Tabaccologia1

2004

www.tabaccologia .orgANNO II

t o b a c c o l o g y

Trimestrale a carattere scientifico per lo studio del tabacco, del tabagismo e patologie fumo-correlate

Organo Ufficialedella Società Italianadi Tabaccologia-SITAB

Official Journalof the Italian Society

of Tobaccology

I Centri Antifumo in Italia • Glucosio nella terapia del tabagismo

Fumo e stress ossidativo respiratorio • Progetto INSPIRO

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EDITORIALEDietrologia applicata (G. Mangiaracina)

PRIMO PIANO L’impegno AIPO nei programmi di controllo del Tabagismo in Italia (A.M. Moretti)

Sport senza fumo (A. Fornaro)

BolognaMaratona 2004 (V. Zagà, C. Orzesko)

Fumo e povertà, un impegno a favore dei più deboli (B. Tinghino)

ABSTRACT & COMMENTARY - le ultime dalla ricerca (A cura di C. Chiamulera)

FOCUS ONTabaccologia dei bidi (M. Mura, V. Zagà)

I Centri Antifumo in Italia (B. Tinghino)

PROSPECTIVES & RESEARCHIl glucosio nella cura della dipendenza tabagica (R. Molimard)

REVIEWSFumo di tabacco e stress ossidativo respiratorio (E.M. Melillo, G. Melillo)

Dipendenza da nicotina e malattie psichiatriche (G. Giucastro, A. Verduri, M.D. Donno)

NEWS & VIEWS(A cura di Zagor & Walls)

SITAB HOME PAGE (A cura della segreteria SITAB)

TABAC MAIL (A cura della redazione di Tabaccologia)

CONGRESSI & EVENTI

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sommario

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Periodico trimestrale sped. ab. post. 70% L. 662/96 - Autor. D.C. Business - AN / Autorizzazione Tribunale di BO n° 7319 del 24/04/2003 Finito di stampare nel novembre 2004.

TabaccologiaOrgano Ufficiale della SocietàItaliana di Tabaccologia - SITAB

Direttore Responsabile:Giacomo Mangiaracina (Roma)

Direttore Scientifico:Gaetano Maria Fara (Roma)

CapoRedattori:Biagio Tinghino (Monza - MI)btinghi@tin.it,Vincenzo Zagà (Bologna)nosmoking@infinito.it.

Comitato Scientifico-Redazionale:Christian Chiamulera(Verona), Mario Del Donno(Benevento), Giovanni Forza(Padova), Giovanni Invernizzi(Milano), Claudio Poropat(Trieste), Biagio Tinghino(Monza), Vincenzo Zagà(Bologna).

Comitato scientifico:Riccardo Bartoletti (Sondrio),Elena Calvi (Milano), LauraCarrozzi (Pisa), Lorenzo Cima(Padova), Cristina Cinti(Bologna), Franco Salvati(Roma), Giuseppe Di Maria(Catania), Domenico Enea(Roma), Alessandro Gennai(Bologna), Auro Gombacci(Trieste), Maria Caterina Grassi(Roma), Paola Gremigni(Bologna), Maurizio Laezza(Bologna), Andrea Ledda(Chieti), Vincenzo Masullo(Roma), Flaminio Mormile(Roma), Stefano Nardini(Vittorio Veneto-BL), MargheritaNeri (Tradate-VA), EmanuelePassanante (Torino), MarioPolverino (Cava dei Tirreni),Eugenio Sabato (Mesagne-BR),Elisabeth Tamang (Venezia),Roberto Tatarelli (Roma), MariaTeresa Tenconi (Pavia),StefanoVianello (Mirano - VE),

Giovanni Viegi (Pisa),Alessandro Zanasi (Bologna),Pier Giorgio Zuccaro (Roma),Francesca Zucchetta (Monza - MI).

Comitato scientifico d'onore:Presidente:Umberto Veronesi(IEO Milano-Italy).

Amanda Amos (University ofScotland, Edinburgh-UK), LucioCasali (Perugia University-Italy),Simon Chapman (Australia),Mario De Palma (FederazioneTBC-Italy), Carlo DiClemente(USA), Jean Francois Etter(Univ. Ginevra-Svizzera), KarlFagerstrom (Smokers Clinicand Fagerstrom Consulting-Sweden), M. Rosaria Galanti(Karolinska University HospitalStockholm-Sweden), CarloGiuntini (Pisa University-Italy),Martin Jarvis (University

College, London-UK), Jacque LeHouezec (NRST, Paris-France),Robert Molimard (SocietèFrancaise de Tabacologie, Paris-France), Dario Olivieri (ParmaUniversity-Italy), FrancescoSchittulli (Lega Italiana per laLotta contro Tumori, Roma-Italy), Stephen Rennard,(Nebraska University, Omaha-USA).

Con il Patrocinio:• Federazione Italiana contro

le Malattie Polmonari,Sociali e la Tubercolosi

• Lega Italiana per la lottacontro i Tumori

Segreteria di redazione:Livia Laurentino (liviaelena.laurentino@fastwebnet.it)c/o Suoni Comunicazioni - Via Venturoli 38/D - 40138

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La rivista "TABACCOLOGIA" viene pubblicata con cadenza trimestrale. Pubblica gratuitamente articoli originali, rassegne e saggi su argo-menti inerenti il tabacco, il tabagismo e le patologie fumo-correlate. Il testo deve essere inviato via e-mail a liviaelena.laurentino@fastweb-net.it o spedito in 2 copie cartacee e su dischetto con programma Word e salvato in formato RTF alla Segreteria di Redazione. I lavori (arti-coli originali, reviews e saggi) devono essere redatti in lingua italiana oppure in inglese con traduzione in italiano e con sommario sem-pre in italiano e inglese. La prima pagina dovrà contenere: a) il titolo del lavoro (in italiano e inglese) b) gli Autori del lavoro c) l'Istituto (ogli Istituti) di appartenenza d) il nome per esteso e l'indirizzo completo di numero telefonico fax e/o e-mail dell'Autore per la corrispon-denza. Gli articoli originali dovranno essere così suddivisi: Abstract, Parole chiave (da 3 a 5), Introduzione, Materiali e Metodi, Discussionee Conclusione. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione o in ordine alfabetico e indicare: i cognomi di tuttigli Autori (max 6), il titolo completo dell'articolo in lingua originale, l'indicazione della rivista abbreviata secondo l'Index Medicus, l'annodi pubblicazione, il volume e le pagine (iniziale e finale) (per esempio: 3. Stanton WR, Oei TPS, Silva PA. Sociodemographic characteristicsof adolescent smokers. Int. J. Addiction, 1994; 29: 913-925). I relativi abstract dovranno essere suddivisi in: Premessa, Scopo, Metodi,Risultati, Conclusioni. La lunghezza (inclusa la Bibliografia, esclusi i grafici e le tabelle) non deve superare i 20.000 caratteri. Tabelle e figu-re: dovranno essere numerate consecutivamente sul retro e riportare la didascalia, numerate consecutivamente sul retro o riportare ladidascalia se inviate via e-mail. Rassegne/reviews: devono sempre cominciare con una Introduzione e terminare con una Conclusione eBibliografia. Possono anche essere divise in ulteriori sezioni con titoli a scelta dell'Autore. Il riassunto (italiano ed inglese) non necessita disuddivisione. La lunghezza complessiva della Rassegna non deve superare i 30.000 caratteri. Saggi o articoli brevi: il testo non va neces-sariamente diviso in paragrafi e non è richiesto sommario. Le lettere (della lunghezza massima di 1.500 battute) possono essere inviatealla Redazione via e-mail (liviaelena.laurentino@fastwebnet.it). Per motivi di spazio, la Redazione si riserva di abbreviare le lettere troppolunghe. Possono essere ammesse fino a 3 voci bibliografiche. Per quanto contenuto nel materiale pubblicato dalla Rivista la responsabi-lità è degli Autori. La Redazione della Rivista si riserva il diritto di pubblicare gli articoli e di apportarvi eventuali correzioni e di chiedereagli Autori la riduzione del testo o del materiale illustrativo.

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Giacomo Mangiaracina

Credo si possa attribui-re ad un certoEndrigo Sergio, po-

polare cantante degli anni Sessanta, lapiù elementare forma di enunciato die-trologico applicato: “Per fare un tavolo civuole il legno, per fare il legno ci vuole l’al-bero, per fare un albero ci vuole un seme,per fare un seme ci vuole un frutto, per fareun frutto ci vuole un fiore,... per fare untavolo ci vuole un fiore”. Non so quantofosse ispirato ai sillogismi, ma Aristotelelo avrebbe eletto discepolo. L’espres-sione “Dietro le quinte” probabilmente fuconiata da un teatrante, mentre MaurizioCostanzo sarà ricordato dai più maturiper il suo “dietro l’angolo”.

Potrei definire due forme di Dietro-logia, una di bassa levatura, detta “spic-ciola”, ed una critico-analitica, che preferi-sco etichettare come “applicata”. Nelprimo caso si ascrivono i banali enuncia-ti acritici del tipo “Dietro un grande uomoc’è sempre una grande donna”, oppure“Vota a destra o a sinistra, tanto è il solitomagna magna”. Nella Dietrologia applica-ta si intravede (“intravedere” in questocontesto è una parola appropriata) uncriterio di analisi empirica, di un certorapporto causa-effetto, che lascia spazioperò alla immaginazione.

Noi uomini di scienza siamo abituatialle verità. Di fronte ad un certo effettosiamo portati ad individuare una causa ovarie cause, o gli elementi, ipotetici, adesso collegati. Non vi è dubbio che sipreferiscano le verità “assolute” dell’EBM(Evidence Based Medicine). Ma per lafortuna degli speculativi, e per dispiace-re dei radical-fideisti, le veritàscientifiche sono per princi-pio discutibili e ri-discuti-bili. Sempre e comun-que.

Tra verità e dub-bio, tanto nella sto-ria umana quantonella scienza, vi è unrapporto diretto,una interconnessio-ne, ma c’è anche uninterspazio, una“terra di nessuno”dove trova postola congettura. Gliantichi la chiama-vano “Divinatio”, orivelazione. Noi lac h i a m i a m o“ D i e t r o l o g i a ”,assumendo chel ’ e s p r e s s i o n eabbia guadagnato tutti gli attributinegativi possibili. Io però non sono diquesto parere. Cito Berselli1 e la suacapacità di osare. In un viaggio immagi-nario in una biblioteca del Novecento,senza voler fare un’analisi culturale difine secolo, ha avuto il coraggio di pro-

porre personali “storie di lettura” attra-verso tutto ciò che è stato scritto. Dalleassociazioni dei libri, dai rimandi dall’u-na all’altra opera, dalle connessioni chesuggeriscono, viene fuori la traccia di unitinerario “altro”, diverso, o di itineraricomunque possibili, all’interno di ciòche si è oggettivamente ritenuto lo sfon-

do della cultura contempo-ranea. Un’opera filoso-

fica filo-socratica.Rimane dunque

da vedere se le“ c o n g e t t u r e ”abbiano una collo-cazione propria,un ruolo speculati-vo, dialettico, o di

stimolo, oppurevengano private deldiritto di cittadinan-za, relegate nellapattumiera delcostume sociale.Dopotutto si trat-ta di ipotesi, veri-ficabili o no, maanche verosimi-li, ipotetiche,che lasciano ildubbio allo

stato nebuloso, perché in ogni caso ildubbio possa essere garantito, principioe motore del processo e del progressoscientifico.

Il riverbero del “Creazionismo” tra gliuomini di scienza ha fatto andare inbestia molti adepti dell’EBM. Meno male.Provare indignazione, rabbia, avversione,in una parola emozioni, sembrava stesseper diventare il nuovo tabù di un mondo

DIETROLOGIAAPPLICATA

(1) Berselli E, Paccagnini E. - Mille libri per il Duemila. Il Sole 24 Ore Editore, 1999.

Æsculapius, Pergamomuseum - Berlin

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votato al glaciale precisionismo tecnico eal politically correct.

In epoche remote, parlo di almeno seisecoli avanti Cristo, i sacerdoti di Asclepioerano venerati dal popolo, e Ippocratepoté tranquillamente redigere il suoCodex con la riverenza che a tutt’oggiuniversalmente gli si tributa. Però, daGalileo in poi le cose furono diverse. Gliscienziati vennero visti con diffidenza, gliinnovatori con preoccupazione, nemicidella Chiesa Romana, del popolo e dellastoria, scherniti e messi al bando, allapubblica vergogna. La scienza era sotto-posta alla religione, che proprio in osse-quio al termine, “religava” le verità in uncodice che la storia degli uomini ha poicapovolto.

Oggi potrebbe avvenire il contrario. La“scala massima” dei pokeristi, vinta dauna “scala minima”, perché non vi siaverità inossidabile e inattaccabile.

Fatte queste necessarie considerazio-ni, le domande:

• Perché il consumo di Tabacco aumentanel mondo?

• Perché si continua a credere che ilTabacco porti benessere e guadagni?

• Perché i giovanissimi preferiscono fumarein barba alle campagne di “prevenzione”?

• Perché il ministero della Salute non con-voca una commissione di esperti che ela-bori delle strategie accurate?

• Perché non emana linee guida di inter-vento in ambito di Prevenzione?

• Perché la cosiddetta “Educazione allaSalute” nelle scuole risulta il più dellevolte inefficace?

• Perché dagli alti luoghi della Sanità ita-liana qualcuno propone ai congressi lacreazione di sigarette più “sicure” anzichéfare in modo che gli esperti si confrontinosu strategie di riduzione del danno?

• Perché il ministero dell’Istruzione e dellaRicerca non elabora profili formativi adhoc?

• Perché quando affermi che il Fumo ucci-de la gente ride?

• Perché i medici se ne infischiano?

• Perché gli insegnanti se ne infischiano?

• Perché i farmacisti se ne infischiano?

• Perché non vi sono partiti politici cheprendano una posizione chiara e palesesul Fumo?

• Perché le case farmaceutiche non sischierano contro il Tabacco?

• Perché il cinema e la moda continuano aproporre modelli ispirati al Fumo?

• Perché alla Karolinska University diStoccolma esiste un Centro per la Preven-zione del Tabagismo mentre nelle univer-sità italiane è pressoché improponibile?

• Perché la maggiorparte delle Regioni ita-liane non hanno recepito i Piani SanitariNazionali dal ‘98 ad oggi in merito al pro-blema del Tabacco?

• Perché la Societé de Tabacologie inFrancia è nata nel 1986 e la SocietàItaliana di Tabaccologia 13 anni dopo?

• Perché si continua a fumare nelle scuole enegli ospedali in barba alla legge del1975?

• Perché un uomo a Roma ha sputato infaccia all’autista che lo invitava a nonfumare? (La Repubblica, 1° giugno 2004)

• Perché lo Stato non accantona unaquota parte degli introiti del Tabaccoper le politiche di Controllo del Tabaccoevitando di rendere difficilissima la vitadi coloro che si occupano con compe-tenza e passione di questi problemi inprevenzione e terapia?

Altre domande potete aggiungerlevoi. Sicuramente qui c’è spazio per tutto.Pensate pure quello che volete, esprime-te le vostre congetture o fate le vostreanalisi. Qui la Dietrologia ha un senso.Applichiamola senza indugio, ad onta dichi ama parlare e non fare, degli ignoran-ti per vocazione, dei governanti infamiche non hanno a cuore la salute e la vitadella gente, di chi mi chiede una tesseradi partito prima di decidere se e comefare.

Siamo uomini di scienza e ci rivolgia-mo a chi la scienza la pratica in modopulito, con coscienza. Da quando esiste laSocietà Scientifica di Tabaccologia c’è unvaglio per tutti. Ho detto un vaglio nonun maglio. Setacciare e non colpire.Setacciamo per prima cosa la scienzastessa. Se in ambito letterario vi èun’Accademia della Crusca, in quelloscientifico pretendiamo altrettanta chia-rezza. Pretendiamo che la scienza abbiaun senso, che serva a indurre cambia-menti sociali positivi e a migliorare laqualità della Vita. Ma dietrologicamenteparlando,... esiste questa scienza?

Giacomo Mangiaracina(mangiaracina@globalink.org)

Presidente SITAB, Coordinatore Area Tabagismo Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori

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Anna Maria Moretti

L’Associazione ItalianaPneumologi Ospeda-lieri (AIPO) ha fra i

propri obiettivi il controllo delle patolo-gie fumo-correlate (BPCO e tumori pol-monari) e pertanto l’attuazione di pro-grammi di lotta al fumo di tabacco. Insintonia con l’Organizzazione Mondialedella Sanità (OMS) e con l’UnioneInternazionale per la lotta contro latubercolosi e le malattie polmonarisociali (IUATLD), l’AIPO ha inoltre ritenu-to di inserire questo argomento nelpiano di formazione e di aggiornamentoprofessionale di specialità anche conl’ausilio del suo organo ufficiale di stam-pa: “Rassegna di Patologia dell’ApparatoRespiratorio”.

Nel 1997 ha costituito un gruppo dilavoro sul fumo di tabacco che, in forma diTask-Force, ha formulato progetti orienta-ti a promuovere nei cittadini,pazienti,per-sonale sanitario e nelle scuole corretti stilidi vita, aderendo agli standard individuatidai Piani Sanitari Nazionali. Nel 1998 ilConsiglio Direttivo AIPO ha istituito ilGruppo di Studio “Prevenzione e controllodel fumo di tabacco”che ha operato neglianni, spesso in maniera trasversale conaltri Gruppi di Studio quali “attività educa-zionale” e “oncologia toracica”, producen-do documenti, progetti-obiettivo e pro-grammi di intervento sulla popolazione e

all’interno degli ospedali. Dal 1998 dun-que, l’AIPO, attraverso la FederazioneItaliana contro le Malattie PolmonariSociali e la Tubercolosi (FIMPST), dellaquale è uno dei due membri costituenti,ha svolto campagne nelle scuole, indiriz-zate soprattutto alla lotta al Fumo, haorganizzato la Giornata Nazionale delRespiro, rivolta alla popolazione, per laprevenzione delle malattie respiratorie e,attraverso la rivista “Prevenzione Res-piratoria”, ha pubblicato articoli divulgativianch’essi rivolti alla prevenzione delle

patologie delle vie respiratorie, soprattut-to Fumo correlate.

Uno dei progetti più impegnativi cheil Gruppo di Studio dell’AIPO ha intrapre-so è il “Ospedali senza Fumo” con l’obiet-tivo di valutare e controllare il fumo ditabacco all’interno delle strutture sanita-rie, evidenziando il comportamento delpersonale sanitario e dei pazienti negliospedali italiani e l’aderenza agli stan-dard individuati dal Piano SanitarioNazionale. Il progetto è articolato in 3fasi:

1 fase “Epidemiologica” orientata a valu-tare la prevalenza dell’abitudine alfumo, il grado di conoscenza delle pro-blematiche fumo-correlate e l’atteg-giamento nei confronti del fumo, all’in-terno delle strutture ospedaliere, dioperatori sanitari e pazienti;

2 fase di “Intervento” orientata a svilup-pare programmi educativo-formativiall’interno degli ospedali e a costituireambulatori per la cessazione del fumorivolti al personale sanitario operanteall’interno degli ospedali, ai degenti,agli utenti esterni;

3 fase “Epidemiologico-valutativa” orien-tata a valutare eventuali cambiamentiavvenuti nel personale sanitario dopole iniziative attuate ed a valutare la loropercezione da parte dei pazienti.

Attualmente è in corso un nuovo proget-to che prevede lo studio osservazionaledei pazienti che afferiscono ai CentriAntifumo dell’AIPO; il progetto si avvaledi una cartella clinica informatizzata rea-lizzata dal Gruppo ed in dotazione di tuttii centri antifumo AIPO, che permetteràuna raccolta uniforme di dati utili a stabi-lire la tipologia dei pazienti, le percentua-li di successo terapeutico e, attraverso lavalutazione dei risultati, l’adozione di pro-grammi a carattere interdisciplinare.

In questi anni l’attività congressualesvolta dalla componente ospedalierapneumologica sulle patologie fumo-cor-relate e sui programmi educativi, è statarilevante sia nell’ambito di Congressinazionali dell’AIPO e della SIMeR che diCongressi internazionali dell’ERS e

L’impegno AIPO nei programmi di controllodel Tabagismo in Italia

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dell’ATS; numerose sono state le sessionianche nei convegni regionali e locali.

Il percorso dei progetti segnalati,seguito nel tempo, la valutazione delleesigenze rilevate, la consapevolezza chela lotta al fumo di tabacco deve impe-gnare numerosi attori in maniera inter-disciplinare ed integrata con gli stan-dard del Piano Sanitario Nazionale, l’atti-vità congressuale, hanno evidenziatosempre più la necessità di una forte inte-razione con le altre realtà impegnate inquesti programmi. L’AIPO, in questa otti-ca, anche attraverso l’intervento dellaFIMPST, ha interagito con l’IstitutoSuperiore di Sanità, partecipando amanifestazioni comuni (sessioni con-gressuali nazionali e manifestazioni dimobilitazione sociale come la Giornatamondiale contro il Tabacco) ed ha stilatoprotocolli di intesa con alcune SocietàScientifiche quali la SIMeR (SocietàItaliana di Medicina Respiratoria), con laSITAB (Società Italiana di Tabaccologia) ela Lega contro i Tumori. Nel 2001 hasiglato un protocollo d’intesa con ilMinistero della Pubblica Istruzione, indi-rizzato al miglioramento delle cono-scenze nei giovani per prevenire il taba-gismo e le sue conseguenze. Nell’annoin corso inoltre un programma educa-

zionale sulla salute respiratoria e pre-venzione del tabagismo articolato nellaregione Puglia con l’ARES e condotto in94 scuole pilota elementari e medie havinto il i premio nazionale di Forum P.A.(eccellenze nei servizi sanitari). Tali inte-razioni sono orientate a:

• sostenere, attraverso le rispettive rivi-ste i propri Congressi Nazionali,Regionali e locali, i rispettivi siti inter-net, le iniziative e le ricerche scientifi-che promosse, dando risalto e informa-zione degli eventi e delle iniziative rea-lizzate congiuntamente o individual-mente

• sviluppare le giornate di mobilitazionesociale come la Giornata del Respiro, laGiornata Mondiale senza tabacco, laGiornata mondiale contro la BPCO, laGiornata Nazionale per i Diritti dei nonfumatori e studiare progetti comunioriginali per la lotta al tabagismo.

In particolare con la SIMeR è attualmentein studio la possibilità di istituire unaTask-Force con l’obiettivo di :

• censire e valutare i criteri di accredita-mento dei centri anti-fumo

• valutare i criteri di verifica dell’applica-

zione di linee-guida per la prevenzioneed il trattamento dei danni da fumo

• indicare i requisiti minimi dei Centrianti-fumo e proporre le tariffazionidelle prestazioni

Le interazioni per perseguire tali obiettivinon possono però essere limitate alleazioni congiunte tra le varie professiona-lità e le Associazioni Mediche, ma devonocoinvolgere necessariamente altre figureindispensabili al raggiungimento degliobiettivi. Attualmente è in atto un Corsodi formazione Nazionale per i Farmacistiche coinvolge circa 3.000 professionisticon l’obiettivo di allargare l’intervento sulterritorio. L’intervento dell’AIPO prevedeinoltre da vari anni il coinvolgimento diassociazioni di pazienti in manifestazionidi largo impatto sociale come la “GiornataNazionale del Respiro”.

Per un intervento significativo in ambi-to di lotta al Tabagismo è fondamentalepertanto l’interazione fra le varie figuresociosanitarie e professionali coinvoltenelle politiche e strategie di controllo delproblema. Auspichiamo il coinvolgimentoe la partecipazione attiva delle Istituzioni.

La Prevenzione del Tabagismo serra le suefila e si rafforza con l’accordo di collaborazio-ne SITAB-AIPO. Ritenendo indispensabileuna più intensa azione sinergica per la pre-venzione ed il trattamento del tabagismoattraverso il coordinamento delle rispettiveiniziative e intendendo promuovere la sensi-bilizzazione di tutti gli operatori sanitari,delle istituzioni e dell'opinione pubblica aiproblemi connessi al fumo di tabacco, aRoma, in data 2 Aprile 2004, la SITAB e l’AIPO,nelle persone dei rispettivi Presidenti,Giacomo Mangiaracina e Anna MariaMoretti, hanno sottoscritto un Protocollod’Intesa. I punti salienti dell’accordo, in un'ot-tica di sinergia finalizzata a potenziare l'im-patto sociale delle rispettive attività, sono:

• Sviluppare le giornate di mobilitazionesociale come la “Giornata del Respiro”, la“Giornata Mondiale senza Tabacco”, la“Giornata Nazionale per i Diritti dei Non

Fumatori”e studiare progetti comuni ori-ginali per la lotta al Tabagismo.

• Sostenere, attraverso le rispettive riviste(“Tabaccologia” e “Rassegna di Patologiadell’Apparato Respiratorio”), i rispettivicongressi nazionali, regionali e locali, ed irispettivi siti internet, le iniziative e ricer-che scientifiche da loro promosse, dandorisalto e informazione degli eventi e delleiniziative realizzate congiuntamente oindividualmente.

• Implementare una collaborazione allastesura e alla realizzazione di progetti diricerca comuni.

• Favorire la nascita, l’individuazione e l’ac-creditamento di servizi territoriali di assi-stenza ai fumatori e terapia delTabagismo (Centri Antifumo), che rispon-dano a requisiti tecnico-scientifici daconcordare.

• Dichiarare ufficialmente le manifestazio-ni scientifiche organizzate da una o

entrambe le Società, quali congressi,convegni, corsi, giornate di studio, comemanifestazioni “Senza Fumo”, e a pubbli-cizzarle in questo modo in tutte le sedi.

La lotta all’emergenza tabagismo non con-sente di indugiare: ciascuno deve fare lapropria parte, i medici ed i ricercatori sullabase di evidenze scientifiche soverchianti,psicologi, insegnanti, sociologi sulla scortadella loro esperienza sul campo e dellaloro conoscenza dell’animo umano. Perquesto l’unione di tante competenze edesperienze che si realizza in questo accor-do AIPO-SITAB può dare un contributofondamentale ad una battaglia difficile maindispensabile che tutti noi dobbiamocombattere.

Anna Maria MorettiPresidente AIPO

Margherita Neri: Direttivo Nazionale AIPO,Direttivo Nazionale SITAB

Vincenzo Zagà: Direttivo Nazionale SITAB

Sottoscritto il Protocollo d’Intesa AIPO - SITAB

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Antonella Fornaro

È un dato acquisitoche l’età di inizio alfumo si sia abbassa-

ta negli ultimi decenni: tra il 1960 e il1975, infatti, la maggior parte dei ragaz-zi iniziava a fumare tra i 18 e i 20 anni,mentre tra il 1975 e il 1990 l’età erascesa ai 14-17 anni, con un aumentoimportante nel numero delle donnefumatrici. Se negli anni ’50 e ’60 l’a-bitudine al fumo era piuttosto raranel sesso femminile (circa il 20%),questa percentuale aumentò dram-maticamente negli anni ’70 durantei quali quasi il 50% delle donne dietà compresa tra i 20 e i 24 annifumava (1). Attualmente il periodoin cui si comincia a fumare è com-preso tra i 14 e i 18 anni, ma gli studidi settore sostengono che trascor-rano mediamente 2-3 anni primache si passi dalla prima sperimenta-zione all’acquisizione di un com-portamento stabile.La conoscenza degli importanti rischi perla salute che il fumo di tabacco compor-ta stimola gli operatori a cercare diapprofondire il tema dell’acquisizionedell’abitudine al fumo, andando al di là diquelli che possono essere i danni fisici,considerati poco importanti dai giovani,indagando le cause psico-sociali cheinducono i giovani ad avvicinarsi al fumoe analizzando i bisogni e i cambiamenticorrelati alla crescita.Parlare di fumo in maniera verticale, tra-smettendo il messaggio che fumare fa

male e orientando l’attenzione sui possi-bili danni alla salute si è dimostrata unastrategia di intervento inefficace: l’adole-scente è centrato sul presente ed è pocointeressato al futuro; inoltre in epocaadolescenziale si attivano meccanismiinterni che sviluppano un senso di onni-potenza che fa sentire invulnerabili ed ingrado di gestire autonomamente situa-zioni personali anche difficili; questosenso di onnipotenza è quello che fa sìche si ascolti in maniera ripetitiva la soli-ta frase:“Smetto quando voglio”, indice diuna sottovalutazione dei problemi didipendenza fisica e psicologica chenecessariamente si legano al fumaretabacco.

In adolescenza il fumo assolve specificibisogni: entrare in un gruppo di amici,sembrare adulti, sembrare maturi e forti,destare interesse, essere come gli altri,avere successo e godere di popolarità,essere attraenti e seducenti, soddisfareuna curiosità o il desiderio di sperimen-tare cose nuove, controllare il peso, imita-re genitori o fratelli e sorelle, assomiglia-re a modelli esterni ecc.Dinnanzi a questi bisogni si rende neces-sario trovare modalità di intervento chepermettano ai giovani di essere attori

responsabili delle proprie scelte, di cono-scere le possibili motivazioni e le situa-zioni che possono indurre ad iniziare afumare.Una scelta avviene in modo tanto piùconsapevole e maturo quanto più è ilragazzo stesso ad elaborarla.Un metodo di intervento per la preven-zione dell’abitudine al fumo propostodalla Sezione Provinciale di Biella dellaLega contro i Tumori è quello attuato tra-mite il programma “Sport senza fumo”, unprogramma che si è rivolto agli allievidelle Società Sportive di tutta la provin-cia ed ha visto la sua prima realizzazionenel marzo del 2004.

Fumo e sportGli ”addetti ai lavori” (medici, ricerca-tori, operatori ecc.) conoscono leripercussioni sulla salute del fumo ditabacco e l’incompatibilità del fumocon lo sport.Sport è sinonimo di prestanza fisica,di determinazione, di libertà, di bel-lezza, di indipendenza, di pulizia, disfida ai propri limiti personali.Il tabagismo, l’abitudine al fumo, èesattamente l’opposto: è ridotta pre-stanza fisica (anche per via della ridu-zione della quantità di ossigeno nel

sangue), è dipendenza, è non libertà, ènon pulizia (dentro e fuori), è sfida ai limi-ti imposti dall’esterno, porta a conquistefasulle, ad un’immagine positiva di séche si basa su un oggetto e si esauriscenell’arco di pochi minuti.Tuttavia le multinazionali del tabacco,enti astratti, ma che fatturano migliaia dimiliardi all’anno grazie ad efficaci cam-pagne pubblicitarie, sono riuscite adassociare lo sport al fumo.

Sport senza fumoPROGRAMMA DI PREVENZIONE DELL’ABITUDINE AL FUMO TRA I GIOVANIATTRAVERSO L’INTERVENTO DELLE SOCIETÀ SPORTIVE PROMOSSODALLA SEZIONE PROVINCIALE DI BIELLA DELLA LEGA CONTRO I TUMORI

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Gli interventi tramite ilsupporto delle SocietàSportiveL’opportunità di fare prevenzione trami-te le Società Sportive è sostenuta damolteplici considerazioni:1 I giovani che frequentano le società

sportive sono molto numerosi2 La presenza di un gruppo di pari e di

coetanei favorisce l’identificazione el’adesione a modelli comportamentalicondivisi

3 Gli istruttori sono loro stessi stimati eassurgono a modello per molti giovani

4 Un messaggio presentato in un conte-sto sportivo, se supportato da oppor-tuni approfondimenti, permette di eli-minare messaggi contrastanti (lo spor-tivo che fuma è impensabile)

5 L’opportunità di esprimere opinioni

personali rafforza l’autostima esostiene la possibilità di non sotto-stare alle pressioni esterne (incre-mentare la fiducia in se stessi haripercussioni sulla costruzione dellapersonalità e sulla riuscita nella vitain generale)

6 L’ambiente dello sport è costituito daragazzi di varie età: la scelta e le cono-scenze dei più grandi possono essereespresse a quelli più piccoli, rafforzan-do la scelta

7 Praticare sport viene generalmenteconsiderato un “buon motivo” per nonfumare

8 Il fumare tabacco è un aspettodell’Educazione alla Salute: determi-nare la capacità di prendere decisioni,sviluppare la consapevolezza dellapropria libertà e dei rischi della sceltapuò essere sostenuto da chi, impe-gnato in professioni socialmente rile-vanti, si trova in una posizione privile-giata per sostenere tali processi discelta.

Il programma “Sportsenza Fumo”

ObiettiviGli obiettivi principali che il programmasi è proposto sono i seguenti:

1 Sensibilizzazionee prevenzioneprimaria del ta-bagismo tra igiovani che fre-quentano le so-cietà sportive.

2 Stimolare i ra-gazzi a metterein comune leopinioni e leesperienze chehanno nei con-fronti del fumo.

3 Comprendere leragioni per cui siinizia a fumare esaper riconosce-re le pressionisociali.

4 Conoscere lec o n s e g u e n z elegate al fumo.

5 Favorire la consapevolezza delle capa-cità individuali.

Modalità di interventoÈ stato bandito un concorso a premi perla realizzazione di un messaggio antifu-mo basato su messaggi positivi per lasalute e la qualità della vita di chi praticauno sport senza fumo (un poster, unapoesia, una storia, una pubblicità, unoslogan, una vignetta, un disegno origina-le ecc.).

RealizzazioneLa realizzazione del programma è inizia-ta con la presentazione del progetto alleSocietà Sportive del Biellese; i rappresen-tanti delle Società, Associazioni e Gruppisportivi sono stati formati sul razionale esulle modalità operative dell’attuazionedel programma stesso.A tutti gli aderenti è stato consegnatodel materiale-guida consistente in unadispensa contenente:• suggerimenti su come parlare ai giova-

ni dei danni da fumo;• lettera informativa per i genitori• breve questionario da somministrare

ai ragazzi per stimolare un’inizialepresa di coscienza sui numerosi fattoriche spingono al fumo;

• traccia di lavoro su come far sì che iragazzi comprendano come, dove eperché si cominci a fumare e cometenersi lontani dal fumo;

• elenco dei vantaggi di chi rimane “libe-ro da fumo”e dei vantaggi di uno sportsenza fumo;

• linee guida per la realizzazione delmessaggio antifumo che i ragazzi deb-bono costruire in base al tema del con-corso:“Sport senza fumo”.

La giornata di premiazione dei lavori giu-dicati migliori è avvenuta all’interno diun evento pubblico durante il qualehanno partecipato numerosi testimonialdi varie discipline sportive di rilievonazionale ed internazionale; in tale occa-sione sono stati esposti tutti i lavori deipartecipanti; a tutti i ragazzi presenti èstato consegnato materiale per la sensi-bilizzazione al rimanere liberi da fumo ea stili di vita corretti.Durante l’intero periodo di realizzazionedel programma è stato curato un colle-gamento con gli organi di stampa e imass media locali per la diffusione del-l’informativa e la stimolazione alla parte-cipazione al concorso; l’evento pubblicoè avvenuto grazie al coinvolgimentodella Provincia di Biella.

Antonella FornaroPsicologa-LILT Biella

Bibliografia:

S. Garattini, C. La Vecchia (2002): Il fumo inItalia. Prevenzione, patologie e costi. EditriceKurtis - Milano

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Per il terzo anno consecutivo la BolognaMaratona ha avuto la connotazio-ne smoke-free, promossa dall’ALIBERF di Bologna (AssociazioneLiberi dal Fumo-ONLUS) edall’Associazione Autotu-tela della Salute. La manife-stazione è stata sostenutadai quattro Centri Antifumodella Città, fondatori-costi-tuenti l’ALIBERF (CentroAntifumo del Presidio diPneumotisiologia e CentroAntifumo della Pneumo-logia dell’Osp. Bellaria-AUSLdi Bologna, Centro Anti-fumo dello IOR e CentroAntifumo della Lega Italiana per la Lottacontro i Tumori) ed è stata patrocinatadalla Società Italiana di Tabaccologia(SITAB) e dalla Federazione Italiana MediciSportivi (FIMS). Hanno aderito all’iniziatival’Istituto Ortopedico Rizzoli (IOR), l’AziendaUSL di Bologna, il Gruppo interistituziona-le “Bologna senza fumo”e l’AFM SpA.

È dal 1993 che l’ OMS, indica lo sport frale strategie di lotta al tabagismo. Portare ilmessaggio per un nuovo stile di vita senzafumo è un imperativo da veicolare in tuttii modi. Lo sport in generale e laBolognaMaratona, in particolare, ci hannodato questa opportunità. L’obiettivo èquello di far correre il messaggio, soprat-tutto fra i giovani che fanno sport, chenon fumare migliora le performance spor-tive e la vita in genere. Il secondo meeting,svoltosi venerdì 26 marzo nel tardopomeriggio, è stato dedicato alla preven-zione secondaria del tabagismo:“Strategie antifumo a Bologna”. Si è parla-to del grande inganno del fumo. A segui-re presentazione dei Centri Antifumodella città e interventi di ex fumatori.

28 marzo: Maratona day. Grazie all’or-ganizzazione di Bologna Maratona ci èstato allestito, in pole-position alla par-tenza, un gazebo Smoke Free Point,dove si davano informazioni sui Centri

Antifumo e veniva effettuato gratuita-mente l’’analisi del CO espirato ad atletie non. Fra gli altri, anche la testimonialsmoke free Laura Locati Lucani, fascia diMiss Estetica e Miss Canon di MissUniverso smoke free, si è sottoposta allamisurazione del CO. Dalpunto di vista sportivoerano previsti tre percor-si: uno mini di 3,5 chilo-metri (Vivibologna) nelcentro della Città cheera rigorosamente chiu-sa al traffico veicolaredalla notte precedente,uno intermedio (Marato-nina di Km 21,097) eduno “agonistico” (Bolo-gna Maratona di Km42,195) al quale eranoiscritti atleti di famanazionale ed internazio-nale. I partecipanti dei corsi di disassue-fazione tabagica e alcuni ragazzi delloSmoke Free Class Competition, iscrittigratuitamente, hanno corso con la

maglietta souvenir con il logo dellaBologna Maratona libera dal fumo Unacinquantina di ex-fumatori inveceindossavano una casacca dell’ALIBERFcon su scritto “Anch’io ho smesso di

fumare in un CentroAntifumo”. Anche glispeakers rigorosa-mente smoke freehanno mandato ripe-tuti messaggi antifu-mo. Il giusto corona-mento alla gara èstata poi la bellissimagiornata di sole, leg-germente ventilata,che ha invogliato,bolognesi e non, apartecipare all’even-

to sportivo in maniera attiva o comespettatori facendo ala festante all’arrivodegli atleti. Per la cronaca, winner della9° Bologna Maratona è stato il kenianoJoshua Kipchumba Rop, dopo il 2° postodella scorsa edizione.

BolognaMaratona2004 Libera dal fumo

Vincenzo Zagà, Carlo Orzesko

1 Trasformare le manifestazioni sportive

in eventi liberi dal fumo

2 Cooptare le varie espressioni del mondo

sportivo (allenatori, giocatori etc.) come

testimonial antifumo.

1993: linee di indirizzo OMS per uno sport senza fumo:

(WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 1993)

Vincenzo ZagàPresidio di Pneumotisiologia,

Coordinatore Centri Antifumo-AUSL di Bologna,Società Italiana di Tabaccologia-SITAB

Carlo OrzeskoCapoufficio stampa della BolognaMaratona

Stefano Baldinimedaglia d’Oro maratonaOlimpiadi Atene 2004

Stefano Baldinimedaglia d’Oro maratonaOlimpiadi Atene 2004

Winner BoMaratona 2004, Joshua Kipchumba Rop - Kenia

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Biagio Tinghino

focus dell'Organiz-zazione Mondialedella Sanità è sultabacco, come fontedi povertà e comerischio, soprattuttoper i più poveri. Se si

pensa che un terzo dei 200.000 milioni didollari di danni che il fumo provocagrava sulle fragilissime finanze dei paesiin via di sviluppo si capisce il perché diquesta scelta. Il tabacco - afferma unanota del WHO - uccide le persone nel pienodella loro produttività, priva le famiglie delpane quotidiano e le nazioni della loroforza lavoro.Il fumo impoverisce anche gli Italiani el'impegno della giornata senza fumo del31 maggio è andato tutto a favore dellefasce più deboli, sia pur in contesti socia-li diversi: lavoratori, donne, bambini,famiglie. Passato il tempo dei convegnigenericamente dedicati ai "danni dafumo", gli eventi congressuali - ma anchele attività per la popolazione - tendonosempre più a specializzarsi, ad incontrarela gente lì dove il problema è evidente:nei reparti di ostetricia, negli ambulatoridei pediatri, nei luoghi di lavoro, nellescuole.Basta leggere il titolo del convegno tenu-tosi a BOLOGNA il 15 giugno scorso, percapirlo: Percorsi di prevenzione dell'abitu-dine al fumo per l'infanzia, la donna, lafamiglia e il tempo libero. Il convegno èstato l'occasione per rilanciare una cultu-ra libera dal fumo, che si fonda su reti dialleanze capaci di unire le componenti

educative, sociali, sanitarie e ambientali.La giornata è stata articolata, fra l'altro, inlaboratori a carattere seminariale e inte-rattivo, a seconda degli operatori coin-volti: amministratori locali, insegnanti,pediatri e medici sportivi, funzionari eoperatori socio-sanitari.Centrato sul problema dei luoghi di lavo-ro è invece stato il convegno di PARMA,tenutosi l'1 giugno 2004. Stando allo stu-dio CAREX, in Italia infatti l'esposizione afumo passivo è l'esposizione occupazio-nale più frequente a cancerogeni. Circa750.000 lavoratori non fumatori sonoesposti per almeno il 75% dell'orario dilavoro a questo rischio. Da qui la neces-sità di una applicazione puntuale dellenormative già esistenti e di una attenzio-ne particolare da parte dei datori di lavo-ro e degli stessi lavoratori.Su temi analoghi si è svolto il convegnoregionale di PAVIA, dove oltre che almondo del lavoro l'attenzione è statarivolta alle gestanti, per cui è stato divul-gato un progetto specifico, avente comeobiettivo l'astensione dal fumo. La gior-nata è servita inoltre a fare il punto dellasituazione del progetto di prevenzioneper i giovani. Si tratta di una serie diinterventi che coinvolgono gli studentidi varie fasce di età (dalle materne allescuole superiori) e che arruoleranno untotale di 16.000 soggetti. Nel documentodi consensus finale, oltre a ricordare ilruolo decisivo dei medici di medicinagenerale, dei pediatri e delle attività diprevenzione, è stato approvato un puntoche riguarda i Centri Antifumo. È statasottolineata la necessità di interventiintegrati, basati sulla evidenze scientifi-che, ma soprattutto è stato messo in luce

Fumo e povertà, un impegno a favore dei più deboli

Il

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il bisogno che le prestazioni erogatesiano adeguatamente valorizzate dalSistema Sanitario Nazionale.La Lega Italiana per la Lotta ai Tumori haorganizzato a MILANO, il 9 giugno pres-so l'Istituto Europeo di Oncologia, unconvegno per conduttori dei "Corsi persmettere di fumare". Venuti da tuttaItalia, gli operatori si sono confrontati suimetodi e sulle modalità operative, dallaselezione alla valutazione di efficacia e alfollow-up. Analogie e differenze tra levarie esperienze sono state passate alvaglio e, in conclusione, anche confronta-te con le esperienze delle maggiori realtàterapeutiche italia-ne che adottanometodologie diver-se.Momento di incon-tro ormai irrinuncia-bile è stato il conve-gno di ROMA, orga-nizzato dall'IstitutoSuperiore di Sanità,dove sono statieffettuati alcunireport preliminarisulle attività di ricer-ca, in particolare sulcensimento deiCentri Antifumo sulterritorio nazionalee sui danni da fumo sull'apparato respi-ratorio. Nella capitale è inoltre arrivato ilTruck Tour, gigantesco caravan coloratodei colori del progetto europeo Feel Freeto Say No. La manifestazione "Tuttiliberiin festa" è stata promossa dalla LILT, dallaSITAB e da GEA Salute. Lo spettacoloserale, condotto dalla giornalista CristinaBonadei, ha visto il contributo del vignet-tista Mangosi e della Miss Universo SilviaCeccon, la quale ha dichiarato di "sentirsiambasciatrice di un progetto che vuole labellezza libera dal fumo"Coerente con l'input dato dall'OMS èstata la campagna organizzata dalla LegaItaliana per la Lotta ai Tumori di LECCE,che ha coinvolto i vescovi della zona. Unmodo insolito di far arrivare il messaggioalla gente, che però ha visto l'adesioneentusiasta delle strutture ecclesiastiche,unite alle associazioni sportive e cultura-li che in tutta la provincia hanno organiz-zato manifestazioni e dibattiti.

Un contributo decisivo è stato dato que-st'anno dal concorso SMETTI E VINCI(Quit and Win) che si è concluso proprioil 31 maggio ed ha visto, nell'edizione2004, ben 8172 iscrizioni. Uno straordina-rio passo in avanti rispetto alla scorsaedizione del 2002 alla quale si eranoiscritti 6368 fumatori. Peraltro i dati deifollow-up sono lusinghieri e indicano unnumero di astinenti a fine anno pari al36,7%. Dei partecipanti il 20% ha dichia-rato di essere al primo tentativo, mentrel'88% ha affermato di avere intenzione dismettere completamente. Il nostro paeseha aderito per la prima volta nel 98 e

quest'anno ha vistopartecipare diverseregioni italiane(Veneto, EmiliaRomagna, Piemonte,Toscana e TrentinoAlto Adige). Nume-rose le Aziende Sa-nitarie Locali chehanno aderito cometali.Il 31 maggio ha vistoanche le premiazio-ni a livello nazionale,regionale e localedei vincitori delloSMOKE FREE CLASSCOMPETITION, un

programma europeo di prevenzione pri-maria del tabagismo, il più attuatonell’Italia centro-nord.Gli Italiani, dunque, hanno fumato meno,stando ai dati che indicano una contra-zione dei consumi dell'1,4% : nello scorsoanno sono stati consumati “solo” 101,5milioni di chilogrammi di tabacco. Fruttodelle campagne di sensibilizzazione suidanni da fumo, evidentemente. Ma lacosa non ha turbato l’erario, visto che - seil fumo impoverisce la gente - il fisco siarricchisce. Nel 2003, stando alle stimedel REF, lo stato avrebbe incassato ben 10miliardi di euro, pari al 5% delle imposteindirette, grazie all'aumento del prezzodelle sigarette. Sempre di meno e sem-pre più poveri, il tutto a favore del fisco.Non sarebbe il momento di dire no alfumo?

Biagio TinghinoSegretario SITAB

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carcinoma colorettaleè per incidenza laquarta neoplasia nelmondo e tale inciden-za è in costante e con-tinuo aumento. Tra ifattori generali di

rischio, mentre l'età, il sesso e la razza,non costituiscono di per sè fattori disignificativa importanza, talune patolo-gie eredo-familiari, la poliposi coloretta-le e la dieta esplicano un ruolo significa-tivamente rilevante. Oggetto di contro-versia è la rilevanza di altri fattori, in par-

ticolare il fumo di tabacco e l'alcool, spe-cialmente per quanto concerne la loroassociazione. Peraltro la maggior partedegli studi segnalati in letteratura, indi-ca un sia pur lieve incremento di carci-noma colorettale (rischio relativo = 1.10)dovuto al consumo di alcolici. In unaserie di recenti contributi internaziona-li, sono stati messi a fuoco alcuni inte-

ressanti aspetti relativi alla patologianeoplastica colorettale, in particolareper quanto riguarda il fattore di rischiorappresentato dal fumo di sigaretta.Limburg PJ et al. in Clinical Gastro-enterology and Hephatology 2003hanno affrontato la problematica delcarcinoma colorettale, nelle donne inmenopausa, ed hanno rilevato che nellasituazione post menopausale il fumo disigaretta comporta un rischio elevatospecialmente inmerito alla localizzazio-ne prossimale della neoplasia e sugge-riscono - sulla base dei risultati del loro

studio di coorte - un approfondimentodei meccanismi epigenetici relativi aquelle neoplasie colorettali indotte dalfumo di sigaretta (1). Su InternationalJournal of Cancer 2004 Ho JW et al. rife-riscono i risultati di uno studio caso-controllo sul ruolo etiologico del fumodi sigaretta e dell'alcool nel carcinomacolorettale tra la popolazione cinese di

Hong Kong: è stato evidenziato un'in-cremento del rischio per carcinoma neisoggetti abitualmente fumatori e, pari-menti, un aumento del rischio nei sog-getti bevitori, sia di quelli attualmenteabituali, sia in quelli che avevano bevu-to alcolici per quattro giorni o più, ovve-ro, quattro "dosi" o più ogni settimana.Altro dato interessante emerso da que-sta ricerca è rappresentato dal decre-mento del rischio per carcinoma colo-rettale che si verifica parallelamentealla durata dell'astensione dal berealcolici, il che configura l'importanzadelle misure di prevenzione e di promo-zione della salute, tanto più che, neiforti bevitori abituali, il rischio per que-sta neoplasia è risultato fortementeaumentato (2).

Prof. Franco SalvatiPrimario pneumologo emerito, Ospedale Forlanini,

past president Forza Operativa Nazionale Italiana contro il Cancro Polmonare (FONICAP), Responsabile

Area Scientifica SITAB Fumo e Oncologia

Abstract & Commentaryle ultime dalla ricerca

Franco Salvati

A cura di C. Chiamulera, G. Forza, G. Invernizzi

Fumo & alcol nell’incidenza del carcinoma colorettale

Il

Bibliografia:

1. Limburg PJ,Vierkant RA, Cerhan JR,Yang P,Lazovich D, Potter JD, Sellers T. Cigarettesmoking and colorectal cancer: long-term, subsite-specific risks in a cohortstudy of postmenopausal women. ClinGastroenterol Hepatol 2003; 1(3):202-10.

2. Ho JW, Lam TH, Tse CW, Chiu LK, Lam HS,Leung PF, Ng KC, Ho SY, Woo J, Leung SS,Yuen S. Smoking, drinking and colorectalcancer in Hong Kong Chinese: a case-con-trol study. Int J Cancer 2004; 109(4):587-97.

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Rapporto costo/beneficio di un programma scolastico di prevenzione del fumoWang LY, Crossett LS, Lowry R, Sussman S, Dent CW. Cost-effectiveness of a school-based tobacco-use prevention program Arch Pediatr AdolescMed 2001 Sep; 155 (9): 1043-50

Obiettivo di questi ricercatori di ATLANTA (USA) è stato quello di determinare il rapporto costo/beneficio di un programma sco-lastico di prevenzione del fumo. Design: utilizzando i dati del precedente studio sull’efficacia del Project Toward No Tobacco

Use (TNT), è stata condotta una analisi per determinare l’efficacia del TNT. I benefici presi in considerazione sono stati gli anni divita (AV) salvati, gli anni di vita aggiustati per la qualità di vita (AVQV) salvati, i costi sanitari (CS) salvati, con uno sconto del 3%. Icosti misurati sono stati i costi programmati. Il rapporto costo/beneficio del TNT è stato quantificato come il costo per AV salvatied il costo per AVQV salvati. La metodologia applicata è consistita in un programma di 10 lezioni messo a punto per contrastarel’influenza sociale e le idee sbagliate che conducono al fumo di tabacco, condotto da educatori sanitari su una coorte di 1234 stu-denti di 8 scuole superiori. La valutazione dell’efficacia si è basata su 770 studenti che hanno partecipato al programma di lezioni.Risultati: ad un costo di intervento pari a 16403 dollari US, il TNT ha prevenuto il 34,9% degli studenti dal diventare fumatori abi-tuali. Conseguentemente, ci si può attendere un risparmio di 13316 dollari US per AV e di 8482 dollari US per AVQV. Conclusioni: inconfronto con i programmi di prevenzione largamente accettati, il TNT ha un ottimo rapporto costo/beneficio. Il messaggio chene scaturisce è che i programmi di prevenzione scolastica come questo meriterebbero una più attenta considerazione da partedella politica sanitaria.(Marco Mura, Vincenzo Zagà)

Effetti del fumo sigaretta sulle cellule epiteliali polmonari: implicazioni per il dannoossidativo ferro-mediato

Mayo JJ, Kohlhepp P, Zhang D, Winzerling J. Effects of sham air and cigarette smoke on A549 lung cells: implications for iron-mediated oxidativedamage.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004 286 (4): L866-76.

L’inalazione di particelle d'aria conte-nenti ferro può risultare in una

varietà di effetti dannosi per le cellulepolmonari. L'esposizione al ferro puòessere sostanzialmente aumentata dall'e-sposizione al fumo di sigaretta, contene-te appunto particolati del ferro e tossine,che possono influenzare il bilancio intra-cellulare del ferro. Gli effetti di differentidosi di ferro e del fumo sul metabolismointracellulare del ferro sono stati studiatisu cellule epiteliali polmonari della lineaA549. Il ferro somministrato a dosi fisiolo-giche stimola la sintesi della ferritina sen-za alterare l'espressione del recettore perla transferrina TfR. Questo meccanismo è

mediato da una riduzione dei livelli dellaregulatory protein 2. Dosi più elevate diferro riducono l'attività della regulatoryprotein 1 e sono accompagnate da unariduzione dell'espressione del TfR. Il fumodi tabacco determina una riduzione deilivelli di ferritina ed un aumento dell'e-spressione del TfR da parte delle celluledella linea A549. La ferritina funge daagente citoprotettivo contro lo stressossidativo. In conclusione, l'esposizionedelle cellule epiteliali polmonari al fumo,agli stessi livelli presenti negli ambientiinquinati, determina una riduzione dellacitoprotezione da parte della ferritina,mentre l'uptake del ferro non viene

modificato, cosicché la possibilità di dan-no polmonare risulta aumentata in segui-to allo stresso ossidativo ferro-mediato.(M.M.)

Tabacco e Medici di famiglia: una fiducia... poco corrispostaMichand Ph et al. Alcool, tabac e drogue: le public fait confiance aux médicins. Rev. Prat. Méd. Gén. 2003; 17:605-8.

Irisultati di un sondaggio telefonico in una popolazione generale mostrano che i pazienti hanno fiducia nelleconoscenze dei loro medici di famiglia in materia di tabagismo.

Infatti, come pubblicato da Michand et al. su un recente numero della Revue di Praticien de Médicine Génerale,il 90% dei 1.608 soggetti intervistati, di cui il 36% fumatori, stimano l’assoluta pertinenza e capacità professio-nale del Medico di Medicina Generale , ad affrontare i problemi legati al tabagismo. Sfortunatamente solo il 25%dei MMG affronta questo problema con i propri pazienti!(V.Z.)

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Novità dall’ATS – Orlando USA, 21-26 maggio 2004

L’effetto protettivo della N-acetilcisteina sull’enfisema indotto dall’inibizionedei recettori per il VEGF

Demura Y, Ameshima T, Ishizaki T, Miyamori I, Cool CD, Taraseviciene-Stewart L, Voelkel NF. The protective effect of N-acetylcysteine on emphysemainduced by inhibition of VEGF receptors. Atti del 100° Congresso Internazionale dell’American Thoracic Society - ATS, Orlando (USA), 21-26 maggio 2004.

È stato già dimostrato che l’espressione della eme-ossigenasi-1 (HO-1) è aumentata nei pazienti con BPCO e nei modelli animalidi enfisema. L’HO-1 ha effetti anti-infiammatori, anti-apoptotici ed anti-ossidativi. Il Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)

è un regolatore fondamentale della vasculogenesi e la sua inibizione in modelli sperimentali determina l’insorgenza di enfisema.L’ipotesi di questo studio giapponese della University of Fukui è che lo stress ossidativo svolga un ruolo importante nella patoge-nesi dell’enfisema e l’espressione dell’HO-1 sia indotta dagli antagonisti per i recettori del VEGF. Per investigare la relazione trastress ossidativo, apoptosi ed espressione dell’HO-1 una serie di immunohistochemical staining (per l’active caspase 9 - un mar-catore di apoptosi, le nitrotirosine - un marcatore di stress ossidativo, e l’HO-1) sono stati effettuati su tessuti provenienti da unconsolidato modello animale (ratto) di enfisema. Gruppi randomizzati di ratti sono stati trattati con SU5416, un potente inibitoredel VEGF, oppure con SU5416 insieme alla N-acetilcisteina (NAC). I ratti trattati con l’SU5416 hanno mostrato distruzione dell’ar-chitettura polmonare, apoptosi e ed aumentata espressione delle nitrotirosine nelle cellule epiteliali dei setti, nelle cellule endo-teliali dei vasi e nei macrofagi alveolari. L’espressione dell’HO-1 era inoltreaumentata nelle cellule apoptotiche. Tali cambiamenti erano prevenuti dal-la somministrazione contemporanea della NAC. Si può concludere quindiche il blocco dei recettori per il VEGF induce stress ossidativo, che contribui-sce alla apoptosi. Inoltre l’effetto antiossidante della NAC può prevenire consuccesso l’insorgenza di apoptosi e di enfisema.(Marco Mura)

L’esposizione cronica sperimentale al fumo di sigaretta altera l’espressionedei geni che controllano la vasocostrizione e la vasodilatazione

Wright JL, Tai H, Churg A. Chronic exposure to cigarette smoke progressively alters vascoconstrictor/vasodilatator gene expression profile in theguinea pi.g. Atti del 100° Congresso Internazionale dell’American Thoracic Society - ATS, Orlando (USA), 21-26 maggio 2004.

L’ esposizione acuta al fumo di sigaretta determina un aumento dell’espressione dei geni che controllano la vasocostrizio-ne e la vasodilatazione, in particolare l’endotelina, il vascular endothelial growth factor (VEGF) e la endothelial nitric oxi-

de synthase (NOS-3), nelle arterie polmonari di grosso calibro. Nei maiali della specie “guinea” l’esposizione cronica al fumo cau-sa una alterazione della struttura vascolare, con un aumento del tessuto muscolare liscio nelle arterie polmonari di piccolo cali-bro ed in alcuni casi lo sviluppo di ipertensione polmonare. Al fine di stabilire se l’esposizione cronica al fumo determini modi-ficazioni permanenti nell’espressione a livello vascolare di questi geni, alcuni ricercatori canadesi di Vancouver, hanno espostoal fumo di sigaretta per due o tre settimane gruppi randomizati di maiali, specie Guinea. Campioni sono stati prelevati dai vasiadiacenti ai bronchioli membranosi ed agli alveoli duttali mediante microdissezione laser; l’espressione dei geni è stata poi stu-diata mediante real-time PCR. L’espressione della endotelina nei vasi sia di piccolo che di grosso calibro era ugualmente

aumentata dopo 2 e 4 settimane. I livelli di VEGF e NOS-3 erano progressiva-mente aumentati (di 30 e 15 volte, rispettivamente) dopo 4 settimane. Erapresente una certa variabilità tra diversi animali. In conclusione, l’esposizioneal fumo di sigaretta induce induce uno stabile incremento dell’espressione diendotelina e un aumento progressivo dell’espressione di VEGF e NOS-3. Ilpattern di aumentata espressione è simile nei compartimenti arteriosimuscolarizzati e parzialmente muscolarizzati. L’incremento della espressionedi tali a livello vascolare puo’ quindi essere importante nello spiegare lagenesi dell’aumentata pressione arteriosa polmonare in alcuni soggettifumatori.(M.M.)

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bidi sono sigarette prepara-te a mano, costituite databacco essiccato al sole edavvolto da una foglia di“tendu” di colore marrone,raccolta da una pianta nati-va dell’India (1); i bidi hanno

una lunghezza di 60-100 mm e nellamaggioranza dei casi non hanno filtro;vengono preparati in India, dove il con-sumo è prevalente nelle aree rurali (18),ed esportati in tutto il mondo.Il consumo annuale di bidi in Indiaammonta al 40% del consumo mondialedi bidi (2). In India i bidi non contengonoaromi addittivi, ma i produttori hannorecentemente iniziato a commercializza-re bidi aromatizzati (alla birra di radice,ciliegia, cannella, fragola, uva, lampone,vaniglia e mentolo) negli USA (3).Nel Sud-Est asiatico viene riportata unaprevalenza dell’abitudine al fumo dibidi pari al 21-56% tra gli uomini, men-tre è molto bassa tra le donne (4).Anche negli Stati Uniti si è recentemen-te osservato un rapido aumento dellapopolarità dei bidi, soprattutto tra gliadolescenti (5). In uno studio statuni-tense, abbastanza recente, il 2,4-5%degli adolescenti dichiarava di fumarebidi (5); in un’altra ricerca condotta aBoston è risultato che il 40% dei teen-agers ha fumato bidi almeno una voltae il 16% ne fa regolare uso (6).

Tossicologia & patologiebidi-correlate

Il 13% dei soggetti esaminati in totaleha dichiarato di aver fumato bidi in

quanto ritengono che siano meno dan-nosi rispetto alle sigarette comuni (6); ibidi sono inoltre facili da trovare (vendi-ta al dettaglio e su internet) e menocostosi (3). Cionostante esistono deirischi per la salute connessi al fumo dibidi, i quali, infatti, al pari del fumo ditabacco contengono fenoli (129-273mg/g nei bidi, 118-226 mg/g nelle siga-rette), idrogeno cianide (688-904 mg/gnei bidi, 366-638 mg/gnelle sigarette), benzo-pirene (108-144 mg/gnei bidi, 85-114 mg/gnelle sigarette) materia-le particolato e nitrosa-mine (7,8,9,10). I livellidi carbossiemoglobinasono elevati nei fuma-tori di bidi e si correlanopositivamente con ilnumero di bidi fumati(11). Tali caratteristichedei bidi potrebberoessere responsabili dell’aumentatorischio di ipertensione arteriosa, car-diopatia ischemica, tumori del cavoorale, dello stomaco e del polmone,connessi al fumo di questi manufatti(12, 13, 14, 15). In particolare l’aumenta-to rischio di cancro del cavo orale èsostenuto da una recentissima metana-lisi di diversi precedenti studi epide-miologi (19).Il consumo abituale dei bidi causa natu-ralmente un significativo declino dellefunzionalità polmonare, rispetto ai sog-getti non fumatori, anche se tale decli-no risulta inferiore rispetto ai fumatoridi sigarette normali (20).Considerando poi la concentrazionedella nicotina nel tabacco delle “siga-rette bidi” (21,2 mg/g), risulta anch’es-

Bidi cigarettes: un problema internazionale emergente

onFocusFocusTABACCOLOGIA DEI BIDI

on

Marco Mura, Vincenzo Zagà

I

Marco MuraDottorato di Ricerca in Scienze Pneumo-cardio-toracichedell’Università degli Studi di Bologna, Research fellowthoracic surgery research laboratory - University of Toronto(Canada) - (marcomura@hotmail.com).

Vincenzo ZagàVicepresidente Società Italiana di Tabaccologia,Coordinatore Centri Antifumo - Presidio di PneumotisiologiaAzienda USL di Bologna - (nosmoking@infinito.it).

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sa maggiore rispetto alle sigarettecomuni (16,3 mg/g nelle sigarette confiltro, 13,5 mg/gin quelle senzafiltro) (6,16); ana-logamente, laconcentrazionedi catrame èmaggiore rispet-to alle altre siga-rette (4).Gli effetti geno-tossici del fumo dibidi sono statiindagati: in unostudio su campio-ni di sangue pre-levati da 45 fumatori abituali, è statodimostrato nei cromosomi somatici unincremento significativo dell’indicemitotico, delle aberrazioni cromosomia-li e degli scambi tra cromatidi fratellirispetto ai campioni di soggetti norma-li (1).In un altro recente studio, i valori di fre-quenza cardiaca, pressione arteriosasistolica e monossido di carbonio esa-lato, sono risultati analoghi tra 2 popo-lazioni di fumatori di bidi e di sigarettecomuni rispettivamente, benchè i bidivengano fumati con un maggiornumero di “puff” per sigaretta e quindiil tempo di inalazione per sigaretta siamaggiore; tra l’altro i bidi devono esse-re spesso riaccesi, dal momento che sispengono da sè se non vengono aspi-rati almeno 2 volte al minuto. Inoltre ibidi hanno dimostrato di fornire inmedia una concentrazione di nicotinauguale o maggiore rispetto a quelladelle sigarette “normali”, benchè rispet-to a queste ultime contengano unaquantità inferiore di tabacco, anche acausa della scarsa combustibilità del-l’involucro. Infine gli addittivi aromatiz-zanti, oltre ad aumentare “l’appeal” delprodotto, sono in grado di mascherarel’asprezza della nicotina altamenteconcentrata, e possono favorire unainalazione più profonda (16).È probabile che i teenagers siano attrat-ti dai bidi per il loro basso costo, per lapresenza di addittivi e per l’aspetto deibidi, simile a quello di una sigaretta allamarijuana (3).Sintomi di dipendenza dal tabacco pos-

sono comparire negli adolescenti nelgiro di poche settimane di uso occasio-

nale dei bidi,anche se essisono soliti fumaremeno degli adulti(in media 10 bidicontro 19 negliadulti) (17).In definititva, ledifferenze nelmodo di fumare ibidi (maggiorenumero di “puff”,tempo di inala-zione più lungo) ela maggiore con-

centrazione di nicotina possono porta-re ad un aumentato rischio di dipen-

denza negli adolescenti (17).Il fumo di bidi ha effetti fisiopatologici ebiochimici simili a quelli del fumo disigaretta convenzionale; i bidi quindinon rappresentano un’alternativameno dannosa delle sigarette normali(17).Dal momento che i fumatori diventanospesso dipendenti in età adolescenzia-le, è importante rimuovere tra i giovaniil concetto che i bidi siano meno dan-nosi per la salute.Oltre a ciò, visto che i bidi sono confe-zionati a mano, i lavoratori impegnati inquesta mansione presentano un rischioassai maggiore di sviluppare patologielegate al contatto con la polvere e lescaglie di tabacco (4).

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a storia dei trattamen-ti di disassuefazionedal fumo è lunga, piùlunga di quanto sem-bra se si osserva ilfatto che più dellametà dei Centri

Antifumo italiani ha iniziato la propriaattività negli ultimi quattro anni.Importato dagli Stati Uniti nel 1975 esostenuto dalla Lega Vita e Salute dellacomunità avventista, il "Piano dei 5giorni per smettere di fumare" fu ilprimo approccio importante al proble-ma, con migliaia di persone che loseguirono e centinaia di edizioni. Nel1986 fu la Lega Italiana per la Lotta aiTumori, insieme a quanti avevano giàesperienza nel settore a lavorare attor-no ad un " metodo". La nascita dei primicentri di disassuefazione risale alla finedegli anni '80, in particolare in Venetoed in Emilia Romagna. Oggi i posti pres-so i quali si può effettuare un tratta-mento antitabagico sono 345 in tutto ilterritorio nazionale, stando ai datidell'Istituto Superiore di Sanità, che sulproprio sito fornisce una mappatura deivari centri e censisce alcune tra le carat-teristiche salienti dei servizi forniti da

ciascuno di essi. Il dato è probabilmen-te sottostimato perché non sono ripor-tati alcuni centri privati e le attività checontinuano ad essere svolte in ambitosquisitamente volontaristico, o nel con-testo di altre realtà cliniche (Ser.T. oambulatori di Pneumologia, per esem-pio) che non hanno formalizzato l'offer-ta. Nel numero sono comprese le 80 sezioni della Lega Italiana per la Lotta aiTumori, presso le quali vengono general-mente condotti corsi di disassuefazione.Se la crescita del numero dei centrinegli ultimi anni (correlato, ovviamente,ad un aumento dei pazienti trattati) èun dato sicuramente incoraggiante edimostra l'aumentata sensibilità degli

operatori verso il problema, l'analisi piùdettagliata delle metodologie adottatee delle scelte operative mostra unarealtà più eterogenea.

Gli operatori, la distribuzio-ne sul territorio, il livello di integrazione

Il primo dei problemi, per esempio, ècostituito dal cosa si intenda per"Centro Antifumo". Già una panoramicasuperficiale ci permette di evidenziare

Negli ultimi quattro anni in Italia si èassistito ad un importante sviluppo delnumero dei Centri Antifumo,che attual-mente sono circa 345 (di cui 80 dellaLega Italiana Lotta ai Tumori). Insiemeal crescere delle strutture specialisticheè cresciuto il numero di persone che adesse fanno riferimento. Si osserva unacerta eterogeneità nella tipologia diprestazioni fornite e di composizionedelle equipe. La maggior parte dei cen-tri,comunque,effettua una valutazionepreliminare dei pazienti, pratica tratta-

menti di disassuefazionesotto forma di counsellingindividuale (80%) in piùcolloqui o di gruppo (60%),offre la prescrizione di NRTo bupropione. Resta altal'esigenza di formazione, diuna maggiore possibilità diintegrazione fra le varierisorse professionali (medi-ci, psicologi, infermierietc…), di un inquadramen-to istituzionale di questiservizi e di un adeguato riconoscimen-to delle prestazioni erogate. Emerge

infine la necessità dell'assegnazione dirisorse costanti e specifiche.

L

Biagio TinghinoCoordinamento gruppo di lavoro sui Centri

di Disassuefazione, Regione LombardiaCentro Antifumo di Monza (btinghi@tin.it).

Metodi ed esperienze

Biagio Tinghino

7 2 2

1 2 8 5

1 6 4 8

5 6 3

1 0 3 9

1 2 2 6

0

5 0 0

1 0 0 0

1 5 0 0

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2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2

RIC H IES T E

T R A T T A T I

Andamento delle richieste di trattamento presso i Centri Antifumo lombardi

I CENTRI ANTIFUMO IN ITALIA

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grosse diversità nell'identificazionedelle figure professionali che compon-gono o dovrebbero comporre l'organi-co di questi servizi. Il medico è presentenel 98% di queste strutture, mentre lopsicologo nel 55% dei casi circa.

Un’equipe che preveda entrambe lefigure professionali è disponibile solonel 54% dei casi. Una situazione diame-tralmente opposta invece è stata illu-strata di recente in un convegno dellaLega Italiana per la Lotta ai Tumori,tenutosi a Milano il 9 giugno. Meno del20% delle sezioni che tengono corsi persmettere di fumare fanno riferimentoad un intervento medico specifico e allaprescrizione di farmaci. In questo casol'intervento è affidato quasi esclusiva-mente alla gestione psicologica del per-

corso di separazione dallasigaretta. Sono in aumento,però, le sezioni dove si pra-tica un approccio "integra-to", ossia che prevede l'usodi NRT o bupropione.Questa prima discrepanza(presenza delle figure pro-fessionali) ha portato ilgruppo regionale lombar-do sui centri di disassuefa-zione a proporre unadistinzione tra AmbulatoriAntifumo (dove opera unprofessionista) e CentriAntifumo (luoghi dove esi-ste una equipe multidisci-

plinare integrata, composta almeno daun medico e da uno psicologo).La distribuzione geografica dei servizifa pendere la bilancia, in modo moltoforte, verso il Nord, dove i centri sonopiù numerosi. Da Roma in su (escluden-

do il Lazio) sorgono infatti ben il 75%delle strutture. La Lombardia risulta laregione a più alta densità, con 45 centricensiti, anche se occorre ricordare che èuna delle più popolose del territorionazionale.L'accesso alle strutture è regolato inmodo assolutamente eterogeneo e lostesso iter di valutazione del fumatorerisente ancora molto del contesto cul-turale in cui si sono formati gli operato-ri e in cui operano. I molti servizi colle-gati alle divisioni di pneumologia ten-

dono generalmente ad effettuare iterdiagnostici che comprendono esami difunzione respiratoria, soprattutto spiro-metrie, e dare molta importanza allavalutazione diagnostica delle patologiecorrelate al fumo. Quasi assenti, invece,sullo scenario i reparti di cardiologia. Glioperatori che provengono dai Ser.T.tendono a privilegiare gli aspetti psico-diagnostici e relativi al grado di dipen-denza. Resta il dato positivo di un gene-rale consenso sulla necessità di un per-corso valutativo, sia pur minimo, chepermetta di indagare sulla motivazionee sul grado di dipendenza dal fumo.Non occorre, però, sottovalutare le scel-te di gruppi "aperti" o a libero accesso,che rappresentano un’esperienzaimportante soprattutto in alcune regio-ni (Trentino, Veneto) dove i gruppi pertabagisti hanno ricalcato il lavoro com-piuto con gli alcolisti e dove il fulcrodell'attività sono spesso dei volontari oex-fumatori.

La formazione, i modelliterapeutici

Dati rilevati nella regione Lombardiaevidenziano come il 78,5% degli opera-tori ha ricevuto una formazione specifi-ca, mentre il 7% non ha seguito unapercorso formativo.Accomunando il 7% dei non-formati al14% di chi non risponde (posizionequantomeno dubbia), emerge un 21%di personale la cui competenza profes-sionale è più di natura esperienzialeche non strutturata. In risposta a questobisogno sono state svolte, a cavallo tra il2003 e il 2004, ben tre edizioni di uncorso regionale di formazione, chehanno visto coinvolto quasi un centi-naio di operatori. Le lacune in ambitoformativo non devono sorprendere,soprattutto se si pensa che la maggiorparte degli sforzi sono iniziati solo nel1999 (se si eccettuano i corsi della LILT),grazie anche al rinnovato interesse neiconfronti del fumo derivante dall'im-missione in commercio del bupropionee dal costituirsi di gruppi di lavoro sem-pre più importanti, sia a livello regiona-le che nazionale. Decisivo è, in questosenso, l'input dato dalla ConsultaNazionale sul Tabagismo e dalla SITAB.

34%

57%

0%

10%

20%

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Tempo medio in ore dedicato al Servzio di Cessazione per Figura Professionale

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7,57

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Medico Psicologo Infermiere Altro Personale

Tipologia di personale operante nei Centri Antifumo in Italia

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Gli interventi praticati nei CentriAntifumo risentono delle risorse umanedisponibili e della storia degli operatori.In molti casi la presenza di una equipemultidisciplinare è garantita da accordiinterdipartimentali, interaziendali, o daconvenzioni tra enti pubblici e privatosociale. Nei servizi ospedalieri, dove piùdifficilmente è disponibile uno psicolo-go, è in genere il solo medico a gestirela terapia. Nell'80% dei casi viene prati-cato un counselling individuale, per lopiù nell'ambito dei 2-6 incontri (40%dei casi circa), spesso per un numero disedute comprese tra 7 e 10 (13-15%),molto raramente per più di 10 incontrio per meno di due. L'alta frequenza delcounselling individuale si affianca aduna percentuale abbastanza alta diinserimento dei farmaci nei modelli ditrattamento. Si può dedurre che il coun-sellor più frequente è quindi un medicoche opera in ambito ospedaliero e cheinsieme ad un certo supporto sul pianocomportamentale fornisce anche lapossibilità della prescrizione di NRT obupropione. Mentre non ci sono dati diletteratura che controindichino unnumero di incontri elevato, e quindi unmonitoraggio attento e prolungatodella disassuefazione, generano per-plessità gli interventi "specialistici" fon-dati su un solo colloquio o due. La LegaItaliana per la Lotta ai Tumori, al contra-rio, privilegia l'approccio di gruppo, percui sono molto rari gli interventi indivi-duali.Le terapie di gruppo sono praticate incirca il 60% dei centri e nella maggiorparte dei casi vengono effettuati più di6 incontri (55%, versus il 7% che effet-tua 2-6 incontri). Se si confrontano i dati

della presenza degli psicologi con quel-la di utilizzo del gruppo come strumen-to terapeutico si osserva una certasovrapposizione di cifre. Si può dunqueragionevolmente pensare che la con-duzione dei gruppi raramente è effet-tuata da medici o personale sanitario.Nella maggior parte dei casi sono glipsicologi a gestire i gruppi o figure del-l'area psico-sociale (educatori, assisten-ti sociali).Le modalità di conduzione dei gruppinon sono standardizzate. In alcuni casil'esperienza ha condotto alla formula-zione di strategie abbastanza direttive,fondate sul rinforzo positivo e sull'auto-aiuto, con un profilo di intervento bassosul piano psicologico. Si tratta di meto-di derivanti dal Piano dei 5 giorni e cheutilizzano le risorse di volontari o perso-nale non laureato. In altri casi (LegaItaliana per la Lotta ai Tumori) l'impo-stazione è prevalentemente psicologi-ca, frequentemente di tipo psicodina-mico. Il percorso proposto prevede unostimolo importante alla consapevolez-za e al riconoscimento del "sintomofumo", nonché all'elaborazione delleproblematiche dell'abbandono dell'a-bitudine tabagica, dell'astinenza e dellagestione delle gratificazioni. Nel-l'ambito di questo metodo, però, glistrumenti comportamentali sono diver-si ("diario del fumatore", "calcolo deisoldi spesi", "rischi e tattiche" etc…) evengono utilizzati a seconda dei casi edell'orientamento dell'operatore. Stan-no sempre più emergendo, infine, gliapprocci "integrati" che prevedono lacollaborazione stretta di psicologi emedici ( o figure sanitarie), sia nella fasedi valutazione che di terapia. I medici,

oltre che prescrivere i farmaci, si occu-pano generalmente del counsellingsulle problematiche astinenziali e forni-scono un supporto rispetto ai problemidietologici.Un peso molto importante rivestono leterapie alternative, prima fra tutte l'ago-puntura. Pochi invece praticano l'ipnosi,tecniche di training o associano sugge-rimenti di fitoterapia. L'elevata frequen-za con cui i centri dichiarano di pratica-re l'agopuntura, nonostante la mancan-za di letteratura scientifica che dimostriin modo inequivocabile la sua efficacia,deve fare riflettere. È possibile che lapratica clinica suggerisca una certa effi-cacia di questi trattamenti, da cui lanecessità di una più attenta valutazionedi queste esperienze, come si sta cer-cando di fare sia nell'ambito di uno stu-dio sull'efficacia dei trattamenti coordi-nato dall'ISS, sia nell'ambito di una mul-ticentrica con profilo osservazionale(sul metodo Acudetox) che partirà nel-l'ottobre 2004 nella Regione Lombardiae che riguarda l'ambito più generaledelle tossicodipendenze.

L'efficacia, l'aspetto organiz-zativo

L'efficacia dei trattamenti praticati inItalia non è stata finora testata in modoregolare, né sono standardizzate lemetodiche di valutazione dei pazienti.Pochi centri ancora adottano la rileva-zione del Co espirato e non tutti prati-cano i follow-up.Rispetto alle esperienze finora compiu-te, però, alcuni dati sono noti. Sap-piamo, per esempio, che il Piano dei 5Giorni ha fornito una percentuale diastinenti a fine corso che varia tra il 75e il 90%, mentre a fine anno si attestavaintorno al 38%. La presenza ai gruppi disostegno era di circa il 25% dei fumato-ri che frequentavano il corso iniziale.Nell'ambito dei corsi tenuti dalla Lega,sono stati prodotti negli ultimi anni datisignificativi. Dei 1032 partecipanti con-siderati nell'area fiorentina aveva smes-so il 65% a fine corso e ad un anno il32%, a Milano su 499 partecipanti il67% era astinente a fine corso e il 42%ad un anno. I dati del Centro Antifumo-Ser.T. di Ferrara e di quanti nella stessa

78,57

7,14 14,29

0

20

40

60

80

100

Si No Non Risponde

Formazione Specifica (Regione Lombardia)

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regione seguivano il metodo dei gruppi"aperti" mostravano un’efficacia del40% ad un anno, che saliva al 50% su chiaveva partecipato almeno al 50% degliincontri. Una valutazione effettuata sutre centri della Lombardia forniva undato di circa il 23% ad un anno. Perquanti rilevano gli esiti, tramite intervi-sta telefonica, occorre però considerareun correttivo, a causa di una percentua-le di pazienti che non dichiarano il veroo non si considerano fumatori, purfumando occasionalmente o pochesigarette.L'aspetto probabilmente più precario ècostituito dal riconoscimento formaledell'attività svolta. In moltissimi casi icentri operano de facto, ma non sonostati approvati con una delibera, nonhanno un organico di personale dedi-cato e si reggono sulla buona volontàdegli operatori che devono anche occu-parsi del loro lavoro "istituzionale",diverso dal trattamento del tabagismo.Poche regioni si sono dotate di stru-menti normativi che riconoscono l'esi-stenza dei centri antifumo e la valoriz-zazione, anche economica, delle presta-zioni erogate è precaria. Ci si deve rivol-gere a voci simili del nomenclatore, colrischio che alcune prestazioni siano

fuori dai LEA. Nota dolente resta ilcosto dei farmaci di supporto, sia nicoti-nici che bupropione. Il fumatore devepagare di tasca sua le medicine, anchese è noto che l'uso di questi prodottipuò arrivare a raddoppiare l'efficaciadei trattamenti.

I bisogni e le prospettive

Una riflessione complessiva sul proble-ma fa emergere, dunque, aspetti inco-raggianti, che mo-strano la crescenteattenzione verso ladisassuefazione dafumo e lo sviluppar-si delle competenzenel nostro paese. Afianco di tale consi-derazione, vannotuttavia sottolineatele tante aree criti-che. Occorre infattiribadire la necessitàdi un approcciointegrato alla dipen-denza tabagica, chenon può essere vista unicamente comeproblema psicologico o - viceversa -come dipendenza neurochimica. I dati

di letteratura indicano nell'integrazionedegli interventi il gold standard per chisi occupa di disassuefazione. Si rendeindispensabile una più omogenea for-mazione degli operatori, i quali devonoalmeno parzialmente staccarsi dal lorobackground culturale e clinico percalarsi in una professionalità "diversa",che richiede competenze specifiche. Itrattamenti devono rispondere a requi-siti di efficacia, convenienza, sicurezza.Essi debbono altresì risultare realmen-

te disponibili consi-derato anche il fab-bisogno, facilmenteaccessibili nonchéaccettabili rispettoal contesto socio-culturale entro ilquale l'offerta vieneformulata.I Centri Antifumo,stando ad unmodello propostodal Ministero dellaSalute olandese,dovrebbero essereinseriti in un conte-

sto multilivello di politica sanitaria.Questo disegno di rete è stato formula-to in collaborazione col Dutch Research

Servizi Specialistici

Cure “secondarie”

Cure “primarie”

Interventi di disassuefazione

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Consortium of the Partnership Project econ gli esperti del Centre for Quality ofcare Research olandese, in un'otticacoerente con le linee guida statunitensie inglesi sul trattamento del tabagismo.Stando a questo modello, occorronoalmeno tre livelli di intervento: uno stra-tegico e di politica sanitaria, uno cheriguarda i servizi e un altro di HealthPractice. Le istituzioni, dunque, deputa-te al ruolo di primo livello dovrebberofornire il supporto manageriale, legisla-tivo e organizzativo. Esse dovrebberoassicurare incentivi e supporti sia ai ser-vizi specialistici che a chi si occupa dicure primarie. Dall'altra parte, la funzio-ne degli "esperti" (e qui trovano il lororuolo fisiologico le società scientifiche, igruppi di lavoro, le commissioni tecni-che) devono proporre la formazione e iltraining, le linee guida e i protocolli.Diventare specialisti della disassuefa-zione richiede un salto di qualità, che ècostituito dall'approccio globale alpaziente. Servono competenze farma-cologiche, tossicologiche, medichegenerali, ma anche psicologiche e rela-zionali. E spesso queste competenzesono richieste, sia pur con diversamodalità, allo stesso operatore, anche

se questo opera nel contesto di unaequipe. Ne deriva la necessità di unaformazione più omogenea, perchésiano seguite procedure di valutazionee di trattamento basate su evidenzescientifiche, pur nel rispetto delle diver-se esperienze.Infine si deve sottolineare l'urgenza didefinire meglio l'assetto organizzativo eistituzionale dei Centri Antifumo, chedevono essere riconosciuti formalmen-te e le cui prestazioni devono essereinserite a pieno titolo tra i livelli minimidi assistenza garantiti ai cittadini.Questo aspetto è stato, in particolare,messo al centro dell'attenzione nelrecente Convegno Regionale "Liberi dalfumo" tenutosi a Pavia il 27 maggioscorso, da cui è emerso un documentodi consensus che è stato mandato ancheal Ministro della Salute.È necessario superare la fase del corag-gioso pionierismo per giungere a quel-la dell'efficace intervento sul territorio,col concorso delle istituzioni e conrisorse adeguate e certe. Questo è l'uni-co passaggio che può segnare una svol-ta nella storia dei trattamenti di disas-suefazione in Italia.

• Esigenza di percorsi formativi e di confronto comuni

• Individuazione di indicatori di qualità/criteridi accreditamento delle strutture che permettanodi superare l’autoreferenzialità

• Maggiore adesione a modelli terapeutici fondati sullamedicina basata sulle evidenze

• Analisi dei costi/benefici

• Valorizzazione economica degli interventi, con inserimento delle prestazioni nei LEA

• Monitoraggio delle attività dei centri

• Valutazione degli interventi, sia sul piano della accessibilità, diffusione e appropriatezza che dell’efficacia

Centri Antifumo in Italia i bisogni e le prospettiveBibliografia:

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Robert Molimard

Fumare fa perdere un po'di peso in quanto siconsuma di più, princi-

palmente a livello di attività muscolare.Soprattutto fa consumare glucosio. Èprobabile che all'inizio dell'abitudine alfumo, la perdita di peso sia legata aduna inibizione dell'insulina da partedelle catecolamine. Nel tempo il fuma-tore mantiene le condizioni di sottope-so raggiunte senza aggravarle, nono-stante l'aumento del consumo di tabac-co. Curiosamente, mentre la sola res-ponsabile di questo effetto sembrereb-be essere la nicotina, nelle ricerche suiratti (1), l'ossidazione del glucosioaumenta nel fumatore rispetto al nonfumatore, anche se non ha fumato dalgiorno prima, mentre la nicotinemia èbassa (2). Tuttavia si continua a mangia-re di più. La sigaretta è conosciuta comequalcosa che "toglie l'appetito", e chismette di fumare si ritrova con un mag-giore senso di fame, in particolare peralimenti zuccherati. Perciò ingrassano(3). Non si tratterebbe di neo-appeten-za per i glucidi, ma di una depressionedel gusto per il dolce, che tende a ritor-nare ai livelli basali dei non fumatori (4).

La nicotina alza rapidamente la glice-mia perché stimola i ricettori colinergicinicotinici dei neuroni post-gangliari sim-patici dei gangli della catena simpatica.Le fibre postgangliari dei nervi glucose-cretori liberano la noradrenalina a con-tatto con gli epatociti, che producono

glucosio rapidamente dal glicogeno.Inoltre alcune fibre pregangliari si artico-lano direttamente con la midollo-surre-nale, l'equivalente di un ganglio simpati-co, e liberano adrenalina nella circolazio-ne sanguigna, fornendo così glucosio apartire dal glicogeno epatico, ma anchedegli acidi grassi liberi a partire dagli adi-pociti. Questo innalzamento rapido dellaglicemia potrebbe essere responsabiledell'effetto a breve termine della sigaret-ta sull'appetito. Tale stimolazione glice-mica, ripetuta molte volte, ha prodottonumerose ricerche sulla relazione tratabagismo e diabete, a partire dalle con-giunzione di questi due fattori e dalrischio di diventare diabetici.

Diabete e prevalenza del TabagismoLa prevalenza è identica nei diabeticinon insulino-dipendenti e nei non dia-betici (5). La percentuale di fumatori,negli adolescenti diabetici, seguiti inconsultazione pediatrica specialistica èbassa, ma dopo i 18 anni riprende quel-

la dei non diabetici, malgrado gli sforzidell'educazione preventiva (6). I diabeti-ci sono bene informati sul fatto chefumare aumenta il rischio cardio-vasco-lare e renale. In più tendono a mentire,probabilmente per sensi di colpa (7).Questa prevalenza dichiarata potrebbecelare una più grande tendenza dei dia-betici a fumare. Ciò è comprovato dallaconstatazione che i fumatori hanno piùpossibilità dei non fumatori di sviluppa-re un diabete non insulino-dipendente.Una inchiesta su 114.247 infermiere,seguite per 12 anni, ha evidenziato unrischio relativo (RR) di 1,42 in quelle chefumavano 25 sigarette e oltre al giorno(8). Un'altra ricerca prospettica riguar-dante 7.735 uomini conferma questatendenza con un RR di 1,5, senza alcunaassociazione con le sigarette fumate,mentre gli ex-fumatori avrebbero un RRpari a 1,2 che li differenzia dai nonfumatori. Questi rischi sono stati calco-lati in seguito alla perequazione di obe-sità e altri fattori di rischio, specie l'as-sunzione di alcol, che, a dosi moderate,li diminuisce (9).

Smettere di fumare nei diabeticiI programmi destinati a scoraggiare idiabetici a fumare non hanno dato fino-ra risultati positivi (10). Non ho trovatostatistiche che valutino i risultati delcounselling per il Tabagismo nei diabe-tici. La mia esperienza personale èinsufficiente, ma in questi pazientiavverto una grande resistenza a smet-tere. Le cause potrebbero essere indivi-duate nella negazione del proprio han-

Il glucosio nella cura della dipendenza tabagicaRole of glucose in the treatment of tobaccodependence

Organizzazione del Sistema Simpatico.

Prof. Robert MolimardPresident de la Société de Tabacologie - Directeur de Diplôme InterUniversitarie de Tabacologie Paris XI-Paris XII

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dicap in modo da darsi "sicurezze" cer-cando di vivere il più possibile "cometutti". Ma crediamo vi siano altri motiviche possono essere tirati in causa, comequello biologico.

La regolazione glicemica nel fumatoreL'insulinaNumerosi studi concordano sul fattoche vi sia una resistenza all'insulina neifumatori. L'insulinemia di base, cosìcome il C-peptide, sono più elevati chedi norma; la risposta insulinica alla cari-ca orale in glucosio è maggiore (11, 12).

Questa resistenza potrebbe risultaredalla secrezione di ormoni iperglice-mizzanti, perché il cortisolo basale è piùelevato nei fumatori. La loro risposta diACTH e di cortisolo all'iperglicemiaorale provocata è normale, ma la stimo-lazione dell'ACTH mostra in loro unaumento marcato degli androgeni, chesuggerisce l'inibizione della 21-idrossi-lasi, la quale potrebbe contribuire all'in-sulino-resistenza e alla dislipidemia(13). Gli alcaloidi del tabacco ne sonoresponsabili, perché la Nicotina el'Anabasina inibiscono la 21-idrossilasisurrenale del ratto e, in rapporto alMetapirone®, riducono la 11-idrossilasia concentrazioni molecolari relative a1,62 per l'Anabasina, 1,3 per la Nicotinae 0,4 per la Cotinina, che è dunque 2,3volte più attiva della sostanza di riferi-mento per inibire la sintesi del cortisolo(14). Nel ratto, maschio o femmina, laNicotina riduce il peso corporeo, maanche - contrariamente a ciò che siosserva nel fumatore - l'insulinemia(15). Gli effetti della nicotina sull'assun-

zione di alimenti e il peso corporeo delratto potrebbero essere in parte legatialla sua azione sulle cellule sensibili allaglicemia dell'ipotalamo laterale (16) edel nucleo del tratto solitario. Questoeffetto sarebbe parzialmente indiretto,legato alla stimolazione dei neuronicentrali afferenti (17).

La glicemiaNonostante alcune divergenze, che deri-vano forse dall'abitudine di fumare adigiuno, la glicemia a digiuno sembrapiù bassa nei fumatori. Questo è il risul-tato dimostrato da uno studio condottosu 1.379 uomini, mentre l'emoglobinaglicosilata è più elevata, in relazione conun'elevazione glicemica prolungata nelcorso della giornata, sotto l'effetto dellaNicotina (18). Allo stesso modo, le donnefumatrici verso la fine della gravidanzahanno una glicemia più bassa, a digiunoe dopo glucosio intravenoso (19).

Il glucosio e la dipendenzatabagica.Tutti gli studi sopraccitati prendevanoin esame le relazioni fra il tabagismo e ilmetabolismo glucidico, per tentare dicapire meglio le complicazioni metabo-liche del tabagismo e l'aumento di pesoquando si smette di fumare, principaleostacolo ai tentativi di smettere, soprat-tutto fra le donne. Tuttavia, è possibileun'altra interpretazione, e si possonoanalizzare i legami che potrebbero esi-stere fra il glucosio e il fenomeno delladipendenza. Una grossa similitudine viè tra il comportamento tabagico e quel-lo alimentare. Il desiderio di fumare

viene avvertito come una vera e propria"fame" di sigaretta, che spinge ossessi-vamente alla ricerca di un prodotto, lacui consumazione produca soddisfazio-ne e interrompa tale desiderio, inaugu-rando quindi un periodo di sazietà chedura fino ad una nuova manifestazionedel bisogno. Sebbene sia modulatodalle influenze ambientali, così comel'assunzione alimentare, questo feno-meno ciclico di bisogno, comportamen-to ricompensato dal piacere-soddisfaci-mento-sazietà, è alla base della dipen-denza tabagica. Le interazioni fra i duecomportamenti sono evidenti. Se lasigaretta spezza la fame, le compressedi glucosio spezzano il desiderio difumare in coloro che smettono, mentreuno zucchero non assorbito come ilsorbitolo non ha effetto (20). D'altrondevengono stranamente evocati, fra lemanifestazioni da astinenza tabagica,anche disturbi legati all'ipoglicemia.Alcuni effetti psicoattivi della nicotina,considerati come legati allo stabilimen-to ed al mantenimento del fenomenodella dipendenza, potrebbero sempli-cemente essere collegati all'azioneiperglicemizzante della nicotina, cheaumenta la disponibilità di glucosio perl'utilizzo da parte del cervello. Infatti, frai prodotti che non facilitano le presta-zioni cognitive, alcuni non superano labarriera ematoencefalica (adrenalina),altri sono attivi solo per via sistemica, enon per iniezione intracerebrale (anfe-tamina, piracetam), molti non sono effi-caci dopo surrenalectomia (21). La som-ministrazione orale del glucosio miglio-ra le prestazioni mnesiche, mentre lasaccarina non lo fa. Queste prestazionisono inversamente collegate, in parti-colar modo nei soggetti anziani, all'im-portanza del picco di glicemia seguen-te all'ingestione (22). Il semplice fatto dinon fare colazione deteriora le presta-zioni mnesiche (23). È attraente l'ipotesisecondo cui alcuni individui particolar-mente dipendenti siano in effetti degliipoglicemici, che hanno trovato neltabacco un modo di alzare velocemen-te una glicemia zoppicante. A sostegnodi tale ipotesi è data la constatazione diuna glicemia a digiuno più bassa neifumatori. Sarebbe interessante saperese il punteggio all'item 5 del test di

Azione della nicotina sull’asse ipofisi-surrene.

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Fagerström (l'ora alla quale si accendela prima sigaretta in relazione al risve-glio, particolarmente significativo per ladipendenza farmacologia) non fosseinversamente collegato alla glicemia almomento del risveglio. Purtroppo, neglistudi che abbiamo condotto nei centri

d'esame della salute citati più sotto, èmolto probabile che i fumatori abbianofumato prima del prelievo del sangue,in quanto il loro test di Fagerström eraelevato. In tal modo essi hanno elevatoartificialmente la loro glicemia renden-do i risultati non interpretabili. Non èescluso che l'associazione ben cono-sciuta fra caffè e tabacco, possa essereinterpretata come una ricerca dell'effet-to sinergico iperglicemizzante di due"consumazioni" catecolaminergiche,utile a colazione, ma in grado di oppor-si, dopo il pranzo di mezzogiorno, all'i-poglicemia legata alla secrezione rifles-sa pre-assorbitiva di insulina, quandoancora i glucidi del pasto non hannolasciato lo stomaco. Il bisogno di favori-re la penetrazione di un po' più di glu-cosio nella cellula potrebbe spiegareanche l'attaccamento un po' parados-sale dei diabetici al tabacco?

Ho esaminato le glicemie praticate atitolo di controllo sistematico in unostudio multicentrico in doppio cieco diun cerotto alla Nicotina, che avevocoordinato in Francia. Una glicemia adigiuno veniva praticata il giorno in cuisi smetteva di fumare, un attimo primadell'applicazione del primo cerotto; ilsoggetto non aveva fumato dalla seradel giorno prima. Una seconda glicemiaa digiuno veniva praticata alla fine delle6 settimane di trattamento, e l'applica-zione dell'ultimo cerotto risaliva adalmeno 24 ore prima. Negli individuiche avevano fallito il loro tentativo, ilfatto che avessero fumato prima delprelievo del sangue non era precisato. Irisultati dello svezzamento erano valu-tati alla 6° settimana e alla 12° settima-na, e convalidati dalla misura del COalveolare. Considerando come successo

l'astinenza totale nei 15 giorni prece-denti alla valutazione, e prendendo inesame solo il gruppo cui era stato datoun cerotto placebo, si nota che gli indi-vidui che avevano smesso avevano unaglicemia iniziale più elevata (Tabella I).Anche nei soggetti cui era stato dato un

cerotto attivo, e in cui i risultati sonodeviati dagli effetti favorevoli dellanicotina sullo svezzamento, la glicemiainiziale dei futuri astinenti era più eleva-ta. È come se gli individui con una glice-mia bassa non avessero subito gli effet-ti iperglicemizzanti della nicotina.

In questo studio viene messo in evi-denza l'incremento della glicemia pereffetto della nicotina, poiché nei sogget-ti che avevano ripreso a fumare erasignificativamente aumentata, mentreera rimasta stabile negli astinenti, contendenza addirittura a diminuire(Tabella II). Per questa comparazioneabbiamo raggruppato tutti i soggetti.

Dato che l'ultimo apporto di Nicotinatramite cerotto risaliva a più di 24 ore,essa non poteva effettivamente piùagire negli astinenti che avrebbero rice-vuto un cerotto attivo. La differenzaeffettiva con la Tabella I riguarda i sog-getti che non sono venuti a far misurarela loro glicemia alla 6° settimana. In unostudio realizzato con il centro diagnosti-co della Cassa Malattia di Parigi, abbia-mo preso in esame 3.114 soggetti diambo i sessi, di cui "non fumatori dasempre", "fumatori regolari di più di 10sigarette al giorno per più di 5 anni", ed"ex-fumatori che avevano smesso deltutto da più di 6 anni", partendo dallostesso livello di consumo (24). La glice-mia a digiuno è sensibile a molti fattori :età, sesso, peso corporeo, o meglio indi-ce di massa corporea, ecc. I maschi ave-

vano una glicemia più elevata rispettoalle donne, gli ex-fumatori erano di etàun po' superiore rispetto ai fumatori - ilche è logico - e il loro indice di peso cor-poreo era più alto. Tuttavia, correggen-do i dati secondo l'influenza di questevariabili disorientanti (perequazione), siscoprì che gli ex-fumatori avevano mal-grado tutto una glicemia più elevatarispetto agli altri gruppi. Ci si può sem-pre porre la domanda del "primummovens": smettere di fumare provocal'innalzamento della glicemia, o una gli-cemia poco elevata permette di smette-re di fumare più facilmente, per lo menoin certi soggetti?

Elevare la glicemia può aiutare a smet-tere di fumare? Forse è così che agisce lanicotina. In quest'ottica, consigliare disopprimere il caffè, i cui effetti catecola-minergici potrebbero essere benefici,potrebbe essere un errore. Raccoman-dare di mangiare caramelle non sarebbecerto un consiglio ben accetto daipazienti, ma mangiare dello zucchero neimomenti di un accesso di bisogno difumare, potrebbe essere un consiglio dadare agli uomini magri. La dieta senzazuccheri a rapido assorbimento, che di

solito viene consigliata agli ipoglicemici,evita le grandi reazioni insuliniche ed hail vantaggio di essere una buona prote-zione contro un eccessivo aumento dipeso. Se fosse vero che i fumatori, cheaccendono la loro sigaretta già al risve-glio, fossero degli ipoglicemici del risve-glio, bisognerebbe forse consigliare lorodi mangiare una cucchiaiata di marmel-lata o una tavoletta di glucosio, di beredel succo di frutta prima di mettere ipiedi per terra, in modo da far risalire laloro glicemia prima che lo faccia la cola-zione. Questa, al contrario, dovrebbecomportare l'assunzione di zuccheri alento assorbimento, proteine e grassi perresistere fino a mezzogiorno. Uno zuc-chero a rapido assorbimento dovrebbeugualmente precedere di qualche minu-to il pranzo del mezzogiorno, ad esempio

Trattamento Fallimento a 12 sett. Successo a 12 sett. pPlacebo n=101 0,83±0,01 n=25 0,90±0,03 <0,05Nicotina n=192 0,86±0,01 n=55 0,92±0,05 <0,07

Tabella I: Glicemia a digiuno prima del trattamento (g/l). M±esm.

Fallimento a 12 settimane Successo a 12 settimane pn=218 + 4,7% ± 1,3 n=76 - 1,3% ± 2,0 <0,01

p (in rapporto a zero)<0,001 p=ns

Tabella II: Variazione fra glicemia iniziale e alla 6° settimana rispettivamente in pz. che non hanno smesso di fumare e pazienti che hanno smesso.

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cominciando dalla frutta del dessert, alfine di compensare rapidamente l'ipe-rinsulinemia preassorbitiva. La Novartisha d'altronde appena immesso sul mer-cato una compressa a base di glucosio.L'ACTH, notoriamente iperglicemizzan-

te, è stata descritta come facilitantedello svezzamento (25, 26). Sarebbestato interessante provare dei catecola-minergici come l'Efedrina, ma uno stu-dio recente non ne avrebbe dimostratol'efficacia.

Traduzione: Michela Perito, laureata in lin-gua e letteratura francese - Dipartimento dilingue e letterature straniere modernedell'Università di Bologna.Revisori del testo: Renata Drewiene Giacomo Mangiaracina.

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Educazione Continua in Medicina

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R e v i e w sMelillo E.M. at al, Tabaccologia 2004; 1: 29-33

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Fumo di tabacco e stressossidativo respiratorioTobacco smoke and respiratory oxidative stress

Enrico M. Melillo, Gaetano Melillo

RiassuntoIl fumo di sigaretta è uno dei più potenti ossidanti. Esso rappresenta la causa più importante nello sviluppo della BPCO. L’azione èdiretta, attraverso gli ossidanti in esso contenuti, ed indiretta, attraverso l’attivazione delle cellule epiteliali e dei macrofagi resi-denti nei bronchi, nonché delle cellule reclutate (neutrofili, monociti, linfociti ed eosinofili). Molteplici sono i danni provocati dalfumo: danno epiteliale, effetti sull’equilibrio proteasi-antiproteasi, danni a livello del DNA, riduzione della capacità antiossidantedel plasma, riduzione della capacità di inibizione dell’elastasi nei soggetti con deficit di alfa1antitripsina. La possibilità di misurarei markers biologici dello stress ossidativo (H2O2, sostanze reattive dell’acido tiobarbiturico-TBARs, F2-isoprostano) in maniera noninvasiva nel condensato espiratorio ha permesso un progressivo ampliamento delle ricerche in campo di stress ossidativo.La sospensione del fumo, pur non eliminandola, riduce la componente infiammatoria e produce diminuzione o arresto del decli-no della funzione respiratoria.

Parole chiave: stress ossidativo, specie reattive dell’O2 (ROS), markers biologici, BPCO, danno ossidativo, con-densato espiratorio.

SummaryCigarette smoke is a very powerful oxidant. It has been shown to play a key role in the development of COPD. It acts directlythrough oxidant components of smoke or activation of epithelial resident cells and macrophages, as well of recruited cells (neu-trophils, lymphocytes, eosinophils). Several damages may be due to smoke: epithelial damage, effects on the proteinase-anti-proteinase balance, DNA damage, plasma antioxidant depletion, decreased ability to inhibit elastasis in patients with alfa1-anti-trypsin deficit. Measurement of biological markers of oxidative stress (H2O2, thiobarbituric acid reactive substances-TBARs, F2-isoprostane) in expiratory breath condensate by a non invasive method has recently allowed to increase studies in the field ofoxidative stress. Smoking cessation, although not removing it, reduces the inflammatory component and decreases or even sto-ps the progressive decline of pulmonary function.

Keywords: oxidative stress, reactive oxygen species (ROS), biological markers, COPD, oxidative damage, expi-ratory breath condensate.

Introduzione

Per stress ossidativo si intende un’aumen-tata esposizione ad ossidanti e/o diminui-ta capacità antiossidante con esito insquilibrio tra ossidanti ed antiossidanti.Gli ossidanti generalmente indicati come“specie reattive dell’ossigeno” (ROS, reac-tive oxygen species) o metaboliti reattivi

dell’ossigeno (ROM) comprendono i radi-cali liberi quali il radicale superossido (O-

2), che si forma dall’O2 molecolare perperdita di un elettrone, ed il radicaleidrossile (O-H), più altri derivati non-radi-cali dell’O2 quali il perossido di idrogeno(H2O2) e l’acido ipocloroso (HOCl). Lespecie reattive dell’O2 sono implicate

nella patogenesi di svariate malattie (car-dio- e vasculopatie, neuropatie, diabete,epatopatie, virosi, artrite reumatoide,pneumopatie, etc.). Molti tessuti sonoesposti al danno ossidativo, ma, perragioni anatomofunzionali, la superficieepiteliale del polmone risulta particolar-mente a rischio (1).

Enrico M. Melillo, Gaetano MelilloUnità Operativa di Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria - Fondazione S. Maugeri, IRCCS - Clinica del Lavoro e della Riabilitazione - Istituto Scientifico di Telese (BN)

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Lo stress ossidativo è stato evidenzia-to nella broncopneumopatia cronicaostruttiva (BPCO), nella fibrosi cistica,nell’asma, nella fibrosi polmonare idi-opatica, in alcune broncopneumopatieprofessionali, nella sindrome da distressrespiratorio dell’adulto. Data la nota cor-relazione tra fumo di tabacco e BPCO,faremo riferimento nella presente ras-segna a tale patologia, che risulta peral-tro la più studiata per quanto riguarda ilruolo dello stress ossidativo.

Fumo di tabacco e BPCOIl fumo di sigaretta è la causa di maggiorrilievo nello sviluppo della BPCO (2).Altre possibili cause possono agirecome fattori di rischio indipendente, mala loro importanza è minima se parago-nata a quella del fumo. Solo nell’1% deicasi di BPCO si rileva un fattore di rischiodi importanza paragonabile, che è ildeficit di alfa1-antitripsina (3). Il fumo ditabacco interviene in modo determi-nante anche nella storia naturale dellaBPCO. La diminuzione di funzione pol-monare con l’età, in soggetti normali edin fumatori, è riportata in Fig. 1.

I soggetti normali non fumatori per-dono fisiologicamente tra i 25 ed i 35 mldi VEMS (o FEV1) all’anno. Tale per-centuale di perdita è decisamente più ele-vata nei fumatori (4). I pazienti con BPCOmostrano una riduzione del FEV1 di circa

90 ml/anno. Questo processo può esserearrestato ed in parte fatto regredire medi-ante la cessazione del fumo. Lo studio“Lung Health Study”ha evidenziato comepazienti che avevano sospeso il fumo pre-sentassero un aumento medio del FEV1post-broncodilatazione di 57 ml allaprima visita annuale, laddove in coloroche avevano continuato a fumare si regis-trava una diminuzione di 38 ml delmedesimo valore (5). Viene così confer-mato che la sospensione del fumo nonsolo arresta il progressivo declino dellafunzione polmonare ma può addiritturafarla migliorare. Bambini esposti a fumopassivo manifestano in genere maggioreprevalenza di sintomi e malattie respira-torie rispetto ai non esposti, ed unadiminuzione nel tempo della funzionepolmonare come nell’adulto.

Origine degli ossidantiGli ossidanti possono riconoscere orig-ine esogena o endogena.

Tra i fattori esogeni abbiamo giàannoverato come potente ossidante ilfumo di sigaretta. Considerevoli eviden-ze sono state finora riportate in letter-

atura riguardo all’aumentato carico distress ossidativo in fumatori, specie sesviluppanti BPCO, basate sull’aumentodei markers biologici di stress ossidativonegli spazi aerei, nel respiro, nel sanguee nelle urine di fumatori.

Il fumo di sigaretta è una miscellaneacomplessa di oltre 4700 composti chimi-ci, incluse alte concentrazioni di ossi-danti (1014 ossidanti/puff ) (7).

La fase gassosa del fumo di sigarettacontiene alte quantità di ossidanti abreve vita quali l’-O2 e l’ossido nitrico(NO). -O2 e NO reagiscono per formaremolecole di perossinitrico altamentereattivo (ONOO-) (8). La fase corpuscola-ta del fumo contiene invece radicali alunga vita come i radicali semichinone,che possono reagire con l’-O2 per for-mare radicale idrossile (O-H) e H2O2.

Il fumo di sigaretta ha la capacità digenerare H2O2 anche se in soluzioneacquosa (9, 10). Per quanto attiene agliossidanti di origine endogena, un aspet-to comune dell’infiammazione pol-monare nelle broncopneumopatie ingenere è lo sviluppo di una risposta infi-ammatorio-immunitaria da attivazionedelle cellule epiteliali e dei macrofagiresidenti, nonchè delle cellule reclutate(neutrofili, linfociti, eosinofili). Una voltareclutate, le cellule possono essere atti-vate e generare metaboliti reattividell’O2 in risposta a vari stimoli, inclusele citochine. L’attivazione delle varie cel-lule genera anione superossido (O-

2)(Fig. 2).

Esso, sotto l’influenza della perossi-dodismutasi (SOD), viene convertito inperossido di idrogeno (H2O2). La gener-azione di ossidanti a livello respiratoriopuò essere incrementata dalla reazionedell’O2 in presenza di piccole quantità diioni metallici, come il ferro libero.Questo, sotto forma ferrosa (Fe++), catal-izza la reazione di Fenton (Fe++ + H2O2

→ Fe3 + OH + OH), dando origine al rad-icale idrossile (O-H). L’H2O2, se catalizza-to dalla mieloperossidasi neutrofila inpresenza di cloruro, forma acidoipocloroso (11, 12).

Meccanismi di produzionedegli ossidantiAccanto al meccanismo diretto espleta-to dagli ossidanti contenuti nel fumo,esiste un meccanismo indiretto mani-festantesi attraverso stimolazione edattivazione delle cellule residenti (cel-lule epiteliali e macrofagi) e di quellereclutate (neutrofili, linfociti, eosinofili).Per quanto riguarda le cellule reclutate è

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di notevole rilevanza l’influsso dei neu-trofili. Il loro sequestro nei capillari pol-monari dà ad essi tempo per interagireed aderire all’endotelio capillare pol-monare e, quindi, per trasmigrare attra-verso la membrana alveolare capillarenell’interstizio e negli spazi aerei delpolmone. È stato dimostrato che neifumatori vi è aumento transitorio delsequestro di neutrofili nel polmone (13)in conseguenza della loro deformabilità(14). Studi in vitro hanno dimostrato chetale aumentata deformabilità indottadal fumo è abolita dagli antiossidanti,come il glutatione (GSH), suggerendoindirettamente una mediazione degliossidanti nell’evento iniziale (14).L’inalazione forzata di fumo in cricetiaumenta l’adesione dei neutrofili all’en-dotelio di arteriole e venule (15); taleevento si ritiene mediato dall’anionesuperossidodismutasi (SOD) derivatodal fumo di sigaretta, poiché esso èinibito dal pretrattamento con CuZnsuperossidodismutasi (SOD) (15).Neutrofili sequestrati nel circolo pol-monare di conigli in seguito adinalazione forzata di fumo, mostrano

aumentata espressione di CD18 (16). Ilsequestro di neutrofili nel microcircolopolmonare facilita l’insorgenza dellachemiotassi; la nicotina è d’altronde perse stessa chemiotattica. L’esposizione alfumo, pertanto, dà luogo alla presenzadi fattori chemiotattici negli spazi aerei(17). È stata recentemente segnalata inletteratura infiltrazione neutrofila nellevie aeree periferiche.

L’esame della microlocalizzazione dicellule infiammatorie nelle vie aereeperiferiche ha mostrato significativoaumento della quantità di neutrofili, siain fumatori con BPCO conclamata che infumatori con normale funzionalità pol-monare (18). Studi epidemiologicihanno evidenziato una correlazione trail numero di neutrofili circolanti ed ilFEV1 (19). Altrettanto correlati si sonodimostrati il rilascio di ossidanti dai neu-trofili in circolo ed i valori di limitazionedel flusso aereo in giovani fumatori (20).Con riferimento alle restanti cellule infi-ammatorie, è stato riportato aumento dimacrofagi e T-linfociti nella mucosabronchiale di fumatori con BPCO aventilivelli di ostruzione bronchiale parago-

nata a soggetti normali non fumatori(21). Segni di aumentata attivazione eproduzione di specie reattive dell’O2 daparte di tali cellule sono stati osservatiin fumatori (22-24). Il liquido di lavaggiobronchioloalveolare di fumatori con-tiene un maggior numero di macrofagialveolari, con maggiore densità e produ-centi maggiori quantità di anione super-ossido (22-24).

In aggiunta a ciò, i macrofagi alveolaridi fumatori reduci da recente infezionedelle basse vie aeree rilasciano un’au-mentata quantità di H2O2.

Effetti dannosi del fumoIl danno epiteliale delle vie aeree è unaprecoce ed importante conseguenzadell’esposizione al fumo, confermatadalla conseguente aumentata perme-abilità dell’epitelio. Quest’ultima, sus-seguente alla deplezione glutationica,facilita i processi infiammatori per l’af-flusso di neutrofili e macrofagi attivati,liberanti a loro volta altri ossidanti (O2,H2O2). Un secondo effetto è quelloesplicato sul bilancio proteasi-antipro-teasi nel polmone. Questo può manifes-tarsi attraverso un aumentato carico diproteinasi (particolarmente elastasineutrofila) o attraverso la menomazionefunzionale dello schermo antielastasico,riguardante l’antielastasi delle vie diconduzione aerea (l’inibitore della pro-teina del muco bronchiale), e soprattut-to l’antielastasi del tratto respiratorioinferiore (l’inibitore dell’alfa1proteinasiche è il principale antiproteasico nellevie aeree, alfa1P1). Componenti fonda-mentali della matrice polmonare (elasti-na, collagene) possono essere diretta-mente danneggiate o frammentatedagli ossidanti del fumo (26). Il danno dafumo può manifestarsi inoltre a livellodel DNA attraverso l’attivazione di fat-tori di trascrizione quali il NF-KB e l’AP1,regolanti i mediatori proinfiammatori eper l’espressione del gene antiossidanteprotettivo.

Metodiche di misura dellespecie reattive dell’O2Per la misurazione dello stress ossidati-vo in campo di malattie respiratorie, piùche verso le rilevazioni su siero disangue o urine come negli anni scorsi, le

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ricerche si sono recentemente orientatea livello locale, con particolare atten-zione al condensato espiratorio. In essosono infatti quantificabili i principalimarkers biologici di stress ossidativoquali l’H2O2, le sostanze reattive del-l’acido tiobarbiturico (TBARs) e l’8-iso-prostano (27).

Fumo ed antiossidantiAbbiamo informazioni decisamente limi-tate sulle difese antiossidanti epitelialiin fumatori (28). La protezione naturalecontro l’aumentata concentrazione diH2O2 è svolta dalla catalasi, e in ambitopolmonare, dal glutatione.

L’analisi del liquido di lavaggio bronco-alveolare (BAL) di fumatori con BPCO hamostrato aumentata concentrazione diglutatione in toto(libero e legato a bisol-furo) (29). Rahman ecoll. (30, 31) hanno stu-diato gli effetti acutidell’instillazione endo-tracheale di conden-sato di fumo sul meta-bolismo del glutationein vitro in una linea dicellule epiteliali umaneed in vivo nei polmonidi ratto, riscontrandodeplezione glutationi-ca intracellulare tempodipendente e concomi-tante con la forma-zione di coniugati del glutatione. Altristudi hanno mostrato modificazioni vari-abili degli ossidanti nel BAL (32). È statoinoltre riportato che il fumo aumenta ilGSH nel liquido epiteliale superficiale difumatori cronici, ma lo riduce nell’espo-sizione acuta al fumo.

Una marcata deplezione sulfidrilicanel polmone è stata osservata in vitro aseguito di esposizione al fumo, il chepuò aiutare a spiegare la caduta dellecapacità antiossidanti nel plasma dopoil fumo. Molti investigatori hanno mis-urato i principali antiossidanti plasmati-ci (acido ascorbico, alfatocoferolo, acidourico e solfidrici) in fumatori (32, 33),dimostrando deplezione di acido ascor-bico, vit. E, betacarotene e selenio nelsiero di fumatori cronici.

Il liquido di lavaggio broncoalveolare

di fumatori si è mostrato meno ricco invit. E rispetto ai non fumatori (34). Il datonetto è che la capacità antiossidante delplasma è significativamente ridotta dalfumo (ed in pazienti con riacutizzazionedi BPCO) a paragone con quella disoggetti normali.

Sospensione del fumoLa sospensione del fumo produce effet-ti sui processi infiammatori mucosali esulla funzione polmonare. È stata infattiosservata riduzione del numero dimacrofagi alveolari e dei polimorfonu-cleati in liquido di broncolavaggio dopo6 mesi dalla cessazione del fumo (35,36). Ulteriori studi hanno evidenziatoinvece persistenza dei processi infi-ammatori nelle vie aeree periferiche pur

in presenza di unamigliorata funzionalitàrespiratoria (37).

Infiammazione per-sistente era poi rilevataa livello delle vie aereecentrali e periferiche inpazienti con bronchitepersistente dopo ces-sazione del fumo (38,39). È quindi evidenteche il fumo cronicopuò manifestare i suoieffetti sull’attività me-tabolica e sui processimediati da fagocitipolmonari per lungo

tempo in ex fumatori (40). Del tuttocaratteristico è il comportamento dellostress ossidativo in ex fumatori. Con-centrazioni similari di H2O2 sono stateriscontrate in fumatori in atto ed exfumatori (41, 42).

Il fumo è il principale fattore ambien-tale causante accelerato declino dellafunzionalità respiratoria in adulti (4, 5).Gli effetti della cessazione del fumosono variabili e sembrano condizionatidall’età dei pazienti.

La frequenza del declino di funzional-ità respiratoria in pazienti con BPCOmoderata è ridotta dalla cessazione delfumo, che potenzialmente diminuiscemolte sorgenti di stress ossidativo.Dimostrativa in tal senso è l’osserva-zione della riduzione del numero dimacrofagi alveolari e neutrofili nel liqui-

do di lavaggio bronchiale (e del con-seguente squilibrio ossidanti-antiossi-danti) di soggetti che avevano sospesoil fumo per sei mesi (37, 38).

Bosse e coll. hanno osservato un rapi-do effetto benefico della cessazione delfumo con ridotta percentuale di declinodel FEV1, anche in soggetti dai 50 ai 69anni (43). In un recente studio su pazien-ti che avevano sospeso il fumo, nei 6mesi successivi si manifestava migliora-mento del FEV1 e FEV1/FVC, ma taleeffetto positivo non compariva nei piùanziani del gruppo (44).

Un quadro sufficientemente indicati-vo degli effetti del fumo e relativa ces-sazione è a nostro parere reperibilenello studio di Fletcher (4) e nel “LungHealth Study” (5).

ConclusioniIl fumo di sigaretta è uno dei più potentiossidanti a cui un essere umano possaesporsi, e non soprende che esso costitu-isca il principale responsabile di insor-genza e persistenza della BPCO, medi-ante la sua duplice azione: diretta, attra-verso gli ossidanti in esso contenuti, edindiretta, attraverso stimolazione dellecellule infiammatorie residenti e reclu-tate, che una volta attivate produconosostanze reattive dell’O2 (ROS). Tra imolteplici danni da fumo annoveriamoin prima battuta quello sull’epitelio res-piratorio, l’inattivazione dell’antiproteasi,l’ipersecrezione mucosa, l’aumentatosequestro di neutrofili nel microcircolopolmonare e l’espressione genica dimediatori proinfiammatori. La cessa-zione del fumo produce altresì dimin-uzione dell’infiammazione con riduzionedel numero di macrofagi alveolari e neu-trofili e diminuzione o arresto del declinodella funzionalità respiratoria. La ces-sazione del fumo impoverisce pertantomolte delle principali sorgenti di stressossidativo, modifica positivamente lastoria naturale della BPCO e miglioraqualità ed aspettativa di vita (45).

Corrispondenza: Enrico M. Melillo, c/oFondazione S. MaugeriVia Bagni Vecchi, 82037 Telese (BN)Tel. 0824909111/357 fax 0824909614/9enrico.melillo@fastwebnet.it

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Dipendenza da nicotinae malattie psichiatricheNicotine addiction and psychiatric disorders

Giuliano Giucastro, Alessia Verduri, Mario Del Donno

RiassuntoLa dipendenza da nicotina rientra tra i disturbi da uso di sostanze psicoattive secondo il DSM IV° (Manuale Diagnostico Statisticodelle Malattie Mentali, IV° edizione, a cura dell’Associazione Psichiatrica Americana), al pari di alcool, oppiacei, cocaina, allucino-geni.La nicotina, al pari delle altre droghe, agisce infatti sui circuiti cerebrali della ricompensa attraverso la liberazione di dopamina.Come per le altre sostanze di abuso, lo stabilirsi di una condizione di dipendenza richiede una particolare “vulnerabilità” dell’indi-viduo la cui origine è multifattoriale: insieme a fattori genetici, culturali, ambientali e psicologici sembra importante l’aspetto far-macologico, cioè l’incontro tra la sostanza psicoattiva ed il particolare assetto neurochimico del soggetto.Tale importanza sembra emergere dallo studio delle differenze rispetto ai pazienti non fumatori presenti nel comportamento delfumatore in diverse malattie psichiatriche. Lo studio della comorbidità psichiatrica, sia sottoforma di disturbi conclamati che sub-sindromici, nella dipendenza da nicotina, potrebbe pertanto essere di aiuto per meglio comprendere i meccanismi che favorisconol’instaurarsi di una condizione di dipendenza, l’accoppiamento tra paziente e trattamento e l’esito del trattamento stesso.

Parole chiave: dipendenza da nicotina, ricompensa, comorbidità psichiatrica

SummaryRecently, nicotine addiction has been included among psychoactive drug abuse diseases in DSM IV° (Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disease, IV° edition), along with alcohol, opioids, cocaine and hallucinogens.In fact, nicotine like other abuse substances affects the brain mechanisms of reward by increasing the release. A Individualsusceptibility is necessary to become addict, such as other drugs. This susceptibility depends on genetic, cultural, environmen-tal and psychological factors. Moreover, it could be important the pharmacological aspect, when a psychoactive drug meets theneurochemistry of a subject.This could be due to a different behaviour of smokers in many psychiatric diseases.The study of psychiatric comorbidity in nicotine dependence, also regarding subsyndromic disorders, could better understandhow to become addict and the relationship between patient and treatment and the final outcome

Keywords: nicotine addiction, reward, psychiatric comorbidity

IntroduzioneNonostante gli innumerevoli sforzi chevengono routinariamente messi in atto,oggi più di qualche tempo fa, per pre-venire e trattare la dipendenza danicotina, ancora una parte considere-vole della popolazione continua a

fumare. Le spiegazioni ed i perché ditale dipendenza, sembrano essere insitinel comportamento stesso del fuma-tore e possono essere attribuiti in granparte all'azione farmacologica dellanicotina, alcaloide presente nella fogliadi tabacco. La nicotina, così come la

morfina, la cocaina e l’amfetamina,aumenta il rilascio di dopamina nelnucleus accumbens (1) e rinforza l’au-tostimolazione intracranica nell’animaleda esperimento (2).Allo stato attuale delle conoscenze ènoto che i neuroni dopaminergici che

Giuliano GiucastroDipartimento Dipendenze Patologiche AUSL, Parma

Alessia Verduri, Mario Del DonnoIstituto di Clinica delle Malattie dell'Apparato Respiratorio,Azienda Ospedaliera - Universitaria di Parma.

R e v i e w sGiucastro G. at al, Tabaccologia 2004; 1: 34-37

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originano nell’Area ventrale tegmentale(AVT) del mesencefalo ed innervanti, tragli altri, il Nucleus accumbens, giocanoun ruolo fondamentale nei meccanismidi incentivazione all'azione e di ricom-pensa coinvolti nel determinare unacondizione di dipendenza (3, 4, 5). I neu-roni dopaminergici del circuito cere-brale mesolimbico sono considerati criti-ci nel produrre la dipendenza da nicoti-na e l’effetto stimolante sul comporta-mento: la neurotrasmissione dopamin-ergica nell’AVT del mesencefalo apparein gran parte mediata dai recettori nico-tinici (nAChRs) (6).

Le funzioni fisiologiche dei recettori neu-ronali per l’acetilcolina d'altra parte nonsono allo stato attuale ancora ben defi-nite. Studi comportamentali indicanoche i recettori cerebrali per l'acetilcolinasono coinvolti in funzioni complessedella sfera psichica come attenzione,memoria, funzioni cognitive, mentre idati clinici suggeriscono il loro coinvolgi-mento nella patogenesi di alcuni disordi-ni neuropsichiatrici quali depressione,

schizofrenia, malattia di Alzheimer, diParkinson, sindrome di Tourette (7).

Dipendenza da nicotina ecomorbidità psichiatricaCon riferimento alla frequenza di associ-azione con il disturbo da uso di altresostanze psicoattive, si ipotizza che neltentativo di compensare un deficit nelsistema dopaminergico, i pazienti conproblemi di dipendenza potrebberoinconsciamente cercare di stimolare i cir-cuiti mesocorticolimbici del cervello,ritenuti essere importanti nel comporta-mento di gratificazione e rinforzo. Ineffetti, una forma del gene DRD2, l'alleleA1, rende il sistema dopaminergico inef-ficiente e premia l'abuso di sostanzecome meccanismo per aumentare i livel-li di dopamina nel cervello (8). Vanno inquesta direzione i rilievi secondo cui ifumatori presentano più frequente-mente una storia di abuso e dipendenzada alcol e droga (9), e in particolare ifumatori di giovane età, in cui si riscon-trano alte percentuali di disordini asso-ciati ad uso di sostanze. Con riferimentoal consumo di alcool inoltre, la prevalen-za di fumo tra gli alcolisti è alta, e i fuma-tori con una storia di abuso di alcol pos-sono sperimentare difficoltà maggiorenel cercare di smettere di fumare (10).Tra le malattie psichiatriche, la depres-sione maggiore sembra influire sulla com-pliance ai trattamenti di cessazione dalfumo: coloro che non si presentano allasessione di valutazione in vista di tratta-menti per la disassuefazione sono in mag-gioranza femmine, fumano sigarette conun contenuto di nicotina più alto e hannoun'anamnesi positiva per uso di farmacipsicotropi; i dropouts precoci presentanopercentuali di fumo più elevate rispetto aidropouts tardivi e riportano in misuramaggiore sintomi di depressione rispettoai dropouts tardivi e a coloro che comple-tano il trattamento (11).La prevalenza del fumo di tabacco inpazienti con disordini depressivipotrebbe essere collegata a quantoosservato nei modelli animali (12); vienesuggerito che, in aggiunta alle sue pri-marie proprietà di rinforzo, la nicotinaeserciti anche effetti in corso di avveni-menti stressanti, la qual cosa potrebbe

Telemaco Signorini - La Sala delle Agitate a San Bonifazio in Firenze (1865).Galleria d'Arte Moderna di Palazzo Pitti, Firenze.

R e v i e w s Ta b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4

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essere tenuta in conto per spiegare il suoaumentato potere addittivo in pazientidepressi. La depressione, infatti, sensibi-lizza i pazienti agli effetti avversi degli sti-moli stressanti e ciò può essere alleviatoda sostanze che stimolano il rilascio didopamina nel cervello. L'aumentatocraving verso il fumo in fumatori astinen-ti esposti a tali stimoli potrebbe essere ilrisultato di un condizionamento all'usodi questa proprietà della nicotina perprodurre un rapido sollievo dagli effettiavversi dello stress.Vi sono osservazioni secondo le quali isintomi depressivi avrebbero un'influen-za sulla efficacia del trattamento di disas-suefazione al 12° mese di follow up manon al termine immediato del trattamen-to stesso (13), per cui non sembrerebbenecessario al momento introdurre inter-venti specifici rivolti a modificare l'umorenegativo.Al contrario, altri rilievi indicherebbero isoggetti con depressione come più incli-ni a divenire fumatori, a divenire fuma-tori dipendenti, a sperimentare difficoltànello smettere di fumare e ad esperiresintomi di astinenza più severi in fase didisassuefazione (14). Inoltre, tali soggettisembrerebbero maggiormente a rischiodi andare incontro ad una depressionesevera una volta che abbiano smesso difumare, per cui sarebbe raccomandatauna valutazione sulla vulnerabilità alladepressione nei confronti dei fumatoriintenzionati a smettere (14,15).Fumare tabacco è quindi un comporta-mento comune tra i pazienti psichiatrici,e non solo tra i depressi, ma special-mente tra quelli con diagnosi dischizofrenia, tra i quali la prevalenza difumatori è estremamente alta, tra il 74 el'88 % (16). Tra i pazienti con diagnosi didisordine ossessivo-compulsivo, al con-trario, gli stessi autori riportano una per-centuale di fumatori correnti pari solo al14% rispetto al 25% di prevalenza nellapopolazione generale svedese; sipotrebbe ipotizzare pertanto che leprevalenze di fumatori tra i pazienti conschizofrenia e disordine ossessivo - com-pulsivo potrebbero rappresentare gliestremi di un continuum, differendo sig-nificativamente il comportamento deipazienti con disordine ossessivo-com-pulsivo da quello di altri disturbi di ansia.

L'ansia sociale per esempio, è stata valu-tata come predittiva per un accesso pre-coce al fumo di sigaretta da parte degliadolescenti, così come al fumare regolar-mente e allo sviluppo di dipendenza danicotina (17), e ciò in relazione al fattoche il fumare è un comportamentosocialmente accettato che attenua l'an-sia in particolari situazioni sociali.Sempre con riferimento allafascia di età adolescenziale, èdimostrata l'associazione trasintomi depressivi e fumoregolare (18). C’è evidenzadi una comorbidità damoderata a forte tradepressione e dipenden-za da nicotina all’età di 16anni (19). Negli adoles-centi ci sarebbe inoltreuna relazione tra dipen-denza da nicotina eseverità dei disordinida abuso di altresostanze (20), cosìcome tra dipendenzada nicotina e "Sindrome daiperattività con deficit di attenzione"(ADHD) e tra dipendenza da nicotina e"Disturbo da disordine della condotta"(CD). Il fatto che diversi studi sug-geriscano che la nicotina può essere uti-lizzata con successo sugli adulti con sin-drome ADHD (21), pone l'interrogativosulla possibile interpretazione del com-portamento del fumare come una sortadi tentativo inconscio di automed-icazione rispetto ad alterazioni di parti-colari vie neurotrasmettitoriali coinvoltein questi disturbi psichiatrici. I fumatoricon sindrome ADHD cominciano afumare ad un'età significativamente piùprecoce rispetto ai controlli (22); i pun-teggi della scala "Ricerca della Novità"(Novelty Seeking) del TridimensionalPersonality Questionnaire di Cloningersono più alti nei fumatori rispetto ai nonfumatori e più alti nei fumatori conADHD rispetto ai fumatori senza. Ungrado di impulsività maggiore è statoriscontrato nei fumatori rispetto ai nonfumatori (23)Stante la grande diffusione della dipen-denza da nicotina nell'ambito della popo-lazione generale, anche indipendente-mente dalla coesistenza di comorbidità

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psichiatrica, allo scopo di individuare pos-sibili condizioni di maggiore vulnerabilitàbasate su caratteristici pattern di risposta atre tipologie di stimoli ambientali, a secon-da delle caratteristiche ereditarie, è statosomministrato il Tridimensional Persona-lity Questionnaire di Cloninger a fumatorimaschi e femmine, rilevando che la proba-bilità di diventare fumatori potrebbeessere funzione della dimensione tem-peramentale "Ricerca della Novità"(Novelty Seeking) e "Dipendenza dallaRicompensa" (Reward Dependence), lad-dove il grado di dipendenza una volta chel'abitudine si sia stabilita potrebbe esserelegato alla dimensione "Evitamento delDanno" (Harm Avoidance) (24).

Conclusioni Alte percentuali di prevalenza di malattiepsichiatriche e di disordini da uso di

sostanze nel corso della vita vengonoriportate tra i fumatori cronici ed in asso-ciazione con disordini diagnosticabili,anche i sintomi psichiatrici sub-sin-dromici potrebbero giocare un ruolo nelcomportamento del fumo (25).La maggior parte degli studi riguardal’associazione tra dipendenza da nicoti-na, disturbi dell’umore e disturbi d’ansiastante la loro maggiore incidenza nellapopolazione generale, altri studi valu-tano le correlazioni tra l’esito dei tratta-menti per smettere di fumare e lacoesistenza di tali disturbi. Il quadro cheemerge da un tale approccio al proble-ma sembra spingere verso un’aperturaad una visione transdisciplinare delladipendenza da nicotina in cui, accanto afattori biogenetici, psicologici e ambien-tali ormai generalmente riconosciuticome determinanti di “vulnerabilità”, nonvenga sottovalutato il punto di vista far-

macologico.Tale punto di vista considerala motivazione all'utilizzo della nicotina,a tutti gli effetti sostanza psicoattiva,come in parte connesso agli effetti cheessa stessa è in grado di produrre sultono dell’umore, sulle funzioni cognitive,sul comportamento, e con le capacità dirinforzo e di gratificazione alle qualiparecchi individui risultano particolar-mente sensibili.Lo studio delle relazioni tra la sintoma-tologia da comorbidità psichiatrica nelcorso della vita del paziente e il compor-tamento del fumatore sembra pertantoopportuno ai fini di una migliore com-prensione della vulnerabilità al fumo eper una ottimizzazione dell'accoppia-mento tra paziente e trattamento.

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News & ViewsA cura di Zagor & Walls

(in collaborazione con GEA Progetto Salute e GlobaLink)

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4 % a 11 anni

14 % a 13 anni

30 % a 15 anni

Come ci riporta un lancio ANSA del 5marzo 2004, la sigaretta in Italia ha ipantaloni corti: su 100 ragazzi di 11anni in quattro fumano; a 13 anni giàdiventano il 14% i ragazzi con il vizio ebasta entrare nel pianeta adolescenti, a15 anni, per veder fumare un ragazzosu tre.È quanto emerge dall'ultima indagineOrganizzazione Mondiale della Sanità(OMS) nelle scuoleitaliane. L'indaginee' stata condotta in289 scuole italiane,fra i giovani di 11,13 e 15 anni, dall'Università di Torino,guidata dal profes-sor Franco Cavalli, incollaborazione conl'Università di Pado-va e del professorMassimo Santinello,nell'ambito di unostudio coordinatodall'Oms.L'abitudine del fu-

mo nei ragazzi risulta essere trasversa-le in tutta Italia. Le differenze regionaliesistono ma non sono statisticamentesignificative.Nel nord-ovest infatti fumano 10,6ragazzi su 100 da 11 a 15 anni, nelnord-ovest 7,2%, nel centro il 12%, nelsud il 9,5% e nelle Isole il 10,3%.Fra i ragazzi di 11 anni quasi il 4%dichiara di fumare: lo 0,3% ogni gior-no, l'1,32% una volta alla settimana el'1,78% meno di una volta alla setti-mana.

(Vincenzo Zagà)

Fonte: ANSA, 5 marzo 2004

Tabagismo nei ragazzi in Italia

Volevo i pantaloni…Indagine epidemiologia OMS

Ne w s & V i e w s Ta b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4

Anteprima WorldNo Tobacco Day2005

Health Professionalsand TobaccoControl

Il tema del prossimo World No Tobac-co Day 2005, proposto dalla WorldHealth Organization-Regional Officefor Europe, è Health Professionals andTobacco Control, che comunque dovràessere ufficializzato dalla World HealthOrganization. I professionisti dellasalute hanno un ruolo fondamentalenel controllo del tabacco. Essi raggiun-gono un’alta percentuale di popola-zione target ed hanno la possibilità diaiutare direttamente i fumatori chevogliono smettere. Medici, infermieri epsicologi possono dare un’avvertenzachiara sul problema tabagismo, guida-re e rispondere a domande sulle con-seguenze dell’uso del tabacco e pos-sono assumere il ruolo di modellopositivo smoke-free.

(V.Z.)

Fonte: World Health Organization,Regional Office for Europe,20 September 2004(http://www.euro.who.int/tobaccofree/Projects/20030905_2).

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Ne w s & V i e w sTa b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4

New York ha salutato all’alba dell’annodopo (The year after tomorrow) le misureantifumo celebrando il primo anniversa-rio della legislazione sulla proibizione delfumo nei luoghi pubblici e di lavoro.Il BMJ ci informa che l’aumento delle tas-se sui prodotti del tabacco in combina-zione con il divieto di fumare nei bar eristoranti, ha consentito di diminuire ilconsumo di sigarette a New York. Così inun anno, dal 2002 al 2003, la Grande Melaha visto il numero di fumatori diminuiredell’11%. E, tra quelli che continuano adintossicarsi, una maggioranza ha decisodi fumare di meno. La prova è nel caloverticale della vendita di sigarette: da342 milioni di pacchetti nel 2002 a 182milioni nel 2003. Si tratta di uno spetta-colare calo dell’88%! Tutto ciò coincidecon la messa in atto di un’azione antifu-mo organica e a tutto campo: aumentodelle tasse sui prodotti del tabacco,applicazione della legge di divieto neilocali pubblici, vasta campagna di sensi-bilizzazione, distribuzione gratuita diderivati nicotinici a 35.000 fumatori resi-denti meno abbienti. Risultato dopo unanno: 11.000 fumatori in meno!

Sul versante economico poi il divieto difumo nei locali pubblici non sembra averdanneggiato il business e lo sviluppoeconomico della città. Al contrariosecondo i due economisti irlandesi JoeDurkan e Moore Mc Dowell, che hannostudiato il fenomeno, il giro di affari neibar e ristoranti newyorkesi sarebbeaumentato dell’8,7%. Più in dettaglio:• I posti di lavoro nell’industria dei risto-ranti e bar sono i più alti degli ultimi 10anni.• Le ricevute dei ristoranti e bar sonoaumentate dell’8,7%.• Le licenze per bar e ristoranti sonoaumentate di 234 unità.• La qualità dell’aria neibar e ristoranti èsignificativamentemigliorata.• La popolaritàdella legge èsuperiore aquella deiNew YorkYankees (lasquadralocale

di hockey su ghiaccio)• La compliance è quasi del 100% (il 97%dei 22.000 luoghi pubblici ispezionati haaffisso i cartelli “Vietato fumare”Ottimo infine l’impatto di queste misuresanitarie antifumo sull’opinione pubbli-ca. Uno su cinque dichiara che la nuovalegge lo incoraggia a frequentare piùvolentieri i ristoranti.Insomma almeno per New York non cisarà una catastrofe sanitaria da Day AfterTomorrow fumo-correlata.

(Vincenzo Zagà, Marco Mura)

Fonte: www.smokefree.net/NYC

- British Medical Journal, n°328, p. 1222

- The Office on Tobacco Control.

NEW YORK LIBERA DAL FUMO - UN ANNO DOPO

The year after tomorrowLa guerra contro il tabacco dà i suoi frutti…

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Il Trattato, alla sua chiusura del 29 giu-gno 2004, ha raccolto la firma di circa il90% dei Paesi (168, pari al 91,4% dellapopolazione mondiale) e più dellametà (25/40) delle ratificazioni per lasua entrata in vigore. La Convention èquindi ad un passo per divenire unostrumento di diritto internazionale apartire dalla fine del 2004. Per questadata almeno 15 Paesi dovranno ratifica-re l'FCTC e a questo punto non dovreb-be essere così difficile...Nulla hanno potuto le argomentazione

secondo cui le regole forti,come il com-pleto bando di pubblicità e sponsoriz-zazioni, avrebbero incontrato di fattotroppa resistenza. A nulla sono valsi itentativi da parte dell'industria delTabacco di dipingere la FCTC come unaforma di imposizione dei paesi piu svi-luppati a danno dei paesi in via di svi-luppo: viceversa sono stati proprio que-sti ultimi a bloccare i tentativi di inde-bolire la normativa. e i primi a ratificala.Delle 40 nazioni piu popolose delmondo sono rimaste fuori,al momento,

solo l'Indonesia,la Russia e laColombia. C'è da sot-tolineare che 168 i paesi firmatari dellaFramework Convention on TobaccoControl (FCTC) rappresentano unnumero altissimo e che pochi trattatiinternazionali hanno avuto un numerodi adesioni maggiore.Fonti:• http://www.who.int/mediacentre/releases/

2004/pr47/fr/index.html

Ne w s & V i e w s Ta b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4

WHO Framework Convention onTobacco Control (FCTC update)

“La prima cosa sulla quale è indispensabile intendersi è che il fumo non

è un vizio”. Carlo Cipolla si presenta in questo modo ai lettori nel suo

panphlet “Perché non Fumare” pubblicato nel Maggio 2004 dalla

Sperling, nella collana “I Manuali di Umberto Veronesi”. L’intenzione del-

l’autore è quella di eliminare ogni fonte di fraintendimento sulla natura

dell’argomento trattato, anche se il concetto di “Vizio” domina ancora

l’opinione pubblica svilendo la corretta definizione del problema e la

conseguente incisività degli interventi in terapia e prevenzione. Per

recuperare, l’autore mette in risalto la valanga delle ricerche degli ultimi

anni, specie quelle sui neurotrasmettitori, che hanno definitivamente

confermato la Neurobiologia della Nicotina con le conseguenze tipiche

delle sostanze che provocano dipendenza: immediata ricompensa far-

macologia, tolleranza, sintomi di astinenza, forte tendenza alla ricaduta.

Il NIDA (National Istitute on Drug Abuse), conferma che la potenza della

Nicotina ad indurre dipendenza, superiore a quella dell’Eroina e degli

oppiacei. Il titolo rappresenta la sintesi del contenuto. In 108 pagine

l’autore presenta il suo “strumento conoscitivo per i fumatori ma anche

per i medici di base e per i parenti dei fumatori”. Nella prima parte si

affrontano i danni alla salute, e in particolare le conseguenze sui giova-

ni, che rappresentano il target principale delle Multinazionali del

Tabacco, influenzati anche dai modelli genitoriali, istituzionali, dello

sport e dello spettacolo, con la drammatica conseguenza che oggi 4

ragazzi di 11 anni su 10 fumano. Le donne rappresentano il secondo

target per l’allarmante l’incremento delle fumatrici e per il conseguente

incremento della loro mortalità per tumore al polmone (30%) qualche

anno fa riservato solo al genere maschile. Su questo dato l’autore si sof-

ferma a considerare le conseguenze in gravidanza e ai bambini.

La prima parte del testo assolve nel modo migliore alla funzione infor-

mativa, senza creare allarmismi, e ancor meno giudizi nei confronti di

chi fuma, strumento di informazione adeguato per i fumatori ma anche

e soprattutto per i medici che non hanno molto tempo da dedicare alla

lettura di lunghi trattati. A loro spetta il ruolo

determinante nella prevenzione. Ma spesso

sono privi di formazione e spesso purtroppo di

interesse nei confronti dei problemi Fumo-cor-

relati. La seconda parte offre una panoramica sintetica ma

ben trattata delle metodologie scientifiche (terapia nicotina sostitutiva,

terapia comportamentale o psicologica, help-line e terapie farmacolo-

giche) e non scientifiche (auricoloterapia, agopuntura, ipnosi e antiossi-

danti). Ci sembra particolarmente importante l'ultimo aspetto, dedica-

to ai medici. È il medico di medicina generale in particolare che possie-

de la maggiore opportunità di contatto con un’alta percentuale di

fumatori, e dunque riveste un ruolo determinante nella promozione di

stili di vita che promuovano salute. È necessario che non sottovaluti

l’importanza di ogni atto comunicativo. Più volte viene fatto riferimento

al minimal advice (consiglio minimo) che può essere offerto agevol-

mente ai pazienti. Niente ramanzine, ovvio, ma interventi tramite

modelli validati e sperimentati. anche nella gestione delle ricadute.

Perdoniamo all'autore l'inappropriato termine di "fallimento" attribuito

alle ricadute a meno che non abbia ritenuto di virgolettarlo anche con

l’immaginazione. E questo per avere comunque affrontato una materia

su cui c'è ancora molto da dire e da fare. Sulla base della sua esperienza

di cardiologo dell'IEO, sa bene quanto sia importante orientare la moti-

vazione dei medici verso l’attività terapeutica del Tabagismo. Perciò

dedica ampio spazio al ruolo della comunicazione tra medico e pazien-

te ed alle strategie operative che questi dovrebbero adottare (bandire il

fumo negli ambulatori, informare i pazienti). Questo volumetto rappre-

senta a nostro parere un mezzo di informazione efficace per chi sa poco

del Fumo, uno strumento che argomenta e motiva a cambiare, ma prin-

cipalmente uno stimolo a riflettere, per quei medici che continuano ad

ignorare l’importanza del loro ruolo nella prevenzione al tabagismo. A

loro in particolare auguriamo una buona lettura.

“Perché non fumare”Recensione di Alessandra Luccarelli - psicologa - GEA Progetto Salute, Roma.

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Ne w s & V i e w sTa b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4

Si è svolta la settimana scorsa a Tubinga,Germania, il sesto convegno europeodella Society for Research on Nicotine &Tobacco (SRNT) l’associazione scientifi-ca multidisciplinare che conta più di800 membri tra ricercatori, operatori edesperti di tabacco e nico-tina.La società s’interessadi tutti gli aspetti dellaricerca – da quelli di basea quelli sociologici – chepossano produrre ‘evi-denze’ utili per la preven-zione e la terapia deltabagismo e problemifumo-correlati. Un altroaspetto, che caratterizzala SRNT, è la priorità cheviene data alla promozio-ne ed all’analisi di datiprovenienti da diversesocietà e culture. Partendo da questipresupposti, da sei anni esiste anche unconvegno annuale europeo oltre aquello ‘plenario’che in genere si tiene inNordamerica.Tubinga – una cittadina delle antichetradizioni universitarie e con una popo-lazione studentesca circa il doppio deisuoi abitanti - quest’anno ha visto molti

giovani, provenienti in particolar mododall’Europa dell’Est, dalla Russia e dallaGermania. Tanti anche i cugini ed “allea-ti’ europei. Pochissimi gli italiani, anchese però abbiamo avuto un posto d’ono-re rispettivamente nelle lectures d’ono-

re (Gaetano Di Chiara),scientifica (Cecilia Gotti) ed’apertura (Chiamulera).Gli argomenti presentatihanno riguardato moltola clinica, ed il monito-raggio delle conseguen-ze di un maggior con-trollo sul tabacco. Non èmancata la ricerca dibase sia neurobiologicache psicologica, coninteressanti dati di gene-tica dai Paesi nordici.Novità di quest’anno è

stata la presentazione di un nuovo far-maco non-nicotinico in fase III di speri-mentazione clinica, che agisce suirecettori dei cannabinoidi endogeni,facilitando sia la riduzione della dipen-denza che del peso. Si prevede un suopotenziale utilizzo nei fumatori cardio-patici ed obesi. Altre novità, semprebasate su rigorosi studi, anche dai vac-

cini, dall’efficacia di internet per facilita-re la cessazione e dalla stimolazionecraniale magnetica. Tutti i sommaridelle presentazioni li potete scaricarecome pdf dal sito:(http://www.srnteurope2004.de/).

Prossimo appuntamento del meetingSRNT, europeo e plenario assieme, aPraga (20-23 marzo 2005). C’è ancoratempo entro metà gennaio 2005 perinviare abstracts (per solo poster). Tuttii dettagli li troverete qui:http://www.srnt.org/meeting/2005/2005.html

Una cosa invece, che ci inorgoglisce nonpoco e di cui per modestia non si parlanella corrispondenza, è che il dr. CristianChiamulera è stato eletto membrodell’European Board dell’SNRT. La nomi-nation è certamente motivo di orgoglioper noi di Tabaccologia, della cui agguer-rita redazione il dr. Chiamulera fa parte,ma anche per la SITAB nella quale oltread essere membro del DirettivoNazionale, ricopre, con competenza edentusiasmo, il ruolo di responsabile delCentro di Documentazione e RicercheSITAB. Complimenti e ad maiora.

(Tabaccologia editorial board)

Al Ministro della Difesa Martino èstata conferita, in un mare di applausi,la laurea “Ad Honorem” dalla notaScuola dei Negazionisti, quella fonda-ta nel ‘600 dal Cardinale Bellarmino(1), e che ha nel suo elenco molti ufo-logi, esperti di ectoplasmi nonché gliectoplasmi stessi, veggenti, paragno-sti, e cultori delle percezioni extrasen-soriali; tra gli ultimi arrivi ci sono seisanti taumaturghi e tre prestigiatori.

Nonostante Martino non sia unoscienziato - comunque la SSNE ha pre-miato anche uno scienziato che hadimostrato l’esistenza di Dio (2) - laprestigiosa scuola ha riconosciuto alprimo soldato d’Italia un premio per lasua attività continuamente espressanel quotidiano, un'azione spicciola maefficace: la continua, santa e scrupolo-sa pratica della negazione dell'eviden-za. Martino nega che il Fumo abbia un

qualsiasi effettonocivo (3).E infatti appenasi insediò allaDifesa ordinò aisoldati di coprirele scritte “Il fumonuoce alle per-sone che vi cir-condano” (impo-ste dal 1991);una volta i gene-rali imponevanodi dire “Il rancioè ottimo eabbondante”: per passare alla storiadella SSNE Martino impone di dire “Il

Tübingen, Germany

6th Annuall Conference of the SRNT EuropeDal nostro corrispondente a Tubinga, Cristian Chiamulera.

Joannes Kepler (1571-1630) era natoa Weil der Stadt in Germania. Studiòfilosofia matematica e astronomiaall’Università di Tubinga.

Alla Scuola Superiore in Negazionedell'Evidenza (SSNE) laurea “Ad Honorem”al ministro della difesa Antonio Martino

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Ne w s & V i e w s Ta b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4

fumo passivo fa bene !”.Nonostante pervaso da una stranaforma di “onnipotentia sanctorum”Antonio Martino non poteva attender-si l'accondiscendenza universale e dinon avere pareri contrari. Infatti i con-trari ci sono stati. Eccome se ci sonostati, ad onta del suo riverito nome. Perla gioia della nostra (e altrui) immagi-nazione, abbiamo provato a riportareuna ipotetica, si spera anche possibile,discussione telefonica tra lui, romano,e il Ministro della Salute Sirchia, lom-bardo, che ha iniziato ad alternare l'ita-liano al romanesco proprio da quandoMartino ha sparato l'ultima delle sue.Sirchia: [come se richiamasse un bam-binone] “A Marti’ma ‘cche combini?! Ioc'ho messo 'n sacco de fatica a fa' 'steleggi e tu svergogni er Governo - epure te stesso vabbe’- co 'ste scemen-ze?! Io so' medico, io devo fa' 'ste cam-pagne perchè er fumo passivo fa male,li fumatori nun se riescono a controlla',ce vonno le iniziative,... e mo arivi tu co'ste fregnacce?”Martino: [serio] "Girolamo non ti homai sentito così irritato, e poi usi argo-mentazioni pseudo-scientifiche"Sirchia: “Pseudoche??? Ma che haifumato? No perchè se è pe' quellosembra che li fumatori c'hanno er cer-vello piu' piccolo”(4).Martino: "Razzista!"Sirchia: "Ignorante!...e non vado oltre.Smetti tu di fare quello che non saifare! Sono mai venuto a dirti chebombe usare? Informati e sii serio,oppure taci, pensa alla salute tua chequella degli italiani ci penso io. 250morti al giorno - altro che Nassirya - earrivi tu col tuo delirio? E poiBerlusconi è con me, anche Ciampi hadetto "Il Fumo fa male; fa male sempree comunque". Sempre Marti', sempre.Che te devo fa telefona' da Ciampi?!(5)Così ce fanno usci' dall'UE. Manco lischizzofrenici fanno così: da 'na parteiniziative anticancro, dall'altra unMinistro pro-cancro.Martino sentimi, grazie alle mie inizia-tive ci sono meno conflitti, bronchiti,cancri eccetera, stiamo facendo l'unicacosa possibile: ridurre i danni. Poi arri-

vi tu ...ma non me lo potevi direprima? Ma che figura...addirittura scri-vi che "L'idea che il fumo passivo siadannoso alla salute non è confermatada nessuna ricerca scientifica". Nonsolo fai male cose che non ti competo-no, ma non fai cose giuste che devifare: il fumo alla Difesa è già vietato dal1991, e mo' te n'esci cosí? Ma prima deparla' armeno leggi... accendi er cer-vello, Marti'"Martino: "Come ti permetti!"Sirchia: "Leggi! E poi vorrei sapere chi èche ha arruolato militari tabagisti inca-paci di controllarsi. Comunque io fac-cio bianco e tu nero, io faccio e tu disfi,io cerco soldi per guarire e prevenire, eAlemanno cerca - e trova - i soldidell'Unione Europea per i coltivatori:ma non pensate ai morti? Nemmenoin Colombia o in Afghanistan regalanosoldi ai coltivatori. Che figura ci faccia-mo con l'UE..., se lo sa Prodi so' cavo-li...vostri! Ma che vendete 'e casse damorto? Manco li becchini. E Silvio le sa'ste cose? Guarda che lo dico ar prossi-mo Consiglio dei Ministri. Sentite: unconto so' le battute da bar come quel-le de Silvio, ma qui so' cose scritte, quici sono morti e sofferenze."Martino: "Invece ci sono grotteschepersecuzioni contro noi fumatori"Sirchia: "Tu fumi? A parte er discorsode’ danni ar cervello... embe' che c'en-tra che fumi?! Boscetto nun lo sai chefuma come n'turco pure lui ? embe' hafatto 'na legge bbona (6), ha separatoil privato dal pubblico. E poi senti:L'Intrepido, Libero, Il Piccolo Chimico...vabbene tutto, ma hai messo il nometuo su un libro che manco per il bagno(4), quelli so' tra il magico e Otelma;manco li Testimoni di Geova so' cosìossessivi... so' peggio dell'Inquisizione,t'affumicano e basta." Martino: "Si tratta di punti di vista"Sirchia: "Il Fumo è Fumo, non è un'altracosa! Senti, se non ti rimangi quellescemenze la prossima campagna lachiamo "No Martino, no Cancro"."Martino: "Fai pure lo spiritoso" Sirchia: "Ma che fai come gli hyppiepacifisti "Una sigaretta nei nostri can-noni"? Aaahhh...ora ho capito a che

servono le maschere antigas... Senti,rispondi tu di quello che fai. Io aspettoun po' e poi se non ascolti l'evidenzaascolterai Ciampi."

Pasquinus

(1) Galileo Galilei fu il primo ad utilizzare il

cannocchiale per l'astronomia e con i suoi

studi dimostrò che era la Terra a girare

intorno al Sole; la Chiesa del 1600 era allar-

mata e inviò il Cardinale Bellarmino da

Galileo, che gli disse "Eminenza, guardi lei

le prove dal cannocchiale" ...ma

Bellarmino non volle guardare, fuggì.

(2) Antonino Zichichi "Perché io credo in

Colui che ha fatto il mondo", Rizzoli,1999;

premiato dalla SSNE. Una recensione è del

Prof. Odifreddi (www.vialattea.net/odi-

freddi/index.html).

(3) Martino ha scritto la prefazione ad un

libro che nega qualsiasi effetto negativo

del fumo passivo sull'uomo, che invita ad

uccidersi col tabacco. (Milloy S.J."Fuma

pure - scienza senza senso", ed.

StampaAlternativa; ovviamente il testo è

delirante; canditato alla SSNE)

(4) Brody A. et al., Differences between

smokers and nonsmokers in regional gray

matter volumes and densities, Biological

Psychiatry 2004 55(1):77-84.

http://gateways.bmn.com/neuroscien-

ce/researchupdate?uid=UPDATE.Lyddy20

01200491

(5) Carlo Azeglio Ciampi – Presidente della

Repubblica Italiana “per quanto riguarda il

fumo […] non dobbiamo trattenerci dal

ricordare continuamente […] che il fumo

fa male; fa male sempre e comunque; che

non ci sono, diciamo così, delle eccezioni

per cui il fumo possa essere considerato

qualcosa di neutrale". http://www.quirina-

le.it/Discorsi/Discorso.asp?id=20768 10

Nov 2002 .

(6) Il Senatore Boscetto sarebbe un accani-

to fumatore, ma ciò non gli ha impedito-

infatti il privato non dovrebbe interferire

col pubblico - di essere il relatore della

Legge 3/2003 sul divieto di fumo nei luoghi

di lavoro.

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Ta b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4Ta b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4

PROGETTO INSPIRO:INDAGINE SITAB PER I CENTRI ANTIFUMO

homepage

in procinto di partire unaricerca conoscitiva pro-mossa dalla SITAB suglistrumenti e sulle risorseattualmente disponibili

nei Centri Antifumo italiani. La ricerca cheverrà svolta dalla Link Italia, con il suppor-to della Dompè S.p.A.,si pone come scopol’indagine sulle modalità di valutazione edintervento del fumatore che accede aiCentri Antifumo, per ricavarne un panora-ma oggettivo dell’attuale realtà delladisassuefazione da fumo in Italia. Inoltre,l’analisi dei dati raccolti permetterà di evi-denziare le aree di eccellenza,ma anche diimplementazione, in modo tale da orien-tare la progettazione e lo sviluppo di col-laborazione, formazione e scambio dimetodi e conoscenze efficaci ai fini dimiglioramento degli interventi antifumonel nostro Paese.Il Direttivo Nazionale SITAB, con il suppor-to tecnico della Link-Italia, ha definito unprimo elenco delle strutture nazionali acui verrà inviato un questionario apposita-mente sviluppato. Il formato del questio-nario è stato pensato in modo da racco-gliere le informazioni più rilevanti senza

dover oberare il singolooperatore durante la com-pilazione.Vediamone rapidamente lesezioni più rilevanti. Dopo unacopertina dove sono riassunti idati istituzionali, il questionario rac-coglie le informazioni inerenti le risorseumane dedicate ed il carico di fumatoriassistiti, focalizzandosi sulla quantità e sultipo degli interventi che vengono attuati(utenza, numero visite, questionari utiliz-zati, ecc.). Segue la parte più tecnica delquestionario, dove vengono accurata-mente valutate le attività ed i servizi adisposizione del Centro Antifumo: la dia-gnostica, il counselling, la terapia di grup-po, l’assistenza psicologica, il trattamentocon farmaci ed altri tipi di supportoanche non convenzionali. Vi sono inoltredomande sulle modalità di misurazione emonitoraggio degli esiti. Infine, vengonorichieste informazioni sulle attività di for-mazione, aggiornamento e di ricerca. Loscopo di raccogliere dati su questi argo-menti - come di tutta l’indagine - è rias-sunto nell’ultima sezione del questiona-rio, in cui il Centro stesso può auto-valu-

tare le proprie aree di implementazione.I tempi: l’indagine partirà dopo la metàdi ottobre e si concluderà a fine novem-bre. L’elaborazione dei dati e la lorointerpretazione critica verrà effettuatada Link Italia e da SITAB. Si è decisa la pre-parazione di una newsletter che permet-terà ai Centri coinvolti di seguire passoper passo lo svolgimento del progettoed i suoi risultati. Si prevede la presenta-zione dell’indagine e la sua discussionein un convegno nazionale da tenersi l’an-no prossimo, con la partecipazione ed ilriconoscimento dei partecipanti e ditutti coloro attivi ed interessati alladisuassefazione da fumo.

Cristian ChiamuleraResponsabile Centro ricerche e documentazione SITAB

Membro del board internazionale della Society for

Research on Nicotine and Tobacco - SNRT.

Con vivo dispiacere apprendiamo chePrevenzione Respiratoria ha sospeso, si

spera temporaneamente, le pubblicazio-ni con il n. 4 del 2003. Ci risulta che sianostate molte le missive di solidarietà e diaugurio per una ripresa delle pubblica-zioni al suo Direttore Responsabile, prof.Mario De Palma. A queste si è associataanche la Società Italiana di Tabaccologia-SITAB e la Redazione di Tabaccologiamettendosi a disposizione dellaFederazione per riprogettare, riattivare erilanciare una nuova "Prevenzione

Respiratoria" offrendo ospitalità , pro-tempore, su "Tabaccologia", proprio per-ché per noi "Prevenzione Respiratoria",autentico fiore all'occhiello dellaFederazione per le Malattie PolmonariSociali per i contenuti finalizzati all'ag-giornamento continuo in Prevenzione, èsempre stato uno strumento di aggior-namento e un prototipo di operatività inprevenzione respiratoria. Una grave per-dita che va colmata al piu' presto.

È

PREVENZIONERESPIRATORIA,CHE NON SIA UN ADDIO

S I TA B ho me p a ge

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S I TA B ho me p a ge Ta b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4

Certo, il problema e' acuto e merita neces-sarie considerazioni. Sappiamo che laPrevenzione per alcuni versi non stimola enon paga in termini di profitti. Eppure e' lachiave di volta di una società che evolve inbenessere individuale e collettivo. Perciò,su questa base-valore, occorre insisterecon la massima tenacia: "O Prevenzione o

Morte" e' il messaggio "urlato" che devearrivare in Parlamento, alle istituzioni, allascuola, alla comunità. Altro che diploma-zia. L'intesa che la SITAB ha siglato con laFederazione per le Malattie PolmonariSociali , come anche con l'AIPO e laFederazione Medico Sportiva Italiana, vanella direzione del "fronte comune".

Questa coalizione, allargata a quanti pos-sono capirne il valore, dovrebbe potereincidere sulle decisioni di organisminazionali e regionali, a tutta garanzia delprogresso e non di un regresso.Consideriamo questo fatto una grave per-dita che va colmata al più presto.

Tabaccologia Editorial Board

La SITAB puntualizza e rilancia

Spettabile Redazione di DoctorNews,in riferimento al vostro redazionale suMedici e Fumo in data odierna, si informache la SITAB, Società Italiana diTabaccologia, con l'Istituto Superiore diSanita', la Lega contro i Tumori, l'IstitutoMario Negri nella persona del Prof.Garattini, ed altre organizzazioni sanita-rie, già dallo scorso anno hanno promos-so un'azione di sensibilizzazione nei con-fronti della FNOMCeO perche' prendesseposizione su questo problema. Due lette-re, firmate dai rappresen-tanti di tutte le organizza-zioni aderenti all'iniziativa,sono state inviate il 31maggio 2003, ed il 31 mag-gio 2004, in occasione dellerispettive"Giornate Mon-diali senza Tabacco". Finoalla data odierna nonabbiamo avuto alcunriscontro dalla FNOMCeO,che continua ad ignorarevergognosamente la disso-nanza deontologica delmedico italiano, specie se siconfronta il dato italianocon il 2-3 % dei medicifumatori americani.L'iniziativa dell'Ordine deiMedici di Roma non e' affatto collegata aquanto detto fin qui. Quello romano e'stato il primo Ordine, ad organizzare, nel1998, un corso su "Patologie e ProblemiFumo-correlati" indirizzato ai medici. Acoordinare l'iniziativa attuale e' invece ilDott. Vincenzo Cilenti, pneumologo del-

l'istituto Regina Elena, del Consigliodell'Ordine, e membro del Comitato tec-nico scientifico per la prevenzione delTabagismo ed altre dipendenze delComune di Roma, da me coordinato.Un cordiale saluto.

Giacomo Mangiaracina(sitab@fastwebnet.it) Presidente SITAB, Società Italiana di TabaccologiaCoord. Area Tabagismo e Formazione Legacontro i Tumori

PS: Vi pregherei cortesemente di evitaredi usare termini come "Vizio", da me evi-denziato in rosso nel votro testo, chenella sua accezione moralistica, non siaddice ai professionisti della salute. IlFumo e' una patologia da dipendenzacodificata dal DSM IV e dall'OMS.

Redazionale di DoctorNews

I medici fumano più dei pazienti; in Italiala percentuale di camici bianchi col viziosfiora il 40%, venti volte in più che negliUsa, al 2%.I medici italiani fumano più dei loropazienti. Statistiche alla mano, infatti, nelnostro Paese la percentuale di camicibianchi col vizio sfiora il 40% (venti voltein più che negli Usa, al 2%): un dato supe-riore a quello della popolazione genera-le. Per questo l’Ordine dei Medici di Romaha avviato una campagna per convincerei medici ad abbandonare il pacchetto, oalmeno a rinunciare alle sigarette quan-do indossano il camice, in corsia o negliambulatori in presenza dei malati.L’Ordine capitolino cercherà di dissua-

dere i medici fumatori conun articolo pubblicato sulprossimo Bollettino, invia-to agli oltre 35 mila iscritti.Facendo salva la libertà diciascuno di comportarsi inprivato come pensa sia piùopportuno - riferisce unanota - l’Ordine ritiene chefumare in pubblico daparte dei medici sia forte-mente diseducativo. Siritiene che veicoli unesempio negativo che, puòessere di giustificazioneper i fumatori e per tutta lapopolazione, particolar-mente gli adolescenti,notevolmente influenzati

da figure di riferimento importanticome i medici e gli insegnanti, oltre aigenitori. Per l’Ordine i medici sono tra isoggetti più idonei a illustrare i perico-li del fumo e dare consigli ai propripazienti sulla necessità di smettere perevitare danni alla salute.

A PROPOSITO DI FUMO DI TABACCO E FNOMCEO

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NON FUMARE È UN DIRITTODISPONIBILE L’IRONICA CARTELLONISTICA,A NORMA, PER SERVIZI SANITARI E SCUOLA

ome ogni anno, da 5anni, GEA-ProgettoSalute organizza laGiornata Nazionale per iDiritti dei Nonfumatori.(Nonfumatori, comeunica parola con la N

maiuscola, non èper caso). La Giornata sisvolgerà con il patrocinio di varie orga-nizzazioni governative e non, in collabo-razione con la Lega Italiana per la Lottacontro i Tumori, e con la Società Italianadi Tabaccologia-SITAB.Lo scopo è come sempre quello di crea-re un momento di aggregazione finaliz-zata alla prevenzione del Tabagismo.Tutto cioè in ossequio alle indicazioni deivari Piani Sanitari Nazionali, i cui obietti-vi, dal 1998 ad oggi, come è noto, nonsono ancora stati raggiunti.

L'art. 51 della Legge n.3/2003, che entreràin vigore a fine dicembre, sancirà final-mente il divieto di fumo nei luoghi pub-blici chiusi; è sicuramente un passo inavanti, ma le strategie di controllo delTabacco sono difficili da attuare nella lorocomplessità. Richiedono varie competen-ze e professionalità, ma pure l'attenzionedell’opinione pubblica che le ritenga giu-ste e non da annoverare fra le "crociate"inutili. La cosiddetta "Lotta al Fumo", nesiamo convinti, potrà essere vinta solo secombattuta anche sul piano culturale.La Giornata è l’occasione per divulgareinformazioni e presentare progetti nellescuole e nelle aziende, per tutelare i piùgiovani e far valere i diritti di chi nonfuma. Ricordiamo sempre e a chiunqueche fumare NON è UN DIRITTO!In occasione della Giornata, con l'aiuto

del mordente vignettista Roberto Man-gosi, sono stati realizzati due cartelli di“Vietato Fumare”, uno per ospedali e luo-ghi di cura, ed uno per le scuole, comple-ti dei riferimenti di legge. È possibile sca-ricarli direttamente dal sito:www.gea2000.org.Per chi volesse aderire alla Giornata,basta inviare una semplice comunicazio-ne formale per e-mail. Lo staff di Gea èdisponibile per qualsiasi richiesta di ulte-riori informazioni: info@nonfumatori.it.

Gea - Progetto Salute

C

CALCIO: DIVIETO DI FUMO IN CAMPOAl Presidente e C.D. FederazioneItaliana Gioco Calcio - FIGCAll’ Associazione Italiana Arbitri.All’Associazione CalciatoriE p.c. ANSA, RAI, SKY-Calcio,Corriere dello Sport Stadio, Tuttosport,La Gazzetta dello Sport

Oggetto: divieto di fumo in campo

Come già a VS conoscenza, l’11 settem-bre 2003, il Comitato Esecutivo dell’UEFAha ufficializzato il divieto di fumo in pan-china nei campi di calcio. La storica deci-sione parte dalla Commissione Tecnicadell’UEFA presieduta dall’ex tecnico cecoJosef Venglos e sostenuta dallo scozzeseAndy Roxburgh, un altro ex allenatore. Ilfumo sarà vietato in tutte le gare UEFA atutti i componenti delle panchine, e sispera anche a tutti i presenti anche al dilà del perimetro di bordo campo, a parti-re dalla stagione 2004-05. Una notiziache, che noi come Società Italiana di

Tabaccologia-SITAB e tutti quelli che sioccupano di prevenzione del Tabagismo,attendevamo, dopo l’accordo OMS-FIFAper i Mondiali di calcio di Korea-Japan,per un mondiale senza fumo. Tale deci-sione, accolta peraltro prontamente,come da comunicato ANSA, dalla nostraFederazione Italiana Gioco Calcio (FIGC),meritò il nostro plauso sul n° 3/2003 diTabaccologia. Per la French ProfessionalFootball League la direttiva è già operati-va dal 6 agosto. Per il ns Campionato diCalcio, che è all’inizio di stagione, laSITAB, conscia dell’alto valore educativoche hanno i personaggi pubblici delmondo del calcio e di quanto possanoincidere nella prevenzione delTabagismo, sollecita gli attori tutti del nsCampionato di calcio a dare la giustavisibilità a questa decisione garantendo-ne l’applicazione ed il rispetto in campo.

Vincenzo Zagà Vicepresidente SITAB

Con soddisfazione apprendiamo dallaDomenica Sportiva (Rai 2) che il divieto difumo sulle panchine ha cominciato a mie-tere le prime vittime. A Mazzarri, allenatoredella Reggina, è già stata comminata unamulta di 2000 euro. A questa lista, se saràusata la prova televisiva, (sempre che arbi-tro e quarto uomo non abbiano già rela-zionato trovandosi a pochi metri di distan-za!), dovrebbe aggiungersi il buonGuidolin (Palermo), pizzicato dalle teleca-mere di SKY e della Domenica Sportivadurante Palermo-Fiorentina, mentre conatteggiamento furtivo consumava la suasigaretta. Ci fa invece tenerezza e simpatiail volto di Zeman (Lecce) senza la suaimmancabile sigaretta che, obtorto collo,finora, sembra sia stato alle regole.

Observator

S I TA B ho me p a ge

Zdenek Zemanallenatore dell’U.S. Lecce

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Tabac M@illettere a tabaccologia

A cura della redazione di Tabaccologia

Sottotitolosottotitolo

Testo

Tabac M@illettere a tabaccologia

A cura della redazione di Tabaccologia

Il fumo nei luoghi di lavoroSalve, non avendo ben chiara a che punto è la legge contro il fumo passivo, gradirei sapere se esistono divieti che obblighi-no i dipendenti di un'azienda privata a fumare negli uffici e nei corridoi. Questo perché, non essendo apposti gli appositi car-telli di divieto, spesso, soprattutto nell'ora di pausa i dipendenti fumano alla macchinetta del caffè, e alcuni negli uffici.Ringrazio sin d'ora

E-mail firmata - Bologna

Gent.le sig.ra nei luoghi di lavoro non occorre attendere la piena entrata in vigore della nuova normativa in materia di divieto di fumo. Infatti,tale ultima normativa, che entrerà definitivamente in vigore all'inizio del prossimo anno, dispone che: "1. È vietato fumare nei loca-li chiusi, ad eccezione di:a) quelli privati non aperti ad utenti o al pubblico;

b) quelli riservati ai fumatori e come tali contrassegnati (art.51 legge n. 3 del2003).Quindi sembrerebbe che non si occupi dei luoghi privati non aperti al pubbli-co o agli utenti, quali sono i luoghi di lavoro di una azienda privata. Ciò nonsignifica che il legislatore non abbia previsto una serie di tutele in favore deidipendenti di una azienda privata, per evitare il rischio alla salute dal fattorecausale fumo passivo. Infatti, ha spiegato la sentenza della CorteCostituzionale 399/96 che il datore di lavoro è tenuto ad apprestare, in forzadell'art. 2087 c.c., e del D.lvo 626/94 , misure idonee a tutelare il personaleanche dal rischio fumo passivo.Dunque il datore di lavoro, in forza delle citate norme, sebbene ha la possibi-lità di scegliere quale misure adottare (es. disporre il divieto di fumare in tuttii locali dell'azienda, allestire una apposita saletta per fumatori, concederepermessi ai lavoratori fumatori per andare a fumare all'esterno)DEVE apprestare una forma di tutela, altrimenti sarà soggetto alle sanzioni

di cui al D.lvo citato e potrà essere chiamato a rispondere per danni alla salu-te dei dipendenti non fumatori. Anche in via preventiva però il lavoratore,qualora il datore di lavoro non appresti alcuna misura, potrà richiedere algiudice del lavoro che obblighi il datore di lavoro ad apprestare una delle misure sopra citate. Per rispondere dunque più precisa-mente alla sua domanda, possiamo dire che ad oggi la legislazione consente di far inibire il comportamento del fumare inambienti di lavoro comuni a fumatori e non fumatori, con gli strumenti di cui si è detto:denuncia del datore di lavoro per omissio-ne degli obblighi della 626/94, azione al giudice del lavoro a tutela della propria salute da rischio su luogo di lavoro.Consiglieremmo di fare una lettera raccomandata al datore di lavoro facendo riferimento alle norme citate e chiedendogli unintervento risolutivo e fissandogli un termine per adempiere; se a questo atto non corrispondessero delle risposte concrete, sipotrebbe avviare l'azione civile innanzi al giudice del lavoro. A tal ultimo proposito c'è da dire che qualora il dipendente che agi-sce accusa già qualche patologia che può essere aggravata e/o che è sorta a causa del fumo passivo, si può proporre al giudice dellavoro un ricorso in via d'urgenza (2-3 mesi si arriva ad una prima pronuncia); in caso contrario si dovrà fare una causa ordinaria

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È da moltoche se pur più veloce delle normali cause che si tengono davanti al tribunale (il rito del lavoro è più breve), i tempi si allungano aseconda del carico giudiziario dei singoli tribunali.

Purtroppo, quando si stava preparando il testo della legge sopra citata, il Codacons, propose delle modifiche inviando lettere aicapigruppo parlamentari, proprio per far osservare che la legge non era chiara sul divieto di fumare anche nei luoghi di lavoro, matali istanze non sono state considerate; così ad oggi la questione è controversa e pare si debba interpretare, come sopra spiegato,nel senso che quella legge non si applica ai luoghi di lavoro, benché, ed in questo sta la contraddizione ed il dubbio, il secondocomma dell'art. 51 dica : "2. Gli esercizi e i luoghi di lavoro di cui al comma 1, lettera b), devono essere dotati di impianti per la ven-tilazione ed il ricambio di aria regolarmente funzionanti". Però se si pone attenzione il rinvio è fatto ai luoghi di lavoro DI CUI ALCOMMA 1 LETTERA B), cioè a quelli riservati ai fumatori e considerato che la lettera a) esclude il divieto nei luoghi privati non aper-ti al pubblico o agli utenti, si giunge a concludere che la norma non si applichi ai luoghi di lavoro privati. Tale norma appare sicu-ramente ingiusta, in quanto se tutela la salute degli utenti e del pubblico che accede in luoghi pubblici, non tutela il medesimo bene(la salute, considerata diritto fondamentale dalla costituzione) di chi è costretto a vivere giornalmente in un posto di lavoro. Ebbenetale questione è stata affrontata già dalla Corte Costituzionale proprio nella sentenza 399/96 citata con la quale la Corte spiegache la precedente norma, oggetto della questione di costituzionalità: l'art. 1 della legge n. 584/75 (rivista proprio dall'art. 51 dellalegge n. 3/03), non è incostituzionale in quanto altre norme del nostro ordinamento tutelano la salute del lavoratore sui luoghi dilavoro (626/94 art. 2087 c.c. ed altre). La Corte però nella sentenza aveva auspicato un intervento del legislatore per chiarire e rego-lamentare meglio la materia anche con riguardo ai luoghi di lavoro, purtroppo però, come si è detto, il legislatore ha mancato (oha voluto mancare?) l'occasione per dare maggiore tutela anche con sanzioni più dirette.

Distinti SalutiAvv. Vincenzo Masullo (masullo@tiscali.it)Responsabile Area Giurisprudenziale SITAB.

Canapa e riconversione delle colture di tabaccoGentilissimo dr. Giacomo Mangiaracina,vorrei sottoporre a Lei e alla SITAB la proposta che segue, che penso possa essere utile non solo per l’economia agricola delnostro Paese, ma anche per contrastare i poteri forti che rallentano la lotta contro i danni del fumo. I problemi già in atto datempo ed acuiti di recente a seguito della necessità di ridurre drasticamente le coltivazioni di tabacco in Italia e le giusterichieste degli agricoltori alle prese con prospettive negative sul loro futuro, devono, a nostro parere, indurre il Parlamentoad individuare soluzioni effettive, ed in linea con la normativa europea. Piuttosto che ritenersi soddisfatti degli accordi rag-giunti a livello comunitario, che sono poco più di una proroga, e contrastare il movimento che, su scala mondiale tende aridurre la produzione ed il consumo del tabacco per migliorare la salute di uomini e donne, occorre facilitare la conversionedei terreni nei quali la coltivazione del tabacco non è più praticabile, ed a tale scopo si presterebbe la reintroduzione dellacoltivazione della canapa. Naturalmente, come avviene negli altri paesi comunitari, va tenuta ben presente la necessità diimpedire che la coltivazione della canapa possa comprendere piante da destinare illegalmente alla produzione di sostanzestupefacenti. Il rilancio della produzione di canapa verrebbe incontro alle richieste degli agricoltori, nella linea di un rilanciodell’economia e dell’occupazione in zone, soprattutto del Meridione, investite più di altre dal ridimensionamento della pro-duzione del tabacco e coincidenti in buona parte con quelle dove in passato si praticavano le coltivazioni di canapa, A talescopo riterremmo che la presentazione di una proposta di legge, per la quale saremmo in grado di predisporre una primabozza, dovrebbe prevedere norme per consentire la ripresa della coltivazione delle specie di canapa da fibra tessile e cellu-losica, una pianta tessile coltivata da oltre 12 mila anni. In assoluto, è stata la prima pianta non alimentare utilizzata dall’uo-mo. Nel nostro Paese, per secoli la canapa ha dato vita ad una fiorente industria interna. È stata anche una importante voced'esportazione quando la nostra produzione nazionale - per quantità prodotta - era seconda solo alla Russia e - per qualitàdella fibra - la prima al mondo, per le elevate caratteristiche tecnologiche e qualitative espresse dalle varietà italiane. L'Italiaè ancora uno dei principali utilizzatori di canapa comunitari e mondiali. Negli ultimi anni, nell'Unione europea, c'è stata laforte spinta dell'opinione pubblica per una sempre più grande utilizzazione di materie prime naturali, rinnovabili, ecologica-mente compatibili e riciclabili in tutti i settori dell'industria. Ciò ha ridestato in tutti i Paesi membri un nuovo interesse per

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È da moltotutte le specie annuali da fibra tessile e cellulosica. Anche cellulosica, perché la fibra di canapaè anche una materia prima per l'industria cartaria ed è impiegata per la produzione delle cartevalori, della carta moneta, della carta da sigarette. Il nostro Paese - come noto - ha un forte defi-cit di materie prime legnose e cellulosiche tanto che, per valore, l'importazione di queste si col-loca tra i primi posti del deficit annuo nazionale. In più, si aggiunga che i semi di questa spe-cie sono e sono stati una fonte di olio. Sono convinta che favorire la conversione delle coltiva-zioni di tabacco possa essere un0'iniziativa di grande valore economico e sociale e attendo diconoscere il suo parere in proposito.

Cordiali saluti.Dr.ssa Rosa Oliva (rosanna.oliva@tiscali.it )Roma

� Se quanto scritto è vero mi sembra una opportunità molto positiva, perché consente di fare una proposta costruttiva senza sen-tirci dire che chiediamo di “affamare i poveri coltivatori di tabacco”.

Margherita NeriDirettivo Nazionale SITA e AIPO, Pneumologia-Tradate, Varese

� Gentile Dott.ssa Oliva,avviare una discussione su questo argomento lo trovo necessario. In una prospettiva di ipotetica e prevedibile riduzione del con-sumo di tabacco, occorre necessariamente pensare ad una riconversione delle coltivazioni improduttive. Questa ipotesi del tuttoverosimile si deve tradurre in proposte concrete. La proposta della coltivazione della canapa e' da esaminare come credo anche lealtre che ci saranno. Il problema investe ovviamente le politiche agricole dunque il dibattito si dovrà spostare anche in quell'am-bito.Un cordiale saluto.

Giacomo MangiaracinaDirettore Tabaccologia, Presidente SITAB

Sensibilizzare i compagni a uno stile di vita libero dal fumo aiuta a...crescereÈ da molto tempo che i mezzi di informazione ci mettono al corrente dei danni che possono essere provocati dal fumo siaai fumatori attivi sia a quelli passivi. Soprattutto in questi ultimi tempi si e’ intensificata, anche da parte del Ministero dellaSanità la campagna antifumo. Confessiamo di aver ascoltato distrattamente quanto ci veniva comunicato fino a quando lacampagna antifumo non è stata portata nelle scuole, grazie al concorso Smoke Free Class Competition. In classe abbiamostudiato l’apparato respiratorio e rilevato gli effetti negativi che hanno su di lui i vari componenti di una sigaretta discuten-do poi sui fattori che possono spingere i giovani a cimentarsi con la prima sigaretta: desiderio di imitare gli adulti? Timore dinon essere accettati dai compagni più grandi ? Voglia di trasgressione? Alla fine ci siamo trovati tutti d’accordo sul fatto chenon vale la pena di diventare dipendenti dal fumo con spreco di denaro e soprattutto mettendosi a rischio di contrarremalattie polmonari. Con l’aiuto dei nostri professori abbiamo avuto l’idea di realizzare un breve “spot”che potesse rappre-sentare in modo semplice i danni subiti dai polmoni a causa del fumo, così alcuni di noi sono stati chi gli alveoli polmonari,chi l’albero bronchiale, chi lo smog, chi i fumatori e chi i non fumatori. Alla fine del nostro lavoro ci siamo resi conto di unacosa molto importante e cioè che tutti nella classe abbiamo capito fino in fondo la necessità della campagna antifumo, tantoche non solo non ascolteremo più con orecchio distratto quanto ci viene raccomandato ma abbiamo cominciato a sensibi-lizzare anche gli altri e questo ci sembra un modo giusto per dimostrare che stiamo diventando grandi.

Classe 3S - a.s. 2003\04 - Istituto Comprensivo n.10 - Scuola Media Statale " Besta" di Bologna

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Scrivere in stampatello e inviare a :SITAB Comitato Direttivo: c/o Dr. Biagio Tinghino, Via Carvisi 2B; 24030 Terno D'Isola (BG); e-mail: btinghi@tin.it

Il sottoscritto Cognome Nome

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Istituto/organizzazione

Indirizzo dell'organizzazione

Qualifiche in seno all'organizzazione

Chiede l'associazione alla SITAB (Società Italiana di Tabaccologia) per l'anno 2005 e versa la propria quota di iscrizione di 52 Euro(26 euro per laureandi, specializzandi, dottorandi) sul c/c 010000001062 - CREDEM di BOLOGNA Ag. 2 - codici CAB: 02401; ABI:03032 - CIN: U; In materia della vigente normativa sulla privacy accetta che i propri dati siano usati solo per motivi statistici e percomunicazioni interne all'associazione. Allega alla presente fotocopia della ricevuta del versamento effettuato per l'iscrizione.

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I soci della SITAB sono professionisti,ricercatori e soggetti a vario titolo coin-volti nei programmi di controllo deltabagismo.

La SITAB promuove tra i propri soci iseguenti servizi:1. Supporto e patrocinio ad iniziativelocali, formative e operative.2. Supporto nella creazione di serviziterritoriali di assistenza ai fumatori.3. Aggiornamento e documentazioneattraverso il proprio centro di documen-tazione e ricerca DocSITAB.4. Promozione delle attività e comunica-zione attraverso i propri mezzi di informazione.5. Disponibilità della e-Newsletter"Tabagismo & PFC" di "GEA Progetto

Salute" sia a scopo divulgativo delle pro-prie iniziative, sia come strumento diinformazione per le scuole e per gliutenti dei programmi antifumo.6. Pubblicazione di articoli e collabora-zione con la rivista Tabaccologia e con ilsito internet www.tabaccologia.org7. Rivista "Tabaccologia", con accessoalla rivista "Tabaccologia On-Line"8. Newsletter SITAB via email.

Tutti gli specialisti interessati alle pro-blematiche da fumo di tabacco, possonoentrare nel gruppo di discussione diGlobalink-Italia. è stata creata una sezio-ne apposita su www.tabaccologia.org esu Gea per agevolare la registrazione:www.gea2000.org/globalink

Servizi ai Soci SITAB - Società Italiana di Tabaccologiawww.tabaccologia.org

Comitato Direttivo Nazionale (2002-2005)

Presidente:Dott. Giacomo Mangiaracina (OMS, Healty CitiesProject "Roma senza Fumo",direttore scientifico “Gea Progetto Salute”- Roma,Responsabile Area Tabagismo Lega Italiana Lottacontro i Tumori).

Vicepresidente e Tesoriere (ad interim):Dott. Vincenzo Zagà (Dirigente Tisiopneumologia,Coordinatore Centri Antifumo Azienda USL città diBologna)

Segretario:Dott. Biagio Tinghino (Centro Diagnosi e Terapia delTabagismo ASL Mi3 – Monza; Commissione per laPrevenzione del Tabagismo Regione Lombardia)

Consiglieri:- Dott. Maurizio Laezza (Ufficio per leTossicodipendenze Regione Emilia Romagna, segre-tario Consulta Nazionale sul Tabagismo)- Prof. Domenico Enea (responsabile clinico CentroPoliclinico senza Fumo e progetto “Gravidanza senzaFumo”)- Dott. Claudio Poropat (Direttore SERT-Trieste)- Dott. Christian Chiamulera (RicercatoreFarmacologo, SRNT)- Dott. Mario Del Donno (Direttore U.O. Pneumologia–Osp. Rummo , Benevento)- Dott.ssa Margherita Neri (Direttore U. O.Pneumologia, Fondazione Maugeri di Tradate, Varese)

Aree Scientifiche SITAB (Gruppi di Studio) e ReferentiRegionali sul sito www.tabaccologia.org

Richiesta di adesione alla SITAB (Società Italiana di Tabaccologia)

C o ng r e s s i & E v e n t i Ta b a c c o l o g i a 1 / 2 0 0 4

IN ITALIA

• 13-14 febbraio 2004

Bologna: V° Congresso AIST-La tossePrevenzione e Trattamento. Aula Magna

di Pediatria-Policlinico S.Orsoila-Malpighi.Info: 051-6144004 e-mail: posta@iec-srl.it

• 28 febbraio 2004

Roma: Tabagismo e Prevenzione, Ospedale S. Andrea, aula Carlo Urbani. Organizzazione:

Congressi & Eventi

IN ITALIA

• 13-14 febbraio 2004

Bologna: V° Congresso AIST-La tossePrevenzione e Trattamento. Aula Magna

Congressi & Eventi

• 17-19 novembre 2004Dublin, Ireland: UICC World Conference forCancer Organisationswww.wcco.uicc.org

• 17-21 settembre 2005Copenaghen, Denmark: European RespiratorySocietyhttp://www.woco.dk/

• 13-16 aprile 2005Prague, Czech Republic: SRNT Annual Meeting

• 13-16 Luglio 2006Washington DC, United States of America:13th World Conference on Tobacco Or Health

ITALIA

• 21-23 ottobre 2004

L’Aquila: V° Congresso di PneumologiaSez. Interregionale, Centro-Adriatica AIPO

• 25-28 ottobre 2005

Venezia - Lido: Congresso Nazionale AIPO -Associazione Italiana Pneumologi OspedalieriVI Congresso Nazionale UIPUnione Italiana perla Pneumologia.Info: Segreteria Organizzativa Effetti DivisioneCongressi via Gallarate n° 106 - 20151 MilanoTel. 02.3343281 - Fax 02.38006761 Email: aipo2005@effetti.it

ESTERO

• 6-9 ottobre 2004Tübingen, Germany: 6th Annuall Conferenceof the SRNT Europe in cooperation with theUniversity of Tübingen Medical Centreand the German Society for AddictionResearch and Therapy (DG-Sucht)

• 24-27 ottobre 2004Rochester, MS, United States of America:Nicotine Dependence Conference (Mayo Clinic)

• 24-29 ottobre 2004Jerusalem, Israel: 13th World Clean AirCongress and Exhibitionhttp://www.kenes.com/cleanair