TCC esquizofrenis

Psicoterapia Cognitivo – Conductual aplicada a la Esquizofrenia

www.incosame.com.mx Mtro. Nicolás Alejandro Hernández Lira Página 1

Psicoterapia Cognitivo - Conductual aplicada a la

Esquizofrenia.

Nicolás Alejandro Hernández Lira

Director General del Instituto Cognitivo- Conductual de Salud Mental de México

INCOSAME

direcció[email protected]

Publicado en Julio de 2011

INTRODUCCIÓN

La característica que define al modelo teórico de la Psicoterapia

Cognitivo – Conductual, es la premisa de que los sentimientos y la

conducta de la gente están mediados por sus pensamientos y que, por lo

tanto; no son consecuencias inevitables de acontecimientos anteriores, un

ejemplo de esto es una alucinación auditiva, pues el sujeto le da una

interpretación a este evento.

Las técnicas de modificación de creencias o de reestructuración

cognitiva desde una terminología más clásica, se deriva de los trabajos de

Beck y Ellis, en el que siguen un sistema y un procedimiento muy

parecidos a los utilizados en otros trastornos como en la depresión y la

ansiedad. La diferencia fundamental se encuentra ene. Especial énfasis

que se pone en la relación terapéutica como marco fundamental para

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lograr el cambio y en una mayor flexibilidad en la aplicación de las

técnicas cognitivas. En este sentido, con personas que son especialmente

vulnerables a las contingencias sociales y que por lo general no suelen

hacer una demanda específica al psicólogo (más bien son llevados por los

familiares o mandados por otro profesional), no se puede aplicar

estrictamente el mismo encuadre terapéutico que con otros pacientes. Por

lo cual hay que llevar a cabo una mayor flexibilidad en cuanto a la

periodicidad de las citas, la duración de las sesiones, la aplicación de las

técnicas, etc; además de hacer énfasis en dedicarle el tiempo a “cultivar” la

relación dentro de un marco negociado entre paciente y terapeuta

(Hernández y Sánchez, 2007).

Las principales estrategias cognitivo – conductuales para la

esquizofrenia que hasta la fecha tienen mayor apoyo empírico (Perona,

Cuevas, Vallina y Lemos. 2003), son:

Las dirigidas a enseñar al paciente una variedad de estrategias

conductuales y cognitivas para afrontar las experiencias relacionadas

con el trastorno, las reacciones emocionales disfuncionales y lograr

amortiguar o disminuir los síntomas del trastorno.

Las técnicas destinadas a la modificación de las creencias delirantes

y las alucinaciones. Se interviene sobre las inferencias y las

evaluaciones personales negativas, elaborando paciente y terapeuta un

nuevo marco conceptual que dé sentido a la experiencia de los síntomas.

Los procedimientos para la prevención de recaídas y la estabilización

de los logros alcanzados durante la terapia.



INTERVENCIONES COGNITIVO – CONDUCTUALES PARA EL DELIRIO Y

LA ALUCINACIÓN.

Una línea de intervención sobre los síntomas de la esquizofrenia

(alucinación y delirio), que más se ha desarrollado en los últimos años, ha

sido la de enseñar a los pacientes estrategias para afrontar sus síntomas.

Esta intervención consiste principalmente en diseñar programas de

entrenamiento individualizados para acrecentar las habilidades y

competencias de auto-manejo de los síntomas, o sea; a la autogeneración

activa de procedimientos cognitivos y conductuales que aborden

directamente los síntomas mencionados o al menos disminuya la angustia

asociada a los mismos.

Algunos planteamientos realizados por Byrne, Trower, Birchwood,

Meaden y Nelson (2003), desde esta perspectiva para el tratamiento de las

alucinaciones y los delirios son:

Desde una perspectiva cognitivo – conductual se conceptúan los

delirios como inferencias, es decir; afirmaciones que hace el paciente

sobre sí mismo, su entorno o su alucinación y que pueden ser

adaptables al medio o no.

Lo anterior implica que el terapeuta debe de dirigir sus esfuerzos a

identificar y modificar las creencias evaluativas (juicios o valoraciones

que el sujeto hace sobre sí mismo y los demás).

En sí, la terapia cognitiva de los delirios y las alucinaciones es un

proceso que básicamente consiste, por un lado; en el análisis de las

evidencias que mantiene las inferencias y las evaluaciones negativas del



sujeto, y por otro; en crear un marco alternativo que le permita

comprender y explicar su realidad de una forma adaptativa y

socialmente aceptada.

La terapia Cognitivo – Conductual se enfoca principalmente en la

conciencia del nivel cognitivo – experencial, en el tratamiento de los

delirios y las creencias, por eso se enfatiza un nivel de análisis común, un

razonamiento compartido a partir de las alucinaciones y delirios del

paciente (Alford y Beck, 1994).

Existen además tres características de las alucinaciones que se

plantean desde la Psicoterapia Cognitivo - Conductual, la omnipotencia, la

malevolencia o benevolencia y la incertidumbre (Chadwick, Birchwood y

Trower 1996).

La reacción del sujeto ante dicho evento (alucinación), depende del

propósito y la identidad que cada persona le da a sus voces, para que

están ahí, y si es forzoso el obedecerlas (omnipotencia). Esta creencia es la

que se trabaja en Psicoterapia Cognitivo – Conductual, si la voz es

omnipotente no se puede dejar de obedecerla, si es malevolente entonces

se presenta para causarnos un daño, y viceversa; si esta es benevolente,

entonces está ahí para ayudarnos, pero en ocasiones; existe la

incertidumbre, la cual es generada porque la voz indica algo que no parece

para ayudar, sino más bien contradice un principio básico como un

suicidio. La intervención debe dirigirse a cada una de estas creencias

centrales y aunque solo se logre modificar una o dos de dichas creencias,

por lo general es suficiente para producir resultados positivos en términos

de reducción de ansiedad y trastorno.

Existe una conexión entre el contenido de las alucinaciones, la

conducta y los pensamientos correspondientes de las personas que tienen



sobre sí mismas, pues se ha encontrado que el significado que los

individuos asignan a sus voces hace comprensible su afecto y la conducta

de afrontamiento; pero si las creencias no se toman en cuenta las

respuestas parecen incomprensibles o incongruentes (Caballo 1997).

Varios autores (Caballo, 1997; Chadwich, Sambroke, Rasch y

Davies, 2000; Garety, Fowler y Kuipers, 2000), dan una serie de pasos

para tratar las alucinaciones y los delirios coincidiendo en que en un

principio se definen las creencias centrales junto con las pruebas

empleadas que ha utilizado el paciente para mantenerlas, y se discute de

qué manera cualquier malestar y perturbación atribuidos a las

alucinaciones es consecuencia realmente de las creencias que sostiene el

individuo, considerando a las creencias como posibilidades que pueden ser

o no reales, nunca negándolas o tachándolas de incorrectas. Después de

conocer las creencias, se cuestionan las pruebas de cada creencia

empezando con las evidencias que el paciente considera menos

importantes y se continúa hasta las más importantes, para posteriormente

cuestionar la creencia central directamente, señalando ejemplos de

inconsistencia e irracionalidad a la vez que se ofrecen explicaciones

alternativas de los acontecimientos.

Es imprescindible hacerle notar al paciente que el contenido de las

alucinaciones tiene que ver con su propia historia, esto les da la certeza

del dominio que puede llegar a tener sobre su síntoma.

Siguiendo la idea de estos autores se debe de intervenir

primeramente con el delirio como explicación inicial del paciente de lo que

le acontece, y a través del proceso terapéutico se debe de intentar (en una

1ª fase), que el paciente comprenda o al menos tenga un primer

acercamiento sobre lo que es un delirio y que:



El delirio es una inferencia o hipótesis sobre la realidad y no la

realidad misma.

El delirio es solamente una explicación o intento de comprensión por

parte del paciente, de lo que le está pasando o de lo que ha pasado, esto

es; el deliro es una forma de dar sentido a su experiencia (la cual puede

ser una alucinación).

El delirio tiene un alto coste emocional y conductual, interfiriendo en

su adaptación en todas las áreas de la vida.

El delirio no es una alternativa válida para explicar y comprender su

realidad, existiendo otras alternativas más plausibles y significativas,

que no implican un alto costo emocional y conductual.

Es necesario hacer énfasis en establecer una relación de

colaboración efectiva con el paciente durante el proceso inicial de la

intervención del terapeuta, manteniendo una emoción neutral ante sus

síntomas y evitando que el paciente y el terapeuta reaccionen de manera

negativa ante el contenido de las alucinaciones y delirios (Alford y Correia,

1994).

En la práctica clínica la disputa verbal (debate), del delirio y la

alucinación están entrelazados, sin embargo; se separarán para una mejor

comprensión, pero se debe de recordar que la terapia Cognitivo –

Conductual plantea que el delirio es una interpretación de la alucinación y

cuando se cuestiona el delirio, se cuestiona esa creencia sobre la

alucinación.



INTERVENCIÓN EN LOS DELIRIOS.

Perona y cols. (2003), mencionan que el procedimiento de la disputa

verbal del delirio se basa en 5 estrategias:

a. Identificación del pensamiento y sentimiento relacionados.

b. Cuestionamiento de las evidencias o supuestos “hechos” en los que

se basa el paciente para mantener sus creencias delirantes.

c. Analizar y valorar – junto con el paciente – la coherencia y lógica

interna de sus creencias.

d. Elaboración, a partir de las explicaciones alternativas – aportadas

por el paciente – de un nuevo modelo personal que dé una respuesta

comprensible y socialmente adaptada, de todos los eventos y

experiencias (entre ellos las alucinaciones), que anteriormente el

paciente valoraba de forma delirante.

e. El delirio y el nuevo modelo se comparan y se examinan en función

de la información disponible.

Perona y cols. (2003), dentro de estas estrategias realizan

recomendaciones para un mejor impacto en los delirios:

1. Una regla básica que se debe de tener en cuenta cuando se inicie el

tratamiento de una idea delirante, es no cuestionar o contradecir

directamente dicha creencia, pues esto provoca una situación de

confrontación entre terapeuta y paciente, haciéndolo más resistente al

cambio.

No se debe de comenzar la reestructuración desde los mismos síntomas

psicóticos, sino desde aquellas distorsiones que menos importancia

emocional tengan para el paciente y gradualmente, aproximarse a

aquellas más centrales hasta llegar, en último lugar; a lo síntomas



psicóticos (Espada, Olivares y Méndez, 2005), o dependiendo de la

ansiedad del paciente, se puede trabajar primero las evidencias en las

que se basa para mantener las creencias delirantes y muy

gradualmente acercarse a la discusión de las ideas en sí mismas.

2. En pacientes con sintomatología psicótica, en la que una de las

características de su trastorno es la falta de conciencia de lo que está

pasando, no es conveniente empezar por una fase educativa, pues lo

más probable es que no acepte que está enfermo, lo cual provocaría

mayor resistencia a nuestros argumentos. La fase educativa se debe de

demorar hasta que la convicción del delirio ha disminuido, o al menos

hasta que el paciente empiece a tener dudas y por lo tanto, este más

receptivo a otras alternativas de explicación.

3. El terapeuta debe de tener presente que se concibe el delirio como

una reacción e intento de dar sentido a ciertas experiencias

desconcertantes y a menudo amenazantes por lo tanto, el delirio es un

intento razonable y comprensible de encontrar sentido a su realidad

personal y social en un momento en el que el paciente esta confuso,

ansioso y a menudo asustado.

4. Es muy importante combinar las estrategias verbales con la

comprobación empírica de las mismas (las llamadas pruebas de

realidad). La efectividad de las pruebas de realidad son efectivas cuando

se aplican a continuación de la fase de disputa verbal, pues actúa como

potencializador del debate de creencias (Beck, Rush, Shaw y Emery,

1983), o sea; planear y llevar a cabo una actividad o tarea que ponga a

prueba una determinada creencia, pues esto permite al paciente

corregir sus distorsiones comparándolas con la realidad y analizando

este hecho (Espada, Olivares y Méndez, 2005).



Sin embargo, cuando se ha estudiado la efectividad de las pruebas

de realidad en la modificación de las creencias delirantes, se ha podido

comprobar que por sí mismas o como único componente de la terapia, no

son tan potentes como se pensaba. No obstante si son efectivas cuando se

aplican a continuación de la fase de disputa verbal, incluso cuando este

componente tiene poco o ningún impacto sobre la creencia, actuando como

potenciador de la efectividad del componente verbal, pues es necesario que

el paciente tenga un marco conceptual alternativo previo, para poder

asimilar y dar sentido a la refutación empírica y para que pueda repercutir

eficazmente sobre las creencias delirantes (Perona y cols. 2003).

Basado en lo anterior, Perona y cols. (2003), proponen un

procedimiento para llevar a cabo la comprobación empírica del delirio:

1. Se tiene que especificar claramente la inferencia que la prueba va a

evaluar, pues muchas veces cuando se intenta comprobar empíricamente

algún supuesto o hipótesis en el que él paciente basa sus creencias, es

muy importante definir claramente lo que se va a probar, pues dichas

pruebas solo abarcan partes especificas del delirio, y hacen falta por tanto;

más pruebas de realidad para comprobar todo el sistema delirante del

paciente. Si esto no se tiene en cuenta, se puede cometer el error de que

una buena prueba de realidad sea invalidada por no haber definido

claramente su alcance explicativo.

2. Hacer una predicción basada en la inferencia que se quiere poner a

prueba y se revisen las evidencias a favor y en contra de dicha predicción.



3. Diseñar un experimento específico para comprobar la validez de la

predicción, en el que los 2 estén de acuerdo que demostrarán los

resultados

4. Que el paciente registre detalladamente los resultados del

experimento (es muy recomendable se ensaye el registro antes de realizar

el experimento).

5. Se tienen que sacar conclusiones de la prueba realizada (resultados),

juntos en común acuerdo el terapeuta y paciente.

6. Cuando se intenta probar una determinada inferencia delirante, es

recomendable poner a prueba la alternativa no delirante, ideando para

ellos otra prueba de realidad siguiendo el mismo procedimiento descrito en

los anteriores 5 puntos.

Otra forma de comprobar la validez de una determinada inferencia

delirante, es la basada en las conductas de seguridad del paciente (Perona

y cols. 2003). Las personas con delirios suelen realizar conductas para

prevenir cualquier supuesto resultado negativo de las situaciones que ellos

consideran amenazantes (amenazantes también se puede referir a la

amenaza de comprobar que su delirio es cierto como en los delirios de

amenaza o asesinato contra ellos). Estas conductas pueden dificultar el

cambio cognitivo del paciente, pues evita que éste pueda validar o no

validar sus propias creencias. Por lo cual se pueden diseñar experimentos

para evitar estas conductas de seguridad y comprobar la veracidad del

delirio (Perona y cols. 2003).



INTERVENCIÓN EN LAS ALUCINACIONES.

La angustia que padece el paciente y sus conductas de

afrontamiento, no son consecuencia directa de las voces sino de las

creencias que tiene sobre sus alucinaciones. Desde lo cognitivo –

conductual, las creencias sobre las voces son delirios secundarios, y por lo

tanto el tratamiento es el mismo que para los delirios (Hernández y

Sánchez, 2007).

El propósito de emplear la terapia cognitiva - conductual para las

alucinaciones es suavizar el malestar y la conducta problemática,

reduciendo las creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia o

benevolencia y la obediencia, al mismo tiempo que se trabajan las ideas

delirantes que devienen de las primeras.

El paciente debe de comprender que las creencias sobre sus voces

no son hechos sino hipótesis o inferencias, cuya verdad o falsedad debe de

ser valorada con la ayuda del terapeuta. Trabajar esta distinción entre el

significado atribuido a las alucinaciones y su contenido, nos permite

introducir la idea de que la emoción negativa o positiva que experimenta,

está conectada a la creencia y al contenido de las alucinaciones auditivas,

es decir; no es un producto automático de las alucinaciones.

La intervención se da en dos ejes: uno es la disputa verbal de las

creencias sobre las alucinaciones y el otro son las pruebas de realidad de

dichas creencias.

Al inicio se debe de enseñar al paciente a distinguir entre sus voces y

lo que piensa de ellas, pues lo habitual es que el paciente nos describa su

contenido, confundiendo lo que estas dicen literalmente con lo que

piensan de estas (Perona y cols. 203):



“José, un paciente que padece alucinaciones auditivas, comentaba

que en uno de sus episodios las voces de burlaban de él. Cuando se le

preguntó que eran lo que exactamente decían, mencionaba que solamente se

limitaban a repetir sus pensamientos o pronunciar palabras sueltas, pero en

ningún momento hacían comentarios literales con contenido crítico o irónico”.

(Espada, Olivares y Méndez, 2005. pp 164).

Trabajar esta distinción entre el significado atribuido a las voces y

su contenido, nos permite introducir la idea de que la emoción negativa

que experimenta está conectada a la creencia y no al contenido de las

alucinaciones, es decir; no es un producto automático.

Una estrategia para ayudar al paciente a encontrar esta diferencia,

es pedirle al paciente que imagine por un momento que sus creencias

sobre sus alucinaciones son falsas y que considere el impacto sobre la

ansiedad que padece, sin embargo no es recomendable decirle

directamente que sus pensamientos e ideas son erróneas (pues esto es un

primer momento puede ser amenazante para el paciente), sino que se le

podría decir que imagine que sus voces son unos impostores; esto permite,

sin negar la validez de sus experiencias alucinatorias, que el paciente se

platee sus voces desde otra perspectiva menos estresante y por lo tanto,

considerar la posibilidad de la distinción (y relación), entre el contenido de

sus alucinaciones y lo que piensa sobre ellas; además como agregado se

empieza a trabajar conciencia de enfermedad (Perona y cols. 2003).

Se intervendría sobre las principales creencias que se tienen sobre

las alucinaciones, según Chadwick, Birchwood y Trower (1996):

a) Creencias sobre la identidad de las voces.

b) Creencias sobre los propósitos y significados de las voces.

c) Creencias sobre el poder y omnisciencia de las voces.



d) Creencias cobre las consecuencias del sometimiento o resistencia a

las voces.

Chadwick, Birchwood y Trower (1996), recomiendan comenzar el

tratamiento por las creencias relativas al poder de las voces (especialmente

aquellas sobre sumisión y control), debido a que su abordaje produce

menos ansiedad que aquellas relacionadas con las creencias sobre la

identidad y el significado, además de que si se consigue modificarlas, se

les considerará como menos poderosas y en alguna medida se reduce el

malestar del paciente.

Una vez que se han identificado las creencias centrales, tenemos que

averiguar – como en cualquier otra idea delirante – cuales son cada una de

las evidencias que las mantienen y se comienza por la menos significativa

hasta llegar a la más significativa, en función del grado de emoción y poder

explicativo de dicha creencia. Cada una de estas evidencias se analizan

detenidamente con el paciente, utilizando el cuestionamiento socrático y

planteando explicaciones alternativas a las expuestas por él (Garety,

Fowler y Kuipers, 2000).

No se pretende que el paciente comience a cambiar sus

pensamientos inmediatamente, sino más bien; la actividad va encaminada

a “bombardearle” de forma continua y sistemática con ejemplos y

argumentos que le permitan tener una visión diferente de todo lo que

hasta ese momento consideraba como hechos o verdades indiscutibles.

Se tiene que tener cuidado de no enfrentarse directamente a las

creencias delirantes respecto a la identidad y significado de las voces, pues

puede perjudicar la adherencia del paciente al tratamiento y crear mayor

resistencia en la intervención. (Garety, Fowler y Kuipers, 2000).

Una estrategia es utilizar en esta fase la “reacción a la contradicción

Hipotética” (RCH), (Perona y cols. 2003). Esta es una estrategia que se



utiliza para valorar la sensibilidad del sujeto a cambiar su creencia o

aceptar argumentos alternativos cuando se le plantea una evidencia

hipotética que contradice dicha creencia. Concretamente se le dice que

imagine por un momento una situación determinada (dada por el

terapeuta), en la que ocurre un suceso (dejando claro que solamente es un

supuesto hipotético), que contradice su creencia actual, y se le pregunta

cómo podría afectar a dicha creencia. Con esto se busca que el paciente

preste atención a otros sucesos o eventos que contradicen sus creencias

delirantes:

“Dolores atribuía sus voces a los agentes de inteligencia español.

Mantenía la creencia de que estos controlaban su vida y eran muy

poderosos, además pensaba que en el cerebro le había instalado un

microchips para controlar sus pensamientos y acciones. Se aplicaron varias

veces la técnica de RCH, el cual fue plantarle que pasaría si conociera a un

experto en ingeniería e informática que le dijera que dicha tecnología no es

posible actualmente.”. (Espada, Olivares y Méndez, 2005. Pp 323).

Resulta evidente que este tipo de argumentos se podrían plantear

directamente, pero al formularlos con esta técnica, tiene una doble

ventaja: por un lado, evita la confrontación entre paciente y terapeuta y

por el otro, facilita en alguna medida el distanciamiento del paciente de su

situación particular y por lo tanto, el análisis objetivo del mismo (Perona y

cols. 2003).

Posteriormente, puede hacerse (a partir de la presentación por parte

del terapeuta), un nuevo marco conceptual para las voces. Uno de ellos

puede ser el plantear al paciente la hipótesis de que sus creencias podrían

ser intentos de dar sentido a sus alucinaciones. El objetivo es ir

construyendo poco a poco un modelo propio y personal de las

alucinaciones.



El último paso de la intervención sobre las distintas creencias

asociadas a las alucinaciones, consiste en la comparación entre el modelo

construido a la luz de las evidencias disponibles y las creencias del

paciente, destacando y enumerando las ventajas del marco interpretativo

alternativo.

Varios autores (Caballo 1997, Chadwich y cols. 2000, Garety y cols.

2000, Espada, Olivares y Méndez 2005, Sensky, Turkington, Kingdon,

Scott, Scott, Siddle, Carroll y Barnes, 2000), también coinciden en que el

objetivo de la terapia cognitiva no es intentar convencer al paciente de la

irracionalidad de sus creencias, sobre si la alucinación es real o no para la

demás gente, sino cuestionar las creencias que mantienen su malestar, la

creencia que tiene sobre su síntoma y el contenido de este.

Se debe de tomar en cuenta las creencias del individuo, para conocer

el porqué del contenido de su delirio y su alucinación, pues las primeras

influyen determinantemente sobre los síntomas, si estas creencias se

debilitan por medio de la terapia cognitivo – conductual, entonces

disminuirán el malestar y el estrés asociados a estas, y en el mejor de los

casos las alucinaciones e ideas delirantes (Chadwich y cols. 2000, Caballo

1997, Espada, Olivares y Méndez 2005, Sensky y cols. 2000).

Para la discusión de la lógica interna de las creencias sobre la

identidad y significado de las voces, tendremos que basarnos en el análisis

de las evidencias realizadas hasta el momento y buscar las incoherencias

de dichas creencias a partir del cuestionamiento socrático, siempre

manteniendo por parte del terapeuta una actitud abierta y comprensiva de

los argumentos del paciente, permitiendo la evaluación de las posibles

conclusiones del debate.

Es fundamental a través del análisis lógico provocar la duda y el

desconcierto en el paciente, más bien que intentar demostrar o imponerle



las contradicciones, reforzando en todo momento la autocrítica de sus

creencias. La creación de dicho desconcierto tiene que ser una situación

muy controlada y guiada por el terapeuta, pues si bien el paciente en ese

momento es más sensible a nuevas explicaciones o argumentos, puede

provocar un nivel de ansiedad que puede obstaculizar el adecuado ritmo

de la terapia (Perona y cols. 2003; Hernández y Sánchez, 2007).

Una vez que se ha instaurado la duda y basándose en los marcos

conceptuales ofrecidos al paciente, se debe de dar un sentido psicológico a

lo que las voces significan para el paciente. En concreto se busca

comprender su vulnerabilidad psicológica en términos de pérdida de

autonomía, apego e insatisfacción personal (Perona y cols. 2003).

El sacar a colación todo lo anterior no es con la idea de que se

producirá algún tipo de insight que modificara automáticamente las

creencias de nuestro paciente, sino más bien como material que nos

permita simplemente dar un significado psicológico a sus síntomas

(Hernández y Sánchez, 2007).

Alford y Correia (1994), mencionan que es importante preguntar al

paciente si en las interpretaciones que él hace de sus síntomas están de

acuerdo la gente que le rodea, el paciente al contestar que existe una

discrepancia, entonces se llega a través de un diálogo o un debate a

discutir las diferencias, lo que permite realizar una reevaluación de los

pensamientos del paciente y de la evidencia en la cual los basa.

Es prudente examinar previamente si las pruebas empíricas que se

hacen para refutar la creencia no van a producir el efecto contrario, o si el

paciente ya tiene preparada una serie de contra argumentos para los

cuestionamientos que nosotros le hagamos.



Retomando toda esta parte teórica, en 1996 Drury, Birchwood,

Cochrane y Macmillan; realizaron un estudio aleatorio de la terapia

cognitivo – conductual individual y grupal frente a un procedimiento de

terapia de apoyo y de actividades recreativas (12 sesiones, durante un

máximo de 6 meses), durante un episodio psicótico agudo y después de

éste. En este estudio los síntomas positivos respondieron mejor y más

rápidamente en el grupo tratado con terapia cognitivo – conductual, pero

el efecto positivo no persistió por largo plazo, es decir a los 5 años de

seguimiento.

En otra investigación Kuipers, Garety, Fowler, Dunn, Bebbington,

Freeman y Hadley (1997), investigaron a un grupo de pacientes

ambulatorios “estabilizados”, que presentaban síntomas psicóticos,

asignándolos a lo largo de 9 meses a una serie de 20 sesiones de terapia

cognitivo – conductual administrada por un psicólogo clínico

experimentado y especializado en esta terapia o al tratamiento habitual. El

grupo de terapia cognitivo – conductual presentó mayor reducción de los

síntomas psiquiátricos generales y un mejor índice de repuestas

categóricas (índice de mejoría del 50% frente al 31%).

Dos importantes estudios investigaron el tema de la especificidad de

la terapia cognitivo – conductual al margen de las ventajas inespecíficas de

la psicoterapia de apoyo. Basándose en trabajos anteriores que

investigaron la mejoría en la resolución de problemas y las estrategias de

afrontamiento, Terrier, Kinney, McCarthy, Humphereys, Wittkowki y

Morris (2000), utilizaron un diseño con 3 líneas de investigación para

examinar un programa intensivo, breve de terapia cognitivo – conductual.

Administraron 2 sesiones de terapia cognitivo – conductual a la semana

durante 10 semanas, a un cohorte de pacientes extrahospitalarios con

esquizofrenia, sintomáticos aunque colaboradores. Hubo 2 grupos de

control: un grupo que recibió un tratamiento activo (con el mismo número



de sesiones de apoyo y asesoramiento, administradas durante el mismo

periodo de tiempo), y otro grupo que recibió la asistencia habitual. Una vez

finalizada la terapia, los resultados mostraron la máxima mejoría en

cuanto al número y la gravedad de los síntomas positivos en el grupo que

había recibido la terapia cognitivo – conductual, un mucho menor grado de

mejoría en el grupo de asesoramiento y apoyo y un ligero deterioro con la

asistencia habitual.

La mayoría de los estudios sobre terapia cognitivo – conductual en

Esquizofrenia excluía a los pacientes que aparentemente no cumplían con

su régimen farmacológico antipsicótico, por lo cual no eran aptos para

calcular los efectos del tratamiento psicológico, sin embargo; Kemp,

Hayward, Applewhaite, Everitt, David (2001), realizaron un estudio de una

intervención breve de terapia cognitivo – conductual en pacientes

hospitalarios agudos, cuyo objetivo consistía en mejorar el cumplimiento

del régimen medicamentoso después del alta hospitalaria. La cohorte final

estuvo formada por 74 pacientes hospitalarios que recibían tratamiento

por un episodio psicótico agudo y que fueron asignados de forma aleatoria

a una terapia de apoyo y asesoramiento o a 6 sesiones de “terapia de

cumplimiento terapéutico” durante la hospitalización y a sesiones de

refuerzo ambulatorias. Los pacientes asignados a la terapia de

cumplimiento terapéutico mostraron un mejor cumplimiento y tuvieron

menos recaídas que los pacientes asignados a la terapia de apoyo y

asesoramiento (índice de recaídas del 35% frente al 60%).

A continuación y a manera de ejemplo se expone el reporte de un

caso de Perona y cols. (2003), en el cual explica el planteamiento

metodológico de intervención y algunas técnicas ya mencionadas.



“Roberto era un paciente de 35 años de edad con un diagnóstico de

esquizofrenia paranoide. Cuando llego presentaba ideas

autorreferenciales de perjuicio y de transmisión de pensamiento,

alucinaciones auditivas y un aislamiento social extremo.

La conciencia de enfermedad del paciente era escasa y los síntomas

no cedían a pesar del medicamento, limitando de forma importante su

funcionamiento social.

Una vez evaluado, se formuló la siguiente hipótesis de trabajo: desde

hacía 18 años Roberto sufría permanentemente una intensa ansiedad

consecuente con sus alucinaciones e ideas delirantes, de modo que se

pensó que si se lograban disminuir la sintomatología psicótica

positiva, ellos se traduciría en una reducción de los miedos,

circunstancia que facilitaría su participación en programas de

rehabilitación psicosocial orientado a alcanzar una forma de vida más

normalizada. La realización del análisis funcional de los momentos de

aparición más recientes de los síntomas, permitió identificar a

determinadas ideas delirantes como las variables a modificar. Estas

ideas consistían en creer que gente indeterminada querían acabar con

su vida violentamente debido a que poseía el secreto de cómo

construir la bomba atómica, además creía que algunas personas

podían adivinar sus pensamientos, por ellos era más seguro

permanecer en casa.

La intervención se dirigió a debilitar el grado de convicción respecto a

3 creencias que más le perturbaban:

a) “conozco el secreto de cómo construir la bomba atómica”

b) “si la gente se entera de ello me matarán”.

c) “algunas personas pueden leerme el pensamiento y se enterarán”.



La idea que más temor le ocasionaba era la segunda, es decir; la

referente a las consecuencias negativas que de “su conocimiento”

podrían derivarse si alguien se enterase de ello, circunstancia

“probable” al creer también que le podían leer el pensamiento.

Durante 2 meses, se llevaron a cabo 18 sesiones que duraban entre

40 y 60 minutos. El trabajo se desarrolló en un contexto en el cual el

terapeuta invitaba a reflexionar al paciente utilizando el diálogo

socrático.

En primer lugar, y desde un enfoque psicoeducativo, se explicaron las

relaciones existentes entre pensamientos, emociones y conductas, se

destacó la función que los pensamientos tienen a modo de hipótesis,

para explicar y valorar las experiencias. Así mismo, se le dijo que

estas explicaciones pueden ser más o menos veraces aunque no

necesariamente certeras ni únicas. Por último, se habló de la

importancia de tener en cuenta datos empíricos como elementos que

pueden incrementar la probabilidad de certeza de una hipótesis.

El siguiente paso consistió en pedir al paciente que aportara aquellas

evidencias que validaran sus creencias, para ello el terapeuta

formulaba preguntas del tipo: “¿qué te hace pensar que sabes hacer la

bomba atómica?”, o ¿”qué hechos te hacen pensar que la gente te

quiere dañar?”. Las respuestas consistían en especulaciones pobres,

en razones absurdas e inconsistentes, en imaginaciones carentes de

base real, tanto sobre sus conocimientos en física y química, como

sobre el peligro que por ello corría. Basándose en esto el terapeuta

formaba nuevas preguntas: “¿son suficientes tus conocimientos a nivel

licenciatura como para construir una bomba atómica?”, “¿cualquier

persona que haya realizado estudios similares a los tuyos, podría

también hacerla?”, “¿es suficiente haber estudiado la carrera de física

o de química para construirla?” o “¿sería necesario poseer más

conocimientos y más recursos?, ¿cuáles?, ¿los tienes tú?”.



Las respuestas del paciente se analizaban conjuntamente, señalando

los aspectos a favor o en contra. Asimismo, el terapeuta aportaba

para un análisis conjunto otras “creencias erróneas”, de contenido

diferente a las suyas aunque funcionalmente similares: “¿qué

pensarías si te digo que tengo suficientes conocimientos para acabar

con las enfermedades, y lo justifico diciendo que eso se conseguiría

elaborando fármacos muy potentes?”, o “¿si te digo que sé realizar un

trasplante de corazón?”, “solo hace falta un equipo de profesionales,

los instrumentos necesarios, el donante, el receptor y saturar los vasos

correspondientes”. Roberto rechazaba tales afirmaciones, señalando la

necesidad de estudiar medicina, de especializarse en medicina

cardiovascular, etc.; a continuación se compararon estos ejemplos

con sus creencias y argumentos y a medida que avanzaban las

sesiones el paciente iba contemplando la posibilidad de que sus

conocimientos fueran insuficientes y que en realidad no poseía una

teoría basada en hechos, carecía de formación, recursos, etc.; en

definitiva sus creencias eran especulaciones.

También se le iba planteando que quizás existirás otras explicaciones

alternativas a las que tenía sobre su realidad. Se le animó a

explorarlas, pero no fue capaz, evidenciando un déficit en la

generación de alternativas, así que fue el propio terapeuta quien le

presentó otra posibilidad: “teóricamente, una hipótesis alternativa a tu

creencia de que te quieren matar porque sabes el secreto de la bomba

atómica, podría ser precisamente la contraria, esto es; que nadie quiere

hacerlo”. En este sentido se le presentaba más cuestiones:

“¿realmente alguien te está tratando mal?, ¿te ha agredido alguna

vez?, ¿alguna persona te ha amenazado verbalmente?, o ¿te ha dicho

que te quiere matar por tus conocimientos?”. Ante las respuestas

negativas de Roberto, el terapeuta continuaba: “dice que desde hace

mucho años te quieren asesinar, ¿cómo te explicas entonces que



cuando sales a la calle y vas al hospital nadie de hace daño?, ¿no te

parece que si alguien hubiese querido hacerte daño, durante estos 18

años, ya habría tenido tiempo suficiente para intentarlo?, ¿cómo te

explicas que no haya sido así?, ¿no es evidencia de lo contrario, de que

la gente no te quiere dañar?”.

Otra línea de trabajo consistió en cuestionar la relación que el

paciente establecía entre poseer determinados conocimientos y

peligrar por ello su vida. El terapeuta le planteaba: “¿por qué razones

poseer un conocimiento (específicamente hacer una bomba atómica),

habría de significar consecuencias negativas para ti?, ¿qué evidencias

existen de que se estén castigando o matando gente por tener

conocimiento?, ¿tener algún conocimiento está considerado como falta o

pecado en algún código ético o moral?, ¿está tipificado como delito?

En las 18 sesiones insistimos sobre estos contenidos.

Progresivamente el paciente fue verbalizando encontrarse menos

ansioso en su vida cotidiana y en las entrevistas iba llegando a

conclusiones más realistas: “los únicos conocimientos que yo tengo

sobre física y química son mis recuerdos de bachillerato y eso es

insuficiente para construir una bomba atómica”; concretamente este

razonamiento hacia que disminuyera su preocupación ante la

posibilidad de que alguien le pudiera leer el pensamiento. También se

fue debilitando su convicción respecto a la relación que establecía

entre poseer conocimientos y sufrir consecuencias peligrosas,

llegando a la conclusión que realmente nadie quería hacerle daño. Así

mismo empezó a cuestionar, de modo espontáneo, la posibilidad de

que la gente le pudiera leer su pensamiento, razón por la que esta

idea no llegó a ser trabajada directamente.



Al final de estas sesiones el paciente no había llegado a un grado de

convicción en sus ideas igual a cero, pero si se había producido un

debilitamiento significativo, con importantes cambios positivos en su

sintomatología y en su funcionamiento social, cambios que se

mantuvieron durante un seguimiento de 4 años de duración. Perona y

cols. (2003). pp 255-256

CONCLUSIONES

Si bien el enfoque cognitivo – conductual de los delirios permite la

posibilidad de trabajar tanto el nivel de inferencias delirantes como de

cogniciones evaluativas subyacentes; en este caso debido a las limitaciones

en el funcionamiento cognitivo del paciente, la intervención se centró en el

debate empírico y lógico de sus creencias.

La psicoterapia cognitivo-conductual para la Esquizofrenia ha

demostrado ser un tratamiento eficaz contra los síntomas positivos y

negativos. Permite lograr en el individuo un cambio importante para

enfrentar los síntomas. Primero se logra que el paciente este consciente de

su enfermedad, llevándolo a un mejor manejo de su padecimiento a partir

de tomar su medicamento y aceptar otros tratamientos, así como a un

mejor cuidado de su conducta. Por otra parte, esta terapia le brinda

herramientas para enfrentar los síntomas y sus consecuencias, de manera

que le resulten menos costosos para su calidad de vida, pues aun cuando

no desaparezcan totalmente algunos de ellos, podrá manejarlos mejor para

disminuir la ansiedad y los problemas que le provocan (entre ellos la toma

de medicamentos). (Hernández y Sánchez. 2007)



El logro de reducir las dosis administradas representa además un

menor costo para él y su familia, menos recaídas y menos gastos de

hospitalización, todo lo cual implica un mejor funcionamiento en la

sociedad económicamente activa. Asimismo, esta psicoterapia permite al

individuo tener una explicación alternativa de la causa de su malestar, es

decir, darle un sentido diferente a lo que le sucede. Ello no solo le sirve en

este aspecto de su vida sino también en otras áreas, como la social o la

interpersonal, pues provoca en el un cambio real y profundo tanto en el

aspecto conductual como en el cognitivo, en el que aprende nuevas formas

de pensar mejorando sus procesos de estructuración del pensamiento y

logrando desarrollo y crecimiento personal (Hernández y Sánchez, 2007).



BIBLIOGRAFÍA

Alford B. A.; Beck A.T. (1994). “Cognitive Therapy of Delusional Beliefs”.

Behavioral Research and Therapy. 32, 3. 369 – 380.

Alford B. A.; Correia C. J. (1994). “Cognitive Therapy of Schizophrenia:

Theory and empirical status”. Behavior Therapy. 25, 17-33.

Beck A.T.; Rush A. J; Shaw B; F. Emery G. (1983). “Terapia Cognitiva

de la Depresión”, Descleé de Brouwer, Bilbao.

Byrne S.; Trower P; Birchwood M; Meaden A; Nelson A; (2003).

Command Hallucinations: Cognitive Theory, therapy and Research.

Journal of cognitive psychotherapy: an international quarterly. Vol.17 #1

67- 84.

Caballo E. V. (comp). (1997). “Manual para el tratamiento cognitivo –

conductual de los trastornos psicológicos” Siglo XXI. España.

Chadwich P; Birchwood M. y Trower P. (1996). “Cognitive therapy for

delusions, voices and paranoia” Chichester UK. Wiley.

Chadwich P; Sambroke S; Rasch S. y Davies E. (2000). “Challenging the

omnipotence of voices: group cognitive behaviour therapy for voices”

Behaviour Research and therapy. 38, 993 – 1003

Drury V., Birchwood M.; Cochrane R.; Macmillan F.; (1996), Cognitive

therapy and and recovery from acute psychosis: a controlled trial I:

impact on psychotic symptoms. British Journal Psychiatry. 169, 593-

601.



Espada S.; Olivares R.; y Méndez C. (2005). Terapia Psicológica.

Piramide. España.

Garety P. A.; Fowler D.; Kuipers E. (2000). Cognitive – Behavioural

Therapy for Medication Resistant Sympotoms. Schizophrenia Bulletin.,

26, 1, 73-86.

Hernández L. N. y Sánchez S. J. (2007). Manual de Psicoterapia

Cognitivo – Conductual para trastornos de la salud. Libros en Red.

Argentina.

Kemp R.; Hayward P.; Applewhaite G.; Everitt B.; David A. (2001).

Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial.

British Medical Journal. 312, 345 – 349.

Kuipers E.; Garety P.; Fowler D.; Dunn G.; Bebbington P.; Freeman D.;

Hadley C.; (1997). London – east anglia randomized controlled trial of

cognitive – behavioural therapy for psychosis I: effects of the treatment

phase. British Journal of Psychiatry. 171, 319 – 327.

Perona G. S; Cuevas Y. L; Vallina F. O. y Lemos G. S. (2003). “Terapia

Cognitivo Conductual de la Esquizofrenia”. Minerva Ediciones. España.

Sensky T., Turkington D., Kingdon D., Scott J. L., Scott J., Siddle R., O’

Carroll M., Barnes T.R.E. (2000). A Randomized Controlled Trial of

Cognitive – Behavioral Therapy for Persistent Symptoms in

Schizophrenia Resistant to Medication. Archives General of Psychiatry.

57, 165 – 172.



Tarrier N.; Kinney C.; McCarthy E.; Humphereys L.; Wittkowki A.;

Morris J. (2000). Two – year’s follow –up of cognitive – behavioral

therapy and supportive counseling in the treatment of persistent

symptoms in chronic schizophrenia. Journal Consult clinical

Psychology. 68, 917 – 922.

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