LAPORAN TUTORIAL

BLOK PEDIATRI SKENARIO 2

KELOMPOK 17

TUTOR: Widana P., dr.

Adhe Marlin Sanyoto

G0012002

Michael Asby Wijaya

G0012132

Wiriyana, I Gst Ngr. AgungG0012132

Helmi Fakhruddin

G0012090

Canda Arditya

G0012046

Silvia Khasnah

G0012212

Ni Nyoman WidyastutiG0012148

Ellena Rachma KusumaG0012066

Agustin Febriana

G0012008

Elvia Rahmi Marga PutriG0012068

Anggraini Lalang BuanaG0012016

Azalia Virsalina

G0012038

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

TAHUN 2015

BAB I

PENDAHULUAN

1. SkenarioAnakku batuk dan sulit bernafasKasus IAnto berumur 2,5 tahun. Ibunya membawa berobat ke Puskesmas karena batuk pilek selama 4 hari. Setelah memeriksa, petugas kesehatan menemukan nadi: 110x/menit, pernafasan: 32x/menit, suhu: 38,50C. Dokter kemudian memberikan obat.Kasus IISeorang anak perempuan berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya ke puskesmas karena batuk sejak 2 hari yang lalu, berdahak putih. Keluhan disertai demam (+). Demam naik turun. Pada pemeriksaan fisik, nadi: 120x/menit, pernafasan: 52x/menit, suhu: 380C. Saat ini anak tampak sulit bernafas dan lemah. Terdapat retraksi dinding dada.Dokter kemudian melakukan tindakan dan merujuk pasien ke rumah sakit untuk mendapat penanganan dari dokter spesialis anak.2. Tujuan Pembelajaran

a. Membedakan kasus kegawatdaruratan sistem pernafasan pada anak-anakb. Menjelaskan mekanisme patofisiologis dari sistem pernafasan pada anak-anakc. Mengetahui diagnosis banding pada kasus batuk, pilek, dan sesak nafas pada anak-anakd. Mengetahui tatalaksana pada kasus batuk, pilek, dan sesak nafas pada anakBAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Imunitas Anak

Sistem imun merupakan sistem koordinasi respons biologik yang bertujuan melindungi integritas dan identitas individu serta mencegah invasi organisme dan zat yang berbahaya dilingkungan yang dapat merusak dirinya. Pada anak dengan usia di diantara dua bulan sampai dengan tiga tahun, terdapat peningkatan risiko terkena penyakit serius akibat kurangnya IgG yang merupakan bahan bagi tubuh untuk membentuk sistem komplemen yang berfungsi mengatasi infeksi. Pada anak dibawah usia tiga tahun pada umumnya terkena infeksi virus yang berakhir sendiri tetapi bisa juga terjadi bakteremia yang tersembunyi (bakteremia tanpa tanda fokus). Demam yang terjadi pada anak dibawah tiga tahun pada umumnya merupakan demam yang disebabkan oleh infeksi seperti influenza, otitis media, pneumonia, dan infeksi saluran kemih. Bakteremia yang tersembunyi biasanya bersifat sementara dan dapat sembuh sendiri akan tetapi juga dapat menjadi pneumonia, meningitis, arthritis, dan pericarditis (Jenson dan Baltimore, 2006).2. Common Colda. Definisi dan Epidemiologi

Common cold atau salesma, pada anak-anak sering diidentifikasi sebagai batuk pilek. Rata-rata anak-anak akan mengalami common cold 6-8 kali per tahun. Seiring pertambahan usia, frekuensi seorang anak mengalami ini akan semakin menurun, terutama diatas 6 tahun. Hal ini disebabkan karena perkembangan sistem imun yang terjadi ditandai dengan peningkatan presentasi sel T memory CD4+ dan CD8+ yang disensitasi oleh lingkungan.b. Etiologi dan Patogenesis

Common cold ini disebabkan oleh virus, yang paling sering adalah rhinovirus. Setelah virus tersebut masuk ke dalam tubuh, tubuh akan memunculkan reaksi terhadap benda asing tersebut yang menyebabkan manifestasi klinis seperti peningkatan produksi mukus di rongga hidung yang menyebabkan hidung berair, pembengkakan konka nasalis yang membuat anak susah bernafas, bersin, dan batuk karena ada peningkatan produksi mukus di tenggorokan.c. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Common cold berbeda dengan influenza, perbedaan di antara kedua penyakit ini sebagai berikut:Cold symptoms Flu symptoms

Demam ringan/tidak demamDemam tinggi

Kadang disertai sakit kepalaUmumnya ada sakit kepala

Hidung tersumbatKadang hidung tersumbat

BersinKadang bersin

Batuk ringanBatuk tingkat lanjut

Sedikit sakit nyeriSakit dan nyeri parah

Kelelahan ringanKelelahan nyata

Radang tenggorokkanKadang disertai radang tenggorokkan

Tingkat energi normalKelelahan

d. Penatalaksanaan

Untuk mencegah terjadinya batuk pilek pada anak, ada beberapa usaha yang dapat dilakukan, antara lain menjauhkan anak dari orang-orang disekitarnya yang sedang menderita cold atau flu, mendidik anak untuk cuci tangan, memastikan mainan anak-anak bersih terutama yang digunakan anak-anak bermain bersama. Jika sudah terjadi common cold pada anak, sebaiknya tidak perlu segera diterapi antibiotik, karena kemungkinan penyebabnya adalah virus. Namun apabila cold ini tidak mendapat penanganan dan pemantauan yang tepat, ada komplikasi yang mungkin terjadi seperti infeksi telinga, infeksi tenggorokan, pneumonia, dan infeksi sinus.3. Pneumoniaa. Definisi Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing.Terjadinya pneumonia pada anak sering kali bersamaan dengan terjadinya proses infeksi akut pada bronkhus yang disebut bronkopneumonia. b. Etiologi Menurut publikasi WHO, penelitian di berbagai negara menunjukan bahwa di negara berkembang Streptokokus pneumonia dan Hemofilus influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi, yaitu 73,9 % aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju, pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus.

Etiologi pneumonia antara lain:1) Bakteri

Diplococcus pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus hemolyticus, Streptococcus aureus, Hemophilus influenza, Bacillus Friedlander.2) Virus

Respiratory syncytial virus, virus influenza, adenovirus, cytomegalovirus.3) Jamur

Mycoplasma pneumoces dermatitides, Coccidioides immitis, Aspergillus, Candida albicans.4) AspirasiMakanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing.c. Klasifikasi

Pembagian pneumonia tidak ada yang memuaskan. Berdasarkan anatomis, pneumonia dibagi atas:

1) Pneumonia lobaris

2) Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)

3) Pneumonia interstitialis (bronkiolitis)

d. Patogenesis

Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme. Keadaan ini disebabkan adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di dalam paru menunjukkan adanya gangguan daya tahan tubuh, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan mengakibatkan timbulnya infeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain inhalasi langsung dari udara, aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring serta perluasan langsung dari tempat-tempat lain, penyebaran secara hematogen.

1) Stadium (412 jam pertama/ kongesti) Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida, sehingga mempengaruhi perpindahan gas dalam darah dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.

2) Stadium II (48 jam berikutnya) Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

3) Stadium III (38hari) Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.4) Stadium IV (711hari) Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.e. DIAGNOSIS1) Anamnesis Pasien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, rewel dan sesak nafas. Pada bayi, gejalanya tidak khas, sering kali tanpa demam dan batuk. Anak besar biasanya mengeluh nyeri kepala dan muntah.2) Pemeriksaan Fisik Manifestasi klinis yang terjadi berbeda-beda sesuai kelompok umur tertentu. Pada neonates sering terjadi takipneu, retraksi dinding dada, grunting dan sianosis. Pada bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel. Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non produktif/produktif), takipneu, dan dispneu yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif/produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur, akan dijumpai pernafasan cupping hidung. Pada auskultasi, dapat terdengar suara pernafasan menurun. Fine crackles (ronki basah halus) yang khas pada anak besar bisa saj tidak ditemukan pada anak bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull (redup) pada perkusi, fremitus menurun, dan terdengar Fine crackles di daerah yang terkena. Iritasi pleura akan menyebabkan nyeri dada. Bila berat, gerakan dada menurun saaat inspirasi, anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu, dan perut.f. Pemeriksaan Penunjang1) Ro torak PA merupakan dasar diagnosis utama pneumonia2) Leukosit>15.000/ul, dengan didominasi sel neutrofil3) Trombositopenia bisa didapatkan pada pneumonia dengan empiema4) Pemeriksaan sputum kurang berguna5) Biakan darah jarang positif (3 11%) kecuali untuk Pneumokokus dan H.Influenzae (25 95%)6) Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai sensitifitas dan spesifisitas rendah.7) Pemeriksaan serologis kurang bermanfaatg. Diagnosis Banding

1) Bronkiolitis Bronkiolitis adalah infeksi virus akut saluran pernapasan bawah yang menyebabkan obstruksi inflamasi bronkiolus, terjadi terutama pada anak-anak dibawah umur 2 tahun, dengan insidensi tertinggi pada bayi berusia 6 bulan. Penyebab yang paling banyak adalah Respiratory Sensitial Virus (RSV), kira-kira 45-80 % dari total kasus bronkiolitis akut. Bayi dengan bronkiolitis akut mula-mula menderita gejala infeksi saluran napas atas yang ringan berupa pilek yang encer, batuk, dan bersin, kadang-kadang disertai demam yang tidak terlalu tinggi (subfebrile) dan nafsu makan berkurang. Gejala ini berlangsung beberapa hari. Kemudian timbul distres respirasi yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Timbulnya kesulitan minum terjadi karena napas cepat sehingga menghalangi proses menelan dan menghisap. Pada kasus ringan, gejala menghilang 13 hari. Pada kasus berat, gejalanya dapat timbul beberapa hari dan perjalanannya sangat cepat. Kadang-kadang, bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali, bahkan ada yang mengalami hipotermi. Terjadi distres pernapasan dengan frekuensi napas >60 x/menit, terdapat napas cuping hidung, penggunaan otot pernapasan tambahan, retraksi, dan kadang-kadang disertai sianosis. Karena bayi mempunyai dinding dada yang lentur, retraksi suprasternal dan kosta tampak jelas dan tepi kosta terlihat melebar pada setiap pernafasan untuk menambah volume tidalnya. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Hepar dan lien bisa teraba karena terdorong diafragma akibat hiperinflasi paru. Mungkin terdengar ronki pada akhir inspirasi dan awal ekpirasi. Terdapat ekpirasi yang memanjang dan wheezing kadang-kadang terdengar dengan jelas. Sering terjadi hipoksia dengan saturasi oksigen 3 bulan, pilihan utama adalah ampisilin dipadu dengan kloramfenikol. Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema, antibiotik adalah golongan sefalosporin. Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7 10 hari. Bila diduga penyebab pneumonia adalah S.aureus, kloksasilin dapat segera diberikan. Bila alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin, klindamisin, atau vancomycin. Lama pengobatan untuk Stafilokokus adalah 3 4 minggu4. Tanda Vital Pediatri

a. Frekuensi Pernapasan (Respiratory Rate) Adapun kriteria normal frekuensi pernapasan pada neonatus dan anak menurut usia sebagai berikut (WHO, 2009):< 1 tahun: 30 40 kali/menit2 5 tahun: 20 30 kali/menit5 12 tahun: 15 - 20 kali/menit> 12 tahun: 12 16 kali/menit Namun, apabila anak datang dengan frekuensi pernapasan di atas nilai normal tidak dapat secara langsung didiagnosis takipneu, dimana kriteria nafas cepat (takipneu) menurut usia sebagai berikut (WHO, 2009):

< 2 bulan: > 60 kali/menit2 12 bulan: > 50 kali/menit1 5 tahun: > 40 kali/menit> 5 tahun: > 30 kali/menitb. Denyut Nadi (Heart Rate) Pada bayi dan anak, ada atau tidaknya denyut nadi utama yang kuat sering merupakan tanda berguna untuk melihat ada tidaknya syok dibandingkan mengukur tekanan darah. Nilai normal denyut nadi pada anak menurut usia, yaitu:0 3 bulan

: 85 200 kali/menit3 bulan 2 tahun: 100 190 kali/menit2 10 tahun

: 60 140 kali/menitPada anak yang sedang tidur denyut nadi normal 10% lebih lambat (WHO, 2009)c. Tekanan Darah Tekanan darah normal pada anak menurut usia antara lain (WHO, 2009):

0 1 tahun: > 60 mmHg

1 3 tahun: > 70 mmHg

3 6 tahun: > 75 mmHgd. Suhu Tubuh

Menurut Buku Panduan Manajemen Balita Sakit Terpadu (2008), anak dikatakan demam jika suhu tubuhnya 37,5oc.BAB IIIPEMBAHASAN

Pada kasus I diketahui bahwa denyut nadi dan RR anak termasuk normal, mengalami demam, serta menderita batuk pilek selama 4 hari. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut salah satu diagnosis yang didapatkan adalah common cold. Pada common cold didapatkan adanya rhinorrhea yang menonjol yang juga disebutkan pada kasus. Gejala sistemik lain dapat bervariasi; seperti pusing, myalgia, serta mild fever (terkadang dapat ditemui keadaan tanpa demam) (Kliegmann et al., 2011). Gejala dari common cold biasanya terjadi 1-3 hari setelah infeksi virus. Pada awalnya muncul hanya sebagai rasa gatal pada tenggorokan, kemudian muncul rhinorrhea. Batuk biasanya muncul setelah onset rhinorrhea. Biasanya gejala-gejala tersebut berlangsung sampai dengan 1 minggu, atau 2 minggu. Pada anak usia tersebut common cold sering didapati, dikarenakan belum sempurnanya imun anak (Kliegmann et al., 2011).

Pada kasus I kemungkinan diagnosis bandingnya adalah common cold. di sini dokter dapat memberikan Anti Histamin tipe 1 generasi 1 dengan dengan mengggunakan efeks sedasinya agar anak tenang dan tidak rewel. Pemeberian antihistamin dan dekongestan ataupun kombinasi antihistamin-dekongestan tidak direkomendasikan untuk anak kurang dari 6 tahun karena adanya efek samping obat dan kurangnya manfaat yang diberikan (Marcdante et al., 2011).

Selain antihistamin tipe 1 generasi 1, dokter dapat memberikan antipiretik untuk demam lebih dari 38,5oC (ada sumber lain mengatakan 38,3OC) antipiretik yang dapat diberikan antara lain paracetamol (asetaminofen) atau ibuprofen. Parasetamol diberikan karena memiliki efek menurunkan panas dan mengurangi rasa sakit.Dosis yang dapat diberika pada balita usia 3 tahun adalah 10-15 mg/kg berat badan secara peroral setiap 4-6 jam, dengan dosis maksimal 2,6 gram/hari. Pilihan lain yang dapat diberikan adalah ibuprofen, yang selain memiliki efek antipiretik, ibuprofen memiliki efek antiinflamasi. Dosis yang dapat diberikan untuk anak usia 3 tahun (6 bulan hingga 12 tahun) 5-10 mg/kg berat badan/dosis peroral dengan pemberian setiap 6-8 jam tidak lebih dari 40 mg/kg berat badan setiap harinya (Windle et al., 2015). Pada kasus II, disebutkan bahwa pasien adalah anak perempuan berusia 3 tahun dengan keluhan batuk 2 hari, berdahak putih, dan demam naik turun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 120 kali/menit, nafas 52 kali/menit, suhu tubuh 38 derajat celcius. Dalam Panduan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) tahun 2008, disebutkan bahwa pada anak berusia 2 bulan hingga kurang dari 12 bulan, napas tergolong cepat bila frekuensinya 50 kali atau lebih per menit, dan 40 kali atau lebih per menit untuk anak berusia 12 bulan hingga kurang dari 5 tahun. Anak juga tergolong demam bila didapatkan laporan dari pengantar saat anamnesis atau anak teraba panas atau suhu 37,5C. Maka dapat diketahui bahwa pasien mengalami demam dan napas cepat. Dalam Panduan MTBS juga disebutkan anda bahaya umum pada anak, yaitu anak tidak mau minum/menyusu, anak selalu memuntahkan makanannya, kejang, dan tampak letargis. Dalam skenario, disebutkan bahwa anak tampak sulit bernafas dan lemah, serta terdapat retraksi dinding dada. Retraksi dinding dada merupakan tanda di mana seseorang mengalami kesulitan untuk bernapas. Retraksi dinding dada juga dikenal dengan istilah tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam . Kesulitan untuk bernapas pada anak bisa disebabkan oleh tiga causa yang berbeda, antara lain obstruksi saluran pernapasan atas seperti croup, obstruksi saluran pernapasn bawah seperti asma dan bronchiolitis, dan penyakit jantung parenkimal seperti pneumonia, edema pulmonal, serta sindrom distress pernapasan akut. Pada anak dengan pneumonia terjadi penurunan kemampuan paru untuk berkembang sebagaimana mestinya. Hal ini membuat tubuh untuk merespon kekurangan oksigen yang ada di paru-paru untuk bernapas lebih cepat. Akan tetapi dengan kondisi paru-paru yang kaku oleh fibrin dan disertai dengan konsolidasi alveoli menyebabkan paru akan tetap kesulitan untuk berkembang. Akibatnya timbul tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Anak dengan kasus pneumonia yang berat biasanya akan mengalami retraksi dinding dada. Akan tetapi retraksi ini tidak selalu disertai dengan pernapasan cepat dikarenakan anak sudah kehabisan energi untuk bernapas. Hal ini merupakan tanda bahaya dikarenakan insidensi kematian yang tinggi. Hal tersebut mengarahkan dugaan menuju pneumonia berat atau penyakit sangat berat. Diagnosis banding yang mungkin berdasarkan gejala serta temuan klinis yang didapatkan dari anak pada kasus II antara lain pneumonia, bronkiolitis, dan croup. Namun dari ketiga diagnosis banding tersebut, belum dapat ditegakkan diagnosis kerja. Diperlukan pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan lab dan radiologi untuk dapat menegakkan diagnosis.

Pada kasus II, pasien dapat diberikan terapi antibiotik secara empiris dengan pilihan cotrimoxazole, amoxicillin, atau gentamisin. Cotrimoxazol untuk dosis anak berusia 3 tahun adalah 8 mg TMP/kg berat badan/ hari peroral dibagi untuk setiap 12 jam pada kasus infeksi ringan. sedangkan untuk infeksi serius dapat diberikan 15-20 mg TMP/kg berat badan/hari dibagi setiap 6 jam. Cotrimoxazole kontra indikasi untuk bayi berusia kurang dari 2 bulan (Windle et al, 2015).

Untuk pengobatan usia lebih dari 3 bulan dengan berat badan kurang dari 40 kg, amoxicillin dapat diberikan secara peroral sebanyak 25 mgkg berat badan/hari dibagi setiap 12 jam atau 20mg/kg berat badan/ hari dibagi setiap 8 jam untuk infeksi ringan, sedangkan untuk infeksi berat dapat diberikan obat 45 mg/kg/hari setiap 12 jam atau 40 mg/kg/hari setiap 8 jam. Gentamisin dapat diberikan secara intravena atau intra muskular sebanyak2,5 mg/mg/dosis setiap 8 jam. Selain antibiotik, pasien dapat diberikan anti piretik dengan dosis yang sama dengan kasus 1 (karena jangkauan umur masih sama). (Windle et al, 2015).BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

1. Kesimpulan

a. Pada kasus I, didapatkan pasien dengan identitas Anto, usia 2,5 tahun, keluhan batuk pilek sejak 4 hari. Vital Sign didapatkan denyut nadi dan frekuensi pernafasan dalam batas normal, pasien sedikit demam. Diagnosis banding adalah commoncold. Tatalaksana yang diberikan berupa pemberian obat antihistamin generasi I dan antipiretik.

b. Pada kasus II, didapatkan pasien anak perempuan dengan usia 3 tahun, keluhan batuk dahak putih sejak 2 hari dan disertai naik turun. Vital sign didapatkan denyut nadi batas normal, takipneu, dan pasien sedikit demam. Pemeriksaan fisik: lemah; sulit bernapas; etraksi dinding dada. Diagnosis banding adalah pneumonia, bronkiolitis, dan croup. Tindakan yang dilakukan merujuk pasien ke rumah sakit (Dokter Spesialis Anak), dimana dapat diberikan antibiotik empiris seperti kotrimoksazol, dll.2. Saran Saran yang dapat diberikan adalah mahasiswa diharapkan mencari bahan tutorial dengan membaca buku-buku kedokteran, jurnal, dsb sebelum tutorial sehingga tutorial bisa berjalan lebih lancar dan baik. BAB V

DAFTAR PUSTAKADepartemen Kesehatan Republik Indonesia (2008). Panduan Manajemen Tatalaksana Bayi Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia

http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/3-3-6.pdf. Diunduh Maret 2015http://old.pediatrik.com/pkb/061022023132-f6vo140.pdf. Diunduh Maret 2015http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/pediatrics/upper_respiratory_infection_uri_or_common_cold_90,P02966/. Diunduh Maret 2015Jenson HB dan Baltimore RS (2006). Pneumonia. Dalam: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Essential of Pediatrics 5 Edition. Philadelphia: ElsevierKliegmann RM et al. (2011). Nelson Textbook of Pediatrics Nineteenth Edition. Philadelphia: ElsevierMarcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE (2011). Ilmu Kesehatan Anak Esensial Nelson Edisi Keenam. Jakarta: ElsevierRahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB (2008). Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama. Jakarta: IDAI, pp: 320-328Windle et al. (2015). Medscape: Pediatric oral dosing. Emedecine.medscape.com/article. Diunduh Maret 2015.World Heatlh Organization (2009). Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta: WHO Indonesia.