Syok Hipovolemik et causa Cedera Abdomen

Amelia Putri Santosa

10-2009-049*

*mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat: Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

E-mail: Lorelei_amel@hotmail.com

Abstract

Shock is a complex physiological syndrome. If it is not detected and treated promptly,

it can lead to death. Hypovolaemic shock has many varied and diverse origins, as opposed tp

a few defined and specific causes. It is characterised by an inadequate intravascular volune

caused by significant blood and or fluid loss. This intravascular depletion can be caused by

sustained vomitins, diarrhoea or a severe dehydration, as well as burns, traumatic injury and

surgery.

Keywords: hypovolaemic, shock, traumatic

I. Pendahuluan

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan

metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang

adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostatis tubuh

yang serius seperti pendarahan yang masif, trauma atau luka bakar yang berat (syok

hipovolemik), infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri

yang tak terkontrol (syok septik), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik) atau

akibat respons imun (syok anafilatik).1

Sedangkan trauma, menduduki tingkat keempat sebagai penyebab kematian di

Amerika Serikat ini. Lebih dari 140.000 kematian terjadi setiap tahun diakibatkan karena

kecelakaan, dan diperkirakan terdapat 140 juta kelumpuhan setiap tahunnya. Pusat

pemantauan penyakit menemukan bahwa lebih dari 4 juta tahun masa produktif hilang setiap

tahunnya akibat cedera dibanding dengan 2,1 juta akibat penyakit jantung dan 1,7 juta

diakibatkan kanker.2

II. Pembahasan

1. Anamnesis

Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera. Misalnya dalam

tabrakan  kendaraan bermotor meliputi kecepatan kendaraan, “mechanism of injury” nya,

posisi dan keadaan penderita saat dan setelah kejadian, dan sebagainya. Setelah itu secara

anamnesis dilakukan evaluasi, baik pada penderita sendiri yang sadar, atau pada keluarga dan

orang lain (bisa petugas medis, saksi mata) bila penderita tidak sadar.

Informasi-informasi yang harus diketahui dari anamnesis singkat berhubung ini

merupakan kasus kegawatdaruratan adalah identitas pribadi (bisa diketahui dari kartu tanda

pengenal) dan kronologis kejadian kecelakaan (waktu kejadian, kecelakaannya bagaimana,

ketabrak apa, pakai alat pelindung diri seperti safety belt / helm atau tidak, dan sebagainya).3

Pada kasus, dikatakan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas kendaraan bermotor.

Ada 3 cara yang sering terjadi pada kecelakaan bermotor (biomekanika trauma), yaitu:

-. Benturan dari depan. Pengemudi akan terbentur ke depan. Kedua tungkai akan mengenai

setang kemudi yang dapat menyebabkan patah tulang paha atau tulang tungkai bawah.

Setelah itu pengemudi akan terlempar ke tanah cedera yang beragam.

-. Benturan dari samping. Cedera yang pertama terjadi ialah kaki, setelah itu pengemudi akan

terpental dan menyebabkan cedera yang beragam.

-. Sliding down the bike / bergeser. Pada saat benturan akan terjadi, pengemudi dengan

sengaja atau tidak sengaja menekan motornya kebawah .4

2. Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik

-. Observasi keadaan umum

sakit ringan / sedang / berat

sirkulasi (sianosis, suhu akral, isi denyut, kehilangan darah)

jalan nafas terhalang / tidak

laju pernafasan cepat / lambat / sulit?

warna kulit (pucat, sianosis)

-. Observasi tanda-tanda vital

Tekanan darah (120/80 mmHg)

laju pernafasan (9-14 x/menit)

Denyut jantung (51-100 x/menit)

suhu (35-38,4 °C)3

-. Tingkat kesadaran (Skala Koma Glasgow)

Parameter Respon Pasien SkorERespon membuka mata terbaik

membuka secara spontan 4membuka dengan rangsangan suara 3membuka dengan rangsangan nyeri 2tidak ada respon 1

MResponmotorikterbaik

melakukan perintah dengan benar 6gerakan terarah untuk merespon rasa nyeri 5menarik anggota badan dari rangsang nyeri 4hanya dapat melakukan fleksi 3hanya dapat melakukan ekstensi 2tidak ada respon 1

VResponverbalterbaik

orientasi baik 5kata-kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapanmembingungkan

4

mengungkapkan kata-kata tidak jelas 3kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang 2tidak ada respon 1

Tabel 1. Skala Koma Glasgow ( Kegawatdaruratan Medik di Bidang Ilmu Penyakit Dalam, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2004)

Cara penulisannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang didapatkan. Pasien yang sadar

sepenuhnya (compos mentis) mempunyai skor GCS 15 (4-5-6), sedangkan pasien yang dalam

keadaan koma dalam mempunyai skor GCS 3 (1-1-1). Berikut merupakan intepretasi dari

skor GCS:

Skor 14-15 : compos mentis (dapat berorientasi dan komunikasi)

Skor 12-13 : apatis (tidak bisa tidur, acuh tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa)

Skor 11-12 : somnolen (dapat digugah dengan berbagai stimulasi, bereaksi secara motorik /

verbal kemudian terlelap lagi)

Skor 8-10 : stupor ( gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri,

pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi

terbatas pada satu / dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala)

Skor <5 : koma (tidak bereaksi terhadap stimulus)1

-. Observasi keseluruhan

Lakukan inspeksi kepala untuk mencari laserasi, hematoma dan nyeri tekan. Periksa tulang

wajah untuk mencari krepitasi atau instabilitas. Periksa mata untuk melihat adanya benda

asing dan cedera langsung. Lihat gendang telinga untuk mencari adanya ruptur aatau darah.

Periksa leher untuk mencari pembengkakan, hematoma dan ketidaksejajaran prosesus

spinosus posterior. Lakukan palpasi laring untuk mencari krepitus, nyeri tekan dan

stabilitasnya.

Periksa ulang dada untuk melihat gerakan dinding dada, krepitus (emfisema bedah), nyeri

tekan dan simetri bunyi nafas dan perkusi.

Periksa jantung untuk menentukan posisi denyut apeks, ketinggian JVP, murmur dan bunyi

jantung teredam

Perut bagian depan dan belakang harus diobservasi secara teliti apabila ada goresan,

robekan, hematom, atau jejas-jejas yang lain, dan apabila terlihat bertambah kembung atau

tidak. Periksa abdomen untuk melihat distensi, bising usus dan nyeri tekan.

Lakukan palpasi pinggang untuk melihat nyeri tekan dan isi, kemudian tekan panggul untuk

menemukan nyeri tekan atau krepitus. Periksa integritas simfisis pubis dan lakukan evaluasi

skrotum serta perineum untuk mencari hematoma dan pembengkakan. Lakukan

pemeriksaan rektal dan periksa meatus utetra untuk mencari darah.

Lakukan inspeksi dan palpasi lengan dan tungkai untuk mencari adanya deformitas,

pembengkakan dan cedera kulit. Periksa fungsi motorik dan sensasi kulit jika tingkat

kesadaran pasien memungkinkan.

Gulingkan (log-roll) pasien sehingga bisa memeriksa punggung.3

Pemeriksaan penunjang

- Radiologi

Dengan trauma tumpul abdomen, maka cara diagnostik lain bisa bermanfaat. Tetapi

bila diminta pemeriksaan radiologi tambahan, maka dokter harus menyertai pasien ke deretan

radiologi serta dipersiapkan untuk menggagalkan tes diagnostik lebih lanjut bila pasien

memperlihatkan tanda pemburukan klinik yang memerlukan intervensi bedah segera.

Kebanyakan pasien trauma abdomen yang luas akan memerlukan rontenografi rutin

atas pelvis untuk menyingkirkan adanya fraktura pelvis yang luas. Fraktura pelvis sering

disertai dengan pendarahan vena retroperitoneal bermakna yang terbaik diterapi dengan cara

non bedah. Pada umumnya, rontgenogram polos abdomen tidak diindikasikan, karena mereka

mempunyai sensitivitas relatif rendah dan kurangnya spesifisitas dengan memperhatikan

diagnosis trauma abdomen. Kadang-kadang rontgenogram yang ditambah dengan kontras

bisa diindikasikan bila ruptura diaphragma dicurigai atau dokter sangat mencurigai cedera

duodenum atau genitourinarius.

- Ultrasonografi (USG)

Beberapa dokter telah menganjurkan USG untuk menyelidiki abdomen bagi trauma

abdomen. Tetapi pengalaman dengan USG setelah trauma tumpul abdomen cukup terbatas

serta memerlukan adanya teknikus dan interpreter yang berpengalaman. Ia pemeriksaan yang

sama sekali non invansi yang memerlukan hanya 10-15 menit untuk mencapai layar seluruh

abdomen, tetapi sensitivitas keseluruhan metode ini belum diketahui pada saat sekarang.

Kerugian lebih lanjut dari penggunaan USG adalah sering adanya gas usus yang berlebihan

setelah trauma abdomen yang menggangu pemeriksaan sonografi.

- Scanning radionuklida

Scanning radionuklida juga telah digunakan untuk penyaringan diagnostik spesiik

setelah trauma tumpul abdomen. Koloid ditandai Teknesium 99m digunakan untuk

melakukan pemeriksaan isotop noninvasif yang cepat atas limpa, hati atau ginjal.

Pemeriksaan demikian memerlukan sekitar 20 menit dan sangat bermanfaat bagi pasien

berikut dengan trauma hati, limpa atau ginjal yang didiagnosis tak bermakna sebelumnya.

Kerugian scanning radionuklida mencakup fakta bahwa cacat ini agak non spesifik serta

infark organ, abses, neoplasma dan pseudokista sering tampak serupa dengan lesi yang dapat

disebabkan oleh trauma. Lebih lanjut, metode ini tidak dapat mendeteksi cedera pada organ

tidak padat, seperti perforasi usus halus. Sehingga tak dapat mencapai penyaringan lengkap

atas abdomen bagi cedera traumatik seperti yang bisa didapat dengan bilas atau CT scanning.

- CT scanning

Selama setengah dasawarsa yang lalu, gambaran CT telah lebih luas digunakan dalam

penyaringan abdomen setelah trauma tumpul. CT scan sangat spesifik untuk cedera pada

limpa, hati, ginjal, pancreas, duodenum, diaphragma dan retroperineum. Banyak ahli pada

pusat trauma di Amerika Serikat sekarang mengusulkan agar CT terutama menggantikan

bilas peritoneum sebagai metode terpilih untuk mengevaluasi trauma tumpul abdomen. Hasil

negatif palsu dapat ditimbulkan oleh artifak bergerak, sehingga teknik ini kurang bermanfaat

dalam pasien yang cemas atau mabuk. Harus ditekankan bahwa jika digunakan CT scanning,

masa bilas peritoneum tidak boleh dilakukan sebelum scanning, karena cairan bilas yang

tertahan bisa dikelirukan bagi darah intraperitoneum. Juga penguatan kontras bisa diperlukan

untuk membedakan hematoma dari organ parenkim, yang relatif isodens.

Tindakan ini memerlukan sekitar 20-30 menit serta mempunyai angka ketepatan 90%

bila tersedia pengintepretasi yang berpengalaman. Keuntungan CT mencakup kemampuan

memvisualisasi retroperitoneum dan untuk menilai luas kerusakan ginjal sebelum eksplorasi

bedah. Teknik ini tidak dibatasi oleh gas usus dan ia tidak invasi. Keuntungan utamanya atas

bilas peritoneum terletak dalam fakta bahwa ia tidak hanya sensitif, tetapi spesifik bagi jenis

dan luas cedera visera yang mendasari. Keuntungan utama lain bahwa jumlah pendarahan

intraabdomen dapat dinilai secara kuantitati dan pasien dengan laserasi organ padat ringan

tetapi dengan sedikit hemoperitoneum atau tak ada bisa ditatalaksana secara bukan bedah.

Pendarahan abdomen bisa diklasifikasi sebagai ringan / sedang dan penemuan ini bisa

dikorelasikan dengan penilaian klinik. Hematoma kecil cenderung terkumpul dekat tempat

asal, sedangkan perdarahan intraperitoneal bebeas sering ditunjukan oleh akumulasi darah di

dalam parit pericolica dan pelvis.

Kerugian utama CT scanning untuk deteksi cedera intraabdomen berhubungan dengan

fasilitas dan kemampuan lembaga. Scanner tubuh diperlukan dalam tempat yang sangat dekat

dengan kamar gawat darurat serta interpretasi ahli atas bayangan CT diperlukan berdasarkan

24 jam sehari.

- Angiografi

Aortografi flush atau arteriogram renalis, mesenterica dan coeliaca selektif juga telah

dianjurkan untuk mendiagnosis cedera organ intra abdomen spesifik. Metodologi ini dapat

diandalkan untuk mendeteksi cedera hati, limpa dan ginjal yang bermakna serta mempunyai

keuntungan tambahan dalam menilai viabilitas jaringan, karena ia menilai perfusi parenkima

yang rusak.5

3. Diagnosis

Working diagnosis : syok hipovolemik et causa trauma tumpul abdomen

a. Syok hipovolemik

Syok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tanda berupa ketidakstabilan

hemodinamik dan ditemukan adanya sumber pendarahan. Diagnosis akan sulit bila

perdarahan tak ditemukan dengan jelas atau berada dalam traktus gastrointestinal atau hanya

terjadi penurunan jumlah plasma dalam darah. Setelah perdarahan maka biasanya

hemoglobin dan hematokrit tidak langsung turrun sampai terjadi gangguan kompensasi atau

terjadi penggantian cairan dari luar. Jadi kadar hematokrit di awal tidak menjadi pegangan

sebagai adanya perdarahan. Kehilangan plasma ditandai dengan hemokonsentrasi, kehilangan

cairan bebas ditandai dengan hipernatremia. Temuan terhadap hal ini semakin meningkatkan

kecurigaan adanya hipovolemia. Berikut merupakan klasifikasi syok hipovolemik:1

Parameter Golongan I Golongan II Golongan III Golongan IVKehilangan darah (ml)

< 1000 1000-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan < 15 15-30 30-40 >40

darah (%)TD sistolik Normal Normal Menurun MenurunTD diastolik Normal Meningkat Menurun MenurunNadi ≤ 100 >100 >120 >140Pengisian kembali kapiler

Normal Dapat lambat Biasanya lambat Lambat

Produksi urin (ml/jam)

> 30 20-30 5-20 0-5

Status mental normal teragitasi bingung ObtunedPengelolaan Tidak perlu

penggantian volume

Penggantian volume dengan cairan kristaloid (3x kehilangan)

Penggantian volume dengan cairan kristaloid dan darah

Penggantian volume dengan cairan kristaloid dan darah

Tabel 2. Klasifikasi Syok Hipovolemik (American College of Surgeons Committee on Trauma, Advanced trauma life support for doctors, 1997)

b. Trauma tumpul abdomen

Diagnosis trauma abdomen sulit jika didasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan fisik

saja. Hal ini terutama benar dalam kasus trauma tumpul abdomen atau trauma penetrasi

sekunder terhadap luka tusuk. Sekitar 12% pasien yang dirumah-sakitkan ke kamar gawat

darurat dengan trauma tumpul abdomen akan tampil dengan syok refrakter dan jelas

memerlukan eksplorasi abdomen yang mendesak. Antara 40 dan 70 % pasien akan

memperlihatkan tanda peritonitis, yang mencakup nyeri tekan lokalisata, defence muscular,

distensi abdomen dan hipotensi ringan. Pasien ini memerlukan eksplorasi abdomen setelah

stabilisasi hemodinamik.2

4. Etiologi

Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat volume darah dalam

pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat pendarahan yang masif atau

kehilangan darah. Syok hipovolemik bisa disebabkan oleh karena pendarahan (hematoma

subskapular hati, aneurisma aorta pecah, pendarahan gastrointestinal, perlukaan ganda),

kehilangan plasma (luka bakar luas, pankreatitis, deskuamasi kulit, sindrom dumpling), dan

kehilangan cairan ekstraseluler (muntah, dehidrasi, diare, terapi diuretik yang sangat agresif,

diabetes insipidus, insufisensi adrenal).1

5. Patofisiologi

a. Syok hipovolemik

Pendarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan

menurunkan aliran balik darah baik ke jantung. Hal ini yang menimbulkan penurunan curah

jantung. Curah jantung yng rendah dibawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian

pada beberapa organ:

- Mikrosirkulasi

Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk

meningkatkan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi

jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energi

untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu

tidak mampu menyimpan cadangan energi. Sehingga keduanya sangat bergantung akan

ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bola terjadi iskemia yang berat untuk

waktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata

(mean arterial pressure / MAP) jatuh hingga ≤ 60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun

drastis dan fungsi sel di semua organ akan terganggu.

- Neuroendokrin

Hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan

kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonom tubuh yang

mengatur perfusi serta substrak lain.

- Kardiovaskular

Tiga variabel seperti pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan

kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam mengontrol volume sekuncup. Curah jantung,

penentu utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi

jantung. Hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada akhirnya

menurunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat

namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung.

- Gastrointestinal

Akibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, maka terjadi peningkatan

absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negatif yang mati di dalam usus. Hal

ini memicu pelebaran pembuluh darah serta peningkatan metabolisme dan bukan

memperbaiki nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung.

- Ginjal

Gagal ginjal akut adalah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi, frekuensi

terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti. Yang banyak terjadi

kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan pemberian obat yang

nefrotoksik seperto aminoglikosida dan media kontras angiografi. Secara fisiologi, ginjal

mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air. Pada saat aliran darah di

ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk mengurangi laju filtrasi glomerulus

yang bersama-sama dengan aldosteron dan vasopresin bertanggung jawab terhadap

menurunnya produksi urin.1

b. Trauma tumpul abdomen

Mekanisme cedera pada trauma tumpul abdomen secara umum dapat dibedakan

sebagai berikut:

Trauma kompresi

Biasanya terjadi oleh karena benturan secara langsung yang mengakibatkan bagian

depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan struktur bagian dalam masih tetap bergerak ke

depan. Sehingga menyebabkan kerusakan struktur-struktur baik organ yang padat dan

berongga-rongga di tengah-tengahnya. Misalnya pada trauma kena setir pada kecelakaan

kendaraan bermotor.

Shearing injuries

Merupakan bentuk trauma yang terjadi bila komponen alat penahan (sabuk pengaman)

dipakai dengan cara yang salah

Trauma deselerasi

Merupakan bentuk trauma yang terjadi oleh karena gerakan yang berbeda dari bagian

badan yang bergerak dan yang tidak bergerak, misalnya sering terjadi pada hepar dan lien.4

6. Manifestasi klinis

a. Syok hipovolemik

Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat non perdarahan serta

perdarahan adalah sama meski ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok.

Respons fisiologi yang normal adalah mempertahankan perfusi terhadap otak dan jantung

sambil memperbaiki volume darah dalam sirkulasi dengan efektif. Disini akan terjadi

peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormon

stress serta ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan

cairan intersisial, intraselular dan menurunkan produksi urin.

Hipovolemia ringan (≤ 20% volume darah) menimbulkan takikardia ringan dengan

sedikit gejala yang tampak, terutama pada penderita muda yang sedang berbaring. Pada

hipovolemia sedang (20-40% dari volume darah) pasien menjadi lebih cemas dan takikardia

lebih jelas meski tekanan darah bisa ditemukan normal pada posisi berbaring namun dapat

ditemukan dengan jelas hipotensi ortostatik dan takikardia. Pada hipovolemia berat maka

gejala klasik syok akan muncul, tekanan darah menurun drastis dan tak stabil walaupun posisi

berbaring, pasien menderita takikardia hebat, oliguria, agitasi atau bingung.

Perfusi ke susunan saraf pusat dipertahankan dengan baik sampai syok bertambah

berat. Penurunan kesadaran adalah gejala penting. Transisi dari syok hipovolemik ringan ke

berat dapat terjadi bertahap atau malah sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjut dan

yang memiliki penyakit berat dimana kematian mengancam. Dalam waktu yang sangat

pendek dari terjadinya kerusakan akibat syok maka dengan resusitasi agresif dan cepat.1

b. Trauma tumpul abdomen

Bila dijumpai nyeri abdomen dan nyeri tekan, maka merupakan tanda yang dapat

dipercaya. Kekakuan abdomen, defans muskular, dan nyeri lepas (rebound tenderness) sangat

mendukung adanya cedera intra peritoneal. Tanda penting dari perdarahan intra abdomen

yang terus-menerus ialah peningkatan tekanan darah yang menjadi seperti tekanan darah

normal selama beberapa menit, lalu diikuti hipotensi walaupun dengan pemberian cairan

perinfus 500-1000 ml larutan Ringer laktat secara cepat. Pasien yang hipotensi karena

kehilangan sedikit darah atau neurogenik syok biasanya tidak menunjukkan gambaran

tersebut.

Cairan Ringer laktat diberikan dalam waktu 15-20 menit, sementara itu dilakukan

pemeriksaan lain, yaitu golongan darah, cross match. Hipotensi postural, ketika pasien

hendak berada pada posisi tegak, merupakan tanda lain yang berguna pada perdarahan intra

abdomen yang terus-menerus. Sering juga tanda perdarahan tidak jelas misalnya; takikardi

ringan-sedang, takipnea, penyempitan tekanan nadi, kulit yang dingin, bisa menjadi tanda

dini perdarahan intra abdomen. Kehilangan darah 30-40% volume darah tubuh akan

mengakibatkan hipotensi yang jelas dengan tekanan sistolik konsisten dibawah 60-70

mmHg.2,4

7. Penatalaksanaan

- Pertolongan pertama bagi pasien dengan cedera berat

Jalan nafas

Hal pertama dan terpenting dalam keadaan gawat darurat pada penatalaksanaan pasien

dengan cedera berat adalah mengusahakan jalan nafas yang adekuat. Segera setelah jalan

nafas bebas, alat-alat bantu pernafasan seperti ambu atau alat perlengkapan anestesi harus

sudah tersedia, dan diperlukan manset selang endotrakeal, sehingga tekanan positif pada

pernafasan dapat dibuat jika diperlukan resusitasi atau persiapan anestesi. Dan alat pengisap

atau mesin pengisap yang portabel harus tersedia pada unit gawat darurat untuk mengambil

sekret paru, benda-benda asing, dan sering juga untuk menghilangkan darah yang berasal dari

traktus respiratorius bagian atas. Pada dugaan cedera batang servikal, dimana selang

endotrakeal tidak tersedia, mungkin perlu dilakukan krikotiroidotomi atau trakeostomi.

Pernafasan

Segera setelah jalan nafas yang adekuat tersedia, gagal terkembangnya satu atau

kedua sisi dada merupakan tanda dari ventilasi yang membuat pemeriksa curiga adanya

cedera toraks mayor. Jika dicurigai pneumotoraks, dilakukan penusukan jarum suntuk

berukuran 18 ke dada diruang interkostal keda atau ketiga garis aksilaris anterior dan

dilakukan aspirasi untuk membebaskan udara yang ada. Hal ini dilakukan hanya pada pasien

dengan tension pneumotoraks dan dalam keadaan gawat dimana tidak ada waktu untuk

dilakukannya foto rontgen dada.

Perdarahan dan syok

Syok hipovolemik diatasi segera setelah jalan nafas dan gangguan pernafasan pasien

terkontrol. Dua kateter intravena ukuran 18 atau lebih dimasukan di vena perifer dan larutan

garam fisiologis seperti Ringer laktat diberikan sampai hasil cross matching dan tipe darah

diketahui. Syok akibat kehilangan darah sebesar 70 ml biasanya dapat dikoreksi dengan

pemberian 2 L larutan Ringer laktat secara cepat selama 15-20 menit. Kehilangan darh

sebanyak 750 ml biasanya memerlukan pemberian transfusi darah sebagai tambahan larutan

garam fisiologs. Jika pasien menunjukkan respons terhadap pemberian 1-2 L larutan garam

fisiologis maka terlihat peningkatan tekanan darah dan penurunan frekuensi nadi, tetapi

kemudian menjadi hipotensi, sehingga biasanya diperlukan transfusi darah. Pada pasien

dengan banyak kekurangan darah, darah tipe O, Rh negatif tanpa cross match segera

diberikan tanpa ragu-ragu.

Pendarahan eksternal dari ekstremitas, paling baik ditanggulangi melalui penekanan

dengan jari atau dengan pemasangan pembalut tekan pada luka atau pembuluh darah yang

pecah. Torniket secara rutin tidak digunakan di luar kamar operasi. Meskipun sudah

dilakukan pengontrolan sementara, melalui penekanan dengan jari atau pemasangan pembalut

tekan, pasien harus tetap dibawa ke ruang operasi untuk mencegah terjadinya hemostasis.1,2,4

- Penanganan lanjutan

Setelah syok ditangani terlebih dahulu, baru kemudian penanganan terhadap trauma

abdomennya dilakukan. Pada kasus dikatakan ada nyeri tekan pada perut bagian kanan atas,

maka dari itu diduga organ yang terkena trauma adalah hepar. Lebih kurang 80% cedera pada

hepar disebabkan trauma tembus, sementara 15-20% tejadi karena trauma tumpul. Beberapa

tahun terakhir ini seluruh angka kematian pasien dengan trauma hepar sekitar 10-15%. Hal

ini banyak dipengaruhi oleh penyebab luka pada hepar, seperti luka bacok angka

kematiannya hanya 1%, sementara cedera hepar, seperti luka bacok angka kematiannya

hanya 1%, sementara cedera hepar yang besar yang melibatkan vena hepatika angka

kematiannya berkisar 45-50%. Ruptur hepar diketahui dengan CT scan dan dapat ditangani

tanpa operasi jika tidak terjadi hipotensi yang bermakna.

Tindakan Pringle dan kompresi dilakukan pada pasien cedera hepar yang besar. Ada

persetujuan bersama bahwa pada hepar normotermis, aliran darah ke hati dapat ditutup

sementar dengan aman untuk waktu kurang dari 60 menit tanpa menyebabkan kerusakan

hepatoselular. Tindakan ini tidak mengendalikan perdarahan dari vena hepatika mayor yang

terganggu.

Drainase saja dengan drain suction tertutup digunakan pada pasien yang pendarahan

heparnya secara spontan berhenti ketika abdomen dibuka. Drain Penrose dibiarkan pada

tempatnya selama 5-10 hari lalu perlahan-lahan dikeluarkan dalam waktu 3 hari.

Penjahitan, teknik hemostasis dan drainase. Ligasi langsug pada pembuluh darah itu

tersendiri lebih disenangi. Luka yang melibatkan parenkim 2-3 cm daru sisi luar bisa ditutup

dengan jahitan terputus dengan benang kromik 2-0 atau 0 pada “jarum hepar” yang tumpul

dikedua sisinya. Jahitan ini ditempatkan 2 cm di belakang tepi daripada luka. Jika jahitan

robel melalui tempat pengikatan maka dipilih tindakan penyokong dari omentum yang

divaskularisasi. Pada pasien tertentu dengan luka lebih superfisial dapat digunakan bubuk

mikrokristal kolagen atau avitene. Pendarahan parenkim dapat dikendalikan dengan

koagularot argon

Penggunaan jahitan hepar untuk mendapatkan hemostasis pada pintu masuk dan

keluar dari saluran luka tembak yang panjang pada hepar saat ini mash kontroversial.

Penempatn jahitan pada kedua ujung saluran menghentikan perdarahan yang berasal dari

sumber yang biasa terjadi yaitu daerah subkapsular. Jika darah masih saja mengalir di antara

jahitan atau terjadi pembesaran hepar dalam 10 menit setelah penempatan jahitan, maka

saluran harus langsung dibuka.

Ligasi ekstra hepatik digunakan jika tindakan Pringle mengontrol perdarahan intra

hepatik, tetapi pencarian langsung laserasi hepar secara cermat, menghilangkan kemungkinan

adanya perdarahan arterial yang nyata. Laserasi besar pada hepar dimana ligasi selektif telah

dapat mengontrol perdarahan, paling baik ditutup dengan sepotong omentum yang

bervaskularisasi sebagai pembungkus autogenus.

Reseksi debridemen dikerjakan untuk cedera hepar yang tidak rata yang disebabkan

luka tembak senjata angin, senjata api atau trauma tumpul yang hebat. Tepi debridemen harus

2-3 cm melewati pusat luka dan perdarahan selama debridemen dikontrol dengan penekanan

jari pada parenkim dan / atau oklusi sementara dengan tindakan Pringle. Perdarahan kecil saat

reseksi debridemen selesai dapat dikontrol dengan memasukkan sepotong omentum yang

viabel dalam celah hepar.

Lobektomi anatomis hepar untuk mengontrol perdarahan disiapkan untuk pasien yang

penjahitan heparnya tidak berhasil, debridemen reseksi hepatomi dengean hemostasis

intraparenkimal tidak mungkin oleh karena lokasi anatomi luka, atau jika oklusi arteria

hepatika gagal mengontrol pendarahan. Jika diperlukan pemaparan yang lebih luas maka

diperlukan penyelesaian reseksi hepar dan lebih disukai dilakukan sternotomi median

daripada insisi torakoabdominal kanan. Ligamentum hepaduodenal ditutup dengan klem

atraumatik dan dilakukan teknik finger fracture melalui jaringan hati. Sebagaimana vena

hepatia membatasi lobus hepar kanan dan kiri, maka garis reseksi harus dilakukan di sebelah

kanan atau kiri vena ini, tergantung apakah akan dilakukan lobektomi kiri atau kanan. Selang

T tidak diindikasikan setelah cedera hepar.

Ketika pasien mengalami perdarahan dari vena kaya retrohepatika, vena hepatika

posterior, maka salah satu teknik mengisolasi pembuluh darah harus dipertimbangkan.

Pertama, gunakan klem oklusi pembuluh darah melewati aorta tepat di bawah diaragma, pada

vena porta, dan melewati vena kava inferior diatas dan dibawah hepar. Alternatif lain ialah

pemasangan selang endotrakeal nomor 9 atau selang dada nomor 36 melalui aurikula atrium

kanan jantung ke bawah ke vena kava infrarenal dengan kombinasi tindakan Pringle. Dengan

pengembangan balon selang endotrakeal atau pengencangann torniket Rumel di sekitar vena

kava suprarenal dalam abdomen, seperti pengencangan torniket Rumel di sekitar vena kava

inferior dekat jantung, aliran darah dari bagian bawah tubuh akan dialihkan melalui shunt

pada vena kava retrohepatik. Walt menemukan bahwa angka harapan hidup sebesar 20% dari

60 orang pasien yang telah dilakukan shunt pada beberapa institusi. Hal ini dirasakan bahwa

kebanyakan pasien tidak mampu bertahan hidup tanpa shunt tersebut.

Pada beberapa keadaan yang jarang bila dilakukan kompresi pada lobus yang

mengalami cedera pada pasien yang menderita koagulopati akan sangat menolong. Suatu

tampon laparotomi kering umumnya dipakai dan dalam 1-2 hari sesudah operasi

sesungguhnya ketika kondisi pasien stabil dapat diangkat. Operasi kedua untuk melihat

kembali, membawa banyak arti, karena operasi itu memungkinkan dilakukannya debridemen

jaringan non vital, irigasi ruang perihepatik dan memasang drain perihepatik yang bersih.2,4

8. Prognosis

Syok hipovolemik selalu merupakan darurat medis. Namun, gejala-gejala dan

hasil dapat bervariasi tergantung pada:

- Jumlah volume darah yang hilang

- Tingkat kehilangan darah

- Cedera yang menyebabkan kehilangan

- Mendasari pengobatan kondisi kronis, seperti diabetes dan jantung, paru-paru, dan penyakit

ginjal5

Secara umum, pasien dengan derajat syok yang lebih cenderung lebih baik

dibandingkan dengan syok yang lebih berat. Dalam kasus-kasus syok hipovolemik

berat, kematian adalah mungkin bahkan dengan perhatian medis segera. Orang tua

lebih cenderung memiliki hasil yang buruk dari syok.

9. Komplikasi

- kerusakan ginjal

- kerusakan otak

- gangren dari lengan atau kaki, kadang-kadang mengarah ke amputasi

- serangan jantung

III. Penutup

1. Kesimpulan

Syok hipovolemik merujuk kepada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat. Syok hipovolemik ini paling sering timbul setelah terjadi perdarahan hebat (syok hemoragik). Perdarahan eksternal akut akibat trauma tembus dan perdarahan hebat akibat kelianan gastrointestinal merupakan 2 penyebab syok hemoragik yang paling sering ditemukan. Syok hemoragik juga bisa terjadi akibat perdarahan internal akut ke dalam rongga toraks dan rongga abdomen.

Daftar Pustaka

1. Trisnohadi HR, Rahman AM, Alwi I, Budiman. Buku ajar ilmu penyakit dalam.

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta:

2007 ; p205-9; 242-4

2. Schwartz, Seymour I. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. EGC. Jakarta; 2001; p65-95.

3. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Erlangga Medical Series.

Jakarta: 2002; p.18-9; 106,7

4. Kortbeek JB, Kaumann CR, Ali J, Brasel K, Burris D, Cioffi WG, dkk. Advanced trauma

life support for doctors. American College of Surgeons Committee on Trauma.Chicago:

2008; p62-79; 331-49.

5. David C, Buku ajar bedah sabiston. EGC. Jakarta:2000; p227-251.