1

Stadium klinis HIVStadium klinis HIV(WHO 2006)(WHO 2006)

Dr. Janto G. Lingga,SpP

2

WHO consultative meeting 1993Clinical staging of HIV in resource-limited settings

WHO 1

WHO 2

WHO 3

WHO 4ADULTS

3

Diagnosis pada Diagnosis pada DewasaDewasa

• Sebaiknya berdasarkan hasil lab dan klinik

• Tidak semua tempat memiliki sarana lab

• Diagnosis berdasarkan gejala dapat mengikuti pedoman WHO

4

5

Stadium klinis HIV dewasa(WHO 2006)

Stadium Klinis 1

• Tidak ada gejala• Pembesaran Kelenjar Limfe Menetap

(Persistent Generalized Lymphadenopathy)

6

Stadium Klinis 2

• Berat badan menurun <10% dari BB semulaBerat badan menurun <10% dari BB semula• Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis,Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis,

otitis media, faringitis)otitis media, faringitis)• Herpes zosterHerpes zoster• Cheilitis angularisCheilitis angularis• Ulkus oral yang berulangUlkus oral yang berulang• Papular pruritic eruptionPapular pruritic eruption• Dermatitis seboroikaDermatitis seboroika• Infeksi jamur kukuInfeksi jamur kuku

7

Stadium Klinis 3• Berat badan menurun >10% dari BB semula

• Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulan

• Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten atau konstan > 37,5oC) > 1 bulan

• Kandidiasis Oral persisten (thrush)

• Oral Hairy Leukoplakia

• TB paru

• Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis atau bakteremia)

• Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau periodontitis

• Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau trombositopeni kronis yg tdk dpt diterangkan sebabnya

8

• HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik> 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain)

• Pneumonia Pneumocystis (PCP)• Pneumonia bakteri berat yg berulang• Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau

anorektal > 1 bulan atau viseral)• Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru)• TB ekstra paru• Sarkoma Kaposi• Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain)• Toksoplasmosis SSP• Ensefalopati HIV • Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis

Stadium Klinis 4

9

Stadium Klinis 4 (lanjutan)

• Infeksi mikobakteri non-TB diseminata• Progressive multifocal leukoencephalopathy• Cryptosprodiosis kronis• Isosporiasis kronis• Mikosis diseminata (histoplasmosis atau

coccidioidomycosis ekstra paru)• Septikemi berulang (a.l. Salmonella non-typhoid)• Limfoma (serebral atau non Hodgkin sel B)• Karsinoma serviks invasif• Leishmaniasis diseminata atipik• Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg

simtomatis

10

Stadium klinis HIV AnakStadium klinis HIV Anak(WHO 2006)(WHO 2006)

Stadium klinis 1

• Asimtomatik

• Limfadenopati generalisata

11

Stadium klinis 2:

• Hepatomegali persisten yg tdk diketahui sebabnya• Infeksi sal. napas atas kronis atau kambuh (otitis media,

otorhoea, sinusitis)• Papular Pruritic Eruption• Herpes zoster• Ulkus oral rekurens (> 2 episode dlm 6 bln)• Lineal gingiva erythema (LGE)• Pembesaran parotis persisten yg tdk diketahui sebabnya• Infeksi viral wart yang luas• Moluscum contagiosum yang luas• Infeksi jamur kuku

12

Stadium klinis 3

• Malnutrisi sedang tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan terapi standar

• Diare persisten tanpa etiologi yang jelas (> 14 hari)• Demam persisten tanpa etiologi jelas (intermiten atau konstan >

37,5oC, berlangsung > 1 bln)• Kandidiasis oral persisten (setelah usia 6 – 8 minggu)• Oral hairy leukoplakia (OHL)• TB paru• TB kelenjar getah bening• Pneumonia bakteri kambuh yang berat• Necrotizing ulcerative gingivitis/peridontitis akut• Pneumonitis limfoid interstitialis (LIP)• Anemi (< 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3) atau trombositopeni

(<50.000/mm3) yg tdk dijetahui sebabnya• Penyakit paru terkait HIV kronis termasuk bronkiektasis

13

Stadium klinis 4

• Malnutrisi berat atau wasting berat tanpa etiologi jelas yangtidak membaik dengan terapi standar

• Pneumonia Pneumocystis• Infeksi bakteri berulang yang berat (empiema, piomiositis,

infeksi tulang atau sendi,atau meningitis selain pneumonia)• Infeksi Herpes simpleks orolabial atau kulit yg kronis

(lamanya > 1 bulan)• TB ekstra paru• Sarkoma Kaposi• Kandidiasis esofageal, trakea, bronkus, atau paru• Toksoplasmosis Sus. saraf pusat• Ensefalopati HIV

14

Stadium klinis 4 (lanjutan):

• Infeksi CMV (retinitis atau infeksi organ lain selain hati, limpa, atau kel. limfe dengan onset pd umur > 1 bulan)

• Meningitis Cryptococcus (atau penyakit ekstra paru lain) • Mikosis endemis diseminata (Histoplasma, Koksidioidomikosis atau Penisiliosis ekstra paru))• Kriptosporidiosis kronis• Isosporiasis kronis• Infeksi Mikobakteria non-TB diseminata• Limfoma non Hodgkin serebral atau sel B• Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)• Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis

15

Kategori Immunologi Berdasarkan umur, jumlah CD4 dan persen CD4

Defisiensi Imun

terkait HIV

< 11 bln (%CD4+)

12 - 35 bln(%CD4+)

36 - 59 bln(%CD4+)

> 5 thn (jumlah atau %CD4+)

Tidak ada / tdk bermakna

> 35 > 30 > 25 > 500

Ringan30 - 35 25 - 30 20 – 25 350 - 499

Advance25 – 29 20 – 24 15 - 19 200 - 349

Severe< 25 < 20 < 15 < 200 atau < 15%

WHO, 2006

16

Menghitung % CD4+

jumlah absolut CD4 (mm3) x 100

jumlah total limfosit (mm3)%CD4+ =%CD4+ =

17

Stadium klinis 1 (WHO)Stadium klinis 1 (WHO)

18Kahn JO. N Engl J Med 1998;339:33-39

19

Persistent Generalized Lymphadenopathy (PGL)

• Kelenjar GB dgn diameter > 1.5 cm pada > 2 tempat di ekstra inguinal selama > 3 bulan

• Benjolan tidak nyeri tekan, simetris, dan sering mengenai servikal posterior, aksila, oksipital, dan epitrochlear

• Periksa DL dan X-foto dada (KGB hilus & mediastinum)

20

• Terjadi pada sampai 50% infeksi HIV

• Sampai 1/3nya tidak ada gejala lain

• PGL dapat mengecil secara perlahan

selama perjalanan penyakit dan dapat

hilang sendiri sebelum timbulnya AIDS

• Tidak ada terapi spesifik

21

Enlarged mastoid lymph gland

Enlarged anterior cervical lymph glands

Enlarged occipital lymph gland Enlarged

submandibularlymph gland

Enlarged deep posterior cervical lymph glands

Persistent generalized lymphadenopathy

22

Stadium klinis 2 (WHO)Stadium klinis 2 (WHO)

23

Dermatitis seboroika

• Gatal• Bersisik• Kemerahan• ~ P. ovale

24

25

Pengobatan

• Higiene perorangan• Anti fungal (selenium,

pyrithione Zn, obat azole)

• Anti inflamasi (salep steroid)

• Jika berat: keratolitik (as.salisilat)

26

Papular pruritic eruption (PPE)

27

• Lengan, tungkai, pinggang, bokong

• Simetris

Papular pruritic eruption (PPE)

28

• Pengobatan– Steroid topikal– Antihistamin– Prednison

jangka pendek– UVB, UVA

Papular pruritic eruption (PPE)

29

Herpes zoster (shingle)

30

Infeksi jamur kuku (onikomikosis)

1. Subungual distal2. White superfisial3. Subungual proksimal4. Kandida5. Distrofik total

Disebabkan oleh T. rubrum

31

Disebabkan oleh T. mentagrophytes

Diagnosis: Pem. KOH / biakan

Disebabkan oleh T. rubrum.Paling sering pada pasien HIV

Pengobatan– Itraconazol 200mg/hari selama 6-12 minggu– Terbinafin 250mg/hari selama 6-12 minggu

32

Moluscum contagiosum

33

Ulkus aftosa

• Ulkus persisten, nonspesifik

• Biopsi dan pemeriksaan histologi perlu untuk menyingkirkan penyebab lain

• Terapi sistemik dan topikal kortikosteroid cukup berhasil

• Topikal tetrasiklin dan talidomid sistemik juga telah digunakan

34

35

Lineal gingival erythema

36

Cheilitis angularis

37

Pembesaran kelenjar parotis

38

Stadium klinis 3 (WHO)

39

Infeksi jamur seperti kandidiasis pada mulut merupakan salah satu penyebab yang sering terjadi. Kandidiasis dapat meluas sampai ke esofagus pada pasien AIDS. Menyebabkan gangguan dan sakit menelan. Diagnosis berdasarkan pada gejala klinis, rasa sakit di dada sewaktu menelan. Endoskopi tidak dibutuhkan kecuali pasien tidak memberi respon pengobatan.

Kandidiasis oral

40

Oral (thrush)• Koloni atau kelompok pseudomembran berwarna

putih/kuning, yang terdapat dimana saja dalam rongga mulut

• Dapat terlokalisir maupun meluas

• Dapat dgn mudah diangkat dgn menggosoknya• Eritematus: tampak sebagai bercak kemerahan

pada mukosa• Hiperplastik serupa dgn pseudomembran tetapi

biasanya melekat dengan jaringan• Cheilitis angularis: fissura pd sudut mulut dgn atau

tanpa kolonisasi

Candida albicans

41

Kandidiasis Pseudomembran

42

Kandidiasis Eritematus

43

Kandidiasis Hiperplastik

44

Kandidiasis Cheilitis angularis

45

Manajemen dan Terapi

• Langkah 1: Gunakan antifungal topikal

• Nystatin (1 tablet 100,000 IU setiap 4 jam): dapat dikunyah atau diisap selama 7 hari

• Nistatin oral suspensi: 100.000 U 3 x sehari selama 7 hari

• Gentian violet: pemakaian Gentian violet 1% dalam larutan air setiap 4 jam selama 1 minggu

• Amphotericin B (10 mg lozenges 4 x sehari) jika tersedia (isap atau kunyah untuk mempertahankan kontak dgn mukosa mulut)

46

• Langkah 2: Terapi sistemik (diberikan jika tidak ada perbaikan setelah 7 hari terapi topikal dan untuk semua kasus kandidiasis esofageal)

• Pilihan pertama — Fluconazole (200 mg loading dose, selanjutnya 100 mg/hari sampai gejala hilang. Jika tidak ada fluconazole, gunakan Ketoconazole (200-400 mg /hari)

• Pilihan kedua — Itraconazole (100 mg 2 x sehari, dosis dapat dinaikkan sampai maksimum 400 mg sehari selama 10 -14 hari)

• Pilihan ketiga — Amphotericin B (I.V.) (0.5-1.5 mg/kg per hari)

• Gunakan terapi intermiten selama mungkin, untuk memperlambat timbulnya kandida yang resisten

47

Tampak sebagai lesi/plaque atau seperti proyeksi rambut bergelombang pada bagian lateral lidah yang tidak nyeri & tidak dapat hilang dgn menggosoknya

Merupakan tanda supresi imun & prognosis jelek

Pemeriksaan histopatologi menunjukkan Eipstein-Barr (EBV) intrasel

Oral Hairy Leukoplakia

48

49

Necrotising Gingivitis

• Inflamasi gusi dapat menjadi ekstensif

dan nekrotik sehingga dapat

menimbulkan gigi copot

• Disebabkan oleh bakteri dari flora mulut

50

Necrotizing Ulcerative Periodontal

• Ditandai oleh ulkus gingiva yg nyeri dan dapat menyebabkan hilangnya alveolus tulang

• Penanganan: – Terapi antibiotik (Metronidazol, Klindamisin, Ko-

amoksiklav)

– Debridement jaringan nekrotik/sekuesterektomi

– Perawatan di rumah yang seksama

51

52

Nekrosis jaringan lunak yang luas di atas tulang; sering tidak ditemukan penyebabnya

Bandingkan dengan ulkus aftosa di sebelah kanan

Necrotizing Stomatitis

53

Terapi

• Deksametason eliksir

• 10 hari kemudian

• Perhatikan akar gigi sebagai akibat nekrosis jaringan lunak dan tulang

• Talidomid juga cukup efektif, ttp teratogenik

• Perlu suplemen nutrisi, karena nyeri waktu makan

VI Meeks, DDS, U Md Dental School

Necrotizing Stomatitis

54

Stadium klinis 4 (WHO)

55

Infeksi oportunistik

56

57

CandidiasisEsofagus

58

Batuk dan sesak napasPenyebab Gejala X-foto Sputum

PCP Batuknon produktif (tidak ada sputum), sesak napas dan demam selama

1 -2 bulan

Infiltrat bilateral pada lapangan tengah paru

Induksi sputum pada rumah sakit spesialistis.

Terapi PCP jika gejala (dan x-foto dada mengesankan PCP.

Tuberkulosis Batuk dengan sputum, demam, berat badan turun 1-2 minggu

Infiltrat lobus atas adalah khas tetapi pasien dgn HIV dapat memberikan gambaranX-foto yang atipikal dgn infiltrat lapangan bawah

Basil Tahan Asam (BTA)

Pneumoni bakterial

Batuk produktif, dgn sputum purulen dan demam selama 1-2 mg -PCP terjadi lebih

perlahan dan biasanyatidak ada sputum

Konsolidasi lobaris Bakteri Gram positif

(atau lebih lama lagi)

59

PCP Pneumonia bakterial

60

Nyeri Kepala

Biasanya disebabkan oleh:

•Toksoplasmosis Defisit neurologis dan kejang Toksoplasmosis dapat dicegah bila pasien

minum kotrimoksazol

•Meningitis akibat Kriptokokus Kaku kuduk dan meningismus

61

Kriptokokosis

62

Toksoplasmosis- Respon terhadap terapi

63

Diare kronisAnamnesis/PF/Penanganan cairan

Pemeriksaan feses

Penyebab ?

Tx empiris [kotrimoksazole atau kuinolon]

Tx Spesifik

Perbaikan ?

Perbaikan ?

Periksa kembali [berikan metronidazole]

X-ray GI atau endoskopi

Penyebab ?

Tx empiris utk microsporidium

Selesaikan Tx

Selesaikan Tx

Tx Spesifik

Perbaikan: teruskan Tx 4 minggu

Ya

Ya

Ya

Ya

tdk

tdk

tdk

tdk

Tidak membaik: Tx antimotilitas

64