na podroju drog bi poleg ostalih pristo-

pov, poleg razlinih programov preventive, razvijanja psihosociaLne mree pomoi in samopoi, Harm Reduction programov, razlinih terapevtskih pristopov ipd., morala vsebovati tudi monost radikalnejih terapevtskih posegov, ki bi jih razumeli kot bio-psiho-socialni proces v rehabilitaciji odvisnosti.

Vloga endorfinov v razvoju odvisnosti od opiatov -ireverzibilnost procesa? s

v rni skrinjici enigme razlinih pristopov in razlag o razlogih uivanja mamil je pri obravnavi konkretnega posameznika treba izhajati iz njegove lastne interpretacije, pri emer se navadno ne moremo izogniti tipinemu psihoanalitskemu dispozitivu, v katerem imamo opraviti z problemom naela ugodja: "Zakaj se ljudje vdajajo mamilom? e naj verjamem prijateljem, ki so to poeli, in vse razloge imam, da jim verjamem, tudi mamila niso onstran obiajne igre elje: uivamo jih zaradi ugodja (pa naj gre za posebno ugodje pa za poveanje ugodja, ki ga prinese kaj drugega) ali pa seveda zato, da bi ublah trpljenje. V freudovski terminih gre za tisto, emur bi lahko rekli zmaga naela ugodja, in narkoman se v tej lui prav ni ne razlikuje od drugih, ki sledijo in se vdajajo temu naelu" (Andre Comte-Sponville, 1992). Kadar govorimo o uivanju kot pristopu k samomedikaciji, pravzaprav govorimo o podobnem; zakaj naj bi uporaba substance, ki olaja konkretno trpljenje posameznika, ne bila mogoa tudi v primeru, ko ne gre zgolj za izogibanje trpljenju, pa pa bi si radi priarali ugodje - seveda ob predpostavki, da odgovornost na podlagi seznanjenosti z monimi riziki uivanja drog nosi vsak sam. Vse utemeljitve proti temu postopku slonijo zgolj na morali, kar s konkretnimi vpraanji ugodja, samomedikacije ali terapije seveda nima nobene zveze.

Pojem ugodja ima povezavo z obutki sree, ki je za nao obravnavo zanimiva predvsem v nevrobioloki perspektivi, kolikor jo povezujemo z uinki razlinih farmakolokih substanc. "Ena od pogostih teorij, ki se pojavlja v zadnjem asu, sloni na domnevi, da toksikomani razlinih vrst trpijo za tako imenovano anhedonijo, kar pomeni nezmonost doivljanja ugodja s pomojo "normalne" obiajne, vsakdanje ivljenske aktivnosti. Po tej teoriji naj bi bili nekateri uivalci drog genetino predispo-nirani h kompulzivni uporabi adiktivnih drog zaradi mone abnormalnosti ali pa dficience, na nivoju moganskega sistema za nagrajevanje. V tem pogledu naj bi bila "samomedikacija" eno od pomembnih gonil uivanja drog" (Nolimal D., Premik M, 1992).

V prid tej tezi je tudi nevrobiololii vidik raziskav Wolfa Singerja, direktorja frankfurtskega Planckovega intituta za raziskovanje moganov, po kateri so za iv sistem znailne lastnosti, da s svojim okoljem vzpostavlja odnose in da se tudi brani pred moteimi vplivi. "V moganski skorji, v kateri je na kubini centimeter priblino est kilometrov kablov, so predvidene pozitivne povratne zveze med ivnimi celicami. V limbinem sistemu, ki kontrolira ustva, so doloeni aktivacij ski vzorci povezani s prijetnimi obutki; ali jih producirajo zunanji stimulansi (kot pojav Hitlerja v nacistinem obdobju) ali notranji stimulansi (kot pri miselnem poletu Aleksandra Solenicina), ne igra na tej moganski instanci nikakrne vloge" (Srea 1992).

Glavno vlogo pri razporejanju prijetnih ali neprijetnih obutkov ima torej dogajanje v limbinem sistemu moganov, ki je bolj kot ostali predeli v moganih opremljen z receptorji za endorfine. V limbinem sistemu se boleinski draljaji preklapljajo iz perifernih v osrednje nevrone, sistem za lajanje boleine pa se odziva z izloanjem endorfinov, ki omilijo boleino.V primeru "poveanega endorfinskega izliva" na podlagi razlinih aktivnosti, ki so v povezavi s to monostjo, pa izzove tudi izjemno evforijo. Obutje sree naj bi torej imelo svojo biokemino osnovo v delovanju endogenih opiatov (endorfinov), ki uinkujejo na regulacijo stresa. Zanimivo je, da so endorfini, ki jih telo samo izloa, petdesetkrat moneji od morfinov, ki jih sproi v telo pritisk na injekcijo, napolnjeno z raztopino heroina. Pomanjkljiva plat teh udenih drog je al v tem, da jih encimi hitro spet razgradijo. Razpolovna doba endorfinov traja komaj pet minut, tako da si mogani znova prizadevajo priti do novih stimulansov.

V tem sistemu se izrisuje tudi mehanizem, ki nastane pri odvisnosti od opiatov, pri emer merim predvsem na (zlo)rabo heroina kot nedovoljene droge. Heroin je polsintetini derivat morfina (med. diamorfin), za katerega so na zaetku menili, da bi lahko bil manj kodljiv analgetik od morfina in celo zdravilo pri zdravljenju morfinizma. Po nekaterih virih naj bi bil 20 do 25-krat moneji od morfina in dvakrat bolj adiktiven. Sam po sebi je heroin farmakoloko dokaj slabo aktiven, vendar pa se v moganih zelo hitro konvertira v morfin, tako da so uinki heroina pravzaprav morfinski uinki, vendar na nekem novem terenu, kamor morfin v prvotni obliki ne more priti. Razlika je v tem, da isti morfin ne zmore prebiti krvno-moganske prepreke, da bi se pojavil v pomembnejih koliinah v moganih. Molekule heroina pa to prepreko nemoteno prebijejo in se ele v moganih dekomponirajo v morfin, tako da morfin na ta nain mo-

neje in hitreje deluje v irjenju vpliva na moganske celice (Stevan Petrovi, 1989).

Poglejmo si zdaj bolj od blizu, kje deluje morfin. V tem okviru je boleina primer, v katerem kemija osvetljuje mehanizem - tokrat ne dejavnosti, pa pa obutka. Boleina popua pred ekstraktom maka, posebej pred eno njegovih sestavin, morfinom. Francoski nevrolog Jean-Pierre Changeux (Jean Pierre Changeux, 1986) je pokazal, da je pravi receptor za opiode V ivnem tkivu in sicer v hrbteninem mozgu in encefalosu. Pri tem se je pokazalo, da ima morfin vlogo neke naravne snovi, ki bi na nek nain lahko bila "notranji morfin". Spojine te vrste so tudi zares osamili: enkefalini ter endorfini se z zelo visoko afinitete veejo na isti receptor kot derivat morfina. S e bolj preciznim pristopom in z ustrezno metodo, ki kae podatke o obliki teh molekul, se je med njimi pokazala zelo velika podobnost v strukturi. Geometrije obeh struktur so si tako podobne, da enkefalinski klju in morfinski klju enako dobro "vstopita" v isti recep-tor-kljuavnico in se v njej "obraata".

Kakna je posledica tega dejstva za uivanje opiatov? Z nevrobiolo-kega vidika eksterno vnaanje opiatov blokira transmisijo naravnih nev-rotransmiterjev - endorfinov - ter tako predstavlja bioloki substrat psiholokega refleksa in hlepenja po drogi, ki lahko ostane tudi po opravljeni detoksikaciji (z metadonom ali pa na "suho" v stilu "do it yourself detox"). Zaradi tega dejstva je tudi laje razumeti relativnost obiajnih postopkov detoksikacije z metadonom, katerih uspenost je predvsem v premagovanju abstinenne krize in zaasni normalizaciji zasvojenca. "Kljuno vlogo pri reguliranju razpoloenja igra tudi serotonin, ki ustvarja splono dobro poutje vse do radostnega veselja. e ga limbini sistem nima dovolj, se lovek pogrezne v globoko alost. V moganih samomorilcev so nali veliko manj serotonina kot v moganih rtev prometnih nesre. Pri samomorilcih je mogoe opaziti tudi veliko manj endorfinov, medtem, ko so se ustrezni receptorji strahovito razrasli - v poslednjem obupnem poskusu, da bi vendarle izvohali zadnje sledi osreujoe droge" (Srea 1992).

Odvisniki od drog trpijo zaradi kroninega pomanjkanja endorfinov, imajo pa preve receptorjev. Poleg tega je verjetno, da dobren del kompleksne "moganske kemije", ki zadeva delovanje drugih nevronskih sklopov, prav tako ne deluje zadovoljivo. Vpraanje, ali jemljejo mamila prav zato ali pa je ta anomalija posledica njihove zlorabe, ostaja za znanost zaenkrat e odprto vpraanje. "Perspektive tega raziskovanja niso tako oddaljena ideja, saj z ustrezno raziskovalno tehnologijo s pozitronsko emi-

sijsko tomografijo (PET scan) strokovnjaki e lahko preuujejo moganske receptorje, kjer delujejo droge" (Nolimal in Premik, 1992).

V prid tej smeri razmiljanja se zdi, da gre tudi misel Felixa Guattarija: "Drugi pol je v mojem velikem zanimanju za endorfine. Zdi se mi na primer znailno opazovati, kako nekateri anoreksini, sadomazohistini in drugi sindromi delujejo samozasvojitveno: telo samo izloa svoje endorfine, ki so, kot veste, petdesetkrat dejavneji kot morfini. Zato lahko govorimo o poskusu zasvojitve, ki nastaja z biolokega, psihogenetinega in psiholokega stalia. Vzemimo primer Kafke, kakren se kae v svojem dne^^liku. Ni se drogiral, vendar je zaradi nespenosti, anoreksije ali zaradi nenormalnega stanja osame, ki se mu je prepual ponoi, ivel podobno izkunjo kot narkoman. Lahko se drogiramo z joggingom. To ni metafora. Gre za dejansko vlogo endorfinov.Potrebno bo zartati celotno znanstveno polje" (Felix Guattari, 1992).

Seveda pa v zasnovi nevrobiolokih monosti ne bi smeli vsega povedanega gledati preozko, ne gre zgolj za manko v doloenem delu delovanja moganske kemije, temve posledino verjetno tudi v ostalih asociativnih spletih nevronskega dogajanja, s katerimi se povezujejo ostali vzorci, ki v svojem medsebojnem (ne)stapljanju prinaajo (ne)ugodje. Pri-mankljaj na nivoju endorfinskega delovanja verjetno destabilizira tudi delovanje v drugih predelih moganov. Poglejmo v iri smeri: "Proces usklajevanja vzorcev prinaa ravnovesje nevronskemu sistemu. Na stopnji irokih splonih vzorcev je takno ravnovesje osnova za notranji mir, sproenost, posredno pa tudi za prijetno poutje, ugodje in dobro razpoloenje. Z zadnjimi tremi duevnimi stanji je verjetno povezana vzburjenost moganskega sredia, ki detektira stopnjo dejavnosti asociativnih predelov moganske skorje. Ta center lahko sproi nadaljnje obutke ugodja oziroma sorodnih dejavnosti (zasanjanost, preernost, spanje ali dobra volja idr)" (Mitja Perus, 1995). Na vpraanja v povezavi z dobrim psihofizinim poutjem, kar zadeva delovanje nevronov pa - kot e reeno - ne smemo gledati preozko. "Nevronski vzorci so le jedro za nadzor in vodenje precej irih procesov, ki vkljuujejo regulatorni, lezni oziroma hormonski sistem itd., pa tudi gibanje in kajpak ustrezne nije ivne predele" (Mitja Perus, 1995).

Fenomenologija heroinskega izkustva Omenjeno podroje izkustva, ki nas zanima v povezavi z subjektivnim

doivljanjem uinkov heroina, je posredno dosegljivo preko opservacije in besed samih uivalcev, bolj neposredno pa seveda, e bi si tako izku-

njo morebiti dovolili sami (moj subjektivni vtis opazovalca od zunaj je, da izkunja s heroinom nikoh ni "samo" izkunja, edina reitev morebitne enigme v zvezi z heroinom je ta, da ga nikoli ne poskusi - kar mimogrede, ni moralno stahe, temve - po mojem mnenju - vpraanje prisebnosti). Radar sem poskusil izvedeti "tisto za kar gre" - im bolj avtentien opis izkunje s heroinom v razgovorih z uivalci - sem vasih dobil komien vtis, da gre za podobno nerodnost kot brskanje po skrivnosti, ki po svoji neprosojnosti asocira na nekaj podobno temanega kot enigma enskega uitka v Freudovski psihoanalizi (vpraljiv (ne)interes pred samo interpretacijo, "iskanje" pravih besed, premeanje pomena, uporaba metafor, enigmatino vztrajanje v skrivnosti, ipd). Z daljim, intenzivnim spremljanjem uivalcev heroina in soasnim spremljanjem vtisov njihove eksistencialne dre v razlinih situacijah - v stanju omame ali pa tudi ne - je izid bolj zanimivih, v navdihu prepletenih opservacij in dialogov nakazal smer, po kateri bi lahko ponudili opis, ki lahko sugerira dejansko izkunjo.

Heroinska "zadetost" v aktuakiem stanju se opisuje kot stanje zavesti, ki samo po sebi iznii samoumevnost vsakdanjih dogodkov, vkljuevanje v razline transakcije z ljudmi, stanje, v katerem je intencionalnost zavesti na "izhodiu", ne kot zavrta, pa pa proizvedeno prosojna - (pogled "narkomana" vekrat vzbudi nelagodje, kakor da vidi ozadje posamine vloge pri drugem); o podobnem pojavu je govoril Derrida (Jacques Derrida, 1991), ko je opozoril na primer paranoidnih reakcij, oz. simptoma-tino nelagodje pri nekaterih francoskih psihiatrih, ki so pri stikih z uivalci heroina dobili vtis, da se v intersubjektivnem razmerju nekako samoumevno izmikajo poziciji objekta. Pod vplivom heroina ne pride do izkrivljanja percepcije, vendar pa danost okolja (predmetov in drugih ljudi) postane nepomembna, obutek lastne gotovosti in samozadostnosti pa prevladuje nad vsem ostalim. Nadaljnji opis vsebuje: zamrtje notranjega dialoga, vzvien pregled nad tem, kar obiajno doivljamo kot smiselnost situacije v medlovekih razmerjih in tudi v odnosu do okolja... uivalec se pouti nekako "razsvetljeno" (ne v smislu brezgrajnosti, ampak bolj v pogledu samogotovosti oz. samozadostnosti - svet se ustavi, vse stvari prenehajo); to zadovoljstvo je teko izraziti, vzvien je nad vsem, nad lastnimi problemi, nad okolico... Obutek samozavesti je spontano intenziven, navsezadnje ni ve drugega kot produkt avtorefleksije, ki nastaja skozi intencionalnost "prosojnih", "nepomembnih" stvari in dogodkov. Kakor da bi lo za evidenco primordialnega stanja, iste zavesti, ki ni ne potrebuje. V tem je tudi najveja past navidezne obljube, ki jo daje

heroin: preboj iz ustaljene igre videza, ki jo narekuje pogled zunanje sfere socialnega dogajanja - kar je zmerom e posredovano navznoter - ali pa (ne)zavedno (ne)tematizirano hrepenenje po begu iz tega sveta (polnega zla?). Zdi se, kot da manjka samo e ... kaj? pa smo e Tu? Kakorkoli e, e je heroinski raj nekomu verodostojen, ostane dejstvo, da je bil izsiljen. In narava ne trpi posilstva. "Kazen" je trpljenje, cena, ki jo mora plaati posameznik, ki je preskoil "lastno nevronsko stezo" in se priklopi! na izzsiljeno traso instant doivete stimulacije, s tem pa zatrl avtohtonost, ki stremi k potencialom avtogenih monosti razbremenitve oz. subjektivnemu modusu elje glede razlinih stanj bivanja. Kolikor vzamemo zenovsko perspektivo, kjer je na nek nain "e vse tu" (potrebno je Szgolj" preiti, "vrata brez vrat"), potem je heroin tisti lani demon, ki ujame trenutek v dlan samo zato, da bi ga v naslednjem trenutku izpustil. Preostane seveda samo nov vbod v ilo in ponavljanje brezupnega hrepenenja po tistem, kar je e bilo in ni ostalo tam, "kjer je vse doseeno". Vztrajanje tega obutka se zdi popolno, kajti v polnosti praznine ne manjka ni. ("Did you ever try a heroin?., it like death., it nothing." - insert je iz filma Midnight cowboy - m.op.). V literarno-metaforinem stilu bi lahko dejali, da gre za paradoksen "uitek v nebivanju". Heroin ne odpira vrat k drugim svetovom (kot npr. LSD), temve jih zapira. "Ni" ti ne manjka in "ni" ne potrebuje. Heroinska nebesa so kot verz v eni od pesmi skupine Talking Heads: "Heaven, heaven is a place, where have nothing, nothing never happen"...("Nebesa so kraj, kjer se nikoli ni ne zgodi" - op.prev.) V primeru kompulzivnih uivalcev bi bil klju do razumevanja heroina v njegovi antitetinosti do nesrene, zavrene eksistence, v zapiranju pred boleino ivljenja (ivljenje boli, mar ne?), kjer je relaksacija in evforija v "niu" (ki jo je z leti edalje manj), zaznana kot permanentna samomedikacija. Sledijo tudi preprosti izrazi z sugestivnim izrekanjem kot: "To je lepo", "Heroin namesto ljubezni"ali pa "Flash, toplo, us, hermetini zvonec okoli sebe, nedostopen do drugih." Gre za uinek pospeene dejavnosti morfinov, ki ga je mono sproiti takoj, kadarkoli, uivalec samo poie ilo in pritisne na bat polne brizgalke in v trenutku je tam. In vzgon je "fantastien", tako imenovani flash se primerja z orgazminim obutkom, ki naj bi bil do "desetkrat" moneji od orgazma pri spolnem odnosu -kakor da bi doivljali nekakno skoncentrirano esenco orgazmine energije, odrevenelost ob prihajajajoem vzgonu psihofizine sprostitve (doivljanje orgazma kot vrhunec spolne reakcije ima korelacijo skozi osvobajanje peptidov endorfinskga tipa in drugih hedonistinih sinaps - neposredno po orgazmu se koliina peptidov endorfinskega tipa v krvi izredno

povea); v primeru injiciranja heroina pa seveda ne gre za reakcijo na podlagi spolne dejavnosti - temve za orgazmino obutenje neposredno aktiviranih morfinskih molekul v moganih, kar je doiveto moneje od orgazma). To dejstvo pojasnjuje tudi znailnost, da spolna aktivnost pod vplivom opiatov zahteva zelo vztrajen in dolgotrajen napor za doivetje fizioloke plati orgazma, kar je potrdilo mnogo uivalcev heroina. Klimaks delovanja hedonistinih sinaps in osvobajanje endorfinov po doivetju orgazma je v primeru uivanja heroina na delu e pred tem, tako da interes po spolnosti v zadetem stanju - eprav do njega vasih prihaja -nima prave nevroloke logike (razen na zaetku kariere uivanja, ko zaradi izjemne sprostitve omogoi bolj poglobljeno, dezinhibirano erotino doivljanje). Zato ne udijo lakonine izjave v stilu: "Heroin je bolji kakor seks." Kdor se "zadene", po injiciranju heroina zaznava intenziven pretok, odbito, omamno prepuanje neznanskemu toku, kot da bi znotraj svojega organizma vzpostavil nekakno vozilo moi, ki ga pelje naravnost v ekstazo... V prijetnem obutku toplote zaznava pohod goih, mravljinastih iglic skozi telo, na zadnjem delu nog, po hrbtenici do moganov. Do energetskega klimaksa doivljanja flasha v organizmu prihaja hitro in prepoznavno e med postopkom injiciranja in takoj zatem (potem, ko se konkretna oseba "naui" zaznave uitka), tako da "pretiravanja" v opisu sledijo le vsakokratni, posamini subjektivni izkunji.

Intenzivnost evforije je v drugi fazi omame premeena v spontano relaksacijo, t.i. "zakinkanost", "stondiranje", (angl. "be stoned" - sproena okamenelost), ko se metabolizem dankija blia "absolutni" nili, pri emer daje uivalec videz zaspanosti, vendar pa gre v resnici za stanje globoke relaksacije, podobne drugim hipnagognim stanjem zavesti, za katera so znailna globoka zamaknjenost, zavestno sanjarjenje in mirno, sproeno sledenje notranjim, nenavadno jasnim podobam.

Svojo pravo mo, ki zapusti pretres, ki najgloblje opredeljuje navezanost uivalca na heroin, pa se v karieri uivanja navadno vzpostavi ob prvem doivetju krize. Fenomenalnost uitka na heroinu je na nek nain najbolj doiveta takrat, ko ga uivalec rabi, zato ker je "bolan" in se torej vsa uitkonosnost in mo heroina pokae prav v opoziciji do sesutega, kriznega stanja. Takrat se vzpostavi silovit prehod, ki ima najveji razpon: ko se uivalec zaradi abstinenne krize pouti najslabe, ko je najbolj na tleh se ob novem "utu" heroina naenkrat dvigne v isto blaenost. Na nek nain je mo heroina najbolj doiveta takrat. "ele potem, ko te je zvilo in si da nov ut, takrat spozna kaj je heroin", nam je povedal eden od uporabnikov heroina.

Flash kot klnaks evforije je utiti tudi pri injiciranju kokaina (drugaen, bolj intenziven, z obutenjem evforinega "speeda") in pri kajenju ali injiciranju crack-a, derivatu proste baze kokaina, ki bi ga lahko imenovali "kadilski kokain" (smokebale cocaine). Uinke injiciranja amfeta-minov, kokaina in kajenje krack-a primerjajo s podobnimi obutki, kot naj bi ga imelo odzivanje lovekega organizma v pogojih pospeevanja velikih hitrosti. Nekdo od sogovornikov je doivetje svoje prve izkunje pod vplivom crack-a (eden redkih primerov) opisal kot stanje, v katerem je "znotraj sebe" zaznal flash tako intenzivno naraslih, podivjanih preklapljanj nevronskih sklopov, "Kakor, da bi z reaktivnim letalom prebil zvoni zid". V tem primeru gre za zvezo med osvobajanjem velikih nevro-transmiterjev, kot je dopamin, in delovanjem injiciranih drog kot so kokain (injicira se lahko tudi crack) in razlini amfetamini. Uinki flasha so si v natetih primerih v doloenem pogledu podobni: psihofizini vzgon, izbruh poplave energije, pri cracku in novih metaemfetaminihih (ICE) tudi obutek ruilne moi, ki preplavlja od znotraj in se kanalizira navzven (dezinhibirana agresivnost) ipd.

V primerjavi z naravnimi postopki glede intenziviranja evforinih stanj in relaksacije - in s tem tudi potencialnim samozasvojitvenim sindromom - imamo opraviti s pojavom endorfinskega izliva med intenzivnim tekom ali maratonom, sadomazohistinim sindromom v spolni praksi (uinek telesne boleine skozi spolni uitek v veji meri potencira sproanje endorfinov), v doloenih portih, kjer gre za poudarek na veliki koncentraciji in atletski eksplozivnosti (borilne veine).

Predstavitev stanja omame z heroinom in kokainom je predelan povzetek veletnih vtisov na podlagi interakcij z uivalci in obasne prodor-neje komunikacije s tistimi, ki so se odzvah na moja vpraanja. Ob tem elim opozoriti, da je intenzivnost opisanih fenomenov znailna predvsem za prvo, zgodnje obdobje v karieri uivanja heroina, v kasnejih letih se omamnost uinkov mono zmanja in kot razlog za nadaljnje uivanje vekrat preostane zgolj "neskonna nostalgija po prvem utu", dis-funkcionalna zasvojenost, navada v povezavi z rituali injiciranja in "iglo-manije" (kot dejanje, oz. poetje najljubih opravil in navad) ter dominantnost vloge dankija v psihosocialnem okviru.

Ko sem pred objavo besedila, da bi dobil verodostojen "feedback", (pre)testiral ta del na nekaterih znancih, uporabnikih Stigme - dal sem jim ga v branje - jih je nekaj izrazilo lakonino domnevo, da sem moral sam poskusiti heroin. Glede na to, kar sem elel opisati, sem vzel tako stalie kot dokaz za razumevanje radikalno drugane izkunje, ki se do-

68 s o C I L N A P E D A G O G I K A

gaja nekomu drugemu. Nato pa se mi je v notranjem monologu, kot odgovor samemu sebi, naenkrat zelo preprosto posvetilo - e bi elel sam zvedeti, za kaj gre pri heroinu (in bi ga - v ta namen - hipotetino vzel), verjetno vsega tega nikoli ne bi napisal, v skladu s tisto teavno, nezainteresirano enigmatinostjo izjavljanja samih uivalcev - e si e bil tam -emu e govoriti?

Dileme detoksikacije * * v dosedanjem izvajanju mi ne gre za to, da bi vso problematiko odvi

snosti omejil na nevrobioloko perspektivo. Tisto, na kar bi rad opozoril v nadaljevanju, zadeva razlien domet razlinih postopkov zdravljenja ali detoksikacije, na katere smo bili lahko pozorni v zadnjih letih. Vzemimo psihiatrini pristop, ki je e pred leti popolnoma zavraal monost meta-donske terapije in posamezne krizne primere reeval z uporabo neustreznih nevroleptikov in trankvilizantov - ki so navadno v uporabi za medi-kalizacijo duevnih stisk - ob hkratni osamitvi prizadetih posameznikov. Argument psihiatrije za zavraanje metadonske obravnave je bil v tem (pri nekaterih je e sedaj), da metadon ni zdravilo, temve opojna droga. Ironija tega stalia je pravzaprav v tem, da "zdravila" za bolezni odvisnosti v nobenem primeru ne moremo tehtati zgolj na farmakoloki osnovi, ker imamo opravka z izjemno kompleksnim pojavom, katerega lahko (poleg "zdravljenja") celostno obravnavamo v ustreznem psihosocialnem procesu, obenem pa se ob skhcevanju na tezo, da metadon ni zdravilo, lahko upravieno vpraamo, kaj je takrat bilo zdravilo za psihiatrijo, kolikor je izhajala iz taknih stali. Uporaba nevroleptikov v "zdravljenju" absti-nennih kriz pri odvisnosti od opiatov je v strokovnem pogledu - kot zdravilo -neprimerno veji polom kakor pa normalizacija poloaja z metadonom. Mislim, da danes o tem ni ve nobenega dvoma. Tisto, kar je na tem mestu zanimivo za nao razpravo, je nekaj drugega. Dokler gre samo za vpraanje uveljavitve metadonskih pristopov v okviru nesoglasij med zagovorniki represije, ki v tem vidijo nevarnost legahzacije in zagovorniki harm reduction strategij, smo ves as na strani metadonskega pristopa. Tisto, kar lahko razumemo kot pomanjkljivost v metadonskem pristopu, je problem v zvezi z eljo ali motivi po dokonni abstineci od opiatov. Zelo enostavno: v obdobju intenzivne kariere uivanja se logika permanentne substitucije, kot nadomeanje z nadomeanjem ne izide. e vzamemo hipotetino heroin kot zapolnitev primarnega endorfinskega manka, nato metadon kot zapolnitev sekundarnega endorfinskega manka, povzroenega z heroinom, nam ostane vpraanje, kaj bo v nevrolokem pogledu

zapolnilo luknjo, ki bo nastala po abstineci od metadona. Receptorji za opiate bodo ostali, draljajev pa ne bo niti od zunaj niti od znotraj. Spet smo na zaetku poti in pri vpraanju (ne)delovanja doloenega dela moganske kemije. V praksi se ta teza potrjuje skozi izjave tistih, ki so npr. pravkar uspeno prestah detoksikacijo. Ko jih vpraate, kako se zdaj poutijo, jih veliko odgovori z zelo podobno metaforo: "Tako je, kot da bi imel luknjo v glavi." Ta "luknja" seveda ni zgolj pomanjkanje eksistencialnega smisla, ki naj bi se vleklo e od prej, ampak je v naem primeru prav tista organska luknja, ki jo tvori nepregledno tevilo odprtih recep-torjev v nemonem priakovanju po draljajih, ki jih ni - kot e reeno -niti od zunaj (heroin), niti od znotraj (aktivnost ustreznih nevrotransmi-terjev).

Perspektiva, ki se mi zdi dolgorono intrigantana glede omogoanja terapevtskih pristopov v zvezi z realnejo monostjo abstinence - tistim, ki si jo elijo, kar seveda ni dovolj - pa je povezana z nekaterimi drugimi pristopi k detoksikaciji in zdravljenju, za katere menim, da lahko ponudijo alternativno ah pa vsaj dopolnilno obliko. Tu merim predvsem na terapijo z elektroakupunkture in z njej dopolnilnimi tehnikami, ki naj bi se v nekaterih okoljih izkazale presenetljivo uspeno. Za nao razpravo je tu bistveno opozoriti na primerjavo med uinki terapije z akupunkturo in z metadonom.

Monosti metadonske terapije Metadon je sintetini analgetik opiodnega tipa, ki se bistveno razliku

je od morfina in je njegov nadomestek. Zato se tudi uporablja v detoksikaciji in drugih obhkah zdravljenja tistih, ki uivajo heroin in morfinske preparate. Glede na to, da ima navzkrino toleranco v odnosu do drugih opiatov, ker se kombinira z istimi receptorji v moganih, lahko blokira eljo po heroinu in znake abstinenne krize. Dr. Stevan P.Petrovi (Stevan Petrovi, 1989) navaja, da je metadon lahko uinkovit v toliknem asovnem intervalu, kolikor traja abstinenna kriza. Po tem nainu zdravljenja (hitra detoksikacija m. op..) se ne bi smel uivati dlje od dvajset dni, ker lahko po tem intervalu - po trditvi Petrovia - pride do formiranja odvisnosti od metadona. Z metadonom se je na ta nain mono osvoboditi fizine krize, glede na veliko tevilo recidivov pa seveda ne zagotavlja hitrega in dokonnega ozdravljenja odvisnosti od opiatov. Zato ima ve izgledov metadonski program, ki pomeni neko vrsto vzdrevanja na me-tadonu in zajema dalje asovno obdobje.

Metadon se pravzaprav bistveno razlikuje od morfina, zaradi navzkrine

tolerance med metadonom in morunom pa pride do neke vrste blokade teh receptorjev, ki se sicer zadovoljujejo z morfinom, kar je njegova bistvena prednost v vzdrevalnoterapevtskem pogledu. To potrjujejo tudi neredke izjave uivalcev heroina, ki pravijo, da po uivanju metadona heroinski "sus" nima ve istega evforinega uinka, oz. ga sploh ne zaznajo. V procesu kariere odvisnosti od opiatov imamo torej opravka z permanentno gradnjo stalnega nadomeanja: heroin nadomesti pomanjkanje endorfinov (ne glede na vpraljivo hipotezo primarnega endorfinskega manka, ker e v asu uivanja - pred substitucijo z metadonom -pride do atrofiranega endorfinskega sistema), metadon nadomesti heroin, ipd.Vendar pa je tu treba opozoriti, da do pravih uinkov glede navzkrine tolerance pride ele takrat, ko je v vsakem posaminem primeru predpisana zadovoljiva doza metadona na podlagi ugotovljenega stanja zasvojenosti, ki jo oceni zdravnik, ali laboratorijskega ugotavljanja stopnje intoksikacije (npr.z urinskimi testi). Nije doze metadona na vzdrevanju - oje gledano - omogoajo samo bolj zdravo funkcioniranje zasvojenca (sposobnost opravljanja dela, izogibanje abstinennim krizam ipd), medtem ko je ugodje z heroinom e zmerom dosegljivo. V tem je tudi eden od razlogov za nadaljnje "recidive" (kar uporabniki vekrat niti ne tejejo za recidiv, temve kot nain funkcioniranja, ki jim - nekaterim - najbolj ustreza) s heroinom med procesom metadon-skega vzdrevanja. Drugi razlog za recidive - tudi v primeru vijih me-tadonskih doz - pa je v nadaljnjem hlepenju po evforiji, ki je na metado-nu ni, lahko pa tudi zaradi znanega fenomena "iglomanije" - pridobljene ritualne navade po iskanju ugodja z direktnim injiciranjem v ilo. Vse to so lahko dodatni razlogi za zmanjano uspenost metadonske terapije, kar paciente znova pripelje do vsega, kar je povezano z uivanjem nedovoljenih drog v represivnem okviru. Po izkunji prvega meta-donskega zdravljenja v psihiatrini bolnici Vojnik (ob prvih uvajanjih pred leti) se je pokazalo, da je veina uporabnikov na izhodu ez vikend recividirala. Po anahzi stanja se je pokazalo, da jih je veliko elelo preveriti, e heroin zares nima ve istega uinka in so bili zaradi tega - kar se je v resnici potrdilo - v prvem trenutku odkrito razoarani (magnetofonski zapis pogovora z Vesno Novak, verjetno iz leta 1991).

Tisto, kar se nam na tem mestu vraa v premislek, je znova nevrobi-oloka predpostavka o spremembah v delovanju endorfinskega sistema in poveanju ustreznih receptorjev. Razlini viri navajajo, da pride pri uivalcih heroina e po enem letu do poveanja tevila receptorjev oz. sprejemah za heroin v moganih in da zaradi tega vzdrujejo stalno napetost, stalno slo po uivanju heroina. Veanje tevila receptorjev

predpostavlja tudi dviganje tolerance s premosorazmernim zvievanjem heroinskih doz, soasno nastala blokada endorfinov pa seveda e dodatno stopnjuje stanje napetosti in pomanjkanja. Verjetno so prav zaradi tega ti hitri detoksikacijski postopki v velikih primerih neuspeni. Glede na visoko recidivnost (90 - 95 %) se zdi, da je ta teorija e zaradi tega precej verjetna. Vse torej kae na to, da so odvisniki od heroina stalno v stanju nekega pomanjkanja. Bolje perspektive metadona so zato v razlinih podaljanih tretmajih, ki upotevajo monost recidivov in se prilagajajo vsakemu odvisniku posebej glede na njegove specifine potrebe in sposobnosti. Tu gre za razlina obdobja vzdrevanja z metadonom, odvisno od sposobnosti in motivacije posameznih uporabnikov, v nekaterih primerih pa se pokae kot nujno doivljenjsko vzdrevanje z metadonom.

Oitki, da metadon izzove novo obliko odvisnosti, zgreijo osnovno misel, ki je v tem, da pravzaprav za to tudi gre, da se izzove odvisnost, ki je terapevtsko nadzorovana in da se ob navzkrini toleranci metadona z morfinom na dalji rok ukine kompulzivna potreba po heroinu, kar naj bi ob soasnem sukcesivnem znievanju metadonskih doz v dolgoroni perspektivi terapije - tudi ob predpostavki socialne urejenosti in stabilnosti - omogoilo funkcioniranje z nijo substitucijo ah celo brez nje. V tem primeru se zastavi tudi preprosto vpraanje, ki zadeva politiko do drog: e gre v substituciji za nadomeanje z drugo obliko zasvojenosti, ki je farmakoloko gledano e moneja od izvorne, zakaj zaboga potem ne bi bila mogoa nadzorovana selektivna distribucija oz. vzdrevanje na istem heroinu, za katerega vemo, da v farmakolokem pogledu ni bolj nevaren kot metadon. V tej smeri e nekaj asa poskusno delajo v vici.

Tisto, kar tudi za na teoretski pristop ostaja odprto vpraanje, je enigma v zvezi s tistimi uivalci - 40 % po navedbah Ruevia (Ruevi, 1987) - ki nekje po svojem 40. letu sami od sebe, spontano prenehajo s heroinom. Vendar pa, glede na stanje (ne)zadostnega nevrolokega delovanja moganske kemije, tudi v tem primeru ostaja dejstvo, da v asu kariere uivanja v vsakem primeru pride do omenjega endorfinskega deficita, ki igra eno od odloilnih vlog v teavah pri klininem zdravljenju.

Na koncu bi kljub vsemu lahko dejah, da teorija ireverzibilnosti procesa v uivanju opiatov ne zdri - ireverzibilnost kot nepovraten proces je v relativnem okviru nekaj zaasnega, kar navsezadnje ne privede do pojma ireverzibilnosti (e je zakonitost nekega procesa nepovratna, potem je nepovratna). Raj je v nevrobiolokem pogledu znailno za tiste, ki sa-

12 s o CIA L N P li D A G O G I K A

modejno prenehajo z uivanjem, pa ostaja odprto vpraanje (morda gre zgolj za navehanost, farmakoloko neuinkovitost heroina po dolgih letih in "sprijaznjenje" s posledino depresijo).

V okviru vzdrevalne terapije je eden od ciljev farmako terapij e z metadonom zapolnitev primarnega ali sekundarnega endorfinskega primankljaja. Treba je poudariti, da imamo e zmerom opraviti z zapolnitvijo, kar v nevrobiolokem okviru formalno ne predstavlja razlike v razlogih za uivanje opiatov. Se pravi, da nimamo opraviti z readaptacije uravnoveenega endorfinskega sistema, ampak z nadomeanjem, zapolnitvijo. Razlika v terapevtskem smislu seveda obstaja zaradi specifinih uinkov metadona glede na heroin in glede na - v psihosocialnem pogledu - mono doseganje zastavljenih ciljev v terapiji. Prednost metadonskih programov je torej v tem, da sploh omogoijo delno normahzacijo v ivljenju odvisnikov, kar predstavlja osnovno izhodie za spremembe dogajanja v psihosocialnem okviru in so nujni predpogoj vsake oblike terapije odvisnosti od opiatov. Samo obstoj novih molekul pa seveda e ne reuje problemov posameznih ivljenjskih stisk. Vendar pa ta tema presega okvir priujoe razprave, ki je dosedaj osredinjena predvsem na nevrobioloko perspektivo.

Uinki akupunkture v zdravljenju odvisnosti od opiatov

Akupunktura, kot alternativa ali dopolnilo v rehabilitaciji odvisnosti od opiatov, se zdi relativna predvsem zaradi banalnega dejstva, da pa nima povsod enake domovinske pravice kot v svojem kulturnem okolju ali pa na redkih specializiranih intitutih ali klinikah drugod po svetu in v Evropi. Znanstveno raziskovanje verodostojnosti ter uporabnosti arhainih teorij o kroenju vitalne energije ter obstoju energetskih meridiana-nov si v zadnjih letih utira pot tudi drugod po svetu, vendar pa dosedaj akupunktura ni povsod zaivela kot terapija v zdravljenju odvisnosti. Dosedaj se je uporabljala predvsem kot metoda anestezije in sistemske preventive, pri nekaterih boleznih, predvsem psihosomatskih pa tudi kot metoda zdravljenja (po nekaterih informacijah se pri nas uporablja elektro-akupunktura v boleinski ambulanti, vendar ne za delo z odvisniki). Monosti akupunkture se zdijo najveje v zdravljenju motenj, s katerimi ima klasina medicina velike probleme: alkoholizma, toksikomanije, astme, migrene ipd. Uradna medicina si dolgo ni vedela pomagati z teorijo me-ridianov, ker ni v njej nala nobene analogije, npr. z fiziologijo. V dokazovanju teoretske verodostojnosti akupunkturnih izhodi je bilo uporab-

Ijenih ve metod. e v nekdanji Sovjetski zvezi so znanstveniki z tobisko-pom (napravo za merjenje elektrinega odpora) odkrili in locirali mreo akupunkturni tok, ki se skoraj do potankosti ujemajo z arhainimi aku-punkturnimi shemami (Slavinski, 1978).

Tej smeri raziskovanja so se prikljuili tudi drugod po svetu - v Franciji, Ameriki... Eden od ostalih bolj znanih primerov v pomenu raziskovalnih izhodi (al se je avtorju toen vir izmaknil - navaja po spominu) naj bi izviral iz znane francoske klinike za nuklearno medicino, kjer sta avtorja metode izvedla naslednji poizkus: poskusnemu subjektu sta v eno od akupunkturnih tok injicirala ibko radioaktivno raztopino in nato z ustrezno rentgensko tehnologijo spremljala njeno napredovanje v organizmu, ki se je v vejem delu formirala po analogiji z znano mreo akupunkturnih meridianov.

Po starokitajskem uenju je v lovekem organizmu 12 osnovnih meridianov, preko katerih se vitalna energija giblje podobno energetskemu kolesu. Po tej teoriji obstajajo globinske zveze meridianov z vsemi telesnimi organi in sistemi ter povrinske zveze, speljane med gosto posejanimi akupunkturnimi tokami. Izhodini pojem celotnega sistema akupunkture je pojem energije, ki omogoa funkcioniranje organizma kot celote in vseh njegovih sestavnih delov. Glede na razumevanje utemeljiteljev akupunkture prehaja energija v organizem od zunaj, predvsem iz atmosfere in magnetnih tokov zemljine povrine. Lahko si jo predstavljamo kot slap materialnih delcev z razhnim nabojem. Ti naboji niso elektrini, vendar pa imajo lahko prav tako kot elektrini pozitiven ali negativen znak. Te polarnosti razlinih nabojev energije, ki prehaja v organizem, razlino delujejo na vse ivljenjske procese. Razline polarnosti energije lahko - vsaka s svoje strani - vzpodbujajo ah pa zavirajo delovanje telesnih organov in sistema organizma. Tu gre pravzaprav za dialektino stalie, po katerem je zdravstveno stanje in normalno delovanje organizma povezano z ravnotejem obeh vidikov energije. Bolezen nastaja kot posledica destabiliziranega ravnoteja tistih procesov, ki bi jih lahko - v jeziku fiziologije vije ivne dejavnosti - imenovali procese stimuliranja ali draenja in - blokiranja. Na tem naelu je zasnovana tudi klasifikacija bolezni; vse bolezni se delijo na dve skupini: bolezni, povezane s pretiranim vzpodbujanjem funkcij (ti primeri so oznaeni kot sindrom vika) in na bolezni, ki so povzroene z njihovo potlaitvijo ali zaviranjem (sindrom pomanjkanja). Glede na ta pristop je zdravljenje usmerjeno v poskus vzpostavitve ravnoteja pozitivnega in negativnega vidika energije v organizmu. Delovanje z iglo na akupunkturne - bioloko aktivne toke, je namenjeno prav tej vzpostavitvi ravnoteja (Pukin, 1980).

Metodoloki postopki in tehnologija akupunkturnih prijemov se nenehno izpopolnjujejo. Arhaini postopki zabadanja igel v akupunkturne toke se nadomeajo oz. dopolnjujejo z dodatnimi stimulansi v obliki elektrovibracij, ki jih spustijo skozi akupunkturne igle. e noveji doprinos na tem podroju je laserska akupunktura, ki so jo zaeli razvijajati e v nekdanji Sovjetski zvezi. Namesto igel se v terapiji uporablja laserski arek (Slavinski, 1978). Ni znano, ali so to metodo uporabili tudi za odvajanje od opiatov. m

Kako poteka akupunktura Kot navaja R. Dalet (Dalet, 1990), se je popolna znanstvena obrazloi

tev o delovanju akupunkture zaela rojevati na podroju najbolj preta-njene in najbolj zapletene biologije - biologije ivnega sistema. V tem okviru se teorija akupunkture preema z najmodernejo in na podroju znanosti dokaj razvito znanstveno fiziologijo - fiziologijo boleine.

Klasini koncept prenosa boleine je znan. V koi ali v organih se nahajajo konii ivnih vlaken, ki lahko prenaajo poljubne obutke (toplo, hladno, dotik), in se konajo v zadnjem delu hrbteninega mozga. Od tu se boleina prenaa do moganov in se ele tam kot taka identificira, oz. postane boleina. Vendar sta tu dve vrsti ivnih vlaken: tista z manjim premerom normalno sprejemajo vse vrste obutkov, druga, manj tevilna, a z znatno debelejim premerom pa so normalno obutljiva samo na mone draljaje. Vendar pa tudi hitreje prenaajo zaznano - v nekaj delih sekunde. V primeru, e gre za ivni sistem, je to odloilnega pomena, ker bo draljaj, ki se prenaa z draenjem teh vlaken, blokiral v predelu hrbteninega mozga nek drug obutek boleine, ki se iri s tankimi vlakni. V tem delu hrbteninega mozga se nahajajo "vrata", nevron, zgrajen iz skupka cehe hrbteninega mozga, ki deluje kot elektrina zavesa in predstavlja nekaken filter za obutek boleine. Intervencija velikih vlaken povzroa na nivoju nevronov negativno elektrino polje, ki blokira prehod drugih elektronov (Dalet, 1990).

Pomembnost tega odkritja za akupunkturo je v dejstvu, da se debela vlakna, ki hitro prenaajo draljaje, zakljuujejo v koi, prav v predelu glavnih akupunkturnih tok. Stimulacija ustreznQ izbrane toke izzove neprekinjeno filtracijo v predelu hrbteninega mozga in z aktiviranjem vrat elektrine zavese blokira vsak prehod obutka boleine do moganov, s tem se lahko pojasni fenomen analgezije - monosti neverjetnih kirurkih intervencij s pomojo akupunkture brez klasine anestezije (Dalet, 1990).

v zvezi z uinki opiatov in monostmi terapije je pomembno nadaljnje razumevanje mehanizmov delovanja v predelu moganov. V tem pogledu je bistvenega pomena delovanje nevronov. Tisto, kar nevrone louje od ostalih celic ivnega tkiva, je nekaj posebnega: v svoji zgradbi imajo en ( ve) vlaknast izrastek - akson (ivno vlakno), ki je lahko dolg od delka centimetra do priblino enega metra. Pri najdaljih ivcih se telo celice nahaja v hrbteninem mozgu, akson pa prenaa ukaze tudi do vrhov prstov na nogah. Naloga nevrona je, da v doloenih okoliinah prenaa elektrini draljaj po aksonu. Elektrini draljaj povzroi sproanje kemine snovi, imenovane nevrotransmiter, iz koniev aksona. Na mestu, kjer se realizirajo ti stiki je sinapsa - presledek med aksonom in sprejemno celico - ukazi pa se prenaajo s pomojo kemine substance - nevrotransmiterja, ki ga ustvari viji nevron in ga prenese nijemu, podobno kot v vojaki hierarhiji. Iz tega lahko sklepamo, da so nevroni prave leze, sposobne proizvajati in celo prenaati kemine snovi v organizmu. Odvisno od predela moganov in njegovih funkcij se delovanje nevrotransmiterjev odvija v razlinih povezavah (Dalet, 1990).

Naravna droga Naslednja misel raziskovalcev je bila, da bi bile lahko prevodne cone

spajanja nevronov poleg mesta velike aktivnosti tudi mesta velike obutljivosti na zastrupitve. Pri tem lahko takoj pomislimo na droge, kot na najpogosteje, najteje in najbolj razirjene oblike zastrupljanja pri ljudeh. S tega vidika je zanimivo vpraanje, kje in kako droge delujejo na nivoju ivnega sistema. Kot je bil e govor v razdelku o vlogi endorfinov, je bilo ugotovljeno, da celica sprejema morfin in da imajo nevroni na svojih povrinah mesta, na katerih se morfin zasidra, kakor klju v kljuavnici. Vpraanje, ki se ob tem vsiljuje - kako je narava mogla predvideti, da bo neka rastlinska substanca iz makovega plodu lahko prila v taken stik z ivnim sistemom, da bo njen prihod popolnoma organiziran - je razsvetlila podmena, da je bila lahko sprejeta v ivnem sistemu zaradi verjetne podobnosti z neznanimi endogenimi produkti, ki jih izloajo sami mogani ali leze, ki jih obkroajo (Dalet, 1990). Ostalo je e zgodovina. Sledilo je odkritje endorfinov, ki so kemino zelo podobni morfinu in predstavljajo neke vrste naravni, notranji morfin, odkoder so tudi dobili ime, ter imajo isti uinek kot droga morfin - zniujejo obutek boleine.

Vloga akupunkture v terapiji odvisnosti od opiatov je prav v ponovnem osvobajanju teh udenih endorfinov in s tem v moni readaptaciji en-

dorfinskega sistema. Dalet (1990) navaja dokaze, do katerih se je prikopal prof. Pomeranc iz Toronta. Pri opazovanju kitajskih zdravnikov pred kirurkim posegom je ugotovil, da porabijo najmanj 20 minut za stimulacijo ustrezne ak. toke - kar je potreben as za ustvarjanje endorfinov in pri tem navaja ve dokazov. Naj navedemo samo enega, da hrbtenino-moganska tekoina, v kateri se kopljejo mogani osebe, anestezirane z akupunkturo, prenaa svojo pomirjujoo mo na drugo osebo, ki ni tretirana z akupunkturo, e ji vbrizgamo to substanco z injekcijo. iv

V tem pogledu se nam glede pokodb moganov, kot delno atrofiranega nevronskega sistema, odpira vpraanje mone regeneracije nevronov. "Sposobnost moganov, da si po teki pokodbi opomorejo, poraja vpraanje, ali se nevroni obnavljajo ali ne. Do nedevnega te monosti v glavnem niso dopuali in so menili, da funkcije znova zaivijo zaradi razvoja prirojenih potencialov v drugih delih moganov in zato, ker si mogani sasoma opomorejo od pretresa, ki ga je povzroila pokodba. Najnoveja odkritja pa kaejo, da po pokodbi nevroni lahko poenejo nova vlakna in se celo reproduciraj o" )Russell, 1993).

Tehnika terapije toksikomanov z akupunkturo Metoda, ki se je e zgodaj - predstavljena je bila e v 70. letih - pokaza

la kot uspena predvsem na podroju zdravljenja razlinih oblik zasvojenosti, je elektroakupunktura na uesu. Poleg alkoholizma je hnela odline rezultate tudi v zdravljenju razlinih toksikomanij. Pri obravnavi odvisnosti gre ponavadi izkljuno za uesno akupunkturo, vendar pa je seveda razumljivo, da po dolgoletni odvisnosti - gledano na kompleksnost vseh, iz nje izvirajoih dejavnikov - zdravstveno stanje veine uivalcev drog ni ravno briljantno. V tem pogledu bi lahko z akupunkturo zdravili tudi ostale vidike psihosomatskega neravnovesja. e v 70. letih so dosegli najbolje rezultate z metodo elektrovibracij e prek kovinskih igel. Slavinski (1978) navaja, da sta bila ustvarjalca te terapije H. L. Wen in S. Y. Chung z nevro-psihiatrine klinike v Hong Kongu. Po navedbah avtorjev naj bi uspela s to metodo ozdraviti do 90 % dolgoletnih odvisnikov po treh tednih do dveh mesecih zdravljenja. Prvi dvom, ki bi ga lahko pri tem dobili, je v tem, da imamo v tem primeru opravka samo z drugano obliko hitre de-toksikacije in da se zgolj detoksikacija nekritino zamenjuje z bolj celostno rehabilitacijo. Kakorkoli e, avtorja metode govorita o ozdravljenju ter o izgubi elje po drogi. Najteje je prvo obdobje, ki ga spremlja huda kriza zaradi zasvojenosti. Ta kriza se verjetno vraa v intervalih med posameznimi scansami na zaetku terapije (ni nadomeanja z metadonom).

kasneje pa naj bi se proces stabiliziral do te mere, ko odvisniki izgubijo vsako eljo po drogi.

Po navedbi Slavinskega (1987) je e leta 1972 dr. Wen, medtem ko je pripravljal nekega odvisnika za kirurko intervencijo, po nakljuju odkril, da je elektroakupunktura uinkovita pri zdravljenju abstinennih motenj. Ko je umestil iglo v tako imenovano pljuno toko na uesu pacienta in sprostil skozi njo elektrien tok, je pacient po 15 minutah izjavil, da so muni simptomi abstinenne krize izginili. Od takrat je dr. Wen precej izpopolnil tehnini postopek in na ta nain v tistem obdobju uspeno zdravil preko 600 toksikomanov. Svoje rezultate je prvi predstavil leta 1974 na Severnoamerikem kongresu za alkoholizem in narkomanijo v San Franiku. "Tehnika zdravljenja narkomanije in alkoholizma sestoji iz vbadanja igle iz nerjaveega jekla v pljuno akupunkturne toko na obeh uesih, priblino 5 mm pod koo. Igle so povezane z elektrostimulatorjem, ki vibrira s 125 cikli v sekundi. Mo elektrinega toka je okoli 180 mikroamperov, ena seansa pa traja od 50 do 45 minut. Mo vibracij se postopoma poveuje do meje vzdrljivosti pacienta in se nato na tej stopnji vzdruje ves as. Hitro po zaetku vibracij se pojavijo ivahna sanjarjenja in stanje popolne sproenosti. V prvih treh dneh zasvojenec opravi pet seans dnevno. Naslednjih pet dni je vkljuen v eno seanso na dan in takrat ponavadi zgubi vsako eljo po drogi, vendar pa se zaradi prepreevanja morebitnih recidivov terapija nadaljuje e nekaj tednov. Dr. Donald Rjubic, ki ga Slavinski (1978) navaja kot enega vodilnih praktikov uesne elektroakupunkture, trdi, da se pod vplivom elektrovibracij v uesni koljki v telesu sproa tudi serotonin, za katerega e vemo, da igra odloilno vlogo v ustvarjanju dobrega razpoloenja. "Serotonin omogoa prenos ivnih impulzov s utnih na motorine ivce, stimulira parasimpatini ivni sistem in regulira mogansko aktivnost, kar verjetno vpliva tudi na razporejanje endorfinov in regulacijo ustreznih receptorjev. Osvobajanje serotonina z uesno elektrovibracij o ima trojno funkcijo: pacientu omogoa normalen spanec, odpravlja motnje v metabolizmu sladkorja, odpravlja depresijo in vzbuja aktivnost parasimpatinega ivnega sistema in s tem omogoa duevno umirjenost" (Slavinski, 1978). Raziskave z elektroencefa-lografom so pokazale, da pacienti neposredno po akupunkturni seansi v veji meri proizvajajo alfa in beta moganske valove, ki so znailni za stanja mirne sproenosti in sanjarjenja.

Tehnika, ki v tej smeri zapolnjuje zakljuno fazo, je biofeedback, metoda, ki v klininem pogledu omogoa samostojno ivljenje nekdanjega

zasvojenca. S to metodo, ki jo je dokaj lahko osvojiti, se zdravljenec preko posebne aparature, na kateri lahko oditava lastno mogansko aktivnost (emisija razlinih moganskih valov), sam naui nadzorovati te procese in po lastni volji vplivati na stanja relaksacije in poveanega ugodja. Med izvajanjem seanse je z elektrodami prikljuen na napravo, ki omogoa grafino obdelavo moganske aktivnosti, s imer se vzpostavi zavestna monost hotenega vplivanja na lastno poutje - med tem ko subjekt regulira svoje razpoloenje, lahko hkrati opazuje, kaj se z njim dogaja, kar omogoi monost bioloke povratne sprege, t.j. zavestne indukcije doloenih moganskih valov. Sasoma je te procese mogoe nadzorovati tudi brez te naprave, kar pomeni, da se pacienti nauijo avtogene meditacije, s katero lahko ohranjajo duevno ravnovesje. , j

Zanimivo bi bilo pogledati na sodobneje izsledke raziskav v zvezi z akupunkturo in njenimi terapevtskimi posegi. Prav tako bi bilo zanimivo primerjati razline metode in rezultate znotraj akupunkturnih posegov na podroju odvisnosti, kakor tudi v razmerju do drugih alternativnih ali e uteenih pristopov. Pregled podrobnejih informacij na tem podroju bi zahteval ve asa. elel sem predvsem podati nek temeljni okvir glede monosti klininih praks, oz. nakazati preboj iz tistih razprav o drogi in odvisnosti, ki se navadno vrtijo v zaaranem krogu, in na koncu ob pomanjkanju osmislitve prezplodnih ponavljanj istega, navadno konajo v omlednem moralizmu in sentimentalni patetiki.

Zakljuek v priujoem prispevku sem vekrat poudaril, da mi v tem posegu

nikakor ne gre za zoenje problematike na zgolj nevrobioloka izhodia. Pragmatino - pozitivistino stalie, ki ugotavlja da za abstinenco ni dovolj zgolj elja, ker potem ne bi imeh vseh tistih odvisnikov, ki elijo ab-stinirati, pa ne morejo, spregleda prav odloilno vlogo elje, kakrno ima za subjekt v psihoanalizi (in ne v kakni prilagoditveni realitetni terapiji). e naj gre za to, da ohranimo subjekt skozi etiko psihoanalize, ki je v tem, da ne popusti glede svoje elje, je treba tej elji dati besedo skozi pogoje interpretiracije. Na koncu imamo tako ali tako vedno opraviti zgolj z sim-bolizacijo elje. "O konstruiranju resninosti govorimo zato, ker je ta posledica dejstva, da lovek govori in da ne obstaja pred tem dejstvom, ali drugae reeno, simbolni svet proizvaja svet stvari in ne obratno. Pred tem dogodkom svet dobesedno ne obstaja" (Rutar, 1996). Dokler pritiska resninost nevronske subjektivnosti, ki je opredeljena z uporabo opiatov, ta elja nima niti pogojev niti asa, da bi lahko spregovorila. Terapija kot

stranski uinek analize lahko zaivi potem, ko je del tega bremena odstranjen z readaptacijo delovanja endorfinskega sistema in ostalih re-gulatornih mehanizmov, s tem pa seveda ne elimo rei, da vsa subjektivnost temelji samo na obraaliu igre - vroe-hladno - glede navzonosti ali nenavzonosti endorfinov ali morfinov. "Delovanje ivnega sistema je "inteligentno", saj lahko selekcionira in daje prednost enim stvarem pred drugimi in ima svoje cilje. Z vpeljavo volje je lovek sposoben narediti veliko ve od tistega, kar je vgrajeno v ivni sistem. e ve: sklicevanje na isti ivni sistem postane s tem preprosto neperti-nentno. Moganov v istem stanju ne moremo misliti; podobno ne moremo resno govoriti o tem, da mogani ah ivni sistem mislijo, se odloajo, selekcionirajo draljaje. Koncepta delovanja centralnega ivnega sistema ne moremo artikulirati brez koncepta volje in psihinega delovanja" (Rutar, 1996).

' Teie te tematike vidimo torej v potrebi po razumevanju tistih problemov, katerih se ne da reevati z nadomestnimi prijemi druge vrste in zahtevajo pristop, ki naj bo ustrezen vsaki ravni posebej. V nevrobioloki perspektivi so posledice uivanja heroina nekaj, esar ne moremo subsu-mirati samo v kontekstu psihosocialnega procesa, ki v uivanju drog vidi predvsem odloitev za doloen ivljenjski stil, kakor da novonastala odvisnost od heroina ne bi imela nikakrnih fiziolokih posledic ali - kot se v zadnjem asu poskua dokazati - tudi doloene genetine predisponira-nosti v pomenu anhedonije. Kompleksna prepletenost razlinih dejavnikov lahko zmerom znova zamegljuje tiste razloge, ki lahko ostanejo pozabljeni, netematizirani in nereflektirani. Heroin kot analgetik eksistencialnih problemov posameznika ni povsem zadovoljiv odgovor glede monosti njegove (zlo)rabe, zdi se da je nekaj, kar presega zgolj fiksacijo na specifino vlogo v okviru dankijevske marginalizacije, kajti enkrat doseena, poglobljena izkunja na tej ravni, mami vedno znova: Vzemimo pokroviteljsko stalie uivalca, ki ga naslavlja na nekoga, ki e ni poskusil heroina in si ga eli: "Nikoli ga ne poskusi! To bo nato ponovil in nato spet in potem ga bo - v kakrnihkoli intervalih e - zael redno jemati" (kot smo e omenili prej - edini odgovor na enigmo je v tem, da ga nikoli ne vzame). Zdi se, da ne moremo vsake kariere uivanja opazovati zgolj skozi tisto teorijo odvisnosti, ki omamljanje s kemijo ah medlovekimi odnosi ali s imerkoh edinole v okviru specifinih vidikov reagiranja v aksiomih odvisnosti (kompenzacija za manko, samomedikacija), temve dopustiti tudi tisto monost, v kateri se skriva vpliv adiktivnosti droge kot take (ne glede na samodejnost interpretacije, da po prenehanju delova-

80 S O C I A L N A P E D A G 0 G I K A

nja droge uporabnik registrira "poslabanje stanja", ki ga nato popravi z "samomedikacijo"). Morda se del resnice, ki vztraja do konca, skriva prav v najbolj prostoduni izjavi, ki sem jo neko slial od nekega uivalca heroina: "Prelepo je, da bi se ustavil, kljub vsemu. Vsi se pretvarjajo... tudi zdravniki to vedo, to je enostavno lepo" (v mislih je imel seveda uivanje heroina, m. op.). Zadostiti potrebam po ugodju je teko. Terapevtski pakt, do katerega pride takrat, ko ivljenje postane neznosno zaradi vseh drugih posledic dankizacije (stigme, kriminalizacije, socialnega obu-boanja ipd.), je pristanek na izhod iz ivljenjske situacije, ki je uivalec ne vzdri ve.

Za nae razumevanje je bistvenega pomena, da kodljive posledice uivanja mamil izhajajo predvsem iz prohibicionistine politike, ki pomeni zaaran krog, veno naraajoo potenco, ki generira svoje lastne probleme. Gibanja za normalizacijo v politiki do drog in vpeljevanje strategij zmanjevanja kode (Harm Reduction) so najve, kar lahko storimo v tej smeri. Vendar zasvojeni ivijo in propadajo e zdaj. Za doloen segment lUD populacije bi bolj ustrezna klinina praksa, ki ie v smeri readaptacije poruenega nevrobiolokega sistema, po mojem mnenju, pomenila ustrezneje izhodie za rehabilitacijo tudi v bolj celostnem psihosocialnem procesu, ki ima svoje prijeme drugje. Glede na okvir priujoe razprave pa v tem zaenkrat ni dobila svojega mesta.

Literatura: Britansko zdravniko zdruenje (1992), Druinska zdravstvena enci

klopedija. Ljubljana: DZS. Changeux, J.P. (1986), Neuronski ovek. Beograd: Nolit. Dalet, R. (1990), Ublaite sami svoj bol prostim pritiskom prsta. Be

ograd - Zagreb: Medicinska knjiga. Derrida, J. (1991), Retorika droge. asopis za kritiko znanosti, vol. 19,

t. 140-141. Guattari, F. (1992), Molekularna revolucija - intervju. Droge na tehtni

ci, asopis za kritiko znanosti, vol 20., t. 146-147. Nolimal D. in Premik M. (1992), Nekateri socialnomedicinski vidiki

zlorabe drog. Zdravstveni vestnik, 61, s. 135 - 166. Perus, M. (1995), Vse v enem, eno v vsem (mogani in duevnost v ana

lizi in sintezi). Ljubljana: DZS. Petrovi, S. (1989), Droga i ljudsko ponaanje. Deje Novine.

Pukin, V. N. (1980), Parapsihologija in eksperimentalna psihologija. Beograd: Nolit.

Russell, P. (1993), Knjiga o moganih. Ljubljana: Rutar, D. (1996), Psihologija skozi psihoanalizo. Ljubljana: Jutro. Slavinski, . M. (1978), Psihotronika. Beograd: samozaloba. Srea (ne podreja se nikakrni morali). Prevod lanka iz revije Spi

egel. Delo - sobotna priloga, 31.dec.l992. Tyler, A. (1995), Street Drugs. London: Hodder & Stoughton.