Stadium klinis HIV (WHO 2006)Dr. Janto G. Lingga,SpP

1

WHO consultative meeting 1993 Clinical staging of HIV in resource-limited settings

WHO 1 WHO 2 WHO 3

ADULTS

WHO 4

2

Diagnosis pada Dewasa Sebaiknya berdasarkan hasil lab dan klinik Tidak semua tempat memiliki sarana lab Diagnosis berdasarkan gejala dapat mengikuti pedoman WHO3

4

Stadium klinis HIV dewasa (WHO 2006)Stadium Klinis 1 Tidak ada gejala Pembesaran Kelenjar Limfe Menetap (Persistent Generalized Lymphadenopathy)

5

Stadium Klinis 2 Berat badan menurun 10% dari BB semula Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulan Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten atau konstan > 37,5oC) > 1 bulan Kandidiasis Oral persisten (thrush) Oral Hairy Leukoplakia

TB paru Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis atau bakteremia) Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau periodontitis Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau trombositopeni kronis yg tdk dpt diterangkan sebabnya

7

Stadium Klinis 4 HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik > 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain) Pneumonia Pneumocystis (PCP) Pneumonia bakteri berat yg berulang Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau anorektal > 1 bulan atau viseral) Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru) TB ekstra paru Sarkoma Kaposi Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain) Toksoplasmosis SSP Ensefalopati HIV Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis8

Stadium Klinis 4 (lanjutan) Infeksi mikobakteri non-TB diseminata Progressive multifocal leukoencephalopathy Cryptosprodiosis kronis Isosporiasis kronis Mikosis diseminata (histoplasmosis atau coccidioidomycosis ekstra paru) Septikemi berulang (a.l. Salmonella non-typhoid) Limfoma (serebral atau non Hodgkin sel B) Karsinoma serviks invasif Leishmaniasis diseminata atipik Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis9

Stadium klinis HIV Anak (WHO 2006)Stadium klinis 1 Asimtomatik Limfadenopati generalisata

10

Stadium klinis 2: Hepatomegali persisten yg tdk diketahui sebabnya Infeksi sal. napas atas kronis atau kambuh (otitis media, otorhoea, sinusitis) Papular Pruritic Eruption Herpes zoster Ulkus oral rekurens (> 2 episode dlm 6 bln) Lineal gingiva erythema (LGE) Pembesaran parotis persisten yg tdk diketahui sebabnya Infeksi viral wart yang luas Moluscum contagiosum yang luas Infeksi jamur kuku

11

Stadium klinis 3 Malnutrisi sedang tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan terapi standar Diare persisten tanpa etiologi yang jelas (> 14 hari) Demam persisten tanpa etiologi jelas (intermiten atau konstan > 37,5oC, berlangsung > 1 bln) Kandidiasis oral persisten (setelah usia 6 8 minggu) Oral hairy leukoplakia (OHL) TB paru TB kelenjar getah bening Pneumonia bakteri kambuh yang berat Necrotizing ulcerative gingivitis/peridontitis akut Pneumonitis limfoid interstitialis (LIP) Anemi (< 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3) atau trombositopeni ( 1 bulan) TB ekstra paru Sarkoma Kaposi Kandidiasis esofageal, trakea, bronkus, atau paru Toksoplasmosis Sus. saraf pusat Ensefalopati HIV13

Stadium klinis 4 (lanjutan): Infeksi CMV (retinitis atau infeksi organ lain selain hati, limpa, atau kel. limfe dengan onset pd umur > 1 bulan) Meningitis Cryptococcus (atau penyakit ekstra paru lain) Mikosis endemis diseminata (Histoplasma, Koksidioidomikosis atau Penisiliosis ekstra paru)) Kriptosporidiosis kronis Isosporiasis kronis Infeksi Mikobakteria non-TB diseminata Limfoma non Hodgkin serebral atau sel B Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML) Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis

14

Kategori Immunologi Berdasarkan umur, jumlah CD4 dan persen CD4Defisiensi Imun terkait HIVTidak ada / tdk bermakna Ringan Advance SevereWHO, 2006

< 11 bln 12 - 35 bln 36 - 59 bln (%CD4+) (%CD4+) (%CD4+)> 35 30 - 35 25 29 > 30 25 - 30 20 24 > 25 20 25 15 - 19

> 5 thn (jumlah atau %CD4+)

> 500 350 - 499 200 - 349< 200 atau < 15%15

< 25

< 20

< 15

Menghitung % CD4+jumlah absolut CD4 (mm3) x 100%CD4+ =

jumlah total limfosit (mm3)

16

Stadium klinis 1 (WHO)

17

Kahn JO. N Engl J Med 1998;339:33-39

18

Persistent Generalized Lymphadenopathy (PGL) Kelenjar GB dgn diameter > 1.5 cm pada > 2 tempat di ekstra inguinal selama > 3 bulan Benjolan tidak nyeri tekan, simetris, dan sering mengenai servikal posterior, aksila, oksipital, dan epitrochlear Periksa DL dan X-foto dada (KGB hilus & mediastinum)19

Terjadi pada sampai 50% infeksi HIV

Sampai 1/3nya tidak ada gejala lain PGL dapat mengecil secara perlahan

selama perjalanan penyakit dan dapathilang sendiri sebelum timbulnya AIDS Tidak ada terapi spesifik

20

Persistent generalized lymphadenopathy

Enlarged mastoid lymph gland

Enlarged occipital lymph gland

Enlarged submandibular lymph gland

Enlarged deep posterior cervical lymph glands

Enlarged anterior cervical lymph glands21

Stadium klinis 2 (WHO)

22

Dermatitis seboroika

Gatal Bersisik Kemerahan ~ P. ovale

23

24

Pengobatan Higiene perorangan Anti fungal (selenium, pyrithione Zn, obat azole) Anti inflamasi (salep steroid) Jika berat: keratolitik (as.salisilat)25

Papular pruritic eruption (PPE)

26

Papular pruritic eruption (PPE)

Lengan, tungkai, pinggang, bokong Simetris

27

Papular pruritic eruption (PPE)

Pengobatan Steroid topikal Antihistamin Prednison jangka pendek UVB, UVA28

Herpes zoster (shingle)

29

Infeksi jamur kuku (onikomikosis)

1. 2. 3. 4. 5.

Subungual distal White superfisial Subungual proksimal Kandida Distrofik total

Disebabkan oleh T. rubrum

30

Disebabkan oleh T. mentagrophytes

Disebabkan oleh T. rubrum. Paling sering pada pasien HIV

Diagnosis: Pem. KOH / biakan

Pengobatan Itraconazol 200mg/hari selama 6-12 minggu Terbinafin 250mg/hari selama 6-12 minggu31

Moluscum contagiosum

32

Ulkus aftosa Ulkus persisten, nonspesifik Biopsi dan pemeriksaan histologi perlu untuk menyingkirkan penyebab lain Terapi sistemik dan topikal kortikosteroid cukup berhasil

Topikal tetrasiklin dan talidomid sistemik juga telah digunakan33

34

Lineal gingival erythema

35

Cheilitis angularis

36

Pembesaran kelenjar parotis

37

Stadium klinis 3 (WHO)

38

Kandidiasis oralInfeksi jamur seperti kandidiasis pada mulut merupakan salah satu penyebab yang sering terjadi. Kandidiasis dapat meluas sampai ke esofagus pada pasien AIDS. Menyebabkan gangguan dan sakit menelan. Diagnosis berdasarkan pada gejala klinis, rasa sakit di dada sewaktu menelan. Endoskopi tidak dibutuhkan kecuali pasien tidak memberi respon pengobatan.

39

Candida albicansOral (thrush) Koloni atau kelompok pseudomembran berwarna putih/kuning, yang terdapat dimana saja dalam rongga mulut Dapat terlokalisir maupun meluas Dapat dgn mudah diangkat dgn menggosoknya Eritematus: tampak sebagai bercak kemerahan pada mukosa Hiperplastik serupa dgn pseudomembran tetapi biasanya melekat dengan jaringan Cheilitis angularis: fissura pd sudut mulut dgn atau tanpa kolonisasi

40

Kandidiasis Pseudomembran

41

Kandidiasis Eritematus

42

Kandidiasis Hiperplastik

43

Kandidiasis Cheilitis angularis

44

Manajemen dan Terapi Langkah 1: Gunakan antifungal topikal Nystatin (1 tablet 100,000 IU setiap 4 jam): dapat dikunyah atau diisap selama 7 hari Nistatin oral suspensi: 100.000 U 3 x sehari selama 7 hari Gentian violet: pemakaian Gentian violet 1% dalam larutan air setiap 4 jam selama 1 minggu Amphotericin B (10 mg lozenges 4 x sehari) jika tersedia (isap atau kunyah untuk mempertahankan kontak dgn mukosa mulut)45

Langkah 2: Terapi sistemik (diberikan jika tidak ada perbaikan setelah 7 hari terapi topikal dan untuk semua kasus kandidiasis esofageal)

Pilihan pertama Fluconazole (200 mg loading dose, selanjutnya 100 mg/hari sampai gejala hilang. Jika tidak ada fluconazole, gunakan Ketoconazole (200-400 mg /hari) Pilihan kedua Itraconazole (100 mg 2 x sehari, dosis dapat dinaikkan sampai maksimum 400 mg sehari selama 10 -14 hari) Pilihan ketiga Amphotericin B (I.V.) (0.5-1.5 mg/kg per hari) Gunakan terapi intermiten selama mungkin, untuk memperlambat timbulnya kandida yang resisten46

Oral Hairy Leukoplakia Tampak sebagai lesi/plaque atau seperti proyeksi rambut bergelombang pada bagian lateral lidah yang tidak nyeri & tidak dapat hilang dgn menggosoknya Merupakan tanda supresi imun & prognosis jelek Pemeriksaan histopatologi menunjukkan Eipstein-Barr (EBV) intrasel

47

48

Necrotising Gingivitis Inflamasi gusi dapat menjadi ekstensif dan

nekrotik sehingga dapat menimbulkan gigicopot

Disebabkan oleh bakteri dari flora mulut

49

Necrotizing Ulcerative Periodontal Ditandai oleh ulkus gingiva yg nyeri dan dapat menyebabkan hilangnya alveolus tulang Penanganan: Terapi antibiotik (Metronidazol, Klindamisin, Koamoksiklav)

Debridement jaringan nekrotik/sekuesterektomi Perawatan di rumah yang seksama50

51

Necrotizing Stomatitis Nekrosis jaringan lunak yang luas di atas tulang; sering tidak ditemukan penyebabnya Bandingkan dengan ulkus aftosa di sebelah kanan52

Necrotizing StomatitisTerapi

Deksametason eliksir 10 hari kemudian Perhatikan akar gigi sebagai akibat nekrosis jaringan lunak dan tulang Talidomid juga cukup efektif, ttp teratogenik Perlu suplemen nutrisi, karena nyeri waktu makanVI Meeks, DDS, U Md Dental School 53

Stadium klinis 4 (WHO)

54

Infeksi oportunistik

55

56

Candidiasis Esofagus

57

Batuk dan sesak napasPenyebabPCP

GejalaBatuk non produktif (tidak ada sputum), sesak napas dan demam selama 1 - 2 bulan Batuk dengan sputum, demam, berat badan turun 1-2 minggu (atau lebih lama lagi)

X - fotoInfiltrat bilateral pada lapangan tengah paru

SputumInduksi sputum pada rumah sakit spesialistis. Terapi PCP jika gejala (dan x-foto dada mengesankan PCP. Basil Tahan Asam (BTA)

Tuberkulosis

Infiltrat lobus atas adalah khas tetapi pasien dgn HIV dapat memberikan gambaran X-foto yang atipikal dgn infiltrat lapangan bawah Konsolidasi lobaris

Pneumoni bakterial

Batuk produktif, dgn sputum purulen dan demam selama 1-2 mg PCP terjadi lebih perlahan dan biasanya tidak ada sputum

Bakteri Gram positif

58

PCP

Pneumonia bakterial

59

Nyeri KepalaBiasanya disebabkan oleh: Toksoplasmosis Defisit neurologis dan kejang Toksoplasmosis dapat dicegah bila pasien minum kotrimoksazol Meningitis akibat Kriptokokus Kaku kuduk dan meningismus

60

Kriptokokosis

61

Toksoplasmosis- Respon terhadap terapi

62

Anamnesis/PF/Penanganan cairan

Diare kronisYa Tx Spesifik

Pemeriksaan feses

Penyebab ?

tdkTx empiris [kotrimoksazole atau kuinolon]

Perbaikan ?

Ya

Selesaikan Tx

tdkPeriksa kembali [berikan metronidazole]

Perbaikan ?

Ya

Selesaikan Tx

tdkX-ray GI atau endoskopi

Penyebab ?

Ya

Tx Spesifik Perbaikan: teruskan Tx 4 minggu

tdkTx empiris utk microsporidium

Tidak membaik: Tx antimotilitas 63

64