Sungsang Final Word

8/18/2019 Sungsang Final Word

1/43

KUPAS TUNTAS

KEHAMILAN DAN PERSALINAN LETAK SUNGSANG

Oleh :dr. Muhammad Johar Nafis

PPDS Obstetri dan Ginekologi

Pembimbing :dr. Zulhanif Nazar, Sp. OG (K)

dr. Ori John, p. OG (K)

PROGRAM PEN!!KAN OK"ER SPES!A#!S (PPS)$AG!AN % SM& O$S"E"R! AN G!NEKO#OG!

&AK'#"AS KEOK"ERAN 'N!ERS!"AS ANA#AS*+

$A$ !

PENA-'#'AN

Letak sungsang merupakan suatu keadaan dimana janin terletak

memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian

bawah kavum uteri. (uningham et al! "#$#% &iknjosastro! $'''% oseph et al! $'')*

1


2/43

+ipe letak sungsang ,aitu: Frank breech ,aitu kedua tungkai fleksi %

Complete breech ,aitu tungkai atas lurus keatas! tungkai bawah ekstensi %

Footling ,aitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi! presentasi kaki (uningham et

al! "#$#*.

-nsiden presentasi sungsang menurun dari sekitar "# pada usia

kehamilan "/ minggu menjadi 01) pada usia kehamilan 2ukup bulan!

karena sebagian besar janin berputar se2ara spontan menjadi presentasi

kepala. 3al ini merupakan proses aktif dimana janin dengan dengan bentuk

normal dan aktif men,esuaikan posisi ,ang paling dapat diakomodasi oleh

kavum intrauterin normal. Presentasi sungsang persisten dapat berhubungan

dengan abnormalitas pada janin! volum 2airan amnion! lokalisasi plasentaatau uterus. 4eadaan ini dapat disebabkan oleh faktor ,ang signifikan seperti

posisi plasenta kornual atau dapat terjadi se2ara kebetulan. (5OG! "##6% Siswishanto!

"#$#*.

Presentasi bokong umumn,a terjadi pada akhir trimester dua

kehamilan atau mendekati aterm. 7aktor1faktor predisposisi untuk terjadin,a

letak sungsang selain usia kehamilan adalah relaksasi uterus seperti pada

multiparitas! gemelli! hidramnion! hidro2ephalus! anen2ephalus! riwa,at letak

sungsang sebelumn,a! kelainan uterus dan berbagai tumor dalam panggul.

(uningham et al! "#$#% Siswishanto! "#$#*

7ianu dan 8a2lavinkova ($'9/* menunjukkan bukti dengan SG

bahwa implantasi plasenta di daerah kornu fundus uteri merupakan

predisposisi presentasi bokong (90 * dibandingkan dengan presentasi

kepala (; *. 7rekuensi presentasi bokong juga meningkat pada plasenta

previa (uningham et al! "#$#*.


3/43

&anita ,ang ingin bersalin dengan presentasi bokong memerlukan

perhatian khusus dari petugas perawatan (bidan* dan medis! karena ibu

maupun ba,in,a menghadapi risiko ,ang lebih besar daripada wanita ,ang

akan bersalin dengan presentasi kepala. Pemeriksaan harus dilakukan

dengan 2epat untuk menentukan kala persalinan! keadaan selaput ketuban!

dan kondisi janin. Dokter kebidanan harus memutuskan 2ara persalinan

se2epat mungkin begitu pasien masuk rumah sakit. Pilihan persalinan per

abdominam atau pervaginam tergantung pada jenis presentasi bokong! fleksi

kepala janin! ukuran janin dan ukuran panggul ibu. =aik dalam persalinan

dengan seksio sesaria maupun persalinan pervaginam! keterampilan serta

peran serta dokter ahli kebidanan sangat penting agar kelahiran ba,iterlaksana dengan baik. Para peneliti men,impulkan bahwa seksio sesaria

sendiri tidak menjamin hasil ba,i ,ang baik karena perasat pengeluaran

bokong pada seksio sesaria serupa dengan persalinan sungsang

pervaginam. (uningham et al! "#$#% &iknjosastro! $'''*

$A$ !!

"!NJA'AN P'S"AKA

.+ 0finisi

Letak sungsang merupakan suatu keadaan dimana janin terletak

memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian

bawah kavum uteri. (uningham et al! "#$#% &iknjosastro! $'''% oseph et al! $'')*

Dikenal beberapa jenis letak sungsang! ,akni:

3


4/43

• Presentasi bokong (frank breech).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut! kedua kaki

terangkat ke atas sehingga ujungn,a terdapat setinggi bahu atau kepala

janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam han,a dapat diraba bokong

(uningham et al! "#$#% Giulani et al! "##"*.

Gambar $ Frank Breech Presentation (uningham et al! "#$#*

• Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba

kaki (uningham et al! "#$#% Giulani et al! "##"*.

Gambar ". Complete Breech Presentation (uningham et al! "#$#*

4


5/43

• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki

(incomplete or footling).

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna han,a terdapat satu kaki di

samping bokong! satu atau kedua sendi panggul tidak menekuk dan satu

atau kedua kaki atau lutut terletak dibawah bokong. (uningham et al! "#$#*

Gambar 0. Incomplete breech presentation (uningham et al! "#$#*

. Pr02al0nsi

4ejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 01) dari seluruh

persalinan tunggal presentasi kepala. Di Parkland 3ospital 0!0 1 0!'

persen diantara "9#.### kelahiran tunggal selama dua puluh tahun terakhir.

(uningham et al! "#$#* .


6/43

Gambar ). Prevalensi presentasi sungsang berdasarkan umur kehamilan

(uningham et al! "#$#*

=renner ($'9)* menemukan pada setiap umur kehamilan! kematian

neonatus se2ara signifikan lebih tinggi pada presentasi bokong. Salah satu

alasann,a adalah abnormalitas kongenital ,ang diidentifikasi sebesar 6!0

pada janin dengan presentasi bokong dibandingkan dengan "!) dari

mereka ,ang bukan presentasi bokong. =agaimanapun! pada analisis dari

;9./$' kehamilan di =elanda dengan koreksi pada umur kehamilan! 2a2at

kongenital dan berat lahir! S2hutte dan rekan ($'/;* melaporkan bahwa

morbibidatas perinatal pada presentasi bokong lebih tinggi bila dibandingkan

dengan presentasi kepala. (uningham et al! "#$#*

.3 Mor4idi1as

.3.+ Mor4idi1as Ma10rnal


7/43

robekan perineum dalam. >nastesi untuk menginduksi relaksasi uterus dapat

men,ebabkan atonia uterus dan selanjutn,a men,ebabkan perdarahan post

partum. >khirn,a! manipulasi manual pada jalan lahir meningkatkan resiko

infeksi. (uningham et al! "#$#*

.3. Mor4idi1as P0rina1al

4ontribusi ma,or pada kematian perinatal adalah kelahiran preterm!

anomal, kongenital! dan trauma lahir. Pada studin,a lebih dari 0# tahun ,ang

lalu! =renner dan ,ang terkait ($'9)* menemukan bahwa pada setiap umur

kehamilan! kematian neonatus signifikan lebih tinggi pada presentasi bokong.

Salah satu alasann,a adalah abnormalitas kongenital ,ang diidentifikasi

sebesar 6!0 pada janin dengan presentasi bokong dibandingkan dengan

"!) dari mereka ,ang bukan presentasi bokong. =agaimanapun! pada

analisis dari ;9./$' kehamilan di =elanda dengan koreksi pada umur

kehamilan! 2a2at kongenital dan berat lahir! S2hutte dan rekan ($'/;*

melaporkan bahwa morbibidatas perinatal pada presentasi bokong lebih

tinggi bila dibandingkan dengan presentasi kepala. Para investigator ini

men,impulkan bahwa presentasi bokong mungkin bukanlah suatu koinsiden

tetapi merupakan konsekuensi dari kualitas janin ,ang kurang baik. (uningham et

al! "#$#*

.3.3 "rauma Janin

=eberapa trauma spesifik terkait dengan persalinan pervaginam

adalah 7raktur klavikula! humerus dan fraktur femur pada ekstraksi bokong

,ang sulit. 3ematom pada otot sterno2leiodomastoideus kadang1kadang

terjadi setelah lahir! meskipun biasan,a menghilang se2ara spontan. Problem

,ang lebih serius terjadi separasi epifisis dari s2apula! humerus atau femur.

(uningham et al! "#$#*

Paralisis ekstrimitas atas dapat terjadi karena penekanan dan traksi

oleh jari1jari pada pleksus brakhialis! tetapi hal ini lebih sering disebabkan

oleh peregangan ,ang berlebihan pada leher ketika membebaskan lengan.

7


8/43

Geutjens dan rekan ($''6* melaporkan 06 ba,i baru lahir dengan trauma

pada pleksus brakhialis pada persalinan sungsang pervaginal. +erjadi avulsi

sebesar /# pada radiks servikal atas. +rauma ini tidak dapat disembuhkan

se2ara sempurna dengan microsurgical nerve graft dan mengakibatkan

prognosis ,ang buruk pada fungsi bahu. 4etika janin diekstraksi se2ara

paksa melalui pelvis ,ang kontraktur! depresi spoon-shaped atau fraktur baru

dari tulang tengkorak mungkin terjadi. 4adang1kadang! leher janin dapat

patah ketika dilakukan ekstraksi se2ara paksa. (uningham et al! "#$#*

3asil ,ang serupa dilaporkan dari ?orwa, oleh @ide dan ,ang terkait

("##;*! ,ang menganalisa temuan lebih dari 0'#.### laki1laki ,ang

melakukan tes intelegensi pada pendaftaran wajib militer. Lebih dari /###("* dilahirkan se2ara sungsang. Para peneliti men,impulkan bahwa

presentasi saat lahir tidak mempengaruhi penampilan intelektual.


9/43

3. ia/nosis sun/san/

3.+ ia/nosis

Diagnosis letak sungsang pada umumn,a tidak sulit.( &iknjosastro! $'''*

Diagnosis letak sungsang dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin

oleh ibu! pemeriksaan Leopold! auskultasi den,ut jantung janin di atas

umbilikus! pemeriksaan dalam! SG dan 7oto sinar1C (uningham et al! "#$#%


10/43

3.3 P0m0ri6saan alam (Vaginal Toucher)

Pada presentasi bokong murni! kedua tuberositas iskiadika! sakrum

maupun anus biasan,a teraba! dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut!

genitalia eksterna dapat dikenali. Pada partus lama! bokong dapat sangat

membengkak sehingga men,ebabkan kesulitan untuk membedakan muka

dengan bokong. >nus bisa dikira mulut dan tuberositas iskhiadika dapat

disangka tulang pipi. ?amun! dengan pemeriksaan ,ang 2ermat! kesalahan

tersebut dapat dihindari karena jari tangan pemeriksa akan menghadapi

tahanan otot pada anus! sedangkan rahang ,ang lebih keras dan kurang

ken,al ketika diraba akan terasa pada mulut. Selanjutn,a! ketika jari tangan

dikeluarkan dari anus! kadang jari1jari tersebut berlumuran mekonium.


11/43

hiperekstensi kepala (sudut leher*! kelainan kongenital dan kesejahteraan

janin (uningham et al! "#$#% Siswishanto! "#$#*

3.5. M01od0 #ain

Computed tomographic (C#) scanning dapat juga digunakan dan

memberikan ukuran panggul dengan dosis radiasi lebih rendah daripada

radiografi standar.


12/43

tindakan seksio sesaria telah menjadi salah satu filosofi dalam mengelola

persalinan sungsang. (uninghamet al! "#$#*

Pada keadaan1keadaan berikut seksio sesaria biasan,a dilakukan! namun

tidak se2ara ekslusif bila : (uningham et al! "#$#! 5OG! "##6*

$. anin besar ". Panggul sempit dalam derajat apapun serta bentuk panggul ,ang tidak

memadai0. 4epala hiperekstensi). =elum inpartu! tetapi tidak ada tanda maternal maupun fetal untuk

persalinan! misaln,a hipertensi dalam kehamilan atau P5< F $" jam;. Disfungsi uterus6. Presentasi kaki

9. =a,i ,ang harus segera dilahirkan/. Pertumbuhan janin terhambat'. 5iwa,at kematian perinatal atau anak sebelumn,a mengalami trauma

lahir$#.Permintaan sterilisasi$$. 4urangn,a pengalaman dari operator $".=ekas S

ntuk tindakan ,ang baik pada persalinan sungsang! jalan lahir

haruslah luas agar pada proses pengeluaran tidak terjadi trauma pada ba,i!

servik harus dilatasi maksimal! bila tidak maka persalinan dengan seksio

sesaria merupakan pilihan ,ang terbaik. (uningham et al! "#$#*

L>5< 5ekomendasi persalinan sungsang pervaginam pada

usia kehamilan F 06 minggu atau += ";##106## gram! usia kehamilan 0$10;

minggu atau += $;##1";## gram dan mempertimbangkan S pada usia

kehamilan 0# minggu atau += H$;## gram dan bila += E)### gram

3. Mana90m0n P0rsalinan

Pada umumn,a! persiapan untuk tindakan ekstraksi sungsang harusdimulai pada saat bokong atau kaki ba,i tampak di vulva. 3al ini penting

mengingat bradikardia janin persisten 2enderung terjadi akibat kompresi tali

pusat seiring dengan penurunan lebih lanjut di jalan lahir. +im penolong

persalinan harus terdiri atas : (uningham et al! "#$#% 5OG! "##6*

12


13/43

$. Seorang dokter ahli kebidanan ,ang terampil melakukan ekstraksi

sungsang". Seorang asisten untuk membantu persalinan0. Seorang dokter ahli anestesi ,ang dapat segera melakukan anestesi

,ang adekuat bila diperlukan). Seseorang ,ang terlatih melakukan resusitasi ba,i;. Sebagai tambahan! perawatan juga diperlukan. ntuk si -bu! dilakukan

pemasangan -8 line.

3.: !ndu6si P0rsalinan

-nduksi persalinan pada perempuan dengan presentasi bokong masih

kontroversial. =eberapa tahun lalu! =anner dan rekan1rekan ($'9)*

menemukan hal ,ang serupa pada ba,i baru lahir ,ang diinduksi

dibandingkan dengan ,ang lahir se2ara normal! terjadi peningkatan rata1rata

kematian ba,i dan penurunan dari apgar skore. 7ait dan rakan1rekan ($''/*

melaporkan $" dari "0 wanita dengan 2ervik ,ang belum matang ketika

dilakukan induksi! berhasil dilahirkan persalinan pervaginam tanpa ada

komplikasi pada ba,i. Su dan rekan1rekan ("##0* melaporkan bahwa dengan

menghindari persalinan dengan augmentasi dan mempun,ai keterampilan

dalam proses persalinan akan menurunkan resiko kelahiran pada ba,i.

Di niversitas >labama =irmingham! oksitosin akan bekerja dengan baik bila

beberapa faktor klinis seperti pemeriksaan pelvimetri menunjukkan pelvis

,ang adekuat. (uningham et al! "#$#% 5OG! "##6*

3.; Kondisi Janin

>da tidakn,a kelainan janin ,ang n,ata! seperti hidrosefalus atau

anensefali! dapat dipastikan se2ara 2epat dengan pemeriksaan SG atau

sinar C. pa,a tersebut akan membantu memastikan bahwa tindakan seksiosesaria tidak perlu dilakukan dalam kondisi darurat bila ba,in,a mengalami

anomal, tanpa kemungkinan dapat bertahan hidup. ika diren2anakan suatu

pelahiran pervaginam! kepala janin tidak boleh berada dalam keadaan

ekstensi. +erdapat kemungkinan untuk memastikan fleksi kepala dan

13


14/43

men,ingkirkan kemungkinan ekstensi melalui pemeriksaan SG

(7ontenot!dkk!$''9% 5ojansk, dkk!$'')*. (uningham et al! "#$#% 5OG! "##6*

3.;.+ P0man1auan Janin

=ila selaput ketuban pe2ah! resiko prolaps tali pusat akan meningkat

se2ara n,ata. Sehingga pemeriksaan dalam harus segera dilakukan setelah

ketuban pe2ah untuk memeriksa kemungkinan prolaps tali pusat.

Pemeriksaan frekuensi den,ut jantung janin dilakukan setiap ; sampai $#

menit setelah ketuban pe2ah. (Soernes dan =akke! $'/6*

mengkonfirmasikan bahwa panjang tali pusat itu lebih pendek pada

presentasi bokong. (Spella2,!dkk $'66* >bnormalitas dari tali pusat inilah

,ang sering akan men,ebabkan presentasi bokong dan meningkatkan

insidens den,ut jantung janin ,ang tidak bagus saat ba,i dilahirkan. (uningham et

al! "#$#% 5OG! "##6*

3.< !nd06 pro/nosis p0rsalinan sun/san/

Iatu2hni dan >ndros telah membuat suatu indeks prognosis untuk

menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau

perabdominan! sebagai berikut.(Setjalilakusuma et al! "##9*

+abel $. Prediksi Iatu2hni dan >ndros (Setjalilakusuma et al! "##9*

# $ "

Paritas Primi rti nilai :

14


15/43

0 : Persalinan perabdominan

) : @valuasi kembali se2ara 2ermat! khususn,a berat badan janin! bila

nilai tetap! dapat dilahirkan pervaginam

E ; : Dilahirkan pervagiam

3.+* P0n=uli1 pada p0rsalinan sun/san/ (Setjalilakusuma et al! "##9*:

$. Sufokasi. =ila sebagian besar badan janin sudah lahir! terjadilah

penge2ilan rahim! sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan

menimbulkan anoksia janin. 4eadaan ini merangsang janin untuk

bernafas. >kibatn,a darah! mukus! 2airan amnion dan mekonium akan

diaspirasi! ,ang dapat menimbulkan sufokasi. =adan janin ,ang

sebagian sudah berada diluar rahim! juga merupakan rangsangan

,ang kuat untuk janin bernafas". >sfiksia fetalis. Selain akibat menge2iln,a uterus pada waktu badan

janin lahir! ,ang menimbulkan anoksia! maka anoksia ini diperberat

lagi! dengan baha,a terjepitn,a tali pusat pada waktu kepala masuk

panggul (fase 2epat*0. 4erusakan jaringan otak. +rauma pada otak janin dapat terjadi!

khususn,a pada panggul sempit atau adan,a disproporsi sefalo1pelvik!

serviks ,ang belum terbuka lengkap! atau kepala janin ,ang dilahirkan

se2ara mendadak! sehingga menimbulkan dekompresi.). 7raktur pada tulang1tulang janin

4erusakan pada tulang janin dapat berupa :a* 7raktur tulang1tulang kepalab* 7raktur humerus ketika hendak melahirkan lengan ,ang

menjungkit (etended)2* 7raktur klavikula ketika melahirkan bahu ,ang lebar d* Paralisis brakialise* 7raktur femur

f* Dislokasi bahug* Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai

,ang sangat ekstensi (fleksi maksimal*h* 3ematom otot1otot

3.++ "inda6an 0rsi luar

15


16/43

8ersi luar adalah prosedur ,ang dilakukan dengan menggunakan

tekanan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin

menjadi presentasi kepala. (Siswishanto! "#$#*

Prosedur versi luar 2ukup aman dan efektif. 4omplikasi ,ang mungkin

dapat terjadi adalah bradikardia janin ,ang bersifat sementara! solusio

plasenta! komplikasi pada tali pusat! perdarahan feto1maternal! dan ketuban

pe2ah dini. +ingkat keberhasilan versi luar ;#19# (semakin meningkat pada

multiparitas! presentasi selain bokong murni! volume air ketuban normal!

letak lintang atau oblik*.(


17/43

prematuritas masih tinggi. 8ersi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila

sebelumn,a gagal atau sudah berhasil tetapi kembali menjadi presentasi

bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak n,aman bagi

pasien dapat dikurangi dengan penggunaan tokolitik (terbutalin #!$"; J #!";#

mg subkutan*.(Gimovsk, et al! "###%


18/43

Gambar ;. Skema pengelolaan presentasi bokong pada masa kehamilan

(Siswishanto! "#$#*

18

Pemeriksaan adanya indikasi

dan kontra indikasi versi luar

yatidak

Memenuhi persyaratan ?

tidak

ersedia

!a"arkan # konselin$ versi luar %servasi &ren'ana persalinanva$inal( atau edah sesar elekti)

*n)ormed 'osentnon-

reassuring

+ersi luar tak dilakukan, lakukan prosedur yan$ sesuai

-.!

/akukan versi luar

reassuring

en'anakan versi luar ulan$ atau

oservasi &ren'anakan persalinanva$inal atau .(

-.! -.!

non-reassuring reassuring

/akukan prosedur yan$ sesuai %servasi


19/43

Gambar 6. Skema pengelolaan presentasi bokong dalam persalinan awal

(Siswishanto! "#$#*

5. "06ni6 P0rsalinan Sun/san/

5.+ M06anism0 P0rsalinan

Pemahaman tentang mekanime persalinan akan membantu

memberikan upa,a pertolongan persalinan berhasil. =okong akan memasuki

19

Presentasi okon$ pada persalinan a"al

yatidak

Persyaratan persalinan va$inal terpenuhi

tidak ersedia va$inal

/akukan edah sesar !a"arkan # konselin$'ara persalinan va$inal

ersedia va$inal

*n)ormed 'onsent

! 3,6 k$! 2 3,6 k$! 2 k$

$a$al

erhasil+ersi luar +ersi luar

$a$al

ya

edah sesar edah sesar

tidak Persalinan lamat atau

$amaran ! anormal

/anutkan

persalinan

va$inal

Per'oaan

persalinan

va$inal


20/43

panggul (engagement dan des2ent* dengan diameter bitrokanter dalam posisi

oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior* mengalami penurunan lebih 2epat

dibanding pinggul belakang (posterior*. Dengan demikian! pinggul depan

akan men2apai pintu tengah panggul terlebih dahulu. 4ombinasi antara

tahanan dinding panggul dan kekuatan ,ang mendorong kebawah (kaudal*

akan menghasilkan putaran paksi dalam ,ang membawa sa2rum kearah

tranversal (pukul 0 atau '*! sehingga posisi diameter bitrokhanter dipintu

bawah panggul menjadi anteroposterior. Penurunan bokong berlangsung

terus setelah terjadin,a putaran paksi dalam. Perineum akan meregang!

vulva membuka! vulva membuka dan pinggul depan akan lahir terlebih

dahulu. Pada saat itu! tubuh janin mengalami putaran paksi dalam danpenurunan! sehingga mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan

demikian! lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrokanter anteroposterior!

diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar akan membuat posisi diameter

bitrokanter dari anteroposterior menjadi tranversal. 4elahiran bagian tubuh

lain akan menjadi kemudian baik se2ara spontan maupun dengan bantuan

(manual aid* (Siswishanto! "#$#*

5. M01od0 P0lahiran P0r2a/inam

+erdapat tiga metode ,ang laKim digunakan untuk pelahiran sungsang lewat

vagina :

$. Pelahiran sungsang spontan. 4elahiran ba,i sepenuhn,a terjadi

se2ara spontan tanpa tarikan ataupun manipulasi selain untuk

men,angga ba,i.". @kstraksi sungsang parsial. =a,i dilahirkan se2ara spontan sampai

umbilikus! tetapi bagian tubuh lainn,a diekstraksidilahirkan dengan

traksi oleh penolong dan perasat1perasat untuk membantu dengan

atau tanpa ga,a dorong ibu.0. @kstraksi sungsang total. Seluruh tubuh ba,i diekstraksi oleh dokter

kebidanan.

20


21/43

5..+ Pros0dur m0lahir6an 7ara $ra7h1 > (uningham et al! "#$#% Siswishanto! "#$#%

Setjalilakusuma et al! "##9*

$. =iarkan persalinan berlangsung dengan sendirin,a (tanpa intervensi

apapun* hingga bokong tampak divulva". Pastikan bahwa pembukaan sudah benar1benar lengkap sebelum

memperkenankan ibu mengejan0. Pastikan hingga bokong membuka vulva). Lakukan episiotomi bila perlu (pada perineum ,ang 2ukup elastis

dengan introitus ,ang sudah lebar! episiotomi mungkin tidak

diperlukan*. Gunakan anastesi lokal sebelumn,a;. =iarkan bokong lahir! bila tali pusat sudah tampak kendorkan.

Perhatikan hingga tampak tulang belikat (skapula* janin mulai tampak

divulva. >was : angan melakukan tarikan atau tindakan apa pun pada

tahap ini6. Dengan lembut peganglah bokong dengan 2ara kedua ibu jari

penolong sejajar sumbu panggul! sedangkan jari1jari ,ang lain

memegang belakang pinggul janin9. +anpa melakukan tarikan! angkatlah kaki! bokong! dan badan janin

dengan kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul

ibu (melengkung ventrokranial kearah perut ibu* sehingga berturut1

turut lahir perut! dada! bahu dan lengan! dagu! mulut dan seluruh

kepala/. =ila pada langkah no. 9 tidak ada kemajuan dan atau tungkai tidak

lahir se2ara spontan! maka lahirkan kaki satu persatu dengan 2ara

berikut : dengan jari telunjuk dan jari tengah dibelakang paha sebagai

bidai lakukan eksorotasi paha sampai tungkai lahir '. +entukan posisi lengan janin dengan 2ara meraban,a didepan dada!

diatas kepala! atau dibelakang leher.

$#.Selanjutn,a lakukan langkah melahirkan lengan dengan kepala

spontan

21


22/43

Gambar 9. #he ips of #he frank breech are delivering over perineum (uningham

et al! "#$#*

Gambar /. Gerakan hiperlordosis (Setjalilakusuma et al! "##9*

5.. Pros0dur m0lahir6an 7ara Manual Aid (Par1ial $r007h E?1ra71ion)

(Setjalilakusuma et al! "##9*

!ndi6asi

$. Persalinan se2ara =ra2ht mengalami kegagalan! misaln,a bila terjadi

kema2etan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala". Dari semula memang hendak melakukan pertolongan se2ara manual

aid' Dinegara >merika sebagian besar ahli kebidanan 2enderung untuk

melahirkan letak sungsang se2ara manual aid ! karena mereka

menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase ,ang sangat

berbaha,a bagi janin! karena pada saat itulah kepala masuk kedalam

22


23/43

pintu atas panggul! dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara

kepala janin dan pintu atas panggul.

"ahapan @ 1ahap p0rsalinan sun/san/ (Setjalilakusuma et al! "##9*

$. +ahap pertama (fase lambat*! lahirn,a bokong sampai pusar ,ang

dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri.". +ahap kedua (fase 2epat*! lahirn,a bahu dan lengan ,ang memakai

tenaga penolong. ara teknik untuk melahirkan bahu dan lengan

ialah se2ara :a. 4lasik (,ang seringkali disebut Deventer*b.


24/43

". 4edua kaki janin dipegang dengan tangan kiri penolong pada

pergelangan kakin,a dan dielevasi keatas sejauh mungkin!

sehingga perut janin mendekati perut ibu.

0. =ersamaan dengan itu tangan kanan penolong dimasukkankedalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri

bahu janin sampai pada fossa 2ubiti. 4emudian lengan bawah

dilahirkan dengan gerakan seolah1olah lengan bawah mengusap

muka janin.

Gambar '. 4edua kaki anin dibawa keatas perut ibu. 4emudian

lengan belakang dilahirkan (Setjalilakusuma et al! "##9*

Gambar $#. 4aki janin didekatkan kearah punggung ibu! kemudian

lengan depan dilahirkan (Setjalilakusuma et al! "##9*

). ntuk melahirkan lengan depan! pegangan pada pergelangan kaki

janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik 2uram

kebawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.;. Dengan 2ara ,ang sama lengan depan dilahirkan.6. =ila lengan depan sukar dilahirkan! maka harus diputar menjadi

lengan belakang. Gelang bahu dan lengan ,ang sudah lahir

di2engkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa

24


25/43

sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak dipunggung dan

sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari1jari lain

men2engkam dada. Putaran diarahkan keperut dan dada janin!

sehingga lengan depan terletak dibelakang. 4emudian lengan

belakang ini dilahirkan dengan teknik diatas.9. *eventer melakukan 2ara 4lasik ini dengan tidak mengubah lengan

depan menjadi lengan belakang. ara ini laKim disebut 2ara

Deventer. 4euntungan 2ara klasik ialah pada umumn,a dapat

dilakukan pada semua persalinan letak sungsang! tetapi

kerugiann,a ialah lengan janin masih relatif tinggi didalam panggul!

sehingga jari penolong harus masuk.

5... ara Mu0ll0r (Setjalilakusuma et al! "##9*

$. Prinsip melahirkan bahu dan lengan se2ara


26/43

0. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir! maka badan janin ,ang

masih dipegang se2ara femuro-pelviks ditarik keatas! sampai bahu

belakang lahir. =ila bahu belakang tidak lahir dengan sendirin,a!

maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah

dengan kedua jari penolong. 4euntungan dengan teknik $ueller ini

ialah tangan penolong tidak masuk jauh kedalam jalan lahir! sehingga

baha,a infeksi minimal.

Gambar $".


27/43

Gambar $0. ara memegang pinggul janin dengan


28/43

Gambar $). ara memutar janin dan mengeluarkan lengan dengan


29/43

ara persalinan se2ara =i2kenba2hMs ialah merupakan kombinasi

antara 2ara pabila rotasi masih gagal! lengan nu2hal sering dikeluarkan

dengan mengaitkan jari penolong diatasn,a dan turun permukaan ventral

untuk melahirkan lengan. Dalam keadaan ini! sering terjadi fraktur humerus

dan klavikula.

Gambar $;. ara melahirkan dengan nu2hal arm (uningham et al! "#$#*

5..3 P0rsalinan Af10r7omin/ -0ad (uningham et al! "#$#% Setjalilakusuma et al! "##9*

29


30/43

4epala janin dapat dilahirkan dengan for2eps! manuver mari2eau dan

Prague manuver. (uningham et al! "#$#*

5..3.+ Pros0dur m0lahir6an 60pala (Manu20r Mari70auBSm0lli0B0i1)(uningham et al! "#$#% Setjalilakusuma et al! "##9*

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat dileher janin. 4alau ada! tali pusat

dipotong dulu didekat pusar janin.

$. anin dalam posisi telungkup menghadap kebawah! letakkan tubuhn,a

ditangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada dikiri kanan

tangan tersebut ( atau bila janin belum dalam posisi telungkup!

gunakan tangan ,ang menghadap wajah janin*.". +empatkan jari telunjuk dan jari manis ditulang pipi janin0. Gunakan tangan ,ang lain untuk memegang bahu dari arah punggung

dan dipergunakan untuk melakukan traksi). =uatlah kepala janin fleksi dengan 2ara menekan tulang pipi janin

kearah dadan,a.;. =ila belum terjadi putaran paksi dalam! penolong melakukan gerakan

gerakan putar paksi dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan

traksi pada bahu mengikuti arah sumbu panggul.6. =ila sudah terjadi putaran paksi dalam! lakukan traksi kebawah

dengan mempertahankan fleksi kepala janin! dan mintalah asisten

untuk menekan daerah suprapubis.9. Setelah suboksiput lahir dibawah simfisis! badan janin sedikit demi

sedikit dielevasi keatas (kearah perut ibu* dengan suboksiput sebagai

hipomoklion. =erturut1turut akan lahir dagu! mulut dan seluruh kepala.

30


31/43

Gambar $6. ara melahirkan kepala (


32/43

5..3.3 Modifi6asi P0rasa1 Pra/u0 (uningham et al! "#$#! Setjalilakusuma et al! "##9*

4eadaan ini sangat jarang terjadi! dimana punggung janin gagal

melakukan rotasi ke anterior. >pabila hal ini terjadi! rotasi kembali keanterior

dapat di2apai dengan melakukan tarikan kuat pada kaki janin atau bagian

tulang panggul. ika punggung masih tetap menghadap posterior! ekstraksi

dapat digunakan melalui perasat mauri2eau dan melahirkan janin

menghadap kebawah. ika hal ini tidak mungkin terjadi! janin masih dapat

dilahirkan dengan menggunakan modifikasi manuver prague! perasat ini

direkomendasikan oleh 4iwis2h ($/)6*. Perasat modifikasi ,ang dipraktekan

sekarang dilakukan dengan dua jari dari satu tangan menggenggam bahudari arah bawah janin sementara tangan lain menarik kaki sampai di atas

perut ibu.

Gambar $/. ara melahirkan kepala perasat Prague (uningham et al! "#$#*

5..3.5 &or70ps Pada Af10r7omin/ -0ad (uningham et al! "#$#% Setjalilakusuma et al! "##9*

Pada after2oming head dapat dipergunakan for2ep khusus

(PiperLaufe* untuk melahirkan kepala dan ketika manuver


33/43

disangga dengan handuk agar penolong dapat melakukan for2ep se2ara

efektif dan tidak menghalangi jalan lahir.

Gambar $'. 7or2eps Pada after2oming head (uningham et al! "#$#*

5..3.8 En1rapm0n1 of 1h0 af10r7omin/ h0ad4husus pada ba,i preterm dengan berat badan ke2il dimana dilatasi

servik belum maksimal akan men,ebabkan pengkerutan disekitar leher ,ang

akan menghambat proses melahirkan kepala. Nang harus diperhatikan

adalah kompresi tali pusat dan waktu untuk melahirkan. Dengan tarikan ,ang

33


34/43

gentle pada tubuh janin! dan manual pada batas o22iput. ika hal ini tidak

berhasil dan diperlukan maka dapat dilakukan insisi pada servik. >lternatif

lainn,a adalah memberikan ?itrogl,serin $## mikrogram untuk membantu

relaksasi servik dan membantu pembebasan head entrapment (dufour dan

rekan! $''9 % wessen dan rekan ! $'';*. (uningham et al! "#$#*

Gambar "#. +erperangkap Setelah 4epala Lahir (uningham et al! "#$#*

Sebagai jalan terakhir! untuk presentasi bokong entrapment

after2oming head ,ang tidak dapat melewati vagina dapat dilakukan dengan

2ara memasukkan janin lebih tinggi kedalam vagina dan rahim! diikuti dengan

se2tio sesarean. (uningham et al! "#$#*

Di beberapa negara! s!mph!siotom! digunakan untuk memperluasanterior pelvis. Sunda,1>deo,e dan rekan1rekan ("##)* melaporkan di


35/43

$. Setelah persiapan selesai! tangan ,ang searah dengan bagian1bagian

ke2il janin dimasukkan se2ara obstetrik kedalam jalan lahir! sedangkan

tangan ,ang lain membuka labia. +angan ,ang didalam men2ari kaki

depan dengan menelusuri bokong! pangkal paha sampai lutut!

kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga

kaki bawah menjadi fleksi. +angan ,ang diluar mendorong fundus

uterus kebawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang

oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai

batas lutut.

Gambar "$.


36/43

melahirkantrokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus 2uram

kebawah.6. Setelah bokong lahir! maka untuk melahirkan janin selanjutn,a dipakai

teknik pegangan femuro1pelviks. Dengan pegangan ini badan janinditarik 2uram kebawah sampai pusat lahir.

9. Selanjutn,a untuk melahirkan badan janin ,ang lain dilakukan 2ara

persalinan ,ang sama seperti pada manual aid

Gambar "". @kstraksi kaki (Setjalilakusuma et al! "##9*

5..5. "06ni6 06s1ra6si 4o6on/ (Setjalilakusuma et al! "##9*

36


37/43

$. @kstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak

bokong murni (frank breech)! dan bokong sudah berada didasar

penggul! sehingga sukar untuk menurunkan kaki.

". ari telunjuk tangan penolong ,ang searah dengan bagian ke2il janin!dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dipelipatan paha

depan. Dengan jari telunjuk ini! pelipatan paha dikait dan ditarik 2uram

kebawah. ntuk memperkuat tenaga tarikan ini! maka tangan

penolong ,ang lain men2engkram pergelangan tangan tadi! dan turut

menarik 2uram kebawah.0. =ila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah

simfisis! maka jari telunjuk penolong ,ang lain segera mengait

pelipatan paha ditarik 2uram kebawah sampai bokong lahir.). Setelah bokong lahir! bokong dipegang se2ara femuro1pelviks

(duimbekken greep)! kemudian janin dapat dilahirkan dengan 2ara

manual aid.

Gambar "0. @kstraksi bokong (Setjalilakusuma et al! "##9*

37


38/43

PRESENTASI KASUS

*dentitas Pasien

-ama : -y; <

=mur : 23 tahun

.tatus : MenikahPekeraan : *u rumah tan$$a

Pasien ruukan idan datan$ ke P%-> .=@ Pro); M; Aana)iah

atusan$kar, tan$$al 16 Beruari 2016 den$an keluhan utama: iu merasa in$in

men$edan seak 1 am .M.;

Riwayat Penyakit Sekarang :

-yeri pin$$an$ menalar keariCari seak 10 am .M.;

eluar lendir er'ampur darah seak 10 am .M.;

eluar air yan$ anyak dari kemaluan seak 1 am .M.

eluar darah yan$ anyak dari kemaluan tidak ada;

!idak haid seak leih kuran$ 9 ulan yan$ lalu;

APA! : 01D05D2015, !aksiran Partus : 08D02D2016

erak anak dirasakan seak 5 ulan yan$ lalu;

i"ayat hamil muda : mual &C(, muntah &C(, perdarahan &C(;

i"ayat hamil tua : mual &C(, muntah &C(, perdarahan &C(;

Prenatal are : teatur ke idan

38


39/43

i"ayat Menstruasi: menar'he: 13 tahun, siklus teratur, lamanya 3C4 hari,

anyaknya 2C 3 E $anti dukDhari, nyeri &C(;

Riwayat Penyakit Dahulu

!idak pernah menderita penyakit antun$, paru, penyakit hepar, hipertensi dan

penyakit diaetes melitus;

Riwayat Penyakit Keluarga

!idak ada an$$ota keluar$a yan$ menderita penyakit keturunan, penyakit

menular dan penyakit kei"aan;

Riwayat perkawinan : 1 kali tahun 2012

Riwayat kehailan ! a"#rtu$ ! per$alinan : 2D0D1

1 !ahun 2012, lakiClaki, spontan , 'ukup ulan, erat 3000 $r, idan, menin$$al;

2 .ekaran$;

Riwayat peakaian k#ntra$ep$i : tidak ada

Riwayat Iuni$a$i : 1E, !!

Peerik$aan %i$ik :

eadaan umum : sedan$

esadaran : komposmentis kooperati)

!ekanan darah : 110D80 mmA$

Brekuensi nadi : 84 E D menit

Brekuensi na)as : 22 E D menit

.uhu : 370

!in$$i adan : 160 'merat adan : 63 k$

Mata : konun$tiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

/eher : +P 5 2 'mA2%, elener tiroid tidak memesar

@ada : antun$ dan Paru dalam atas normal

39


40/43

Perut : .tatus %stetri

enitalia : .tatus %stetri

>kstremitas : edema CDC , re)lek )isiolo$is FDF , re)lek patolo$is CDC

STATUS &'STETRI

Muka : 'loasma $ravidarum &F(

Mammae : mene$an$ dan memesar, areola dan papila hiperpi$mentasi


41/43

anin hidup tun$$al intra uterine presentasi okon$ sakrum depan A***C*+

.ikap :

ontrol =,+.,A*., @

Pimpin men$edan

en'ana:

Partus perva$inam

/aporan Partus :

am 10;55 J* @ilakukan episiotomi, lahir okon$ sampai perut se'ara

spontanam 10;58 J* lahir ahu se'ara lovsett

am 11;00 J* lahir kepala se'ara mauri'eau

/ahir ayi perempuan den$an :

: 3650 $ram P : 49 'm


42/43

Jam 60 Ca61u " Nadi Suhu "&' Kon1ra6si

u10rus

Kandun/

60mih

arah

+ ++.3* +*%;* ;;? 3,;

*

+ 9ari4ps1

$ai6 B

B

+.** +*%;* ;5? + 9ari

4ps1

$ai6 B B

+.3* +*%;* ;5? + 9ari

4ps1

$ai6 B B

+3.** +*%;* ;5? + 9ari

4ps1

$ai6 **77 + du6

+5.** ++*%;* ;? 3,;* + 9ari

4ps1

$ai6 B B

+8.** ++*%;* ;? + 9ari

4ps1

$ai6 B B

42


43/43

$A$ !!!

KES!MP'#AN

3al ,ang paling penting pada kehamilan dengan letak sungsang

adalah >?. Pada saat >? harus dijelaskan kepada pasien se2ara lengkap

tentang kehamilann,a! faktor resiko dan kemungkinan pilihan 2ara

persalinann,a.Pada >? juga harus dijelaskan dalam manajemen persalinan

sunsang harus terpenuhi semua s,arat1s,arat untuk persalinan sunsang ,aitu

seorang dokter ahli kebidanan ,ang terampil melakukan ekstraksi sungsang!

asisten! dokter anastesi dan petugas resusitasi.Penjelasan dan pengarahan ,ang jelas oleh tenaga medis pada saat

ibu datang kontrol >? akan sangat menentukan keberhasilan pada saat

persalinann,a kelak. 4arena dengan >? ,ang baik juga bisa men2egah

terjadin,a keterlambatan dalam proses perujukan pasien. Sehingga dapat

menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pada persalinan dengan letak

sungsang.

Documents

Sungsang Final Word