Sx Guillain Barre UTI

7/26/2019 Sx Guillain Barre UTI

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Cmo citar este artculo: Gonzlez P, et al. Experiencia del sndrome de Guillain-Barr en una Unidad de CuidadosIntensivos neurolgicos. Neurologa. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2014.09.004

ARTICLE IN PRESS+Model

NRL-672; No. of Pages 6

Neurologa. 2014;xxx(xx):xxxxxx

NEUROLOGAwww.elsevier.es/neurologia

ORIGINAL

Experiencia del sndrome de Guillain-Barr en una

Unidad de Cuidados Intensivos neurolgicos

P. Gonzleza,, X. Garcab, A. Guerraa,b,c,d, J.C. Arango a,b,c,d, H. Delgado a,b,c,d,C.S. Uribec, J. Sara,b,c,d, J.C. Lpez de Mesaa,b,c,d y O. Hernndezd

a Servicio de Neurologa, UniversidaddeAntioquia, Medelln,Antioquia, Colombiab Neurloga, UniversidadNacional de Bogotc Profesorde Neurologa, UniversidaddeAntioquia, Neurlogo UCI INDECd Intensivistas, Unidadde Cuidados Intensivos, INDEC, Medelln,Antioquia, Colombia

Recibido el 24 de enero de 2014; aceptado el 6 de septiembre de 2014

PALABRAS CLAVEGuillain-Barr;Miller-Fisher;Falla ventilatoria;

Cuidado crtico;Unidad de CuidadosIntensivos;Unidad de CuidadosEspeciales

Resumen

Introduccin: El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es la causa ms comn de parlisis flcida

aguda. En algunos pacientes ocurre falla ventilatoria secundaria a este trastorno, con compli-

caciones secundarias al soporte ventilatorio y a la movilidad reducida. La mayora de los casos

tienen buen pronstico; el tratamiento se hace con plasmafersis o inmunoglobulinas, ademsdel soporte bsico.

Objetivo: Describir las caractersticas sociodemogrficas, clnicas, de laboratorio y electrofi-

siolgicas de los pacientes con SGB hospitalizados en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) y

Cuidado Especial del Instituto Neurolgico de Colombia entre 2006 y 2012.

Metodologa: Presentacin de serie de casos.

Resultados: Presentamos a 25 pacientes con SGB; el 68% de los pacientes fueron hombres, con

una edad promedio de 54 anos. El 60% de los pacientes ingres entre los das 3 y 7 del inicio del

cuadro, el 64% tuvo antecedente de infeccin respiratoria y el 20% de infeccin intestinal 20%. La

mayora de los pacientes (84%) present disociacin albmino-citolgica. El 32% se present con

polineuropata inflamatoria desmielinizante aguda, el 28% con polineuropata axonal motora y

sensitiva aguda, el 28% con polineuropata axonal motora aguda y el 12% con sndrome de Miller-

Fisher. Los pacientes de UCI presentaron mayor tiempo de estancia hospitalaria, infecciones y

un peor desenlace medido por Rankin modificado al mes.

Conclusiones: Esta descripcin corresponde a un grupo de pacientes crticos con SGB; su desen-lace estuvo determinado por la severidad del cuadro clnico al ingreso. Nuestros hallazgos son

comparables con lo publicado en la literatura mundial.

2014 Sociedad Espanola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los

derechos reservados.

Autor para correspondencia.Correos electrnicos:[email protected], paupau [email protected] (P. Gonzlez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2014.09.0040213-4853/ 2014 Sociedad Espanola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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2 P. Gonzlez et al

KEYWORDSGuillain-Barr;Miller-Fisher;Respiratory failure;Critical care;Intensive Care Unit;Special Care Unit

Experience with Guillain-Barr syndrome in a neurological Intensive Care Unit

Abstract

Introduction: Guillain-Barr syndrome, an acute polyradiculoneuropathy that presents with

weakness and areflexia, is the most common cause ofacute flaccid paralysis. In certain patients,

respiratory failure is secondary to this disorder, eventually causing patients to require mechani-

cal ventilation and experience additional complications due to diminished respiratory support

and related mobility limitations. Prognoses for most of these cases are positive; treatmentconsists ofbasic support combined with plasmapheresis or administration ofimmunoglobulins.

Objective: This study sought to describe the socio-demographic, clinical, laboratory and neu-

rophysiological characteristics ofpatients with Guillain-Barr syndrome who were hospitalised

in the Intensive Care Unit ofthe Neurological Institute ofColombia between 2006 and 2012.

Methodology: This study presents a case series.

Results: We surveyed 25 patients (32% female and 68% male) with Guillain-Barr syndrome and

an average age of 54 years. Sixty per cent of these patients were admitted between days 3

and 7 after symptom onset; 64% had a history ofrespiratory infection and 20% had a history of

intestinal infection. In addition, 84% ofthe patients presented with albuminocytological disso-

ciation. We observed the following clinical subtypes ofGuillain-Barr syndrome: inflammatory

demyelinating polyneuropathy in 32%, acute motor-sensory axonal neuropathy in 28%, acute

motor axonal neuropathy in 28%, and Miller Fisher syndrome in 12%.

Conclusions: In this descriptive study of a group of critical care patients with GBS, results

depended on patients clinical severity at time ofadmission. Our findings are similar to resultspublished in the international literature.

2014 Sociedad Espanola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights

reserved.

Introduccin

El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es una polineuropataaguda que afecta aproximadamente de 0,4 a 4 por 100.000

habitantes anualmente. Tiene una distribucin bimodal,presentndose en mayor proporcin en adultos jvenes yancianos; sin embargo, la mayora de las publicaciones hanencontrado nicamente un aumento de la frecuencia deesta entidad en adultos mayores de 50 anos. En 2 ter-cios de los pacientes el inicio de los sntomas es precedidopor una enfermedad infecciosa1, por lo que se ha plan-teado un mecanismo de lesin inmune por reaccin cruzadaentre anticuerpos producidos contra antgenos microbianosy molculas neuronales2, lo cual genera disfuncin en laconduccin nerviosa, con las subsecuentes manifestacionesmotoras, sensitivas o autonmicas1,35.

El diagnstico de SGB es fundamentalmente clnico. Laelevacin de las protenas en el estudio de lquido cefa-

lorraqudeo sin pleocitosis (disociacin albmino-citolgica)apoya el diagnstico de SGB; sin embargo, debe recordarseque este hallazgo puede estar ausente hasta en el 50% delos pacientes en la primera semana de inicio del cuadro, yen el 25% a la tercera semana6, por lo que un LCR normal noexcluye el diagnstico, en especial si se analiza en los pri-meros das. Los estudios de electrodiagnstico (velocidadesde conduccin nerviosa y electromiografa) ayudan a subcla-sificar el SGB en variantes electrofisiolgicas de acuerdo conel patrn de lesin neuronal presente en la polineuropatadesmielinizante inflamatoria aguda (AIDP), la polineuropa-ta axonal motora aguda (AMAN) y la polineuropata axonalsensitiva y motora aguda (AMSAN), las cuales se asocian a

distintos grados de severidad y pronstico7. En Estados Uni-dos y Europa predomina la AIDP8, mientras que en pasescomo China, Japn y Mxico la frecuencia de las variantesaxonales asciende al 65% de los casos9.

El sndrome de Miller-Fisher (MF) es una variante clnicapoco frecuente del SGB, caracterizado por oftalmopleja,ataxia y arreflexia, y cuya patognesis est asociada conla presencia de anticuerpos IgG antiganglisido GQ1b,que estn presentes en ms del 80% de los casos. Lasalteraciones electrofisiolgicas son variables y usualmenteson leves, excepto la ausencia de reflejo H en el soleus,que al parecer es bastante confiable y constante en lospacientes con esta entidad10.

Cerca del 50% de los pacientes requiere hospitalizacinen la UCI, principalmente por compromiso ventilatorio (elcual ocurre en el 17 al 30%) y autonmico (20%)11,12. Variosfactores clnicos se han relacionado con un mayor riesgo derequerir ventilacin mecnica: progresin rpida del cua-

dro, debilidad de inicio simultneo en miembros inferioresy superiores, diparesia braquial (3/5 o menos), cefalopare-sia, debilidad facial y compromiso bulbar. Por el contrario,la preservacin de los reflejos miotendinosos en los miem-bros superiores se relaciona con un menor riesgo de requerirventilacin mecnica13.

Varios factores se han relacionado con la presenta-cin falla ventilatoria en estos pacientes. En un estudioprospectivo de 154 pacientes14 con este diagnstico, seencontr que los factores de riesgo independientes paraventilacin mecnica fueron la reduccin en la capaci-dad vital forzada y la relacin entre el potencial deaccin muscular compuesto (CMAP) proximal y distal
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Sndrome de Guillain-Barr en una unidad de cuidados intensivos neurolgicos 3

(pCMAP/dCMAP) del nervio peroneal comn. Otro estudioprospectivo de 397 pacientes encontr que los principa-les factores de falla ventilatoria fueron un menor tiempotranscurrido entre el inicio de la debilidad y el ingreso alhospital (progresin ms rpida del dficit), mayor com-promiso motor y la presencia de debilidad facial y/obulbar15.

La hiponatremia secundaria al sndrome de secrecin ina-

decuada de hormona antidiurtica (SIADH) es un hallazgocomn en los pacientes con SGB y se ha relacionado con malpronstico. Un estudio prospectivo de 50 pacientes encon-tr que 48% de ellos presentaron hiponatremia, la mayoraen el rango de moderado a severo. Los pacientes con SIADHpresentaron con mayor frecuencia debilidad bulbar, compro-miso ventilatorio, mortalidad, hospitalizacin prolongada ydficit motor ms severo al alta16.

Durante la hospitalizacin en la UCI, estos pacientestienen un mayor riesgo de presentar complicaciones comoneumona (54%), sepsis (24%), arritmias cardacas (22%),leo y/o perforacin intestinal (17%), trombosis venosa pro-funda, tromboembolismo pulmonar, sangrado digestivo ycolitis seudomembranosa, entre otras. Adems, tienen untiempo prolongado de dependencia funcional, y entre lospacientes que requieren ventilacin mecnica, la morta-lidad asciende al 8,5%, superando el promedio de muerteen todos los pacientes con SGB al ano de seguimiento (5 a6,5%)17.

El pilar del tratamiento farmacolgico del SGB se basaen terapias inmunomoduladoras, dentro de las cualesexisten 2 opciones: la plasmafresis18, que busca remo-ver los anticuerpos circulantes y el complemento, y lainmunoglobulina19, la cual interfiere con la activacin delinfocitos T y B, modula la expresin de receptores Fc yevita la activacin del complemento, entre otros mecanis-mos de accin propuestos20. El beneficio de estas terapias

ya se ha comprobado mediante comparacin con placebo;en el momento, no hay evidencia suficiente que apoye lasuperioridad de alguno de estos tratamientos en trminosde eficacia y coste-efectividad. La decisin debe basarseen otras variables, como disponibilidad de la terapia, per-fil de seguridad individualizado en cada contexto clnico yexperiencia del grupo tratante21.

Materiales y mtodos

Se realiz un estudio observacional, retrospectivo, entre los

anos 2006 y 2012, de todos los pacientes con ingreso en laUCI y la UCE con los diagnsticos: polineuropata aguda,SGB o sndrome de MF.

El ingreso a estas unidades de cuidado crtico suponegrados de diferente complejidad: en UCI se ingresa apacientes con predictores de falla respiratoria, que vana requerir soporte con ventilacin mecnica, y/o monito-rizacin invasiva. En la UCE estn pacientes con menorcompromiso, pero cuyo riesgo de deterioro hemodinmico orespiratorio no permite vigilancia en salas de hospitalizacingeneral.

Se evaluaron las siguientes variables: caractersticasdemogrficas, clnicas, de laboratorio y electrofisiolgicas,

escala de Hughes1, compromiso ventilatorio, tratamiento,complicaciones (disautonoma, infecciones, hiponatremia)y pronstico a corto plazo (1 y 3 meses) mediante la escalade Rankin modificada.

Los resultados se presentan describiendo las caractersti-cas de este grupo de pacientes y sus diferencias de acuerdocon el nivel de severidad y el manejo en UCI o UCE. Parael procesamiento y anlisis de la informacin se utiliz SPSS

versin 21.

Resultados

Se encontr a 25 pacientes con diagnstico de SGB en elperodo comprendido entre enero del 2006 hasta diciembredel 2012. La mayora de los pacientes fueron hombres (68%vs. 32% mujeres), con un promedio desviacin estndarde edad de 54 19,7 anos. Se encontr que el 84% habapresentado un cuadro infeccioso previo al inicio del cuadroneurolgico. Se describen las caractersticas generales de

los pacientes en la tabla 1. En la tabla 2 se diferencian lascaractersticas de acuerdo con la unidad a la que ingresaron(UCI o UCE).

El 60% de los pacientes consult entre 3 y 7 das des-pus del inicio de los sntomas. En el ingreso en la UCI seevalu el grado de disfuncin motora con la escala de seve-ridad de Hughes: 17 pacientes ingresaron con grado 4 (68%);4 pacientes (16%) en el grado 5; en el grado 3 ingresaron 3pacientes (12%), y un solo paciente (4%) en el grado ms bajode limitacin motora, el motivo de ingreso de este pacientea la unidad fue el compromiso de pares bajos.

Se ingres a la UCI a 17 pacientes (68%) y 8 pacientes ala UCE (32%). El motivo de ingreso a las unidades fue riesgode falla respiratoria, necesidad de intubacin orotraquealo necesidad de manejo con plasmafresis (el 60, el 16 y el20%, respectivamente).

La disociacin albmino-citolgica se encontr en 21pacientes (87,5%) a la segunda semana de evolucin;3 pacientes (12%) no presentaron disociacin albmino-citolgica, en un paciente no se realiz estudio de LCR.En 4 pacientes, en quienes se realiz estudio de LCRen la primera semana, no se encontr disociacin; sinembargo, en el control de la segunda semana todos esta-ban disociados. De los 3 pacientes sin disociacin, en unode ellos se realiz el estudio en la primera semana y notuvo control de LCR; los otros 2 pacientes tuvieron estu-dio en la segunda semana (da 15, en un paciente con

variante MF y en el da 10 en un paciente con varianteAMAN).

Respecto a la clasificacin segn los hallazgos en el estu-dio electrodiagnstico, las variantes axonales fueron las mscomunes: 7 pacientes (28%) se presentaron con cada unode los subtipos axonales (AMAN y AMSAN). Ocho pacientes(32%) presentaron la variante AIDP y 3 pacientes presentaron

1 Escala de evaluacin funcional, va desde 0 (paciente normal);grado 1 (sintomtico pero capaz de correr), grado 2 (incapaz decorrer); grado 3 (incapaz de caminar sin ayuda), grado 4 (limitado ala cama), grado 5 (requiere soporte ventilatorio), grado 6 (muerto).


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4 P. Gonzlez et al

Tabla 1 Caractersticas basales de los pacientes

Caractersticas Nmero de

pacientes

Porcentaje

(%)

Sexo masculino 17 68

Antecedente infeccioso

previo al cuadro

21 84

Antecedente de infeccin

respiratoria

16 64

Antecedente de infeccin

gastrointestinal

5 20

Disociacin

albmino-citolgica en

primera semana

17/24a 70

Disociacin

albmino-citolgica en

segunda semana

21/24a 87,5

Hallazgos electrofisiolgicos

Variante AIDP 8 32

AMAN 7 28

AMSAN 7 28

Sndrome de Miller-Fisher 3 12

Tiempo transcurrido entre inicio de los sntomas e ingreso

(das)

Menor a 3 das 1 4

3-7 das 15 60

Ms de 7 das 9 36

Escala de Hughes

Hughes 1 1 4

Hughes 2 0 0

Hughes 3 3 12

Hughes 4 17 68

Hughes 5 4 16

Manifestaciones clnicasCompromiso pares

craneanos

7 28

Compromiso bulbar 4 16

Oftalmopleja 3 12

Arreflexia 16 64

Tratamiento

Plasmafresis 22 88

Inmunoglobulina IV 3 12

a En un paciente no se realiz estudio de LCR.

MF (12%). En 2 pacientes con MF los anticuerpos anti-GQ1bfueron positivos.

Del total de los pacientes, 12 pacientes (48%) requirie-ron ventilacin mecnica, los cuales corresponden al 70,6%de los ingresados en la UCI; de estos ltimos, 6 pacientesingresaron intubados a la unidad (35,3%), 3 se intubaroninmediatamente a su llegada, y los otros 3 pacientes requi-rieron intubacin en su primer da de ingreso. El promediode flujo pico en estos pacientes fue 194 mL, que corres-ponde al 41% del valor predicho y una media de 16 en laprueba de contar hasta 20 en una respiracin. La hospita-lizacin promedio en estas unidades fue de 11 das (RIC:8-20), en la UCI fue de 18 das (RIC: 10-26) y en UCE de 8

Tabla 2 Caractersticas respecto al manejo en UCI o UCE

Caracterstica generales UCI UCE

Lugarde manejo, N.

pacientes (%)

17 (68) 8 (32)

Das de hospitalizacin

(RIC)

18 (RIC 10-26) 8 (RIC 6-9)

Flujo pico, media (%

predicho)

194 mL (41) 288 mL (53)

Prueba de contarhasta 20

en una respiracin, media

16 21

Necesidadde VM (%) 12/17 (70,6) 0

Necesidad de

traqueostoma

7/12 (28) 0

Necesidad de

gastrostoma

4/12 (16) 0

Hallazgos electrofisiolgicos, N. pacientes (%)

Variante AIDP 6 (35,3) 2 (25)

AMAN 3 (17,6) 4 (50)

AMSAN 5 (29,4) 2 (25)

MF 3 (17,6) 0Escala de Hughes, N. pacientes (%)

Hughes 1 1 (5,9) 0

Hughes 2 0 0

Hughes 3 1 (5,9) 2 (25)

Hughes 4 11 (64,7) 6 (75)

Hughes 5 4 (23,5) 0

Complicaciones, N. pacientes (%)

Disautonoma 8 (47,1) 1 (12,5)

Hiponatremia 9 (52,9) 1 (12,5)

Infeccin urinaria 4 (23,5) 0

Traquetis 3 (17,6) 0

Neumona asociada al

ventilador

5 (20) 0

Uso de vasopresores 6 (35,3) 0

Rankin modificado

Rankin al mes menor de 3 11 (65) 8 (100)

Mortalidad

Durante estancia en

unidades

1 (4) 0

das (RIC: 6-9). Este tiempo fue mayor en los pacientes quenecesitaron soporte ventilatorio, con un promedio de 19 das

(RIC: 13-37).Se midieron los niveles sricos de sodio al ingreso a las

unidades; el 40% de los pacientes present hiponatremia(sodio menor de 135 mOsm/L), la media de sodio fue 126,87 7,5 mOsm/L. En la UCE solo un paciente ingres con hipo-natremia (12,5%) y en la UCI 9 pacientes (52,9%); de lospacientes con hiponatremia, el 72,7% requiri ventilacinmecnica.

En los pacientes de la UCI se presentaron complicacionesrelacionadas con la estancia: 5 pacientes (20%) presenta-ron neumona asociada al ventilador; 4 pacientes (23,4%)presentaron infeccin urinaria (infeccin del tracto urina-rio); 3 pacientes (17,6%) presentaron traquetis, 8 (47,1%)


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Sndrome de Guillain-Barr en una unidad de cuidados intensivos neurolgicos 5

presentaron disautonoma y 6 pacientes (35,6%) requirie-ron soporte vasopresor. En la UCE solo un paciente presentdisautonoma (12,5%). El tratamiento fue, en su mayora,con plasmafresis (22 pacientes); solo 3 pacientes recibieroninmunoglobulina.

Al mes del egreso, el 72% de los pacientes tenan Rankinmodificado menor o igual a 3. La proporcin de pacientescon Rankin modificado al mes menor o igual a 3 fue mayor

en el grupo de UCE comparado con UCI (100% vs. 64%). Enel seguimiento a los 3 meses, el Rankin modificado menor oigual a 3 se encontr en todos los pacientes evaluados (17en total).

Se present una muerte en UCI (4%), en una paciente de77 anos con dano axonal severo, quien falleci por neumonaasociada a ventilador.

Discusin

Este trabajo describe a un subgrupo de pacientes con SGBsevero que requirieron hospitalizacin en las unidades decuidado neurocrtico (UCI y UCE).

Tenemos conocimiento de un estudio colombiano previo,en el cual se describi una serie de 46 pacientes con SGB,de los cuales el 50% requiri manejo en la UCI. De estospacientes, el 54% eran mujeres, en el 71,11% se encontrdisociacin albmino-citolgica, y respecto a los patroneselectrofisiolgicos, 24 tuvieron AIDP, 14 AMAN y 5 AMSAN.Tres pacientes fallecieron22.

Encontramos una mayor frecuencia de hombres (68%) yun promedio de edad en la sexta dcada de la vida (52,8anos), lo cual se asemeja a los resultados publicados porSejvar et al.23 en su metaanlisis realizado con poblacin

europea y norteamericana, donde encuentran un promediode edad mayor en los casos de SGB y mayor frecuencia enhombres que en mujeres.

Encontramos el antecedente de infeccin respiratoria ygastrointestinal en el 64% y en el 20% de los pacientes,respectivamente. Un estudio realizado en poblacin nortea-mericana y europea24 encontr resultados similares, ya quehasta el 53% de los pacientes present el antecedente deinfeccin respiratoria superior, y entre el 6 y el 26% tuvopreviamente sntomas gastrointestinales.

Respecto a la clasificacin electrofisiolgica, encontra-mos una mayor frecuencia de las variantes axonales (AMANy AMSAN), las cuales se presentaron en un 56% de lospacientes, seguida de la AIDP, en el 32% de los pacien-

tes. La variante MF se encontr en un 12% de los casos.Esto concuerda con lo reportado en la literatura mundial,en la cual la variedad axonal se presenta ms frecuente-mente en pases de Suramrica, Amrica Central, Japn yChina24.

La presencia de disociacin albmino-citolgica se hadescrito superior al 50% en la primera semana del SGB yen ms del 75% en la tercera semana1; nosotros encontra-mos una frecuencia de disociacin albmino-citolgica en laprimera semana del 70% y en la segunda semana del 87,5%.Nunca ser suficiente la insistencia en realizar un estudio deLCR en bsqueda de disociacin albmino-citolgica luegode 7 das de inicio del cuadro clnico; este es de gran valor

clnico, en especial si no se cuenta con la posibilidad derealizacin rpida de estudios electrofisiolgicos.

En nuestra serie de casos, el tiempo medio de estancia enla UCI fue de 21 das, el 48% de los pacientes requiri ventila-cin mecnica y, entre ellos, 4 pacientes (20%) presentaronneumona asociada al ventilador. Estos resultados son simi-lares a lo reportado previamente en la literatura mundial.En el grupo de 114 pacientes descrito por Henderson et al.11,

el tiempo en la UCI fue de 30 das, aproximadamente,y el 53% de los pacientes requiri ventilacin mecnica.El 82% de los pacientes present complicaciones, principal-mente neumona y traqueobronquitis asociadas a ventilacinmecnica (50%), y sepsis en el 20%. Otro estudio17 des-cribi un grupo de 76 pacientes con SGB que requirieronhospitalizacin en cuidado crtico durante 21 das en pro-medio, y un 78% de ellos necesit soporte ventilatorioinvasivo.

Encontramos que los pacientes con SGB que requirieronintubacin fueron aquellos con mayor severidad al ingreso,hiponatremia y aquellos con un flujo pico bajo segn elvalor predicho, e incapacidad de contar hasta 20 en unarespiracin. Esto concuerda con estudios prospectivos, enlos que se han encontrado como factores de riesgo inde-pendientes para ventilacin mecnica un mayor compromisode la capacidad vital forzada14, un menor tiempo entre elinicio de la debilidad y el ingreso al hospital, una mayorseveridad al ingreso evaluada por la sumatoria del Medi-cal Research Council2 y la presencia de debilidad facial y/obulbar15.

Otras complicaciones que se encontraron durante lahospitalizacin en la UCI fueron disautonoma (47,1%) ehiponatremia (52,9%). En nuestra descripcin encontramosuna media de sodio en pacientes con hiponatremia de 126,87 7,5 mOsm/L y un 28% de los pacientes con niveles infe-riores a 133 mom/L, lo cual se encuentra en el rango de

lo descrito en estudios previos, en los que se ha reportadola presencia de hiponatremia (usualmente leve-moderada)entre el 25%11 y el 46% de los pacientes con SGB en la UCI17.De forma similar a lo reportado en estudios previos16, lahiponatremia se comport como predictor de mal prons-tico, ya que en el grupo de pacientes que presentaron estetrastorno el 72,7% requiri ventilacin mecnica.

Respecto al tratamiento, se realiz plasmafresis en 22pacientes (88%); los 3 pacientes con MF se manejaron coninmunoglobulina. Esta decisin es porque en nuestro centrola plasmafresis est ms disponible, por lo cual se reservala inmunoglobulina para casos especficos, como la varianteMF, donde reportes retrospectivos se asocian a una reduccinleve en la duracin del cuadro clnico25.

Las tasas de mortalidad varan, de acuerdo con los dife-rentes estudios, desde el 4% hasta el 12,1%17,26,27; dentro deeste rango se encuentran los resultados hallados en nues-tro estudio, en el cual se evidenci una mortalidad del 4%.En un estudio prospectivo realizado en una cohorte de 527pacientes con SGB, se encontr una mortalidad baja (2,5%)tras 6 meses de seguimiento, aunque mencionan que posi-blemente esta baja frecuencia de muertes se debi a que la

2 El puntaje de sumatoria del MRC se obtiene al sumar los puntajesde esta escala en 6 msculos diferentes de forma bilateral, el rangova de 0 (cuadripljico) a 60 (normal).


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6 P. Gonzlez et al

mayora de los pacientes no presentaron un cuadro clnicolo suficientemente severo para requerir manejo en la UCI.La mayora de las muertes ocurrieron en la fase de recu-peracin. Dentro de los factores de riesgo estaban la edad(mayores de 40 anos), la severidad de la debilidad al ingreso,la falla ventilatoria, el retraso desde el inicio de la debili-dad al ingreso y el tiempo transcurrido desde el inicio delos sntomas hasta el pico mximo de debilidad28. Estos mis-

mos factores tambin estaban presentes en la paciente quefalleci en nuestra descripcin.

Conclusin

El SGB es una causa importante de debilidad aguda y unporcentaje importante de los pacientes afectados puederequerir ventilacin mecnica y manejo en la UCI. Existenvarios factores que se han relacionado con el curso de laenfermedad y que pueden predecir un mejor o peor desen-lace clnico.

Con este trabajo buscamos describir algunos factores cl-

nicos, de laboratorio y electrofisiolgicos de una poblacinespecfica de pacientes con SGB que requiri manejo en lasunidades de cuidado crtico neurolgico, al igual que men-cionar el tratamiento y las principales complicaciones quese presentaron.

Encontramos como factores relacionados con falla ven-tilatoria y necesidad de intubacin una mayor severidadclnica al ingreso, la presencia de hiponatremia, un flujopico bajo segn el valor predicho e incapacidad de contarhasta 20 en una respiracin. La mortalidad fue baja (4%)y el 100% de los pacientes evaluados a los 3 meses tuvo unbuen desenlace funcional de acuerdo con la escala de Rankinmodificado.

Financiacin

Este trabajo no tuvo ningn tipo de financiacin.

Conflicto de intereses

Ni ninguno de sus autores declara conflicto de inters.

Bibliografa

1. Yuki N. Guillain-Barr syndrome. N Engl J Med. 2012;366:2294304.

2. Farrugia ME, Vincent A. Autoimmune mediated neuromuscularjunction defects. Curr Opin Neurol. 2010;23:48995.

3. Ogawa G, Kaida K, Kuwahara M, Kimura F, Kamakura K, KusunokiS. An antibody to the GM1/GalNAc-GD1a complex correlateswith development of pure motor Guillain-Barr syndrome withreversible conduction failure. N Engl J Med. 2013;254:1415.

4. Zochodne DW. Autonomic involvement in Guillain-Barr syn-drome: A review. Muscle Nerve. 1994;17:114555.

5. Flachenecker P. Autonomic dysfunction in Guillain-Barr syn-drome and multiple sclerosis. J Neurol. 2007;254(SupplII):96101.

6. Nishimoto Y, Odaka M, Hirata K, Yuki N. Usefulness of anti-GQ1bIgG antibody testing in Fisher syndrome compared with cere-brospinal fluid examination. J Neuroimmunol. 2004;148:2005.

7. Uncini A, Kuwabara S. Electrodiagnostic criteria for Guillain-Barr syndrome: A critical revision and the need for an update.Clin Neurophysiol. 2012;123:148795.

8. Lehmann HC, Hughes RAC, Kieseier BC. Recent developmentsand future directions in Guillain-Barr syndrome. J PeripherNerv Syst. 2012;17:5770.

9. Arcila-Londono X, Lewis RA. Guillain-Barr syndrome. SeminNeurol. 2012;32:17986.

10. Arnyi Z, Kovcs T, Sipos I. Miller Fisher syndrome: Brief over-view and update with a focus on electrophysiological findings.Eur J Neurol. 2012;19:1520, e1-3.

11. Henderson RD, Lawn ND, Fletcher DD, McClelland RL, WijdicksEF, et al. The morbidity of Guillain-Barr syndrome admitted tothe intensive care unit. Neurology. 2003;60:1721.

12. Hughes RA, Wijdicks EF, Benson E, Cornblath DR, Hahn AF, Meyt-haler JM, et al. Supportive care for patients with Guillain-Barrsyndrome. Arch Neurol. 2005;62:11948.

13. Paul BS, Bhatia R, Prasad K, Padma MV, Tripathi M, Singh MB.Clinical predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barrsyndrome. Neurol India. 2012;60:1503.

14. Durand MC, Porcher R, Orlikowski D, Aboab J, Devaux C, Clair B,

et al. Clinical and electrophysiological predictors of respiratoryfailure in Guillain-Barre syndrome: A prospective study. LancetNeurol. 2006;5:10218.

15. Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, Drenthen J, van KoningsveldR, Garssen MJ, et al. Prediction of respiratory insuffi-ciency in Guillain-Barr syndrome. Ann Neurol. 2010;67:7817.

16. Saifudheen K, Jose J, Gafoor VA, Musthafa M. Guillain-Barrsyndrome and SIADH. Neurology. 2011;76:701.

17. Dhar R, Stitt L, Hahn AF. The morbidity and outcome of patientswith Guillain-Barr syndrome admitted to the intensive careunit. J Neurol Sci. 2008;264:1218.

18. Raphal JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D. Plasmaexchangefor Guillain-Barr syndrome. Cochrane Database Syst Rev.2012. Issue 7. Art. No.: CD001798, doi: 10.1002/14651858.CD001798.pub2.

19. Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulinfor Guillain-Barr syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012.

20. Dalakas M. The use of intravenous immunoglobulin inthe treatment of autoimmune neuromuscular diseases:evidence-based indications and safety profile. Pharmacol Ther.2004;102:17793.

21. Winer JB. An update in Guillain-Barr syndrome. AutoimmuneDis. 2014;2014, 793024.

22. Isaza S, Prez A, Uribe CS. Descripcin de los casos de sndromede Guillain Barr en el Hospital San Vicente de Pal entre losanos 2001 y 2005. Acta Neurol Colomb. 2009;25:1239.

23. Sejvar J, Baughman A, Wise Matthew MO. Population incidenceof Guillain-Barr syndrome: A systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology. 2011;36:12333.

24. McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, de Vries CS. The epide-miology of Guillain-Barr syndrome worldwide. A systematicliterature review. Neuroepidemiology. 2009;32:15063.

25. Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, Hattori T. Intravenous immu-noglobulin therapy for Miller Fisher syndrome. Neurology.2007;68:11446.

26. Netto AB, Taly AB, Kulkarni GB, Rao UGS, Rao S. Mortality inmechanically ventilated patients of Guillain-Barr syndrome.Ann Indian Acad Neurol. 2011;14:2626.

27. Rajabally YA, Uncini A. Outcome and its predictors in Guillain-Barre syndrome. J Neurol Neurosurq Psychiatry. 2012;83:7118.

28. Van den Berg B, Bunschoten C, van Doorn P. Mortality in Guillain-Barr syndrome. Neurology. 2013;80:16504.
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