Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5

8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5

1/56

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya penulis

dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario A blok 7 sebagai tugas kompetensi

kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar

Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya hingga akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di

masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat

bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa

hormat dan terima kasih kepada :

Allah SWT.

Kedua orang tua yang memberi dukungan materil maupun spiritual.

dr. Sulaiman Waiman, MSc.Sp.ParK selaku tutor.

Teman-teman sejawat dan seperjuangan.

Semua pihak yang membantu penulis.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan

kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini

bermanfaat tidak hanya untuk penulis tetapi juga untuk orang lain dalam perkembangan

ilmu pengetahuan di masa yang akan datang.

Palembang, Mei 2011

Penulis

Page | 1


2/56

DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................ 1

Daftar Isi..................................................................................................... 2

BAB I Pendahuluan

1.1 Latar Belakang..........................................................................

1.2 Maksud dan Tujuan...................................................................

3

3

BAB II Pembahasan

2.1 Data Praktikum........................................................................

2.2 Skenario...................................................................................

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah................................................................

II. Identifikasi Masalah...........................................................

IV. Analisis Masalah................................................................

V. Hipotesis.............................................................................

VI. Kerangka Konsep..............................................................

VII. Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issues...............

4

5

5

6

6

11

12

8

BAB III Sintesis

Daftar

Pustaka................................................................................................... 54

BAB I

PENDAHULUAN

Page | 2


3/56

1. 1 Latar Belakang

Blok imunologi dan infeksi adalah blok 7 pada semester 2 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran

untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis

memaparkan kasus yang diberikan mengenai seorang anak laki-laki bernama Boy, berusia 7

tahun, yang menderita pneumonia dan antibiotik golongan -lactam tidak dapat digunakan

karena bakteri dalam tubuhnya telah memiliki resistensi.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari tutorial ini, yaitu :

1 Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2 Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran diskusi kelompok.

3 Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Praktikum

Page | 3


4/56

Tutorial 2

Tutor : dr. Sulaiman Waiman, MSc.Sp.ParK

Moderator : Fulvian Budi Azhar

Notulis : Andre Hidayat

Sekretaris : Novrilia Kumala Sari

Waktu : Senin, 23 Mei 2011

Rabu, 25 Mei 2011

Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan

cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah

dipersilahkan oleh moderator.

3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses

tutorial berlangsung.

4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

2.2 Skenario

Boy, 7 tahun dibawa ke Emergensi RS Pendidikan UNSRI karena menderita demam

selama 3 hari,batuk dan sesak nafas. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang menunjukkan bahwa Boy menderita pneumonia. Selama perawatan, Boy diberi

obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin. Ternyata keadaan Boy masih tetap buruk

meskipun perawatan sudah memasuki hari ke-5. Hasil pemeriksaan mikrobiologi

Page | 4


5/56

menunjukkan adanya bakteri gram positif, coccus, uji koagulase (+). Bakteri ini resisten

terhadap semua antibiotik golongan betalaktam tetapi peka terhadap golongan lainnya.

Pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui aspek genetika bakteri tersebut ditemukan gen mecA

dan SCCmec tipe IV.

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah

1) Demam : Peningkatan temperatur tubuh diatas normal

2) Batuk : Pengeluaran udara secara tiba-tiba dari paru-paru yang biasanya bertujuan

untuk menjaga saluran pernafasan tetap bersih

3) Sesak nafas: Kesulitan bernafas yaang seringkali berkaitan dengan penyakit jantung

dan paru-paru.

4) Pneumonia : radang paru-paru disertai eksudasi dan konsolidasi

5) Obat antipiretik : obat yang bekerja menurunkan demam

6) Antibiotik : substansi kimiawi yang dihasilkan oleh organisme yang mempunyai

kemampuan untuk menghambat pertumbuhan/membunuh mikroorganisme

7) Mikrobiologi : ilmu yang mempelajari tentang mikroorganisme

8) Resisten : kemampuan alami organisme untuk tetap tidak terpengaruh oleh agen

berbahaya

9) Amoksisilin : turunan semisintetis dari amphisilin , efektif terhadap spektrum luas

bakteri gram (+) dan gram (-)

10) Coccus : bakteri sferis , diamternya < 1mm

11) Uji koagulase : uji substansi antigenik yang berasal dari bakteri yang menjadi

penyebab pembentukan trombus

12) Betalaktam : struktur antibiotik yang terdiri atas 3 atom C dan 1 atom N

13) Gen mecA : gen yang ditemukan pada sel bakteri MRSA

14) Gen SCCmec tipe IV : kombinasi antara gen ccrA2 dan mec2B

II. Identifikasi Masalah

Page | 5


6/56

1. Boy, 7 tahun menderita demam, batuk,sesak nafas selama 3 hari, hasil pemeriksaan

menunjukkan bahwa Boy menderita pneumonia

2. Selama perawatan, Boy diberi obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin tetapi hingga

hari ke-5, keadaaan Boy masih tetap buruk

3. Hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan adanya bakteri gram(+) coccus, uji

koagulase (+) dan bakter iini resisten terhadap semua antibiotik golongan beta-laktam

tapi peka terhadap golongan lainnya. Pemeriksaan lanjutan ditemukan gen mecA dan

SCC mec tipe IV

III. Analisis Masalah

Boy, 7 tahun menderita demam, batuk,sesak nafas selama 3 hari, hasil

pemeriksaan menunjukkan bahwa Boy menderita pneumonia

a. Bagaimana patofisiologi demam,batuk,dan sesak nafas?

Ada di sintesis

b. Bagaimana hubungan antara gejala dan penyakit yang diderita Boy?

batuk dan sesak nafas adalah simpton dari pneumonia, sedangkan demam dalam

kasus ini adalah bentuk reaksi tubuh terhadap infeksi yang disebabkan oleh

bakteri, dalam kasus ini oleh Staphylococcus aureus

c. Apa etiologi pneumonia yang dialami boy?

pada kasus ini, Boy terinfeksi Staphylococcus aureus yang merupakan bakteri

coccus gram-positif yang menyebabkan timbulnya pneumonia community

associated/acquired

d. Bagaimana gambaran umum ( cara pemeriksaan ) pneumonia ?

Ada di sintesis

e. Bagaimana penatalaksanaan pneumonia?

Penderita yang dirawat di Rumah Sakit, penanganannya di bagi 2 :

Penatalaksanaan Umum

Page | 6


7/56

Oksigen 1-2L/menit

IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% =3:1, KCl 10 mEq/500 mL cairan. Jumlah

cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.

Jika sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai makanan enteral bertahap melaluiselang nasogastrik dengan feeding drip.

Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal

dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.

Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

Bila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat antinyeri

Pengobatan Kausal

Dalam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan

mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi ada beberapa hal yang

dapat diperhatikan :

Penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nyawa

dipertimbangkan pemberian antibiotika walaupun kuman belum dapat

diisolasi.

Kuman pathogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit,

oleh karena itu diputuskan pemberian antibiotika secara empiric. Pewarnaan

gram sebaiknya dilakukan. Perlu diketahui riwayat antibiotika sebelumnya pada penderita.

Pengobatan awal biasanya adalah antibiotik, yang cukup manjur mengatasi

pneumonia oleh bakteri, mikroplasma, dan beberapa kasus ricketsia. Kebanyakan

pasien juga bisa diobati di rumah. Selain antibiotika, pasien juga akan mendapat

pengobatan tambahan berupa pengaturan pola makan dan oksigen untuk

meningkatkan jumlah oksigen dalam darah.

Pada pasien yang usia pertengahan, diperlukan istirahat lebih panjang untuk

mengembalikan kondisi tubuh. Namun, mereka yang sudah sembuh dari pneumonia

mikroplasma akan letih lesu dalam waktu yang panjang.

Selama perawatan, Boy diberi obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin tetapi

hingga hari ke-5, keadaaan Boy masih tetap buruk

a. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik amoksisilin?

Page | 7


8/56

Farmakokinetik:

absorpsi obat per oral bergantung pada kestabilan terhadap asam dan ikatan

proteinnya. Amoksisilin relative stabil terhadap asam dan diabsorpsi dengan baik,

menghasilkan konsentrasinya dalam serum sekitar 4-8 mcg/mL pada dosis oral

500 mg. Absorpsi sebagian besar penisilin oral (kecuali amoksisilin) tergangguoleh makanan sehingga obat tersebut harus diberikan setidaknya 1-2 jam sebelum

atau sesudah makan. Setelah pemberian parenteral, absorpsi kebanyakan penisilin

terjadi secara utuh dan cepat.

Farmakodinamik:

Menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat satu atau lebih pada

ikatan penicilin binding protein (PBP) sehingga menyebabkan penghambatan pada

tahapan akhir transpeptidase sintesis peptidoglikan dalam dinding sel bakteri,akibatnya biosintesis dinding sel terhambat, dan sel bakteri menjadi pecah (lisis).

b. Mengapa sampai hari ke-5 keadaan boy tetap buruk?

Kondisi Boy tetap memburuk sampai pada hari ke-5 karena timbulnya resistensi

pada bakteri pathogen penyebab pneumonia pada diri Boy. Bakteri pathogen

tersebut, Staphylococcus aureus, mempunyai bentuk perlindungan diri terhadap

kerja antibiotic golongan -laktam berupa sintesis -laktamase yang menghambat

kerja antibiotic -laktam dan mempunyai gen mecA yang mengkode sintesis

PBP2A yang mempunyai afinitas rendah terhadap antibiotic -laktam. Pemberian

amoksisilin kepada Boy sebagai penatalaksanaan terapi tersebut tidak memberikan

fungsi yang nyata karena amoksisilin merupakan antibiotic golongan -laktam.

Oleh karena itu, kondisi Boy masih memburuk sampai pada hari ke-5.

c. Bagaimana peranan sistem imun saat terinfeksi ?

Ada di sintesis

Hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan adanya bakteri gram(+) coccus,

uji koagulase (+) dan bakter iini resisten terhadap semua antibiotik golongan

beta-laktam tapi peka terhadap golongan lainnya. Pemeriksaan lanjutan

ditemukan gen mecA dan SCC mec tipe IV

a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan mikrobiologi ?

Page | 8


9/56

hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan bahwa bakteri berbentuk coccus

dan gram positif sehingga didapat bakteri yang masuk dalam kriteria yaitu

Staphylococcus, Streptococcus, danPneumococcus. Kemudian melalui uji

koagulase didapat hasil yang positif mengindikasikan hanya Staphylococcus

aureus yang menunjukkan hasil uji koagulase positif. Hal ini diperkuat dengan

pemeriksaan bahwa bakteri ini resisten terhadap antibiotic golongan -laktam

dengan ditemukannya gen mecA dan SCC mec tipe IV. Jadi, bakteri yang

menginfeksi Boy adalah Staphylococcus aureus.

b. Bagaimana mekanisme resistensi obat pada kasus ini ?

Ada di sintesis

c. Mengapa bakteri gram (+), coccus hanya resisten terhadap golongan betalactam

saja?

Bakteri coccus gram positif tidak hanya resisten terhadap antibiotic golongan -

laktam saja namun pada kasus Boy, bakteri coccus gram positif (Staphylococcus

aureus) yang telah diperiksa melalui pengkulturan dan uji sensitivitas terhadap

antibiotic menunjukkan bahwa bakteri tersebut resisten terhadap antibiotic

golongan -laktam yang ditunjukkan dengan adanya gen mecA.

d. Apa antibiotik yang sesuai untuk Boy ?

Ada di sintesis

e. Bagaimana gambaran umum gen mecA dan SCCmec tipe IV ?

gen mecA adalah gen yang berperan dalam resistensi bakteri Staphylococcus

aureus terhadap antibiotik golongan beta-laktam , sedangkan SCCmec tipe IV

adalah suatu penunjuk akan strain bakteri Staphylococcus aureus yang

menginfeksi Boy. Strain SCCmec IV umum terdapat pada CA-MRSA dan sangat

rentan terhadapat antibiotik golongan non-laktam

f. Bagaimana prosedur pengambilan specimen pada penyakit infeksi?

1. Pada penderita pneumonia dapat dilakukan dengan menyuruh pasien

melakukan batuk yang dalam untuk mengeluarkan sputum yang purulen dari

trakea.Page | 9


10/56

2. Segera masukkan sputum ke dalam media thioglikolat dan dikirim ke

laboratorium.

3. Jika ditunda > 2 jam, masukkan media thioglicolate yang telah diberi bahan ke

dalam lemari es (2-8C) untuk mencegah kemungkinan kontaminasi.

4. Media thioglikolat yang telah berisi spesimen dapat disimpan di lemari es

maksimal 2x 24 jam.

g. Bagaimana patogenesis infeksi pada pneumonia?

Bakteri dapat sampai ke alveoli melalui kontak langsung ( inhalasi ) atau melalui

pus yang masuk ke dalam darah

Bakteri penyebab terisap ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan

reaksi jaringan berupa edema yang mempermudah proliferasi dan penyebaran

kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi yaitu terjadinya

sebukan sel PMN (polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman di

alveoli. Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasi merah. Sedangkan stadium

hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi berupa deposisi fibrin ke

permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan proses

fagositosis yang cepat.

Bakteri dapat juga berasal dari abscess yang pecah ( baik abses luar maupun

jaringan) dan pus didalamnya masuk ke aliran darah. Pus ini seringkali masih

berisikan bakteri yang hidup. Sesampainya di paru-paru bakteri dapat tinggal dan

memicu reaksi tubuh yang dapat mengakibatkan pneumonia.

h. Bagaimana ciri-ciri koloni bakteri coccus pada media kultur ?

Ada di sintesis

IV. Hipotesis

Page | 10


11/56

Boy, 7th, menderita pneumonia karena infeksi bakteri Staphylococcus aureus yang

resisten terhadap antibiotik golongan beta laktam

Page | 11


12/56

V. Kerangka Konsep

Page | 12

Boy, 7

tahun

Inhalasibakteri

Pus masuk kedarah

CommunityAssociatedPneumonia

Sesaknafas

Infeksi S.aureus

Inflamasi Alveoli

Bakteri di lowerrespiratory tract

mendorong sekresimukus

mukus

merangsang saraf eferenuntuk mengeluarkanmukus

Batuk

Demam

Exotoxinbersifatantigen

Merangsang sistem imun

makrofag Cytotoxic Tcell

sitokin

Membentuk PGH2 dari asamarakidonat

Membentuk PGE2

Memberi sinyal kethermostathipotalamus

Peningkatan suhutubuh

Inhalasi bakteridalam alveolus

WBC dikirim ketempat infeksi

Neutofilmemfagosit

bakteri

Neutofilmelepassitokin

SinyalKomponen lain

sistem imun

WBC dan bakteri

mengganggu transporoksigen


13/56

Page | 13

S. aureus

Gen mecA dan SCCmec

coccus

Gram +

UjiKoagulase

EncodePBP2a

mecR1

mecI

Obat tidak mengikatPBP

Sintesis dinding sel tetapnormal

Antibioticbeta laktam

Alternatif Antibiotic non - betalaktam

Vankomisin

Amoxiclav GolonganMakrolida

Azitromisin

Klaritromisin

Eritromisin

PBP2a


14/56

Page | 14


15/56

Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issue

1) Patofisiologi demam,batuk, sesak nafas

2) Pneumonia

3) Antibiotik

4) Sistem Imun

5) Bakteri gram (+), coccus yang resisten

6) Pemeriksaan mikrobiologi

7) Resistensi

8) Gen mecA dan SCCmec tipe IV

Page | 15


16/56

VIII.Sintesis

Page | 16

Pokok Bahasan What I Know What I dont

Know

What I

have to

Prove

How

I Will

Learn

Patofisiologi

demam,batuk, sesak

nafas

Definisi Batuk

demam dan sesak

nafas

Patofisologi Journal

Textbook

Experts

InternetPneumonia Definisi Patogenesis

Antibiotik Definisi Golongan dan

Fungsi

Sistem Imun Definisi Cara Kerja

Bakteri gram (+),

coccus yang resisten

Definisi Jenis yang resisten

Pemeriksaan

Mikrobiologi

Definisi Cara melakukan

pemeriksaan

Resistensi Definisi Penyebab

Resistensi


17/56

Patofisiologi batuk

Batuk merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan partikel asing yang ada di saluran napas.

Pada kasus ini, bakteri yang seharusnya tidak ada di lower respiratory tract mendorong

sekresi mukus, pada saat jumlah mukus yang diproduksi terlalu banyak maka akan

merangsang reseptor batuk yang berupa saraf aferen untuk mengeluarkan mukus yang

berlebih tersebut. Batuk yang terjadi adalah batuk produktif

Mekanisme Terjadinya Batuk Secara umum

Batuk dimulai dari suatu rangsangan pada reseptor batuk. Reseptor ini berupa serabut saraf

non mielin halus yang terletak baik di dalam maupun di luar rongga toraks. Yang terletak didalam rongga toraks antara lain terdapat di laring, trakea, bronkus, dan di pleura. Jumlah

reseptor akan semakin berkurang pada cabang-cabang bronkus yang kecil, dan sejumlah

besar reseptor di dapat di laring, trakea, karina dan daerah percabangan bronkus. Reseptor

bahkan juga ditemui di saluran telinga, lambung, hilus, sinus paranasalis, perikardial, dan

diafragma.

Serabut afferen terpenting ada pada cabang nervus vagus yang mengalirkan rangsang dari

laring, trakea, bronkus, pleura, lambung, dan juga rangsangan dari telinga melalui cabang

Arnold dari nervus vagus. Nervus trigeminus menyalurkan rangsang dari sinus paranasalis,nervus glosofaringeus, menyalurkan rangsang dari faring dan nervus frenikus menyalurkan

rangsang dari perikardium dan diafragma.

Oleh serabut afferen rangsang ini dibawa ke pusat batuk yang terletak di medula, di dekat

pusat pernafasan dan pusat muntah. Kemudian dari sini oleh serabut-serabut afferen nervus

vagus, nervus frenikus, nervus interkostalis dan lumbar, nervus trigeminus, nervus fasialis,

nervus hipoglosus, dan lain-lain menuju ke efektor. Efektor ini berdiri dari otot-otot laring,

trakea, bronkus, diafragma,otot-otot interkostal, dan lain-lain. Di daerah efektor ini

mekanisme batuk kemudian terjadi.

Pada dasarnya mekanisme batuk dapat dibagi menjadi empat fase yaitu :

Fase iritasi

Iritasi dari salah satu saraf sensoris nervus vagus di laring, trakea, bronkus besar, atau serat

afferen cabang faring dari nervus glosofaringeus dapat menimbulkan batuk. Batuk juga

timbul bila reseptor batuk di lapisan faring dan esofagus, rongga pleura dan saluran telinga

luar dirangsang.

Fase inspirasi

Page | 17


18/56

Pada fase inspirasi glotis secara refleks terbuka lebar akibat kontraksi otot abduktor kartilago

aritenoidea. Inspirasi terjadi secara dalam dan cepat, sehingga udara dengan cepat dan dalam

jumlah banyak masuk ke dalam paru. Hal ini disertai terfiksirnya iga bawah akibat kontraksi

otot toraks, perut dan diafragma, sehingga dimensi lateral dada membesar mengakibatkan

peningkatan volume paru. Masuknya udara ke dalam paru dengan jumlah banyakmemberikan keuntungan yaitu akan memperkuat fase ekspirasi sehingga lebih cepat dan kuat

serta memperkecil rongga udara yang tertutup sehingga menghasilkan mekanisme

pembersihan yang potensial.

Fase kompresi

Fase ini dimulai dengan tertutupnya glotis akibat kontraksi otot adduktor kartilago

aritenoidea, glotis tertutup selama 0,2 detik. Pada fase ini tekanan intratoraks meninggi

sampai 300 cmH2O agar terjadi batuk yang efektif. Tekanan pleura tetap meninggi selama

0,5 detik setelah glotis terbuka . Batuk dapat terjadi tanpa penutupan glotis karena otot-otot

ekspirasi mampu meningkatkan tekanan intratoraks walaupun glotis tetap terbuka.

Fase ekspirasi/ ekspulsi

Pada fase ini glotis terbuka secara tiba-tiba akibat kontraksi aktif otot ekspirasi, sehingga

terjadilah pengeluaran udara dalam jumlah besar dengan kecepatan yang tinggi disertai

dengan pengeluaran benda-benda asing dan bahan-bahan lain. Gerakan glotis, otot-otot

pernafasan dan cabang-cabang bronkus merupakan hal yang penting dalam fase mekanisme

batuk dan disinilah terjadi fase batuk yang sebenarnya. Suara batuk sangat bervariasi akibat

getaran sekret yang ada dalam saluran nafas atau getaran pita suara.

Patofisiologi sesak nafas

Inhalasi atau masuknya bakteri ke alveolus akan menyebabkan reaksi sistem imun berupa

dikirimkannya sel darah putih ke tempat infeksi. Neutrofil akan memfagosit bakteri dan

melepaskan sitokin yang akan memberi sinyal bagi komponen lain sistem imun untuk

bekerja. Banyaknya jumlah bakteri dan wbc yang ada dapat bocor keluar dari pembuluh

darah kapiler di alveoli akan mengakibatkan gangguan transportasi oksigen. Akibatnya

terjadi gangguan ventilasi dan tubuh berkompensasi dengan meningkatkan kecepatan

bernafas.

Patofisiologi demam

Staphylococcus aureus menghasilkan exotoxin yang bersifat antigen, antigen ini akan

merangsang respon imun tubuh. Makrofag akan melepaskan sitokin, MHC 1 yang berikatan

Page | 18


19/56

dengan antigen akan menginduksi aktivasi cytotoxic t-cell, yang juga melepaskan sitokin.

Semakin banyak sel imun yang terbentuk maka akan semakin banyak juga sitokin yang

terbentuk. Sitokin ini pada akhirnya akan mengaktivasi jalur asam arakidonat yang

mensintesis PGH2 dengan bantuan enzim phospolipaseA2 dan cyclooxygenase-2. Selanjutnya

PGH2 dengan bantuan PGE2 synthase akan diubah menjadi PGE2 yang memberi sinyal

kepada termostat hipotalamus untuk meningkatkan suhu tubuh. Panas tubuh yang meningkat

tidak akan hilang sebelum PGE2 tidak terdapat lagi dalam tubuh.

PNEUMONIA

Definisi

Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-kantong udara

dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap

oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja.

Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Terjadinya

pneumonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa

disebut bronchopneumonia). Gejala penyakit ini berupa napas cepat dan napas sesak, karenaparu meradang secara mendadak.

Pneumonia Anak

Menurut anatomis, pneumonia pada anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris dan

bronkopneumonia.

Etiologi

Umumnya adalah bakteri, yaitu Streptococcus pneumonia dan Haemophillus influenzae. Pada

bayi anak kecil ditemukan Staphylococcus aureus sebagai penyebab pneumonia yang berat,

serius dan sangat progresif dengan mortalitas tinggi.

Patogenesis

Bakteri penyebab terisap ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan

berupa edema yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bagian paru yang

terkena mengalami konsolidasi yaitu terjadinya sebukan sel PMN (polimorfonuklear), fibrin,

eritrosit, cairan edema dan kuman di alveoli. Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasimerah. Sedangkan stadium hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi berupa

Page | 19


20/56

deposisi fibrin ke permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan

proses fagositosis yang cepat. Dilanjutkan stadium resolusi, dengan peningkatan jumlah sel

makrofag di alveoli, degenerasi sel dan menipisnya fibrin serta menghilangnya kuman dan

debris. Proses keusakan yang terjadi dapat dibatasi dengan pemberian antibiotic sedini

mungkin agar system bronkopulmonal yang tidak terkena dapat diselamatkan.

Faktor Resiko

faktor-faktor resiko terkena pneumonia, antara lain: Infeksi Saluran Nafas Atas (ISPA), usia

lanjut, alkoholisme, rokok, kekurangan nutrisi, Umur dibawah 2 bulan, Jenis kelamin laki-

laki , Gizi kurang, Berat badan lahir rendah, Tidak mendapat ASI memadai, Polusi udara,

Kepadatan tempat tinggal, Imunisasi yang tidak memadai, defisiensi vitamin A dan penyakit

kronik menahun.

Selain faktor-faktor resiko diatas, faktor-faktor di bawah ini juga mempengaruhi resiko dari

pneumonia :

1. Individu yang mengidap HIV

2. Individu yang terpajan ke aerosol dari air yang lama tergenang

3. Individu yang mengalami aspirasi isi lambung

4. Karena muntah air akibat tenggelam

5. Bahan yang teraspirasi

Manifestasi Klinis

Secara umum dibagi menjadi :

Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel,

gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan GI.

Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk,takipneu, ekspektorasi sputum,napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih

besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut

tertekuk karena nyeri dada.

Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam

saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus

melemah, suara napas melemah, dan ronki,

Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskrusi dada tertinggal di daerah

efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepatdi atas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila

Page | 20


21/56

efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi

meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang

terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada

neonates dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan

menimbulkan pekak perkusi.

Tanda infeksi ekstrapulmonal.

Komplikasi

Abses kulit, anses jaringan lunak, otitis media, sinusitis, meningitis purulenta, perikarditis,

dan epiglottis kadang ditemukan pada infeksi H. influenza tipe B.

Jenis dan etiologi pneumonia

No. Jenis Pneumonia Etiologi

1. Penumonia akut didapat di

masyarakat

Streptococcus pneumonia

Haemophilus influenza

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus

Legionela penumophila

Enterobacteraceae (Klebsiella pneumonia)

danPseudomonas sp.

2. Pneumonia atipikal didapat

di masyarakat

Mycoplasma pneumonia

Chlamydia sp. (C. pneumonia, C. psittaci, C.

trachomatis)

Coxiella burnetti (Q fever)

Virus : respiratory syncytial virus, virus

parainfluenza (anak), influenza A dan B

(dewasa), adenovirus (rekrutmen militer)

3. Pneumonia nosokomial Bakteri batang gram negative yang termasuk

dalamEnterobacteriaceae (Klebsiella sp.,

Serratia marcescens, Escherichia coli), dan

Pseudomonas sp.

Staphylococcus aureus (biasanya resisten

penisilin)

Page | 21


22/56

4. Pneumonia aspirasi Flora oral anaerobic (Bacteroides, Prevotella,

Fusobacterium, Peptostreptococcus),

bercampur dengan bakteri aerobic

(Streptococcus pneumonia, Staphylococcus

aureus, Haemophilus influenza, dan

Pseudomonas aeruginosa)

5. Pneumonia kronis Nocardia

Actinomyces

Granulomatosa : Mycobacterium tuberculosis

dan mikobakteri atipikal,Histoplasma

capsulatum, Coccidioides immitis,

Blastomyces dermatitidis.6. Pneumonia nekrotikans dan

abses paru

Bakteri anaerobk (sangat sering), dengan atau

tanpa bercampur dengan infeksi aerobik

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia,

Streptococcus pyogenes, dan pneumokokus

tipe 3 (jarang)

7. Pneumonia pada pejamu

dengan gangguan kekebalan

Sitomegalovirus

Pneumocystis carinii

Mycobacterium avium-intracellulare

Aspergilosis invasif

Kandidiasis invasif

PEMERIKSAAN PNEUMONIA

Bahan untuk pemeriksaan dapat diperoleh dengan cara swabbing, atau langsung dari darah,

pus, sputum, atau liquor serebrospinalis (Arif et al, 2000).

Biasanya kuman dapat terlihat jelas, terutama jika bahan pemeriksaan berasal dari pus

sputum. Dari sediaan langsung kita tidak dapat membedakan apakah yang kita lihat

tersebut Staphylococcus aureus atau Staphylococcus epidermidis. Pada sediaan langsung dari

nanah, kuman terlihat tersusun tersendiri, berpasangan, bergerombol dan bahkan dapat

tersusun seperti rantai pendek (Arif et al, 2000).

Page | 22


23/56

Bahan yang ditanam pada lempeng agar darah akan menghasilkan koloni yang khas setelah

pengeraman selama 18 jam pada suhu 37C, tetapi hemolisis dan pembentukan pigmen baru

terlihat setelah beberapa hari dibiarkan pada suhu kamar. Jika bahan pemeriksaan

mengandung bermacam macam kuman, dapat dipakai suatu perbernihan yang mengandung

NaCl 10%. Pada umumnya Stafilokokus yang berasal dari manusia tidak patogen terhadap

hewan. Pada suatu perbenihan yang mengandung telurit, Stafilokokus koagulasi positif

membentuk koloni yang berwarna hitam karena dapat mereduksi telurit (Arif et al, 2000).

Diagnosis

Ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit atau pemeriksaan fisis yang sesuai dengan gejaladan tanda yang diuraikan sebelumnya disertai pemeriksaan penunjang. Diagnosis etiologi

dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi dan/atau serologi.

Karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat dilakukan pun

kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan, WHO mengajukan pedoman diagnosis dan

tatalaksana yang lebih sederhana.

Berdasarkan pedoman tersebut pneumonia dibedakan atas :

Pneumonia sangat berat : bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum,harus dirawat di RS

dan diberi antibiotic.

Pneumonia berat : bila ada retraksi, tanpa sianosis, dan masih sanggup

minum, harus

dirawat di RS dan diberi antibiotic.

Pneumonia : bila tidak ada retraksi, tidak perlu dirawat, cukup diberi

antibiotic oral.

tetapi napas cepat

>60x/menit pada bayi 50x/menit pada anak 2 bulan-1 tahun

>40x/menit pada anak 1-5 tahun

Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas,

tidak perlu dirawat,

Page | 23


24/56

tidak perlu antibiotic.

Bayi dibawah 2 bulan harus dirawat karena perjalanan penyakit lebih bervariasi, komplikasi

dan kematian sering terjadi.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis dengan predominan PMN atau dapat

ditemukan leucopenia yang menandakan prognosis buruk. Dapat ditemukan anemia

ringan atau sedang.

Pemeriksaan radiologis member gambaran bervariasi :

o Bercak konsolidasi merata pada bronkopneumonia

o Bercak konsolidasi satu lobus pada pneumonia lobaris

o Gambaran bronkopneumoia difus atau infiltrate interstisial pada pneumonia

stafilokok

Pemeriksaan cairan pleura

Pemeriksaan mikrobiologik, specimen usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan

bronkus atau sputum, darah, aspirasi trake, pungsi pleura atau aspirasi paru.

Auskultasi

Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat auskultasi untuk pneumonia:

Bunyi rhonchi ( berderik ) , umumnya tidak pada anak, bila ada biasanya diakibatkan

oleh hal lain

Perbedaan bunyi antar paru-paru kanan dan kiri

Perkusi

Berfungsi untuk menemukan area pemadatan di paru-paru

Page | 24


25/56

IMUNOLOGI INFEKSI BAKTERI

Penyakit infeksi merupakan salah satu sebab kematian utama di seluruh dunia. Hampir

semua pathogen mempunyai fase ekstraseluler yang dapat diserang oleh antibody. Mikroba

ekstraseluler dapat ditemukan di permukaan sel epitel yang dapat diserang oleh IgA dan sel

inflamasi nospesifik. Bila pathogen ada dalam rongga intrastisial, darah atau limfe maka

upaya proteksi tubuh melibatkan makrofag dan antibody.

IMUNOLOGI BAKTERI

Bakteri dari luar yang masuk tubuh akan segera diserang system imun nonspesifik berupa

fagosit, komplemen, APP atau dinetralkan antibody spesifik yang sudah ada dalam darah.

Antibodi dan komplemen dapat juga berperan sebagai opsonin oleh karena fagosit memiliki

Fc-R dan C-R. Baik sel polimorfonuklear maupun makrofag memiliki Fc-R untuk IgA.

Sitokin inflamasi seperti IFN- dapat meningkatkan ekspresi reseptor tersebut dengan cepat.

Pertahanan pejamu terdiri atas sarana-sarana untuk memerangi pathogen local. Beberapa

bakteri intraseluler seperti mikobakteri,L. monositogenes, S. tifi dan spesies brusela dapat

menghindari pengawasan system imun seperti antibody. Dalam hal ini tubuh akanmengaktifkan system imun seluler seperti respons CMI. Bakteri yang dapat menembus

pertahanan tubuh akan dihadapkan dengan berbagai komponen system imun.

A. Struktur bakteri

Menurut sifat patologik dinding sel, mikroorganisme dapat dibagi menjadi negative-

gram, positif-gram, mikobakterium dan spirochaet. Permukaan bakteri dapat pula

dilapisi kapsul yang protektif. Protein dan polisakarida yang ada dalam struktur tersebut

dapat merangsang system imun humoral tubuh untuk membentuk antibody. Di luar

membrane plasma, bakteri memiliki dinding sel yang terdiri atas mukopeptide yang

disebut peptidoglikan. Bagian ini biasanya merupakan sasaran lisozim. Bakteri

negative-gram masih memiliki membrane kedua yang mengandung protein dan

lipopolisakarida/LPS atau endotoksin.

Struktur prominen sering terlibat dalam respon imun. Semua bakteri memiliki

membrane sitoplasma dalam dan dinding sel yang terdiri atas peptidoglikan sekitar

membrane sitoplasma. Antigen yang tersering digunakan untuk diagnosis imunologik

dan antibody protektif ditemukan di permukaan luar yang dapat segera berinteraksi

dengan efektor system imun seperti antibody.

Page | 25


26/56

Streptokok dibagi menurut sifat hemolisis eksotoksin (,,) dan menurut antigen

dinding sel. Golongan A hemolitik beta yang paling pathogen, memiliki kapsul yang

terdiri atas protein M dan menempel pada membrane mukosa yang tahan terhadap

fagositosis. Protein tersebut dapat menimbulkan reaksi selular berat. Antigennya

bereaksi silang dengan otot jantung dan membentuk kompleks imun yang merusakginjal. Streptokok A pathogen untuk saluran cerna, mempunyai reseptor untuk sel epitel

mukosa. Ikatan antara mikroorganisme dengan sel epitel tersebut dapat dicegah oleh

immunoglobulin. Protein M streptokok dapat dinetralkan oleh antibody. Banyak bakteri

yang menimbulkan berbagai efek patologik melalui LPS yang merupakan komponen

dinding sel bakteri negative-gram dan merupakan activator poten makrofag.

Streptokok A merupakan pathogen terpenting dalam klinik yang menyebabkan infeksi

farings, demam reuma akut, penyakit jantung dan sendi, glomerulonefritis dan

menimbulkan scarlet feverdengan toksin pirogenik yang menimbulkan ruam khas.

Salah satu toksin pirogenik merupakan supraantigen. Toksin lainnya bila dilepasmenimbulkan edema dan miositis dengan nekrosis dan fasiitis.

Eksotoksin secara aktif disekresi bakteri positif-gram. Eksotoksin bersifat sitotoksik dan

membunuh sel dengan berbagai mekanisme biokimiawi. Eksotoksin dapat mengganggu

fungsi normal sel tanpa membunuhnya dan merangsang produksi sitokin yang

menimbulkan penyakit, merusak fagosit, jaringan setempat, SSP dan sebagainya yang

dapat merupakan sebab kematian. Protein-protein tersebut sering disebut agresin yang

membantu penyebaran bakteri dan menghancurkan jaringan.

Patogenisitas beberapa infeksi bakteri noninvasive yang hidup di dalam sel permukaanseperti difteri dan V. kolera yang memproduksi eksotoksin bergantung pada kemampuan

pejamu untuk dapat menetralkannya. Tetapi patogenisitas kebanyakan bakteri tidak

hanya bergantung pada toksinnya saja, sehingga bakteri sendiri harus dimusnahkan.

Antibody yang dibentuk terhadap toksin dapat menetralkan efek toksin tetanus, difteri,

sehingga dapat mencegah keusakan jaringan yang ditimbulkannya. Mikroorganisme

yang mengandung lipid pada membrane permukaan seperti N. meningitides negative-

gram, dapat dihancurkan oleh immunoglobulin dengan bantuan aktivasi komplemen.

Pada akhir respons imun, semua bakteri dihancurkan fagosit.

Stafilokok merupakan penyebab penyakit oportunistik tersering di rumah sakitmasyarakat yang menimbulkan pneumonia, osteomielitis, arthritis septic, bakteremia,

endokarditis, dan infeksi kulit. Makanan yang mengandung enterotoksin S. aureus dapat

dengan cepat menimbulkan gangguan GI.

B. Imunologi bakteri ekstraselular

Bakteri ekstraseluler dapat hidup dan berkembang biak di luar sel pejamu misalnya

dalam sirkulasi, jaringan ikat dan rongga-rongga jaringan seperti lumen saluran napas

dan saluran cerna. Banyak di antaranya merupakan bakteri patogenik. Penyakit yang

ditimbulkan bakteri ekstraselular dapat berupa inflamasi yang menimbulkan destruksijaringan di tempat supuratif seperti yang terjadi pada infeksi streptokok.

Page | 26


27/56

1. Imunitas nonspesifik

Komponen imunitas nonspesifik utama terhadap bakteri ekstraselular adalah

komplemen, fagositosis dan respons inflamasi. Bakteri yang mengekspresikan

manosa pada permukaannya dapat diikat lektin yang homolog dengan C1q sehingga

akan mengaktifkan komplemen melalui jalur lektin meningkatkan opsonisasi dan

fagositosis. Di samping itu MAC dapat menghancurkan membrane bakteri. Produk

sampingan aktivasi komplemen berperan dalam mengerahkan dan mengaktifkan

leukosit. Fagosit juga mengikat bakteri melalui berbagai reseptor permukaan lain

seperti Toll-like receptor yang semuanya meningkatkan aktivasi leukosit dan

fagositosis. Fagosit yang diaktifkan juga melepas sitokin yang menginduksi infiltrasi

leukosit ke tempat infeksi. Sitokin juga menginduksi panas dan sintesis APP.

2. Imunitas spesifik

a. Humoral

Antibody merupakan komponen imun protektif utama terhadap bakteri

ekstraselular yang berfungsi untuk menyingkirkan mikroba dan menetralkan

toksinnya melalui berbagai mekanisme. Th2 memproduksi sitokin yang

merangsang respons sel B, aktivasi makrofag dan inflamasi.

Komplikasi lambat respons imun humoral dapat berupa penyakit yang ditimbulkan

antibody. Contohnya infeksi streptokok di tenggorok atau kulit yang menimbulkanmanifestasi penyakit beberapa minggu-bulan setelah infeksi terkontrol. Demam

reuma merupakan sekuela infeksi faring oleh beberapa streptokok hemolitik-.

Antibody yang diproduksi terhadap protein dinding bakteri dapat bereaksi silang

dengan protein sarkolema dan myosin miokard yang dapat diendapkan di jantung

dan akhirnya menimbulkan inflamasi.

Glomerulonefritis pasca infeksi streptokok merupakan sekuela infeksi streptokok

di kulit atau tenggorok oleh serotype streptokok- yang lain. Antibody terhadap

bakteri tersebut membentuk kompleks dengan antigen bakteri dan diendapkan di

glomerulus ginjal yang menimbulkan nefritis.

b. Sitokin

Respons utama pejamu terhadap bakteri ekstraselular adalah produksi sitokin oleh

makrofag yang diaktifkan yang menimbulkan inflamasi dan syok septic. Toksin

seperti superantigen mampu mengaktifkan banyak sel T sehingga menimbulkan

produksi sitokin dalam jumlah besar dan kelainan klinikopatologi seperti yang

terjadi pada syok septic.

C. Imunologi bakteri intraselular

Page | 27


28/56

Ciri utama bakteri intraselular adalah kemampuannya untuk hidup bahkan berkembang

biak dalam fagosit. Mikroba tersebut mendapat tempat tersembunyi yang tidak dapat

ditemukan oleh antibody dalam sirkulasi sehingga untuk eliminasinya memerlukan

mekanisme imun selular.

1. Imunitas nonspesifik

Efektor imunitas nonspesifik utama terhadap bakteri intraselular adalah fagosit dan sel

NK. Fagosit menelan dan mencoba menghancurkan mikroba tersebut, namun

mikroba dapat resisten terhadap efek degradasi fagosit. Bakteri intraselular dapat

mengaktifkan sel Nk secara direk atau melalui aktivasi makrofag yang memproduksi

IL-12, sitokin poten yang mengaktifkan sel NK. Sel NK memproduksi IFN- yang

kembali mengaktifkan makrofag dan meningkatkan daya membunuh bakteri dan

memakan bakteri. Jadi sel NK memberikan respons dini, dan terjadi interaksi antara

sel NK dan makrofag.

2. Imunitas spesifik

Proteksi utama respons imun spesifik terhadap bakteri intraselular berupa imunitas

selular. Imunitas selular terdiri atas 2 tipe reaksi, yaitu sel CD4+ Th1 yang

mengaktifkan makrofag (DTH) yang memproduksi IFN- dan sel CD8+ / CTL yang

memacu pembunuhan mikroba serta lisis sel terinfeksi.

Makrofag yang diaktifkan sebagai respons terhadap mikroba intraselular dapat pula

membentuk granuloma dan menimbulkan kerusakan jaringan seperti yang terjadi pada

DTH terhadap protein PPD M. tuberculosis. Sel CD4+ dan CD8+ bekerja samadalam pertahanan terhadap mikroba.

Bakteri intraselular sepertiListeria monositogenes dimakan makrofag dan dapat hidup

dalam fagosom dan masuk dalam sitoplasma. CD4+ memberikan respons terhadap

peptide antigen MHC-II asal bakteri intravesikuler, memproduksi IFN- yang

mengaktifkan makrofag untuk menhancurkan mikroba dalam fagosom. Sel CD4+

naif dapat berdiferensiasi menjadi sel Th1 dapat mengaktifkan fagosit untuk

membunuh mikroba yang dimakan dan sel Th2 yang mencegah aktivasi makrofag.

CD8+ memberikan respons terhadap molekul MHC-I yang mengikat antigen sitosoldan membunuh sel terinfeksi. Perbedaan dalam respons sel T terhadap mikroba

intraselular pada berbagai individu merupakan determinan dalam perkembangan

penyakit dan gambaran klinis. Keseimbangan antara subset tersebut dapat

mempengaruhi hasil infeksi, seperti ditemukan pada infeksi lepra. Berbagai

pathogen dapat menghindari efek system imun.

3. Strategi bakteri intraselular

Berbagai mikroba intraselular seperti M. tuberculosis dapat mengembangkan berbagai

strategi untuk menghindari eliminasi oleh fagosit. Pathogen menghindari responsimun dengan berbagai mekanisme seperti lokasi dalam celah yang protektif,

Page | 28


29/56

memperoleh molekul pejamu, mengubah permukaan antigen dan memproduksi faktor

yang mencegah atau mengarahkan respons imun yang efektif.

Streptococcus aureus memiliki protein permukaan yaitu protein-A dan protein-D yangpenting dalam nourishment bakteri tersebut. Protein A secara spesifik dapat mengakibatkan

gangguan imun, karena sifatnya yang memiliki afinitas tinggi terhadap IgG yang penting

dalam opsonisasi oleh neutrofil dan makrofag. Tanpa opsonisasi maka fagositosis tidak

terjadi dan Streptococcus aureus tidak dapat disingkirkan.

ANTIBIOTIK GOLONGAN BETALAKTAM

Struktur cincin beta-laktam.

Antibiotik beta-laktam adalah golongan antibiotika yang memiliki kesamaan komponen

struktur berupa adanya cincin beta-laktam dan umumnya digunakan untuk mengatasi infeksi

bakteri. Terdapat sekitar 56 macam antibotik beta-laktam yang memiliki antivitas

antimikrobial pada bagian cincing beta-laktamnya dan apabila cincin tersebut dipotong oleh

mikroorganisme maka akan terjadi resistensi terhadap antibiotik tersebut

Jenis-jenis

Antibiotik beta-laktam terbagi menjadi 4 golongan utama, yaitu penisilin, sefalosporin,

carbapenem, dan monobactam.

Penisilin

Amoksisilin, salah satu contoh penisilin.

Berdasarkan spektrum aktivitas antimikrobialnya, penisilin terbagi menjadi 4 kelompok,

yaitu penisilin dini (terdahulu), penisilin spektruk luas, penisilin anti-stafilokokal, dan

penisilin anti-pseudomonal (spektrum diperluas). Penisilin dini secara aktif mampu melawan

bakteri yang sensitif, seperti golongan Streptococcus beta-hemolitik, Streptococcus alfa-

hemolitik dikombinasikan dengan aminoglikosida), pneumococcus, meningococcus, dan

kelompok Clostridium selain C. difficile. Contoh dari penisilin terdahulu adalah penisilin G

dan penisilin V[1]. Penisilin spektrum luas memiliki kemampuan untuk melawan bakteri

Page | 29


30/56

enterik dan lebih mudah diabsorpsi oleh bakteri gram negatif namun masih rentan terhadap

degradasi beta-laktamase, contohnya ampisilin, amoksisilin, mesilinam, bacampicillin, dll.

Penisilin anti-stafilokokal dikembangkan pada tahun 1950-an untuk mengatasi S. aureus yang

memproduksi beta-laktamase dan memiliki keunggulan tahan terhadap aktivitas beta-

laktamase. Contoh dari golongan ini adalah methicillin dan cloxacillin. Penisilin anti-

pseudomonal dibuat untuk mengatasi infeksi bakteri gram negatif basil, termasuk

Pseudomonas aeruginosa, contoh dari penisilin golongan ini adalah carbenicillin, ticarcillin,

Azlocillin, dan piperacillin.

Sefalosporin

Antibioik sefalosporin terbagi menjadi 3 generasi, yang pertama adalah cephalothin dan

cephaloridine yang sudah tidak banyak digunakan. Generasi kedua (antara lain: cefuroxime,

cefaclor, cefadroxil, cefoxitin, dll.) digunakan secara luas untuk mengatasi infeksi berat dan

beberapa di antaranya memiliki aktivitas melawan bakteri anaerob. Generasi ketiga dari

sefalosporin (di antaranya: ceftazidime, cefotetan, latamoxef, cefotetan, dll.) dibuat pada

tahun 1980-an untuk mengatasi infeksi sistemik berat karena bakteri gram negatif-basil.

Carbapenem

Hanya terdapat satu agen antibiotik dari golongan carbapenem yang digunakan untuk

perawatan klinis, yaitu imipenem yang memiliki kemampuan antibakterial yang sangat baik

untuk melawan bakteri gram negatif-basil (termasuk P. aeruginosa, Staphylococcus, dan

bacteroides). Penggunaan imipenem harus dikombinasikan dengan inhibitor enzim tertentu

untuk melindunginya dari degragasi enzim dari liver di dalam tubuh.

Monobactam

Golongan ini memiliki struktur cincin beta-laktam yang tidak terikat ke cincin kedua dalam

molekulnya. Salah satu antibiotik golongan ini yang umum digunakan adalah aztreonam yang

aktif melawan berbagai bakteri gram negatif, termasuk P. aeruginosa.

Page | 30


31/56

Berdasarkan mekanisme aksinya, yaitu mekanisme bagaimana antibiotik secara selektif

meracuni sel bakteri, antibiotik dikelompokkan sebagai berikut:

1. Mengganggu sintesa dinding sel, seperti penisilin, sefalosporin, imipenem,

vankomisin, basitrasin.

2. Mengganggu sintesa protein bakteri, seperti klindamisin, linkomisin, kloramfenikol,

makrolida, tetrasiklin, gentamisin.

3. Menghambat sintesa folat, seperti sulfonamida dan trimetoprim.

4. Mengganggu sintesa DNA, seperti metronidasol, kinolon, novobiosin.

5. Mengganggu sintesa RNA, seperti rifampisin.

6. Mengganggu fungsi membran sel, seperti polimiksin B, gramisidin.

Jenis Antibiotik

Meskipun ada lebih dari 100 macam antibiotik, namun umumnya mereka berasal dari

beberapa jenis antibiotik saja, sehingga mudah untuk dikelompokkan. Ada banyak cara untuk

menggolongkan antibiotik, salah satunya berdasarkan struktur kimianya. Berdasarkan

struktur kimianya, antibiotik dikelompokkan sebagai berikut:

a. Golongan Aminoglikosida

Diantaranya amikasin, dibekasin, gentamisin, kanamisin, neomisin, netilmisin, paromomisin,

sisomisin, streptomisin, tobramisin.

b. Golongan Beta-Laktam

Diantaranya golongan karbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem), golongan

sefalosporin (sefaleksin, sefazolin, sefuroksim, sefadroksil, seftazidim), golongan beta-laktam

monosiklik, dan golongan penisilin (penisilin, amoksisilin).

c. Golongan Glikopeptida

Diantaranya vankomisin, teikoplanin, ramoplanin dan dekaplanin.

d. Golongan Poliketida

Diantaranya golongan makrolida (eritromisin, azitromisin, klaritromisin, roksitromisin),

golongan ketolida (telitromisin), golongan tetrasiklin (doksisiklin, oksitetrasiklin,

klortetrasiklin).

e. Golongan Polimiksin

Diantaranya polimiksin dan kolistin.

f. Golongan Kinolon (fluorokinolon)

Diantaranya asam nalidiksat, siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin, levofloksasin, dan

Page | 31


32/56

trovafloksasin.

g. Golongan Streptogramin

Diantaranya pristinamycin, virginiamycin, mikamycin, dan kinupristin-dalfopristin.

h. Golongan Oksazolidinon

Diantaranya linezolid dan AZD2563.

i. Golongan Sulfonamida

Diantaranya kotrimoksazol dan trimetoprim.

j. Antibiotika lain yang penting, seperti kloramfenikol, klindamisin dan asam fusidat.

Mekanisme kerja

Penisilin, seperti semua antibiotic -laktam, menghambat pertumbuhan bakteri dengan

menganggu reaksi transpeptidasi dalam sintesis dinding sel bakteri. Dinding sel adalah suatu

lapisan luar yang kaku dan khas untuk spesies bakteri dan sepenuhnya membungkus

membran sitoplasma, mempertahankan bentuk dan integritas sel dan mencegah lisis sel akibat

tekanan osmotic tinggi. Dinding sel tersusun dari suatu polimer polisakarida dan polipeptida

berikatan silang yang kompleks, yakni peptidoglikan (murein, mukopeptida). Polisakarida

ini mengandung gula amino yang berselang-selang yakni N-asetilglukosamin dan asam N-

asetilmuramat. Suatu peptide yang mengandung lima asam amino dikaitkan dengan gula

asam N-asetilmuramat. Peptida ini berakhir di D-alanil-D-alanin. Penicillin-binding-protein

(PBP, suatu enzim) memotong alanin terminal tersebut pada proses pembentukan suatu ikatansilang dengan peptida di dekatnya. Ikatan-silang tersebut membuat struktur dinding sel

menjadi kaku. Antibiotic -laktam, yang secara structural merupakan analog substrat PBP

yaitu, D-Ala-D-alamiah, berikatan secara kovalen dengan tempat aktif di PBP. Ikatan ini

menghambat reaksi tranpeptidase, menghentikan sintesis peptidoglikan sehingga sel akan

mati. Mekanisme pasti kematian sel tidak sepenuhnya dimengerti, tetapi autolysin dan

gangguan morfogenesis dinding sel tampaknya ikut terlibat. Penisilin dan sefalosporin

membunuh sel bakteri hanya jika sel bakteri tersebut aktif bertumbuh dan menyintesis

dinding sel.

Farmakokinetik

Absorpsi obat per oral dapat sangat berbeda untuk tiap penisilin dan sebagian bergantung

pada kestabilan terhadap asam dan ikatan proteinnya. Absorpsi nafsilin di saluran cerna

bersifat erotik sehingga tidak cocok diberikan per oral. Diklosasilin, ampisilin, dan

amoksisilin relative stabil terhadap asam dan diabsorpsi dengan baik, menghasilkan

konsentrasinya dalam serum sekitar 4-8 mcg/mL pada dosis oral 500 mg. Absorpsi sebagian

besar penisilin oral (kecuali amoksisilin) terganggu oleh makanan sehingga obat tersebut

harus diberikan setidaknya 1-2 jam sebelum atau sesudah makan.

Setelah pemberian parenteral, absorpsi kebanyakan penisilin terjadi secara utuh dan cepat.

Pemberian melalui jalur intravena lebih disukai daripada jalur intramuscular karena injeksi

Page | 32


33/56

dosis besar intramuscular menimbulkan iritasi dan nyeri setempat. Konsentrasi dalam serum

30 menit pascainjeksi intravena 1 g penisilin (setara dengan sekitar 1,6 juta unit penisilin G)

adalah 20-50 mcg/mL. Hanya sedikit dari total obat dalam serum dijumpai dalam bentuk

obat bebas; konsentrasi obat ditentukan oleh ikatan obat dengan protein. Penisilin yang

sangat terikat pada protein (misalnya, nafsilin) umumnya mencapai konsentrasi obat bebasyang telah rendah dalam serum ketimbang penisilin yang kurang terikat pada protein menjadi

relevan secara klinis jika persentase obat yang terikat pada protein mencapai sekitar 95% atau

lebih. Penisilin terdistribusi secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan dengan beberapa

pengecualian. Penisilin merupakan molekul yang polar sehingga konsentrasi penisilin

intrasel jauh lebih sedikit daripada konsentrasi penisilin dalam cairan ekstrasel.

Penisilin benzatin dan protein dibuat untuk menunda absorpsi sehingga konsentrasi penisilin

lebih lama berada dalam darah dan jaringan. Injeksi intramuscular tunggal 1,2 juta unit

penisilin benzatin mempertahankan kadar serum di atas 0,02 mcg/mL selama 10 hari, yang

cukup untuk menangani infeksi Streptokokus -hemolitikus. Setelah 3 minggu, kadarnyamasih melebihi 0,003 mcg/mL yang cukup untuk mencegah infeksi Streptokokus -

hemolitikus. Dosis penisilin prokasin sebesar 600.000 unit menghasilkan konsentrasi puncak

sebesar 1-2 mcg/mL dan secara klinis bermanfaat selama 12-24 jam pascainjeksi

intramuscular tunggal.

Konsentrasi penisilin dalam sebagian besar jaringan serupa dengan konsentrasinya dalam

serum. Penisilin juga diekskresikan dalam sputum dan susu dengan kadar sebesar 3-15%

kadarnya dalam serum. Penetrasinya ke jaringan mata, prostat, dan susunan saraf pusat

buruk. Akan tetapi pada radang meningen yang aktif seperti pada meningitis bakterialis,

konsentrasi penisilin sebesar 1-5 mcg/mL dapat dicapai dengan dosis parenteral harian

sebesar 18-24 juta unit. Konsentrasi ini cukup untuk membunuh galur pneumokokus dan

meningokokus yang rentan.

Penisilin cepat diekskresi oleh ginjal, sejumlah kecil diekskresi melalui jalur lain. Sekitar

10% ekskresi ginjal terjadi melalui filtrasi glomerulus dan 90% oleh sekresi di tubulus ginjal.

Waktu paruh normal penisilin G adalah sekitar 30 menit; pada gagal ginjal dapat mencapai 10

jam. Ampisilin dan penisilin berspektrum luas disekresi lebih lambat ketimbang penisilin G

dan mempunyai waktu paruh selama 1 jam. Untuk penisilin yang dibersihkan oleh ginjal,

dosisnya harus disesuaikan menurut fungsi ginjal, pemberian sekitar seperempat hingga

sepertiga dosis normal dilakukan jika bersihan kreatinin ginjal sebesar 10 mL/menit atau

kurang.

Nafsilin terutama dibersihkan melalui ekskresi empedu. Oksasilin, dikloksasilin, dan

kloksasilin dieliminasi oleh ekskresi ginjal dan empedu; penyesuaian dosis obat-obat ini tidak

diperlukan pada gagal ginjal. Karena bersihan penisilin kurang efisien pada neonatus, dosis

yang hanya disesuaikan menurut berat badan menghasilkan konsentrasi sistemik yang lebih

tinggi untuk waktu yang lebih lama ketimbang pada orang dewasa.

Kegunaan Klinis

Page | 33


34/56

Kecuali amoksisilin oral, semua penisilin harus diberikan 1-2 jam sebelum atau setelah

makan; penisilin sebaiknya tidak ditelan bersama makanan untuk meminimalkan ikatan

dengan protein makanan dan inaktivasi oleh asam. Kadar semua penisilin dalam darah dapat

ditingkatkan dengan pemberian probenesid secara simultan, 0,5 g (10 mg/kg pada anak)

setiap 6 jam per oral, yang menghambat sekresi asam lemah, sepertinya senyawa -laktam,oleh tubulus ginjal.

RESISTENSI ANTIBIOTIK GOLONGAN -lactam

Resistensi terhadap antibiotic golongan -laktam dapat disebabkan oleh empat hal :

inaktivasi antibiotic oleh -laktamase

modifikasi PBP target

gangguan penetrasi obat untuk mencapai PBP target

pompa efluks.

Pada kasus ini, Staphylococcus aureus mensintesis -laktamase yang memecah cincin -

laktam sehingga sifat antibiotik dari obat menjadi hilang.

Aspek genetik dalam kasus ini berkaitan dengan kemampuan bakteri untuk bertukar gen

resisten antar bakteri melalui mekanisme HGT ( Horizontal Gene Transfer ).

Bakteri resisten pertamakali dikarenakan gen blaZ yang mengkode -lactamase yang

berfungsi untuk merusak cincin -lactam sehingga obat kehilangan kemampuan

antibiotiknya.

Bakteri ini memiliki mobile genetic element berupa SCCmec yang berisikan gen mec dan ccr.

Gen mecA ini terdapat dalam semua strain staphylococcus yang resisten terhadap antibiotik

golongan beta laktam, termasuk strain SCCmec IV dalam kasus ini. Gen mecA berfungsi

mengkode PBP2a. Gen mecA terdiri dari 2 komponen yaitu mecR1 dan mecl. Saat adaantibiotik golongan -lactam yang muncul, makana MecR1 akan memotong mecl yang

Page | 34


35/56

terikat di operator region mecA sehingga meningkatkan produksi PBP2a. Akibatnya

antibiotik tidak dapat mengikat ke PBP, karena PBP2a memiliki afinitas yang rendah

terhadapt antibiotik golongan -lactam. Enzim-enzim yang penting dalam sintesis dinding sel

tidak dapat diikat oleh antibiotik sehingga sintesis dinding sel tetap berjalan normal dan

bakteri tetap hidup.

Antibiotik yang Dapat Diberikan

Co-Amoxiclav

Co-amoxiclav adalah British Approved Name untuk kombinasi antibiotik amoxicilin

trihidrat, suatu -lactam antibiotic, denganpotassium clavulanate, sebuah -lactamase

inhibitor. Kombinasi ini membentuk antibiotik dengan spektrum aksi yang lebih tinggi dan

efektif untuk bakteri yang resisten dengan amoxicilin

Dosis

Proporsi dari kedua zat diekspresikan sebagai x/y dimana x dan y adalah kekuatannya dalam

miligram amoxicillin dan clavulanic acid . Tetapi pada produk dengan nama dagang,

mengindikasikan kekuatan dalam jumlah amoxicilinnya, sehingga co-amoxiclav 250/125

Augmentin 250 dan berisi 250 mg amoxicillin dengan 125 mg clavulanic acid.[1][2]

Dosis dewasa standar untuk infeksi saluran nafas,urinary,abdominal, dental, dan akibat

gigitan hewan adalah co-amoxiclav 250/125 (one tablet Augmentin 250) setiap 8 jam yang

dapat ditingkatkan pada infeksi berat (single tablet co-amoxiclav 500/125 Augmentin 500,

tetapi tidak boleh dua tablet co-amoxiclav 250/125 karena akan menggandakan dosis

maksimum yang disarankan untuk clavulanic acid). Di USA, Augmentin XR (co-amoxiclav

1000/62.5) dijual untuk dimanfaatkan sebagai community acquired pneumonia dengan

penggunaan dua tablet 2x sehari (memberikan total dosis harian 4000 mg amoxicillin).

Untuk augmentin,dosis untuk dewasa biasany satu 500-mg tablet Augmentin setiap 12 jam

atau satu tablet Augmentin 250-mg setiap 8 jam. Untuk infeksi yang lebih berat dan infeksi

saluran pernapasan, dosisnya sebaiknya 875-mg tablet Augmentin setiap 12 jam atau satu

500-mg tablet Augmentin setiap 8 hours.

Dosis untuk anak juga diberikan 3x sehari demgam suspensi co-amoxiclav 250/62 per 5 mL

(Augmentin '250/62 SF') untuk usia 612 tahun dan co-amoxiclav 125/31 (Augmentin

'125/31 SF') untuk usia 16 years. Larutan yang lebih terkonsentrasi,co-amoxiclav 400/57

(Augmentin '400/57 SF'), dapat diadminister hanya 2x sehari untuk anak-anak usia 2 bulan.

Kuantitas didasarkan pada BB dengan 2.5mL untuk usia 2 tahun dan 5mL untuk usia diatas 6

Obat yang paling mendekati untuk penggunaan intravena adalah ampicillin-sulbactam.

Page | 35
http://en.wikipedia.org/wiki/British_Approved_Namehttp://en.wikipedia.org/wiki/Beta-lactam_antibiotichttp://en.wikipedia.org/wiki/Clavulanic_acidhttp://en.wikipedia.org/wiki/Beta-lactamasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Co-amoxiclav#cite_note-BNF-0http://en.wikipedia.org/wiki/Co-amoxiclav#cite_note-GSK-1http://en.wikipedia.org/wiki/Ampicillin-sulbactamhttp://en.wikipedia.org/wiki/Ampicillin-sulbactamhttp://en.wikipedia.org/wiki/British_Approved_Namehttp://en.wikipedia.org/wiki/Beta-lactam_antibiotichttp://en.wikipedia.org/wiki/Clavulanic_acidhttp://en.wikipedia.org/wiki/Beta-lactamasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Co-amoxiclav#cite_note-BNF-0http://en.wikipedia.org/wiki/Co-amoxiclav#cite_note-GSK-1http://en.wikipedia.org/wiki/Ampicillin-sulbactam


36/56

Efek Samping

Efek samping yang dapat terjadi adalah diare, muntah, candidasis dll. Biasanya efek samping

ini tidak membutuhkan perawatan.Tetapi jika pasien mengalami reaksi alergi,ikterus, demam

atau diare berat maka perawatan perlu dilakukan. Sama seperti antibiotik lain,

pseudomembranous colitisberkaitan dengan penggunaan amoxicillin-clavulanate.Amoxicillin diketahui dapat menyebabkan gagal hati di beberap pasien.Amoxicillin

merupakan antibiotik golongan penicilin, karena itu tidak boleh digunakan pada pasien yang

alergi dengan penisilin

Vankomisin

Nama dagang

Lyphocin, Vancocin, Vancoled

Dosis

DEWASA: PO 500 mg sampai 2 g / hari dalam 3 atau 4 dosis terbagi selama 7 sampai 10

hari.

ANAK-ANAK: PO 40 mg / kg / hari (sampai 2 gm / hari) dalam 3 atau 4 dosis terbagi

selama 7 sampai 10 hari. Neonatus: PO 10 mg / kg / hari dalam dosis terbagi. Dewasa: IV500 mg dengan infus IV tiap 6 jam atau 12 jam.

ANAK-ANAK: IV 10 mg / kg / dosis tiap 6 jam.

Bayi & neonatus: IV 15 mg / kg awalnya, diikuti oleh 10 mg / kg tiap 12 jam untuk neonatus

pada minggu pertama kehidupan, dan tiap 8 jam untuk usia sampai dengan 1 bulan.

Indikasi

Parenteral: Pengobatan infeksi serius atau parah karena rentan bakteri tidak dapat diobatidengan antimikroba lain (misalnya, staphylococcus).

Oral: Pengobatan pseudomembranosa kolitis yang disebabkan oleh Clostridium difficile;

pengobatan stafilokokal enterokolitis.

Off label: IV profilaksis terhadap endokarditis bakteri pada pasien alergi penisilin.

Kontraindikasi

Hipersensitifitas terhadap vancomisin

Page | 36
http://en.wikipedia.org/wiki/Pseudomembranous_colitishttp://en.wikipedia.org/wiki/Pseudomembranous_colitis


37/56

efek samping

CV: Hipotensi. Derm: Rash, urticaria; pruritus; inflamasi pada tempat injeksi.

THT: Gangguan pendengaran.

SAL CERNA: Mual. Peningkatan serum kreatinin dan BUN; gagal ginjal.

HEMA: Neutropenia; eosinophilia.

RESP: desahan; dyspnea.

LAINNYA: Anafilaksis; obat demam, menggigil; Red Man Syndrome (hipotensi dengan atau

tanpa ruam di wajah, leher, dada bagian atas, dan kaki).

Interaksi

Aminoglikosida: kemungkinan meningkatkan risiko nephrotoksisitas. Neurotoskik dan agen

nefrotoksik: Mungkin memberikan racun aditif. Relaksan otot Nondepolarizing: blokade

neuromuskular dapat ditingkatkan. IV larutan alkali tidak sesuai dengan suntikan.

Mekanisme kerja

Menghambat sintesis dinding sel bakteri dan mengubah permeabilitas membran sel dan RNA

sintesis

bentuk sediaan

Kapsul; Serbuk

parameter monitoring

Serum kreatinin, BUN, status pendengaran, vertigo

stabilitas penyimpanan

Larutan sediaan stabil pada suhu kamar selama 2 minggu.

Encerkan solusi (natrium klorida atau D5W) yang stabil pada suhu kamar selama 24

jam

Vankomisin tidak menjadi first-line treatment untukStaphylococcus aureus dikarenakan:

1. Tidak bisa diberikan sercara oral, harus diberikan lewat intravena

Page | 37


38/56

2. -lactamase-resistant semi-synthetic penicillins seperti methicilin dan derivatnya(misalnya nafcilin dan cloxacilin) lebih efektif dalam melawan non-MRSA

staphylococci.

3. Tes menggunakan vankomisin mendapatkan hasil bahwa vankomisin bersifat toksikterhadap telinga dan ginjal. Karena itulah vankomisin digunakan sebagai drug of the

last resort

Golongan Makrolida

Makrolida adalah sekelompok senyawa yang saling terkait erat dan memiliki ciri khas adanya

cincin lakton makrosiklik (biasanya mengandung 14 atau 16 atom) tempat melekatnya gula

deoksi. Obat prototipe golongan ini, eritromisin yang tersusun dari 2 gugus gula yang

melekat pada cincin lakton 14-ataom ditemukan pada tahun 1952 dari Streptomyces

erythreus

Eritromicin

Nama dagang

- Arsitrocin - Banntrocin - Corsatrocin - Decatrocin

- Erira - Eritromec - Erphatrocin - Erycoat Forte

- Eryderm - Erymed - Erymed Plus - Eryprima

- Erysanbe - Erythrin - Erytrocin - Erytrocin EES

- Jeracin - Kemotrocin - Konitrocin - Konitrocinx

- Medoxin - Opithrocin - Pharothrocin - Rythron

- Sapphire - Tamaret - Throcidan - Tromilin

- Aknemicin

Dosis

Bayi dan anak anak:

Kisaran Dosis lazim :

Page | 38


39/56

Oral: (catatan: terdapat perbedaan absobsi antara 400 mg eritromisin etilsuksinat pada kadar

serum dengan 250 mg eritromisin murni (basa), stearat atau estolat);

Murni (basa): 30-50 mg/kg/hari dalam 2-4 dosis terbagi; tidak lebih dari 2 g/hari.

Estolat: 30-50 mg/kg/hari dalam dosis terbagi 2-4 dosis.

Etilsuksinat: 30-50 mg/kg/hari dalam 2-4 dosis terbagi; tidak lebih dari 3.2 g/hari. Stearat: 30-50 mg/kg/hari dalam dosis terbagi 2-4 dosis.

Injeksi:

Laktobionat: 15-50 mg/kg/hari terbagi setiap 6 jam; tidak lebih dari 4 g/hari.

Dosis dewasa

Oral;

Murni (basa): 250 500 mg setiap 6-12 jam. Etilsuksinat: 400-800 mg setiap 6-12 jam.

Injeksi:

Laktobionat: 15-20 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 jam atau 500 mg sampai 1

g setiap 6 jam, atau dapat diberikan dalam infus terus-menerus selama 24 jam. (maksimal 4

g/24 jam).

Dosis untuk indikasi khusus:

CAP (community acquired pneumoniae) : oral, IV; 500-1000 mg 4 kali sehari untuk 10-14

hari. Jika infeksi disebabkan karena legionella maka 750-1000 mg 4 kali sehari untuk 21 hari

atau lebih lama lagi dapat direkomendasikan.

Indikasi

Sistemik: Digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri yang sensitif terhadap eritromisin

seperti, S.pyogenes, termasuk S.pneumoniae, S.aereus, M.pneumoniae, Legionella

pneumophilia, diphtheria pertusis, choncroid, Chlamydia, erytrasma, N.gonorrhoeae,

E.histolitica, siphilis dan nongonococcal urethritis, dan campylobacter gastroenteritis;digunakan untuk terapi konjungtifitis dengan neomosin.

Pada mata: Untuk mengatasi infeksi konjungtivistis atau gangguan kornea pada bayi baru

lahir. Topical: untuk pengobatan acne vulgaris.

Kontraindikasi

efek samping

Page | 39


40/56

Sistemik :

Cardiovascular : ventricular arritmia, perpanjangan QTc ventricular takikardia

(jarang).

CNS : headache (8%), pain(2%), kejang, demam. Dermatitis : ruam (3%), pruritus (1%).

Gastrointestinal: nyeri lambung (8%), kram, mual (8%), kandidiasis mulut, muntah

(3%), diare (7%), dispepsia (2%), flatulence(2%), anoreksi,

pseudomembranouscollitis, hipertropic pyloric stenosis, pancreatitis

Hematologi : Eosinophilia (1%).

Hepatic : Cholestatic joundice (kebanyakan jika bersamaan dengan estolate),

meningkatkan parameter pemeriksaan hepar (2%).

Local : Plebitis pada tempat injeksi, tromboflebitis.

Neuromuscular dan skeletal : Malas (2%).

Respirasi : Dyspnea (1%), batuk (3%).

Lain-ain : Reaksi hipersensitifitas, reaksi alergi.

Topikal:

1-10% : dermatologi: erythema, desquamation, kulit kering, pruritos.

Interaksi

Dengan Obat Lain :

Meningkatkan efek toksik:

Meningkatkan efek aritmia jika digunakan bersamaan dengan: cisapride, gatifloxacin,

moxifloxacin, pimozide, sparfloxacin, thioridazine. Penggunaan dengan obatobat yang

memperpanjang interval QTc meliputi tipe 1a (quinidine) dan tipe III obat antiarritmia, serta

antipsikosis selektif (mesoridazin, thioridazin) harus dengan perhatian ekstra. Golongan ergot

juga dikontraindikasikan penggunaannya bersamaan dengan eritromisin. Eritromisin adalah

inhibitor moderat CYP3A4, sehingga kemungkinan akan meningkatkan efek obat:

benzodiazepin, Ca chanel blocker, cyclosporin, mirtazapine, netaglinide, nefazodone,

quinidine, sildenafil, tacrolimus, fenlafaksine, cisapride, ergot alcaloide, HMG-CoA

reductase inhibitor (lovastatin dan simvastatin), pimozide. Efek obat yang memblokadeneuromuskular dan warfarin akan ditingkatkan oleh eritromisin. Efek eritromisin akan

ditingkatkan oleh: antifungi, claritromisin, diklofenak, doxyciclin, imatinib, isoniazid,

nefazodone, nicardipine, propofol, protease inhibitor, quinidine, verapamil, telithromicin dan

penghambat CYP3A4 lainya.

Menurunkan efek:

Eritromisin kemungkinan menurunkan kadar obat zafirlukas.

Eritromisin kemungkinan mempunya efek antagonis dengan obat clindamisin dan

lincomisin.

Page | 40


41/56

Kadar eritromisin kemungkinan akan diturunkan oleh: aminoglutethimide,

karbamazepin, nafcilin, nevirapine, phenobarbital, phenithoin, rifampicin, dan induksi

CYP3A4 lainnya.

Dengan Makanan :

Etanol: hindarkan penggunaan dengan etanol karena akan menurunkan absorbsi eritromisin

juga akan meningkatkan efek etanol. Makanan: obat akan meningkat absorbsinya jika

digunakan bersamaan dengan makanan; serum level eritromisin kemungkinan akan berubah

jika diberikan dengan makanan.

Mekanisme kerja

Menghambat sintesis DNA-dependent protein bakteri sehingga akan mengubah perpanjangan

tahapan sintesis; berikatan dengan 50S subunit ribosom yang akan menyebabkanpenghambatan pada transpeptidase sel bakteri.

Bentuk sediaan

Kapsul, Gel, Topikal ; Granul, Untuk Suspensi Oral ; Serbuk Untuk Oral Suspensi ; Suspensi

Oral; Tablet/Tablet Salud; Tablet Chewable; Injeksi; Ointment, opthalmic

Parameter monitoring

CBC (cell blood count), Renal (BUN, ClCr), Fungsi hepar (SGOT,SGPT).

Stabilitas penyimpanan

Injeksi: Eritromisin laktobionat setelah mengalami pengenceran dapat bertahan selama 2

minggu dalam lemari pendingin dan bertahan selama 24 jam pada suhu ruangan. Oral: Granul

suspensi setelah di larutkan dapat bertahan jika disimpan dalam almari pendingin selama 10

hari. Serbuk suspensi oral; ertromicin etilsuksinat, setelah dilarutkan dapat bertahan selama

14 hari dalam suhu ruangan, sedangkan dalam bentuk drop, dapat bertahan selama 25 hari.

Tablet, topikal dan tetes mata disimpan dalam suhu ruangan.

Klaritromicin

Klaritromicin diturunkan dari eritromisin melalui penambahan satu gugus metil dan memiliki

stabilitas asam serta absorpsi oral yang lebih baik daripada eritromisin. Mekanisme kerjanya

sama dengan eritromisin. Klaritromisin dan eritromisin hampir identik dalam hal aktivitas

antibakteri kecuali bahwa klaritromisin lebih aktif terhadap Mycobacterium avium kompleks.

Klaritromisin juga memiliki aktivitas terhadap Mycobacterium leprae dan Toxoplasma

gondii. Streptokokus dan stafilokokus yang resisten terhadap erotromisin juga resisten

terhadap klaritromisin

Page | 41


42/56

Klaritromisin dosis 500mg menghasilkan kadar dalam serum sebesar 2-3 mcg/mL. Waktu

paruh klaritromisin yang lebih panjang (6jam) daripada eritromisin memungkinkan

pemberian dosis sebanyak 2x sehari. Dosis yang dianjurkan adalah 250-500 mg dua kali

sehari atau 1000 mg untuk sediaan lepas-lambat sebanyak sekali sehari. Penetrasi

klaritromisin pada kebanyakan jaringan cukup baik, dengan kadar jaringan yang serupa atau

melebihi kadar dalam serum.

Klaritromisin dimetabolisme dalam hati. Metabolit utamanya adalah 14-

hidroksiklaritromisin, yang juga mempunyai aktivitas antibakteri. Sejumlah obat aktif dan

metabolit utama ini dielimonasi dalam urine, dan penurunan dosis dianjurkan pada pasien

dengan bersihan kreatinin yang kurang dari 30mL/menit. Klaritromisin memiliki interaksi

obat yang serupa dengan interaksi obat yang dijelaskan untuk eritromisin.

Keuntungan klaritromisin jika dibandingkan dengan eritromisin adalah insidens intoleransi

saluran cernanya lebih sedikit dan frekuensi pemberiannya lebih sedikit. Kecuali untuk

organisme spesifik yang dijelaskan di atas, kedua obat tersebut secara terapeutik sangat mirip

sehingga pilihan antara keduanya lebih didasrkan pada biaya dan tolerabilitasnya.

Azitromisin

Azitromisin, suatu senyawa cincin makrolida lakton 15-atom, diturunkan dari eritromisin

melalui penambahan nitrogen termetilasi ke dalam cincin lakton. Spektrum aktivitas dan

penggunaan klinisnya hampir identik dengan klaritromisin. Azitromisin efektif terhadap

M.avium dan T.gondii. Azitromisin sedikit kurang aktif daripada eritromisin dan klaritromisin

terhadapt stafilokokus dan streptokokus serta sedikit lebih aktif terhadap H.influenzae.Azitromisin sangat aktif terhadap klamidia.

Azitromisin berbeda dari eritromisin dan klaritromisin terutama dalam hal sifat

farmakokinetiknya. Dosis azitromisi nsebesar 500mg menghasilkan kadar dalam serum yang

relatif rendah sekitar 0.4mcg/mL. Akan tetapi, azitromisin berpenetrasi dengan sangat baik ke

dalam sebagian besar jaringan ( kecuali cairan serebrospinal ). dan sel fagositik, dengan kadar

dalam jaringan melebihi kadar serum sebesar hingga 100 kali lipat. Obat iini dilepaskan

secara lambat dari jaringan ( waktu paruh dalam jaringan adalah sebesar 2-4 hari ), dan

menghasilkan waktu-paruh eliminasi yang mendekati 3 hari. Sifatnya yang unik ini

memungkinkan pemberian dosis sekali sehari dan pemendekan lama terapi pada banyak

kasus. Contohnya, dosis tunggal azitromisin sebesar 1g sama efektifnya dengan terapidoksisilin selama 7 hari untuk servisitis dan uretritis akibat klamidia. Community acquired

pneumonia dapat diobati dengan azitromisin yang diberikan dalam dosis awal sebesar 500mg,

yang diikuti dengan dosis tinggal sebesar 250 mg per hari selama 4 hari ke depan.

Azitromisin cepat diserap dan ditoleransi dengan baik per oral. Obat ini sebaiknya diberikan

1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan. Antasid aluminium dan magnesium tidak mengubah

bioavailabilitasnya tetapi menunda absorpsi dan menurunkan kadar puncaknya dalam serum.

Karena memiliki cincin lakton beranggotakan 15 ( bukan 14 ), azitromisin tidak

menonaktifkan enzim sitokrom P450 sehingga tidak terdapat interaksi obat yang terjadi pada

eritromisin dan klaritromisin

Page | 42


43/56

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Stafilokokus adalah parasit manusia yang terdapat dimana-mana. Sumber utama

infeksi adalah lesi manusia, benda yang terkontaminasi bakteri dari lesi itu, dan saluran

pernafasan serta kulit manusia. Penyebaran infeksi melalui kontak langsung bertambah

penting di rumah sakit, karena sebagian besar karyawan dan penderita mengandung

stafilokokus yang resisten terhadap antibiotika pada hidung atau kulit mereka. Kebersihan,

higiene, dan penanganan lesi secara aseptik dapat mengendalikan penyebaran bakteri dari

lesi, tetapi hanya ada sedikit cara untuk mencegah penyebaran stafilokokus dari para

pembawa bakteri. Aerosol (misalnya glikol) dan penyinaran ultra ungu terhadap udara tidak

banyak berguna (Jawetz et al,1996).

Di rumah sakit, daerah yang paling tinggi risikonya terhadap infeksi stafilokokus

adalah kamar perawatan bayi baru lahir, unit perawatan intensif (ICU), kamar bedah, dan

bagian kemoterapi kanker. S. aureus patogen epidemic masuk secara besar-besaran ke

daerah-daerah ini dan dapat mengakibatkan penyakit klinis yang berbahaya. Karyawan

dengan lesi stafilokokus aktif dan pembawa bakteri mungkin harus dilarang memasuki daerah

ini. Pada orang-orang ini, pemakaian antiseptik topikal (misalnya krim klorheksidin atau

basitrasin) di hidung atau daerah perineal dapat mengurangi penyebaran organisme yang

berbahaya ini. Rifampin yang diberikan bersama obat antistafilokokus oral lain kadang-

kadang dapat menekan keadaan pembawa dalam jangka panjang dan mungkin dapat

menyembuhkan pembawa bakteri di hidung; bentuk terapi ini biasanya dicadangkan untuk

pembawa stafilokokus yang sulit diatasi dengan cara lain, karena stafilokokus cepat menjadi

resisten terhadap rifampin. Antiseptik, seperti heksaklorofen, dapat dipergunakan pada kulit

bayi baru lahir untuk menghilangkan pembentukan koloni stafilokokus, tetapi sifat

toksisitasnya membuat antiseptik ini tidak digunakan secara luas (Jawetz et al,1996).

MORFOLOGI dan STRUKTUR

Infeksi oleh jenis kuman ini yang terutama menimbulkan penyakit pada manusia.

Setiap jaringan ataupun alat tubuh dapat diinfeksi olehnya dan menyebabkan timbulnya

penyakit dengan tanda-tanda yang khas, yaitu peradangan, nekrosis, dan pembentukan abses.

Infeksinya dapat berupa furunkel yang ringan pada kulit sampai berupa suatu piemia yang

fatal. Kecuali impetigo, umumnya kuman ini menimbulkan penyakit yang bersifat sporadik

bukan epidemic (Arif et al, 2000).

Page | 43


44/56

MORFOLOGI dan IDENTIFIKASI

Kuman ini berbentuk sferis, bila menggerombol dalam susunan yang tidak teratur mungkin

sisinya agak rata karena tertekan. Diameter kuman anatara 0,8-1,0 mikron. Pada sediaan

langsung yang berasal dari nanah dapat terlihat sendiri, berpasangan, menggerombol, dan

bahkan dapat tersusun seperti rantai pendek. Susunan gerombolan yang tidak teratur biasanya

ditemukan pada sediaan yang dibuat dari pembenihan padat, sedangkan dari pembenihan

kalbu biasanya ditemukan tersendiri atau tersusun sebagai rantai pendek (Arif et al, 2000).

Kuman ini tidak bergerak, tidak berspora dan positif Gram. Hanya kadang- kadang

yang negatif Gram dapat ditemukan pada bagian tengah gerombolan kuman, pada kuman

yang telah difagositosis dan pada biakan tua yang hampir mati (Arif et al, 2000).

PERTUMBUHAN dan PEMBENIHAN

Jenis-jenis Staphylococcus di laboratorium tumbuh dengan baik dalam kaldu biasa

pada suhu 37oC. Batas-batas suhu untuk pertumbuhannya ialah 15oC dan 40oC, sedangkan

suhu pertumbuhan optimum ialah 35oC. Pertumbuhan terbaik dan khas ialah pada suasana

aerob; kuman ini pun bersifat anaerob fakultatif dan dapat tumbuh dalam udara yang hanya

mengandung hidrogen dan pH optimum untuk pertumbuhannya ialah 7,4. Pada lempeng agar,

koloninya berbentuk bulat, diameter 1-2 mm, cembung, buram, mengkilat, dan

konsistensinya lunak. Warna khas ialah kuning keemasan, hanya intensitas warnanya dapat

bervariasi. Pada lempeng agar darah umumnya koloni lebih besar dan pada varietas tertentu

koloninya dikelilingi oleh zona hemolisis. Untuk mengasingkan kuman dari tinja,

dipergunakan lempeng agar yang mengandung NaCl sampai 10% sebagai penghambat

terhadap kuman jenis lain dan manitol untuk dapat mengetahui patogenitasnya (Arif et al,

2000).

Koloni yang masih sangat muda tidak berwarna, tetapi dalam pertumbuhannya

berbentuk pigmen yang larut dalam alkohol, eter, khloroform, dan benzol. Pigmen ini

termasuk dalam golongan lipokhrom dan akan tetap dalam koloni, tidak meresap ke dalam

pembenihan, tetapi larut dalam eksudat jaringan sehingga nanah berwarna sedikit kuning

keemasan yang dapat merupakan petunjuk tentang adanya infeksi oleh kuman ini. Atas dasar

pigmen yang dibuatnya, Stafilokokus dibagi dalam beberapa spesies. Yang berwarna kuning

keemasan dinamakan Staphylococcus aureus, yang putih Staphylococcus albus dan yang

kuning dinamakan Staphylococcus citreus. Dalam suasana anaerob pada lempeng agar biasa

Page | 44


45/56

pada suhu 37oC tidak dibentuk pigmen, pada lempeng agar darah pada suhu 37oC

pembentukan pigmennya kurang subur. Tetapi bila koloni tersebut dipindahkan pada agar

biasa atau pembenihan Loeffler, dieram pada suhu kamar, maka pembentukan pigmennya

sangat baik. Virulensi ada hubungannnya dengan kemampuannya membentuk koagulosa

tetapi tidak bertalian dengan warna koloni (Arif et al, 2000).

DAYA TAHAN KUMAN

Di antara semua kuman yang tidak membentuk spora, makaStaphylococcus aureus termasuk

jenis kuman yang paling kuat daya tahannya. Pada agar miring dapat tetap hidup sampai

berbulan-bulan, baik dalam lemari es maupun pada suhu kamar. Dalam keadaan kering pada

benang, kertas, kain, dan dalam nanah dapat tetap hidup selama 6-14 minggu (Arif et al,

2000).

Dalam berbagai zat kimia daya tahannya adalah sebagai berikut :

Tinc. jodii 2%................................ ............... 1 menit

H2O2 3% 3 menit

HgCl2 1%................................ ...................... 10 menit

Fenol 2%................................ ...................... 15 menit

Alkohol 50-70%................................ ........... 1 jam

Suatu jenis Staphylococcus aureus yang tahan selama 5 menit tetapi mati dalam

waktu 10 menit dalam fenol 1/90, oleh Food and Drug Administration (FDA) USA, dipakai

sebagai kuman tes standar untuk menilai antiseptikum lainnya, di dalam tes Fenol Koefisien

(Arif et al, 2000).

STRUKTUR ANTIGEN

Kuman Stafilokokus mengandung polisakarida dan protein yang bersifat antigenik.

Bahan-bahan ekstraseluler yang dibuat oleh kuman ini kebanyakan juga bersifat antigenik

(Arif et al, 2000).

Page | 45


46/56

Polisakarida yang ditemukan pada jenis virulen disebut polisakarida A, dan yang

ditemukan pada jenis yang tidak patogen disebut polisakarida B. Polisakarida A merupakan

komponen dinding sel yang dapat dipindahkan dengan memakai asam kompleks

peptidoglikan asam teikhoat dan dapat menghambat fagositose. Bakteriofage terutama

menyerang bagian ini (Arif et al, 2000).

Antigen protein A terletak di luar antigen polisakarida, kedua-duanya bersama-

sama membentuk dinding sel kuman (Arif et al, 2000).

METABOLIT KUMAN

Staphylococcus aureus membuat 3 macam metabolisme, yaitu metabolit yang bersifat :

1. Nontoksin

2. Eksotoksin

3. Enterotoksin

METABOLIT NON TOKSIN

Yang termasuk metabolit nontoksin ialah antigen permukaan, koagulasa,

hialuronidasa, fibrinolisin, gelatinasa, proteasa, lipasa, tributirinasa, fosfatasa dan katalasa.

a. Antigen permukaan

Antigen ini berfungsi antara lain mencegah serangan oleh faga, mencegah reaksi koagulosa

dan mencegah fagositosis.

b. Koagulasa (Stafilokoagulosa)

Enzim ini dapat menggumpalkan plasma oksalat atau plasma sitrat karena faktor koagulasa-

reaktif di dalam serum. Faktor ini bereaksi dengan koagulasa dan menghasilkan suatu

esterase yang dapat membangkitkan penggumpalan, sehingga terjadi deposit fibrin pada

permukaan sel kuman yang dapat menghambat fagositosis.

c. Hialuronidasa

Enzim ini tertuma dihasilkan oleh jenis koagulasa positif. Penyebaran kuman dipermudah

dengan adanya enzim ini, oleh karena itu enzim ini juga disebut sebagai spreading factor.

Page | 46


47/56

d.Stafilokokus atau fibrinolisin

Enzim ini dapat melisiskan bekuan darah dalam pembuluh darah yang sedang meradang,

sehingga bagian-bagian dari bekuan yang penuh kuman terlepas dan menyebabkan terjadinya

lesi metastatik di lain tempat.

e.Gelatinasa dan proteasa

Gelatinasa adalah suatu enzim yang dapat mencairkan gelatin. Protease dapat melunakkan

serum yang telah diinspirasikan (diuapkan airnya) dan menyebabkan nekrosis jaringan

termasuk jaringan tulang.

f.Lipasa dan tributirinasa

Lipasa terutama dihasilkan oleh jenis koagulasa positif, tetapi tidak mempunyai peranan yang

khas. Tributirinasa atau egg-yolk factor merupakan suatu lipase like enzyme yang

menyebabkan terbentuknya fatty droplets dalam suatu pembenihan kaldu yang mengandung

Documents

Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5