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Malattie dello stomaco

I corpi estranei vengono solitamente visualizzati graziealla loro differente radiopacità rispetto al contenuto norma-le. Ciò dipende da molti fattori, come la composizione del-l’oggetto (metallo o tessuto, ecc..). Spesso, è possibile uti-lizzare la motilità dei gas in differenti proiezioni per con-tribuire ad evidenziare il corpo estraneo. Talvolta, per con-fermare questo riscontro, può essere necessario ricorrere adesami con mezzo di contrasto. Il principale reperto radio-grafico in questo caso è la visualizzazione di un difetto diriempimento o di un residuo di contrasto adeso al corpoestraneo (come normalmente avviene quando si tratta dilembi di stoffa.

La dilatazione/torsione dello stomaco è un problemacomune. La prima proiezione radiografica da ottenere èquella in decubito laterolaterale destro. In questa immaginesi osserva una “doppia bolla” o compartimentalizzazionedello stomaco dovuta al fatto che il piloro si è tipicamentespostato dorsalmente ed a sinistra. La proiezione in decubi-to laterolaterale destro promuove l’accumulo di gas all’in-terno del piloro e quindi la comparsa della “doppia bolla”.Se questa immagine non porta a risultati conclusivi puòessere utile la proiezione dorsoventrale. Anche in questocaso, l’aria dovrebbe riempire il piloro e contribuire a deter-minarne la localizzazione (dovrebbe essere a destra).

Affezioni del piccolo intestino

Il problema più comunemente evidenziato nelle immagi-ni radiografiche senza mezzo di contrasto è l’ileo. Per defi-nizione, questo riscontro indica rigorosamente il mancatopassaggio del contenuto intestinale. Esistono fondamental-mente due categorie di ileo: 1) meccanico (o ostruttivo odinamico) e 2) funzionale (o paralitico o adinamico). L’ileomeccanico di solito è associato ad un’ostruzione fisica delleanse intestinali dovuta ad un blocco intra- o extraluminalecome quello provocato da un corpo estraneo o un tumore. Isegni radiografici dell’ileo meccanico sono la dilatazionefocale dell’intestino con distensione prossimale all’ostruzio-ne. Spesso, le anse intestinali possono apparire ammassate eformare delle curvature molto strette ad U. I corpi estraneilineari possono causare la formazione di pliche.

L’ileo funzionale è dovuto ad una disfunzione neurologi-ca/muscolare generalizzata delle anse intestinali, per cui la

motilità progressiva va perduta. Questo quadro si osservacomunemente in caso di enterite, disautonomia, ecc.. I segniradiografici sono rappresentati dalla dilazione generalizzatadell’intestino.

Esami con mezzo di contrasto del tratto gastroenterico

Pasto baritato - lo scopo è quello di determinare la dis-tensione del tratto digerente con una radiopacità alternativa,che delinei le interfacce con la superficie mucosa.

Tecnica - si utilizza una sospensione di solfato di barioal 37% peso/volume disponibile in commercio. Bisogna evi-tare la vecchia polvere della USP perché non contiene emul-sionanti e precipita. Se possibile, l’animale va preparato conla sospensione del cibo per 12-24 ore e clismi di pulizia deltratto gastroenterico. Prima di iniziare l’esame, si effettua laripresa di radiografie in bianco per verificare la corretta pre-parazione e disporre di un’immagine utile per il futuro con-fronto con le radiografie con mezzo di contrasto. Attraversouna sonda gastrica, si somministrano 13 ml/kg (nel cane); ladose può essere leggermente aumentata nei cani di piccolataglia e nei gatti e ridotta nei cani di grossa taglia. L’obietti-vo è quello di distendere lo stomaco con il bario. Dopo lasomministrazione, si effettua la ripresa di immagini in proie-zione laterolaterale destra, laterolaterale sinistra, ventrodor-sale e dorsoventrale. Poi si eseguono due radiografie ortogo-nali ogni 15 minuti per un’ora e poi ogni ora fino a che ilmezzo di contrasto non raggiunge il colon. Nel gatto, dopola prima ora, le riprese vanno effettuate ogni 30 minuti.

Valutazione - nello stomaco, la parete deve essere sotti-le ed uniforme. Il tempo di svuotamento nel cane è di 1-4 oree quello di transito deve essere al massimo di 15 minuti. Ilpiccolo intestino presenta un normale margine della superfi-cie mucosa caratterizzato da fimbrie. Nel duodeno, si posso-no osservare delle pseudoulcere (aggregati linfoidi) sul bor-do antimesenterico. Nel gatto, a livello del duodeno puòcomparire un’immagine a “filo di perle” dovuta alle energi-che contrazioni della muscolatura circolare. Il tempo ditransito nel cane arriva a 5 ore nel piccolo intestino ed a 3ore nel gatto.

Va ricordato che se si sospetta una perforazione è neces-sario utilizzare un mezzo di contrasto iodato. La fuoriuscitadel bario nello spazio peritoneale può scatenare una gravereazione granulomatosa.

Diagnostica per immagini dell’apparato gastroenterico:radiologia diretta, contrastografia, ecografia ed altremetodiche (scintigrafia, TC) - Parte 1 e 2

Anne Bahr

DVM, MS, Dipl ACVR, College Station, Texas, USA

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CONSIDERAZIONI GENERALI SULLA FISICA DEGLI ULTRASUONI

Le onde sonore con una frequenza fino a 20.000 Hz rien-trano nella gamma udibile. L’ecografia diagnostica si serve difrequenze che nella maggior parte dei casi sono di 1-15 MHz.È particolarmente utile per la valutazione delle strutture inter-ne formate da tessuti molli e consente la visualizzazione dieventi dinamici in tempo reale. Le proprietà delle onde sono-re sono rappresentate da velocità, frequenza e lunghezza d’on-da. Queste sono fra loro correlate attraverso la formula:

Velocità = frequenza x lunghezza d’ondaLa velocità si misura in m/s; la frequenza è il numero di

lunghezze d’onda che passano per un punto in un secondo(misurata in Hz) e la lunghezza d’onda è misurata in metri.Nella maggior parte dei tessuti molli, la velocità è di circa1540 m/s. In generale, l’elemento che produce e riceve leonde sonore ed i relativi echi è il trasduttore. Questi stru-menti convertono l’energia elettrica in onde sonore e poinuovamente in energia elettrica. Ne esistono principalmentedi due tipi: 1) lineare (l’immagine ha le stesse dimensioni sianei campi vicini che in quelli lontani) e 2) settoriale (i cam-pi vicini sono piccoli e quelli lontani sono grandi). Il tra-sduttore emette onde sonore per l’1% circa del tempo e rice-ve gli echi di ritorno per il 99% circa del totale.

L’immagine ecografica viene formata sulla base del tempoimpiegato da un eco per tornare al trasduttore. Dal momentoche la velocità è di 1540 m/s, metà del tempo occorrente all’e-co per tornare moltiplicata per la velocità fornisce la misuradella distanza fra il trasduttore stesso e l’oggetto riflettente.L’intensità dell’eco viene mostrata nell’immagine sotto formadi brillantezza: 1)gli echi a bassa intensità appaiono come mac-chie scure o ipoecogene, 2) gli echi ad alta intensità si presen-tano come macchie bianche o iperecogene.

La frequenza del trasduttore è direttamente correlata allarisoluzione dell’immagine ed inversamente proporzionale allaprofondità della penetrazione. Di conseguenza, bisogna sce-gliere di utilizzare il trasduttore con la frequenza più elevatache consenta di ottenere la profondità di immagine richiesta.

PRINCIPI DI BASE DELL’ECOGRAFIA DELL’ADDOME DEI PICCOLI ANIMALI

Per ottenere immagini di qualità è essenziale la prepara-zione del paziente. In generale, bisogna rimuovere il mantel-lo, perché spesso l’aria rimane intrappolata fra i peli e ciò cau-sa una degradazione delle immagini. La ripresa può venireeffettuata sia in posizione ventrodorsale che in decubito late-rale. Per eliminare totalmente la presenza di aria tra la cute edil trasduttore si utilizza un materiale di accoppiamento (disolito un gel acustico). Si può anche ricorrere allo sfregamen-to con alcool. Non bisogna utilizzare olio di vaselina perchéciò potrebbe distruggere l’involucro esterno del trasduttore.

La scansione iniziale si esegue di solito utilizzando la piùelevata frequenza possibile del trasduttore. Risulta utile unasonda settoriale, che consente un’ampia visualizzazione degliorgani da esaminare. Inoltre, le sonde settoriali di solito han-no una superficie di appoggio relativamente piccola, il cherende più facile mantenere un buon contatto. I dati cheseguono possono venire utilizzati come linea guida generale.

7-10 MHZ- gatti/cani di piccola taglia5 MHz - cani di media taglia (15,5-22,5 kg)3 MHz - cani di grossa taglia/gigantiSpesso, in particolare negli animali più grandi, io effettuo

una scansione generale utilizzando un trasduttore settoriale afrequenza relativamente bassa, e poi passo ad una frequenzapiù elevata (spesso lineare) per la visualizzazione di specificheporzioni degli organi. La convenzione generale per tutte lescansioni (tranne che per quella cardiaca) è di presentare il latocraniale o destro dell’animale sul lato sinistro dell’immagine.Quindi, su un piano parasagittale, la parte craniale si trova asinistra dello schermo e quella caudale è a destra.

In generale, l’indagine ecografica può venire utilizzataper valutare l’ecotessitura di una struttura, nonché l’aspettodei margini e l’alterazione interna di un’architettura norma-le. In addome, la relativa ecogenicità degli organi rappresen-ta un caposaldo della valutazione. La terminologia comune-mente impiegata distingue zone 1) iperecogene – forti echibrillanti, 2) ipoecogene – deboli echi scuri, 3) isoecogene –strutture della stessa ecogenicità (non esprimono necessaria-mente la brillantezza o l’oscurità), 4) eteroecogene – unacombinazione di iper- ed ipoecogenicità. La milza è l’orga-no più ecogeno, mentre il fegato e la corticale del rene han-no approssimativamente la stessa ecogenicità e risultanoipoecogeni in confronto alla milza.

Valutazione ecografica del trattogastroenterico

La visualizzazione delle strutture dipende dal contenutodel lume e dalla quantità di gas presente. Il duodeno è tipica-mente l’ansa più laterale del piccolo intestino nel quadrantecraniale destro. Il tenue mostra tipicamente una disposizionelaminare degli strati. La superficie mucosa o luminale è iper-ecogena. Il piano successivo è la mucosa, che è ipoecogena.Segue la sottomucosa, che è iperecogena. La muscolare èipoecogena e lo strato più esterno è la sierosa, che è ipereco-gena. Lo spessore dello stomaco normale risulta tipicamentedi 3-5 mm. Le anse intestinali hanno uno spessore di 2-3 mm(tranne il duodeno, che può misurare 1-2 mm).

Valutazione ecografica delle affezionigastroenteriche

Ileo funzionale: radiograficamente, si osserva una dis-tensione lieve o moderata del piccolo intestino, secondariaalla mancanza di motilità propulsiva. Questo quadro è spes-so associato ad enterite (come avviene in caso di infezioneda parvovirus) ma può dipendere anche da una varietà dialtre cause quali alterazioni vascolari, peritonite, neoplasia,ecc… Ecograficamente, spesso si osserva un aumento delfluido all’interno del lume dell’intestino con una mancanzadi motilità propulsiva. Nello stomaco, si devono osservare 3-5 onde di motilità/minuto. Il piccolo intestino deve presenta-re 2-3 onde peristaltiche al minuto. L’ileo funzionale si puòosservare o meno in associazione con malattie infiltranti.Tipicamente, gli infiltrati benigni mantengono la capacità divisualizzare gli strati della parete, ma possono renderliispessiti. Sono esempi di condizioni di questo tipo l’infiam-mazione intestinale o l’enterite batterica o virale. Queste

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malattie possono anche essere accompagnate da linfoadeno-patia regionale. Gli infiltrati maligni, che possono essere dif-fusi come il linfoma, di solito causano una perdita dell’orga-nizzazione in strati della parete ed una linfoadenopatiaregionale. Se si identificano dei linfonodi aumentati didimensioni, spesso risulta più sicuro sottoporre queste strut-ture ad un prelievo mediante aspirazione, che può ancoraconsentire di ottenere un campione diagnostico.

Ileo meccanico: radiograficamente, si osserva tipicamentecome una distensione focale del piccolo intestino. Ecografica-mente, i riscontri dell’intestino anormale sono simili a quellidescritti per l’ileo funzionale. Tuttavia, si identificano tipicamen-te i segmenti del piccolo intestino normale. Le possibili eziologiesono rappresentate da corpi estranei, masse che causano ostru-zioni, stenosi, intussuscezione, ecc… La possibilità di individua-re la causa dell’ileo meccanico mediante ecografia dipende dallaquantità di gas presente. Può essere utile effettuare la visualizza-zione attraverso una finestra che consenta di sfruttare l’azionedella gravità (sotto il tavolo) per ottenere il più possibile una viadi accesso priva di gas. Una massa, dovuta ad una neoplasia o adun granuloma, può venire visualizzata come un’alterazione deglistrati parietali riscontrabili in condizioni normali. Non esistonocaratteristiche ecografiche che consentano di formulare una dia-gnosi definitiva della lesione, tuttavia si può tentare di ricorrereall’aspirazione sotto guida ecografica. In questo caso, bisognastare attenti a non provocare la rottura dell’intestino. Da questopunto di vista, è di importanza critica il contenimento del pazien-te. Il modo migliore per identificare l’intussuscezione è l’ecogra-fia. Risulta tipico di questa anomalia l’aspetto a “bersaglio”. Que-sto quadro si osserva quando l’intestino viene visualizzato lungoun piano trasversale. Tipicamente, si identificano 10 piani intesti-nali; l’ansa più interna viene detto tratto intussuscetto mentrequella più esterna prende il nome di intussuscente. Le massemaligne, che possono causare un ileo meccanico, vengono spes-so identificate sotto forma di ispessimenti focali della parete di unsegmento intestinale. Questi ispessimenti possono essere iper- oipoecogeni. Gli adenocarcinomi hanno spesso un andamento cir-conferenziale, mentre altri tumori come il leiomiosarcoma pos-sono essere localizzati in posizione eccentrica; comunque, èancora necessaria la conferma citologica o istologica.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL LIQUIDO PERITONEALE

L’ecografia è un modo di rilevare la presenza di liquidoperitoneale libero molto più sensibile della radiografia (4,4ml/kg contro 8,8 ml/kg). Le sedi migliori per identificare lepiccole quantità di fluidi sono le regioni prossime alla vescica(cosiddette “grondaie”). Tenere l’animale in una data posizio-ne consente a piccole quantità di fluidi di raccogliersi, il cherende più facile l’identificazione ed anche il campionamento.Altre aree che spesso accentuano la presenza del liquido peri-toneale sono la zona intorno alla cistifellea, fra i lobi epatici elungo i margini laterali della parete addominale. L’ecogenici-tà dei fluidi tende ad essere anecogena o ipoecogena o ecoge-na. Le caratteristiche ecografiche dipendono dal conteggiocellulare e dal contenuto proteico del fluido. I liquidi aneco-geni tendono ad essere composti da trasudati puri, mentrequelli ecogeni spesso sono essudati. Tuttavia, per una diagno-si definitiva è necessaria la peritoneocentesi.

PANCREAS

Nel cane, il pancreas si trova in posizione mediale rispettoal duodeno (arto destro) con la coda situata caudalmente allagrande curvatura dello stomaco (ma senza attraversare la lineamediana). Nel gatto, la testa è posta medialmente al duodeno,ma la coda attraversa la linea mediana e si estende sino a livel-lo del rene di sinistra. Negli animali normali, l’ecogenicità delpancreas può essere simile a quella del grasso circostante. Lavisualizzazione dei vasi pancreaticoduodenali può favorire l’i-dentificazione. L’ecografia è la migliore tecnica iniziale di dia-gnostica per immagini per la valutazione del pancreas. In con-dizioni normali, questo ha la stessa ecogenicità del grassomesenterico circostante e spesso può essere difficile da identifi-care. Di solito, per individuare il pancreas normale è necessarioricorrere all’alta frequenza (> 7 MHz). La testa si osserva inposizione adiacente al duodeno discendente, mentre la coda èsituata ventralmente alla vena porta e caudalmente allo stoma-co. Nel cane, la coda di solito non si estende oltre alla lineamediana, mentre nel gatto può arrivare a sinistra del rene sini-stro. Un punto di repere per l’identificazione della testa del pan-creas è la visualizzazione della vena pancreaticoduodenale, chedecorre parallela all’asse maggiore. Tipicamente, il pancreasviene meglio identificato ricorrendo alla scansione su un pianoparasagittale. I gas presenti nello stomaco, nel duodeno e nelcolon possono interferire con la visualizzazione, in particolarenel paziente normale.

PANCREATITE

Il riscontro ecografico tipico della pancreatite è l’ipoeco-genicità del pancreas con aumento dell’ecogenicità circo-stante del grasso, spesso in associazione con un accumulofocale di fluidi. Durante l’esame, la pressione esercitata daltrasduttore può suscitare dolore. Tuttavia, va fatto rilevare chel’esito normale dell’esame ecografico non consente di esclu-dere la pancreatite, in particolare nel gatto. Altri riscontri eco-grafici sono rappresentati da stasi di stomaco e duodeno e,spesso, aspetto corrugato del duodeno discendente. Nellagrave pancreatite cronica si possono osservare segni di ostru-zione biliare extraepatica (dilatazione del dotto biliare comu-ne, cistifellea ingrossata, dilatazione dei dotti intraepatici).

NEOPLASIA PANCREATICA

Non è possibile differenziare la neoplasia dalla pancrea-tite basandosi unicamente sull’aspetto ecografico. Tuttavia,se si notano molteplici masse nel fegato o nella regione del-la porta hepatis, si deve ritenere probabile la presenza dimetastasi. I tumori più comuni sono gli adenocarcinomi, chedi solito si osservano nei cani anziani. L’airdale terrier è pre-disposto a questo tipo di neoformazione. Queste neoplasiesono di solito costituite da masse ipoecogene, ma può esse-re colpito l’intero pancreas. I tumori delle cellule degli iso-lotti sono di solito piccoli e possono sfuggire all’osservazio-ne se si utilizzano trasduttori a bassa frequenza.

Indirizzo per la corrispondenzaAnne Bahr - Assistant Professor Chief, RadiologyTexas A&M University - College Station, TX 77843-4475(979) 412-3068 (979) 847-8863 FAX

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