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Rx rachide cervicale + dente:inutile o necessario?inutile o necessario?
A. Bistolfi. M. Cerrato, F. Galetto
Introduzione
Epidemiologia
Il problema
La soluzione proposta
I traumi cervicali
Sono traumi estremamente frequenti:
312 milioni all’anno in tutto il mondo
800.000 accessi annui in Pronto Soccorso
negli USA La soluzione proposta
NEXUS
Canadian
NEXUS vs. Canadian
Discussione
Conclusioni2000 accessi annui in Pronto Soccorso
all’Ospedale CTO di Torino
negli USA
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
I traumi cervicali
In più del 98% dei casil’esame radiografico eseguito risulta negativo
In assenza di sintomi neurologici meno dell’1% dei pazienti Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Laupacis A, Brison R, Eisenhauer MA, et al. Variation in emergency department use of cervical spine radiography for alert, stable trauma patients. Can med Assoc J 199; 156: 1537-44.
meno dell’1% dei pazienti presenta lesioni cervicali importanti
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
EpidemiologiaCausa più frequente di traumi cervicali: incidenti stradali.
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Spitzer WO, et al. Scientific monograph of the Quebec task force on whiplash-associated disorders: redefining ‘‘Whiplash’’ and its management. Spine 1995;8S:1S–73S
“lesione ossea o dei tessuti mollirisultante da un impatto posteriore o laterale
–prevalentemente in caso di incidenti stradali-che agisce con un meccanismo di
accelerazione-decelerazionecon trasferimento di energia ai tessuti del collo”
La lesione tipica correlata è il colpo di frusta(diagnosticato nell’83% dei casi di incidenti d’auto)
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Epidemiologia1° scenario:- Notte fonda- Uscivamo dalla disco…- Tamponamento multiplo
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Epidemiologia2° scenario:- Tamponamento…
…al parcheggio
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Epidemiologia3° scenario:- Incidente sul lavoro (generalmente caduta dalla sedia…)
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Epidemiologia
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Classificazione
Lesioni minori(clinicamente non importanti)
Lesioni maggiori(clinicamente importanti)
• fratture instabililussazioni
• avulsione isolata di un osteofita
• frt isolata di un processo traverso che non coinvolge una faccetta articolare
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusionie
• lussazioni• mielolesioni
- da contusione midollare- da lesione ossea
una faccetta articolare
• frt isolata di un processo spinoso che non coinvolge una lamina
• frt da compressione semplice che coinvolge meno del 25% dello spessore del corpo
• instabilità legamentosa lieveGuthkelch AN, Fleischer AS: Patterns of cervical spine injury
and their associated lesions. West J Med 1987 Oct; 147:428-431
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
In Pronto SoccorsoAccesso del paziente in PS
Triage
rosso giallo verde bianco
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
valutazione clinica ed esecuzione controllo radiografico
Se dubbio, integrazione con ulteriori esami
(RX dinamiche, TC, RMN)
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Il problema� …reale utilità diagnostica?
� sovraffollamento di Pronti Soccorsi e sale radiologiche
� aumento dei tempi di attesa
� ipermedicalizzazione di problemi lievi
� eccessiva e ingiustificata esposizione a radiazioni Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
� eccessiva e ingiustificata esposizione a radiazioni
� notevole aumento dei costi per il SSN
NON FARSI SFUGGIRE LE LESIONI GRAVI!!!
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
La soluzione proposta
Valutazioni cliniche standardizzate
In Canada sono state studiate due differenti scale decisionali cliniche:
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Abboud P-AC, Cabana MD. Understanding barriers to the adoption of clinical decision rukles (correspondence). Ann Emerg Med2001; 38: 703-4. Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical practice: impact of using prediction rules to make decisions. Ann Intern Med 2006; 144: 201-9
• la scala NEXUS• la Canadian C-spine Rule
In Italia non sono attualmente disponibili linee guida in proposito
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
NEXUSNational Emergency X-Radiography Utilization Study Group
5 criteri di bassa probabilità di lesione:
• non dolorabilità sulla linea mediana posteriore • non presenza di alterazioni neurologice agli arti• normale livello di coscienza• non segni di intossicazione• non lesione distraente (“painful distracting injury”)
Studio prospettico osservazionale (21 EDs in USA)Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al, for the National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med 2000; 343: 94-9
Studio prospettico osservazionale (21 EDs in USA)34069 pazienti sottoposti a valutazione ed RX
� Sensibilità 99%�Specificità 12.9%
Dimostrato che lo stesso valore di sensibilità della scala viene confermato nella popolazione anziana, purchè la compliance del paziente alla
valutazione clinica sia conservata.
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Canadian C-spine Rule
3 parametri indicativi per alto rischio di lesione:• età avanzata• meccanismo di lesione• parestesie agli arti
5 parametri indicativi per basso rischio di lesione: trauma dovuto a semplice tamponamento
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
• trauma dovuto a semplice tamponamento• capacità di mantenere la posizione seduta e di deambulare• insorgenza ritardata del dolore al collo• assenza di segni clinici che suggeriscano traumi della linea mediana posteriore
viene valutata inoltre la possibilità di ruotare attivamente il collo a destra e sinistra per più di 45°
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Canadian C-spine Rule
Studio prospettico (10 EDs in Canada)8924 pazienti con GCS = 15 ed emodinamicamente stabili
�Sensibilità 100% (identificati tutti i 151 pz con lesione importante )
�Specificità 42.5
�Identificate 27 su 28 lesioni minoriIl problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Brehaut JC, Stiell IG, Graham ID. Will a new clinical decision rule be widely used? The case of the Canadian C-Spine rule. Acad Emerg Med 2006;13:413-20
�Identificate 27 su 28 lesioni minori
Studiata l’applicazione della scala da parte degli infermieri di triage, dopo idoneo corso di formazione
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Canadian C-spine Rule
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Confronto
NEXUS vs Canadian
Facilità di utilizzo
Rapidità di valutazione Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Stiell IG et al. “The Canadian C-spine Rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma”. N Engl J Med (2003) 349:2510-2518
Sensibilità
Specificità
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Discussione
È abitudine frequente considerare l’esame radiografico standard della colonna cervicale
come approccio di routine:
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Discussione
In Italia è prassi comune in caso di incidente stradale richiedere
un risarcimento assicurativo per il trauma fisico subito
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
Numerosi studi dimostrano che, in molti Paesi esteri, l’abolizione di tali forme di risarcimento economico ha
coinciso con una netta diminuzione degli accessi in Pronto soccorso e degli esami radiografici eseguiti in seguito a
tamponamenti lievi
Guy Chappuis, Bruno Soltermann Number and cost of claims linked to minor cervical trauma in Europe: results from the comparative study by CEA, AREDOC and CEREDOCEur Spine J. 2008 October; 17(10): 1350–1357. Published online 2008 August 15. doi: 10.1007/s00586-008-0732-8
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Discussione: dopo il PS?Se la clinica esclude la necessità dell’RX, il
paziente viene trattato con la triade:
Collare cervicale
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
…e con l’indicazione di sottoporsi a RX in caso i sintomi non si risolvano in 10-15
Terapia farmacologica
Riposo
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
ConclusioniStandardizzare l’approccio medico:
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
NECESSARIE:
1)1)LINEE GUIDA DELLE SOCIETA’ LINEE GUIDA DELLE SOCIETA’ SPECIALISTICHESPECIALISTICHE
2) DIRETTIVE DELLE AZIENDE 2) DIRETTIVE DELLE AZIENDE OSPEDALIEREOSPEDALIERE
Introduzione
Epidemiologia
Classificazione
Il problema
Conclusioni
Il problema
La soluzione proposta
NEXUS
Canadian C-spine rule
Confronto
Discussione
Conclusioni
