Skenario Tutorial 1 Blok 16 KEMALAAA NEW

8/19/2019 Skenario Tutorial 1 Blok 16 KEMALAAA NEW

1/23

Skenario Tutorial 1 Blok 16

Mr. Y, a 40 year old, truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe. e

complained that 6 hours a!o, he had a severe o" cou!hin! with "resh #lood o" a#out $ !lasses. e

also said that in the previous months, he had productive cou!h with a lot o" phle!m, mild "ever,

loss o" appetite, rapud loss o" #ody wei!ht%previous wei!ht& '0 k!(, and shortness o" #reath.

Since a week a!o, he "elt his symptoms were worsenin!. )rom "urther interview, Mr. Y have

similar symptoms 6 years a!o, he was !iven medication a"ter consultin! with doctor at that time.

But stop the treatment a"ter $ weeks #ecause he was "eelin! #etter.

Physical examination:

*eneral appearance& e looked severely sick and pale. Body hei!ht& 1'+ cm, Body ei!ht& ++

k!, B-& 100'0 mmh!, /& 11$ minute, //& 6 minute, temp& ',6 2. There was a tattoo

on the chest. 3n chest auscultation there was an increase o" vesicular sound at the ri!ht ape lun!

with moderate rales.

Klarifikasi Istilah

Hemoptoe& 5pektorasi darah atau dahak yan! men!andun! #ercak darah dan #erasal dari

saluran na"as #awah. massive& Batuk darah antara diatas 100 dan sampai diatas 600 ml dalam

waktu $4 7am.

Productive Cough& Batuk%5kspulsi" udara yan! ti#a8ti#a, sam#il men!eluarkan suara dari paru8

paru( yan! e"ekti" men!eluarkan materi asin! dari traktus respiratori atau dise#ut 7u!a wet

cou!h.

Phlegm& Mukus kental yan! diekskresikan dari saluran perna"asan dalam 7umlah yan! a#normal

Fever& -enin!katan temperature tu#uh diatas normal %' 2(

Vesicular Sound& #unyi na"as normal dimana inspirasi terden!ar le#ih keras, le#ih pan7an! dantin!!i nadanya dari ekspirasi. Biasanya terden!ar hampir di seluruh di lapan!an paru, kecuali

suprasternal dan interscapula.

oderate !ales& suara perna"asan a#normal yan! terden!ar pada auskultasi, dan menun7ukkan

#er#a!ai keadaan patolo!is .

Shortness "f #reath& *an!!uan "un!si perna"asan yan! diaki#atkan oleh men!ecil atau

tersum#atnya saluran perna"asan atau lemahnya oran perna"asan atau aki#at dari penyakit

tertentu.

Identifikasi asalah

1. Mr. Y, a 40 year old, truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe. e

complained that 6 hours a!o, he had a severe o" cou!hin! with "resh #lood o" a#out $

!lasses.

$. e also said that in the previous months, he had productive cou!h with a lot o" phle!m,

mild "ever, loss o" appetite, rapid loss o" #ody wei!ht%previous wei!ht& '0 k!(, and

shortness o" #reath. Since a week a!o, he "elt his symptoms were worsenin!.


2/23

. )rom "urther interview, Mr. Y have similar symptoms 6 years a!o, he was !iven

medication a"ter consultin! with doctor at that time. But stop the treatment a"ter $ weeks

#ecause he was "eelin! #etter.

$% Physical examination:

*eneral appearance& e looked severely sick and pale. Body hei!ht& 1'+ cm, Body

ei!ht& ++ k!, B-& 100'0 mmh!, /& 11$ minute, //& 6 minute, temp& ',6 2.

There was a tattoo on the chest. 3n chest auscultation there was an increase o" vesicular

sound at the ri!ht ape lun! with moderate rales.

&nalisis asalah

1. Mr. Y, a 40 year old, truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe. e

complained that 6 hours a!o, he had a severe o" cou!hin! with "resh #lood o" a#out $

!lasses.%999(

a. Ba!aimana etiolo!i dari hemoptoe massive: #. Ba!aimana mekanisme #atuk:

c. Ba!aimana mekanisme hemoptoe massive pada kasus:

d. Ba!aimana klasi"ikasi dari hemoptoe:e. Ba!aimana dampak dari hemoptoe massive:

". Ba!aimana tatalaksana awal dari hemoptoe massive:

$. e also said that in the previous months, he had productive cou!h with a lot o" phle!m,

mild "ever, loss o" appetite, rapid loss o" #ody wei!ht%previous wei!ht& '0 k!(, and

shortness o" #reath. Since a week a!o, he "elt his symptoms were worsenin!. %99(

a. Ba!aimana mekanisme dari #atuk produkti" den!an #anyak dahak:

#. Ba!aimana mekanisme dari demam sedan!:

c. Ba!aimana mekanisme dari hilan!nya na"su makan dan #erat #adan menurun:

d. Ba!aimana mekanisme dari sesak na"as:e. Ba!aimana hu#un!an !e7ala diatas den!an hemoptoe:

". Men!apa !e7ala yan! dialami Mr. Y semakin mem#uruk:

. )rom "urther interview, Mr. Y have similar symptoms 6 years a!o, he was !iven

medication a"ter consultin! with doctor at that time. But stop the treatment a"ter $ weeks

#ecause he was "eelin! #etter. %9(

a. Ba!aimana hu#un!an riwayat penyakit Mr. Y den!an penyakit yan! dialami Mr.

Y:

Berdasarkan hasil anamnesis Mr. Y, didapatkan ia pernah men!alami !e7ala yan!

sama 6 tahun lalu. ;emun!kinan Mr. Y men!alami tu#erculosis paru la!i yan!

kini mem#uruk karena pen!o#atan yan! tidak sempurna, sehin!!a ter7adi

kekam#uhan.

#. Ba!aimana dru! o" choice dari pen!o#atan Mr. Y yan! dikonsultasikan 6 tahun

yan! lalu:


3/23

dikate!orikan se#a!ai pasien #aru, karena riwayat penyakit yan! ia rasakan dulu

adalah #aru.

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

-aduan =>T ini di#erikan untuk pasien #aru&

• Pasien baru TB paru BTA positif.

• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

• Pasien TB ekstra paru

Tabel 4.2a. Dosis untuk pauan !"T KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

RHZE (150/75/400/275)

Tahap an!"tan

# $ali semin%%" selama 16 min%%"

RH (150/150)

#0 & #7 $% 2 ta'let 4T 2 ta'let 2T

#* & 54 $% # ta'let 4T # ta'let 2T55 & 70 $% 4 ta'let 4T 4 ta'let 2T

+ 71 $% 5 ta'let 4T 5 ta'let 2T

Tabel 4.2b. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

Tahap

,en%-'atan

ama

,en%-'atan

-sis per hari / $ali ."mlah

hari/$ali

menelan

-'at

Ta'let

Is-niasid

aplet

Rifampisin

Ta'let

,irainamid

Ta'let

Etam'"t-l

Intensif 2 B"lan 1 1 # # 56

an!"tan 4 B"lan 2 1 4*

c. Ba!aimana dampak dari pen!hentian o#at yan! dilakukan setelah $ min!!u:

Bakteri TB2 memiliki daya tahan yan! kuat dan tetap hidup walau sudah di#eri

anti#iotik, sehin!!a mem#utuhkan pen!o#atan #er#ulan8#ulan. Saat se!ala sudah

reda, harus tetap men7alani pen!o#atan karena kuman TB2 terse#ut tetap akti"

dan siap mem#entuk keke#alan terhadap o#at yan! masuk ke dalam tu#uh.

>pa#ila pen!o#atan dihentikan setelah $ min!!u melakukan pen!o#atan, maka

dikhawatirkan tim#ul resistensi%keke#alan( #akteri TB2 terhadap anti#iotika

sehin!!a pen!o#atan akan semakin sulit dan lama.

$% Physical examination:

*eneral appearance& e looked severely sick and pale. Body hei!ht& 1'+ cm, Body

ei!ht& ++ k!, B-& 100'0 mmh!, /& 11$ minute, //& 6 minute, temp& ',6 2.

There was a tattoo on the chest. 3n chest auscultation there was an increase o" vesicular

sound at the ri!ht ape lun! with moderate rales.%9(


4/23

a. Ba!aimana interpretasi dari hasil pemeriksaan "isik:

Pemeriksaan

Fisik

'ilai 'ormal Hasil yang di

dapat

Interpretasi

Hasil

Pemeriksaan

*eneral

appearance&

%8( severely sick

and pale

Body ei!ht&

1'+cm

Body ei!ht&

++k!

3MT normal&

1?,+8$+

3MT& 1',

kekuran!an

#erat #adan

tin!kat rin!an

Blood -ressure 1$0?0mm! 100'0mm! B- rendah

/ 608100min. 11$minute Takikardi

// 168$4min 6minute Takipneu

Temperature 6,+o2 8 ',+o2 ',6 2 Su#"e#ris

Suara vesikuler

pada auskultasithoraks

%8( Menin!kat >#normal

Moderate rales %8( >#normal

#. Ba!aimana mekanisme a#normal dari hasil pemeriksaan "isik:a( *eneral appearance& severely sick and pale.

ekanisme: Mr. Y terlihat sakit #erat aki#at penilaian terhadap dirinya

yan! datan! den!an dalam keadaan #atuk #erdarah massi" dan sesak.

-ucat yan! dise#a#kan oleh anemia yan! ditun7ukkan oleh # Mr. Y yan!

rendah %ipoksia(.

#( Body ei!ht& 1'+cm dan Body ei!ht& ++k!

ekanisme: 3MT Mr. Y di #awah normal menandakan Mr. Y men!alami

kekuran!an #erat #adan #erhu#un!an den!an penyakit in"eksi paru yan!

dideritanya. -ada penderita TB2 kalori yan! masuk di!unakan untuk

melawan #akteri TB2 dan 7u!a penderitanya men!alami penurunan na"su

makan.=leh karena itu, 3MT Mr. Y di#awah normal.

c( Blood pressure& 100'0 mm!

d( /& 11$minute

ekanisme: / yan! tin!!i pada pemeriksaan vital si!n Tn. Ymerupakan suatu kompensasi aki#at lapan!an paru yan! sudah terin"eksi

oleh #akteri TB2.@apan!an paru yan! tidak seluruhnya #er"un!si normal

menye#a#kan asupan oksi!en ke tu#uh pun #erkuran! sehin!!a /

menin!kat untuk mencukupi ke#utuhan oksi!en dalam tu#uh.

e( // 6minute


5/23

ekanisme: Mukus #erle#ihan dalam saluran na"as menye#a#kan

o#struksikesulitan udara dalam mencapai paru. Sehin!!a Mr.Y #ernapas

den!an cepat."( Temperature ',6 2

ekanisme& 3n"lamasi pada tu#uhMr. Y menye#a#kan suhu tu#uh naik

sedikit atau su#"e#ris.!( -ada auskultasi dada ter7adi penin!katan suara vesikular pada upper lun!

den!an moderate rales.

ekanisme: 3n"iltrat pada ape paru %massa padat( menye#a#kan

pen!hantaran suara men7adi le#ih menin!kat sehin!!a terden!ar suara

vesicular yan! menin!kat. Bronkus pada paru kanan memiliki posisi yan!

le#ih men7orok di#andin! paru kiri, sehin!!a menye#a#kan kuman le#ih

mudah masuk ke paru kanan. Selain itu myco#acterium tu#erculosis

merupakan #akteri aero# maka #akteri ini akan menu7u apical paru se#a!i

tempat predileksinya, karena #a!ian apical paru memiliki tekanan oksi!en

yan! le#ih tin!!i di#andin! #a!ian paru yan! lain. al ini lah yan!

menye#a#kan suara vesikuler menin!kat hanya pada lapan!an atas paru

kanan Mr. Y.

c. Ba!aimana hu#un!an pen!!unaan tato terhadap kasus Mr. Y:

d. >pa sa7a 7enis87enis suara paru normal dan patolo!is serta lokasi auskultasinya:

(% Pemeriksaan )am*ahan

#& A,+ !r, B2& 6000, 5S/& 1$+ mmhr, di"". count& 0$'+1++, BT>& %8(, 3& %8(,

/adiolo!i %2hest 8/ay(& 3n"iltrate at ri!ht ape lun!

a. Ba!aimana interpretasi dari hasil pemeriksaan tam#ahan: #. Ba!aimana mekanisme a#normal dari hasil pemeriksaan tam#ahan:c. Ba!aimana !am#aran "oto thoraks pada Mr. Y:

d. Men!apa pemeriksaan BT> ne!ati":

6. Cia!nosisa. >pa sa7a dia!nosis #andin! dari !e7ala yan! dialami Mr. Y:

+I&,'"SIS #&'+I',

1. -neumonia

$. >#ses paru

. ;anker paru

4. Bronkiektasis

+. -neumonia aspirasi

Indikator Kasus )* paru Pneumonia

-typical.

#ronkietaksi

s

Karsinoma

*ronkogenik

Hemoptisis /


6/23

+emam /in!an

%su#"e#ris(

!ingan

-su*fe*ris.

Tin!!i Tin!!i,

#erulan!

/in!an

Sesak napas /

##

0 anoreksia /

Productive

cough

/

1#C 8 2 8

,am*aran

!adiologi

3n"iltrate

pada lo#us

kanan atas

paru

infiltrat

*iasanya

pada apeks

paru

;onsolidasi

#iasanya pada

#asis paru

;ista8kista

kecil seperti

!am#aran

saran! tawon,

#ronchovascular markin!

Dodul soliter

sirkumskripta

atau coin lesion

#. >pa dia!nosis ker7a dari !e7ala yan! dialami Mr. Y:Mr. Y men!alami TB paru.

c. Ba!aimana etiolo!i dari penyakit yan! dialami Mr. Y:

-enyakit T# paru adalah suatu penyakit in"eksi yan! dise#a#kan oleh #akteri.

Myco#akterium tu#erkulosis. Bakteri ini #er#entuk #atan! dan #ersi"at tahan asamsehin!!a dikenal 7u!a se#a!ai Batan! Tahan >sam %BT>(

4.

Sum#er penularan adalah penderita tu#erkulosis BT> positi" pada waktu #atuk

atau #ersin. -enderita menye#arkan kuman ke udara dalam #entuk droplet %percikan

dahak(. Croplet yan! men!andun! kuman dapat #ertahan di udara pada suhu kamar

selama #e#erapa 7am. =ran! dapat terin"eksi kalau droplet terse#ut terhirup ke dalam

saluran perna"asan.Setelah kuman tu#erkulosis masuk ke dalam tu#uh manusia melalui

perna"asan, kuman tu#erkulosis terse#ut dapat menye#ar dari paru ke#a!ian tu#uh

lainnya melalui sistem peredaran darah, saluran na"as, atau penye#aran lan!sun! ke

#a!ian8#a!ian tu#uh lainnya. Caya penularan dari seoran! penderita ditentukan oleh #anyaknya kuman yan! dikeluarkan dari parunya. Makin tin!!i dera7at positi" hasil

pemeriksaan dahak, makin menular penderita terse#ut. Bila hasil pemeriksaan dahak

ne!ati" %tidak terlihat kuman(, maka penderita terse#ut dian!!ap tidak menular.

Seseoran! terin"eksi tu#erkulosis ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan

lamanya men!hirup udara terse#ut.


7/23

d. Ba!aimana patho!enesis dan pato"isiolo!i dari penyakit yan! dialami Mr. Y:

Patogenesis

-aru merupakan port dEentrFe le#ih dari A?G kasus in"eksi TB. ;arena ukurannya

yan! san!at kecil, kuman TB dalam percik renik %droplet nuclei( yan! terhirup, dapat

mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan se!era diatasi oleh mekanisme

imunolo!is non spesi"ik. Makro"a! alveolus akan men"a!osit kuman TB dan #iasanya

san!!up men!hancurkan se#a!ian #esar kuman TB. >kan tetapi, pada se#a!ian kecil

kasus, makro"a! tidak mampu men!hancurkan kuman TB dan kuman akan #ereplikasi

dalam makro"a!. ;uman TB dalam makro"a! yan! terus #erkem#an! #iak, akhirnya akan

mem#entuk koloni di tempat terse#ut. @okasi pertama koloni kuman TB di 7arin!an paru

dise#ut )okus -rimer *=D.

Cari "ocus primer, kuman TB menye#ar melalui saluran lim"e menu7u kelen7ar

lim"e re!ional, yaitu kelen7ar lim"e yan! mempunyai saluran lim"e ke lokasi "ocus primer.-enye#aran ini menye#a#kan ter7adinya in"lamasi di saluran lim"e %lim"an!itis( dan di

kelen7ar lim"e %lim"adenitis( yan! terkena. Hika "ocus primer terletak di lo#us paru #awah

atau ten!ah, kelen7ar lim"e yan! akan terli#at adalah kelen7ar lim"e parahilus, sedan!kan

7ika "ocus primer terletak di apeks paru, yan! akan terli#at adalah kelen7ar paratrakeal.

;ompleks primer merupakan !a#un!an antara "ocus primer, kelen7ar lim"e re!ional yan!

mem#esar %lim"adenitis( dan saluran lim"e yan! meradan! %lim"an!itis(.

aktu yan! diperlukan se7ak masuknya kuman TB hin!!a ter#entuknya kompleks

primer secara len!kap dise#ut se#a!ai masa inku#asi TB. al ini #er#eda den!an

pen!ertian masa inku#asi pada proses in"eksi lain, yaitu waktu yan! diperlukan se7ak masuknya kuman hin!!a tim#ulnya !e7ala penyakit. Masa inku#asi TB #iasanya

#erlan!sun! dalam waktu 48? min!!u den!an rentan! waktu antara $81$ min!!u. Calam

masa inku#asi terse#ut, kuman tum#uh hin!!a mencapai 7umlah 10810

4, yaitu 7umlah

yan! cukup untuk meran!san! respons imunitas seluler.

Selama #ermin!!u8min!!u awal proses in"eksi, ter7adi pertum#uhan lo!aritmik

kuman TB sehin!!a 7arin!an tu#uh yan! awalnya #elum tersensitisasi terhadap

tu#erculin, men!alami perkem#an!an sensitivitas. -ada saat ter#entuknya kompleks

primer inilah, in"eksi TB primer dinyatakan telah ter7adi. al terse#ut ditandai olehter#entuknya hipersensitivitas terhadap tu#erkuloprotein, yaitu tim#ulnya respons positi"

terhadap u7i tu#erculin. Selama masa inku#asi, u7i tu#erculin masih ne!ati". Setelah

kompleks primer ter#entuk, imunitas seluluer tu#uh terhadap TB telah ter#entuk. -ada

se#a!ian #esar individu den!an system imun yan! #er"un!si #aik, #e!itu system imun

seluler #erkem#an!, proli"erasi kuman TB terhenti. Damun, se7umlah kecil kuman TB

dapat tetap hidup dalam !ranuloma. Bila imunitas seluler telah ter#entuk, kuman TB #aru


8/23

yan! masuk ke dalam alveoli akan se!era dimusnahkan.

Setelah imunitas seluler ter#entuk, "ocus primer di 7arin!an paru #iasanya

men!alami resolusi secara sempurna mem#entuk "i#rosis atau kalsi"ikasi setelah

men!alami nekrosis perki7uan dan enkapsulasi. ;elen7ar lim"e re!ional 7u!a akan

men!alami "i#rosis dan enkapsulasi, tetapi penyem#uhannya #iasanya tidak sesempurna

"ocus primer di 7arin!an paru. ;uman TB dapat tetap hidup dan menetap selama

#ertahun8tahun dalam kelen7ar ini.

;ompleks primer dapat 7u!a men!alami komplikasi. ;omplikasi yan! ter7adi

dapat dise#a#kan oleh "ocus paru atau di kelen7ar lim"e re!ional. )okus primer di paru

dapat mem#esar dan menye#a#kan pneumonitis atau pleuritis "okal. Hika ter7adi nekrosis

perki7uan yan! #erat, #a!ian ten!ah lesi akan mencair dan keluar melalui #ronkus

sehin!!a menin!!alkan ron!!a di 7arin!an paru %kavitas(. ;elen7ar lim"e hilus atau

paratrakea yan! mulanya #erukuran normal saat awal in"eksi, akan mem#esar karenareaksi in"lamasi yan! #erlan7ut. Bronkus dapat ter!an!!u. =#struksi parsial pada #ronkus

aki#at tekanan eksternal dapat menye#a#kan ateletaksis. ;elen7ar yan! men!alami

in"lamasi dan nekrosis perki7uan dapat merusak dan menim#ulkan erosi dindin! #ronkus,

sehin!!a menye#a#kan TB endo#ronkial atau mem#entuk "istula. Massa ki7u dapat

menim#ulkan o#struksi komplit pada #ronkus sehin!!a menye#a#kan !a#un!an

pneumonitis dan ateletaksis, yan! serin! dise#ut se#a!ai lesi se!mental kolaps8

konsolidasi.

Selama masa inku#asi, se#elum ter#entuknya imunitas seluler, dapat ter7adi

penye#aran lim"o!en dan hemato!en. -ada penye#aran lim"o!en, kuman menye#ar ke

kelen7ar lim"e re!ional mem#entuk kompleks primer. Sedan!kan pada penye#aran

hemato!en, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menye#ar ke seluruh tu#uh.

>danya penye#aran hemato!en inilah yan! menye#a#kan TB dise#ut se#a!ai penyakit

sistemik.

-enye#aran hamato!en yan! palin! serin! ter7adi adalah dalam #entuk penye#aran

hemato!enik tersamar %occult hamatogenic spread (. Melalui cara ini, kuman TB

menye#ar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehin!!a tidak menim#ulkan !e7ala

klinis. ;uman TB kemudian akan mencapai #er#a!ai or!an di seluruh tu#uh. =r!an yan!

#iasanya ditu7u adalah or!an yan! mempunyai vaskularisasi #aik, misalnya otak, tulan!,

!in7al, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lo#us atas paru. Ci #er#a!ai lokasi

terse#ut, kuman TB akan #ereplikasi dan mem#entuk koloni kuman se#elum ter#entuk

imunitas seluler yan! akan mem#atasi pertum#uhannya.

Ci dalam koloni yan! sempat ter#entuk dan kemudian di#atasi pertum#uhannya


9/23

oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam #entuk dormant. )okus ini umumnya

tidak lan!sun! #erlan7ut men7adi penyakit, tetapi #erpotensi untuk men7adi "ocus

reaktivasi. )okus potensial di apkes paru dise#ut se#a!ai )okus S3M=D. Bertahun8 tahun

kemudian, #ila daya tahan tu#uh pe7amu menurun, "ocus TB ini dapat men!alami

reaktivasi dan men7adi penyakit TB di or!an terkait, misalnya menin!itis, TB tulan!, dan

lain8lain.

Bentuk penye#aran hamato!en yan! lain adalah penye#aran hemato!enik

!eneralisata akut %acute generalized hematogenic spread (. -ada #entuk ini, se7umlah

#esar kuman TB masuk dan #eredar dalam darah menu7u ke seluruh tu#uh. al ini dapat

menye#a#kan tim#ulnya mani"estasi klinis penyakit TB secara akut, yan! dise#ut TB

diseminata. TB diseminata ini tim#ul dalam waktu $86 #ulan setelah ter7adi in"eksi.

Tim#ulnya penyakit #er!antun! pada 7umlah dan virulensi kuman TB yan! #eredar serta

"rekuensi #erulan!nya penye#aran. Tu#erkulosis diseminata ter7adi karena tidak

adekuatnya system imun pe7amu %host( dalam men!atasi in"eksi TB, misalnya pada #alita.

Tu#erkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread

den!an 7umlah kuman yan! #esar. Semua tu#erkel yan! dihasilkan melalui cara ini akan

mempunyai ukuran yan! le#ih kuran! sama. 3stilih milier #erasal dari !am#aran lesi

diseminata yan! menyerupai #utur padi8padian7ewawut %millet seed (. Secara patolo!i

anatomik, lesi ini #erupa nodul kunin! #erukuran 18 mm, yan! secara histolo!i

merupakan !ranuloma.

Bentuk penye#aran hemato!en yan! 7aran! ter7adi adalah protracted hematogenic

spread . Bentuk penye#aran ini ter7adi #ila suatu "ocus perki7uan menye#ar ke saluran

vascular di dekatnya, sehin!!a se7umlah kuman TB akan masuk dan #eredar di dalam

darah. Secara klinis, sakit TB aki#at penye#aran tipe ini tidak dapat di#edakan den!an

acute generalized hematogenic spread . al ini dapat ter7adi secara #erulan!.

-ada anak, + tahun pertama setelah in"eksi %terutama 1 tahun pertama(, #iasanya

serin! ter7adi komplikasi. Menurut all!ren, ada #entuk dasar TB paru pada anak, yaitu

penye#aran lim"ohemato!en, TB endo#ronkial, dan TB paru kronik. Se#anyak 0.+8G

penye#aran lim"ohemato!en akan men7adi TB milier atau menin!itis TB, hal ini #iasanya

ter7adi 86 #ulan setelah in"eksi primer. Tu#erkulosis endo#ronkial %lesi se!mental yan!

tim#ul aki#at pem#esaran kelen7ar re!ional( dapat ter7adi dalam waktu yan! le#ih lama

%8A #ulan(. Ter7adinya TB paru kronik san!at #ervariasi, #er!antun! pada usia ter7adinya

in"eksi primer. TB paru kronik #iasanya ter7adi aki#at reaktivasi kuman di dalam lesi

yan! tidak men!alami resolusi sempurna. /eaktivasi ini 7aran! ter7adi pada anak, tetapi

serin! pada rema7a dan dewasa muda.


10/23

Tu#erkulosis ekstrapulmonal dapat ter7adi pada $+80G anak yan! terin"eksi TB.

TB tulan! dan sendi ter7adi pada +810G anak yan! terin"eksi, dan palin! #anyak ter7adi

dalam 1 tahun tetapi dapat 7u!a $8 tahun kemudian. TB !in7al #iasanya ter7adi +8$+ tahun

setelah in"eksi primer.

#at$o%siologi

3n"eksi diawali karena seseoran! men!hirup #asil M. Tuberculosis. Bakteri

menye#ar melalui 7alan napas menu7u alveoli lalu #erkem#an! #iak dan terlihat

#ertumpuk. -erkem#an!an M. Tuberculosis 7u!a dapat men7an!kau sampai ke area

lain dari paru %lo#us atas(. Basil 7u!a menye#ar melalui sistem lim"e dan aliran

darah ke #a!ian tu#uh lain %!in7al, tulan! dan korteks sere#ri( dan area lain dari

paru %lo#us atas(. Selan7utnya sistem keke#alan tu#uh mem#erikan respon den!an

melakukan reaksi in"lamasi. Deutro"il dan makro"a! melakukan aksi "a!ositosis

%menelan #akteri(, sementara lim"osit spesi"ik8tu#erkulosis men!hancurkan%melisiskan( #asil dan 7arin!an normal. /eaksi 7arin!an ini men!aki#atkan

terakumulasinya eksudat dalam alveoli yan! menye#a#kan #ronkopneumonia.

3n"eksi awal #iasanya tim#ul dalam waktu $810 min!!u setelah terpapar #akteri.

3nteraksi antara M. Tuberculosis dan sistem keke#alan tu#uh pada masa

awal in"eksi mem#entuk se#uah massa 7arin!an #aru yan! dise#ut granuloma.

*ranuloma terdiri atas !umpalan #asil hidup dan mati yan! dikelilin!i oleh

makro"a! seperti dindin!. *ranuloma selan7utnya #eru#ah #entuk men7adi massa

7arin!an "i#rosa. Ba!ian ten!ah dari massa terse#ut dise#ut ghon tubercle. Materi

yan! terdiri dari makro"a! dan #akteri men7adi nekrotik yan! selan7utnya

mem#entuk materi yan! penampakannya seperti ke7u (necrotizing caseosa). al ini

akan men7adi kalsi"ikasi dan akhirnya mem#entuk 7arin!an kola!en, kemudian

#akteri men7adi nonakti".

Setelah in"eksi awal, 7ika respon sistem imun tidak adekuat maka penyakit

akan men7adi le#ih parah. -enyakit yan! kian parah dapat tim#ul aki#at in"eksi

ulan! atau #akteri yan! se#elumnya tidak akti" kem#ali men7adi akti". -ada kasus

ini, ghon tubercle men!alami ulserasi sehin!!a men!hasilkan necrotizing caseosa

di dalam #ronkhus. Tu#erkel yan! ulserasi selan7utnya men7adi sem#uh dan

mem#entuk 7arin!an parut. -aru yan! terin"eksi kemudian meradan!,

men!aki#atkan tim#ulnya #ronkopneumonia, mem#entuk tu#erkel dan seterusnya.-neumonia seluler ini dapat sem#uh den!an sendirinya. -roses ini #er7alan terus

dan #asil terus di"a!osit atau #erkem#an! #iak di dalam sel. Makro"a! yan!

men!adakan in"iltrasi men7adi le#ih pan7an! dan se#a!ian #ersatu mem#entuk

sel tu#erkel epiteloid yan! dikelilin!i oleh lim"osit %mem#utuhkan 108$0 hari(.

Caerah yan! men!alami nekrosis dan 7arin!an !ranulasi yan! dikelilin!i sel

epiteloid dan "i#ro#las akan menim#ulkan respon #er#eda, kemudian pada


11/23

akhirnya akan mem#entuk suatu kapsul yan! dikelilin!i oleh tu#erkel %SmeltIer J

Bare, $001(.

e. Ba!aimana mani"estasi klinis dari penyakit yan! dialami Mr. Y:

Tu#erkulosis serin! di7uluki Kthe !reat imitator L yaitu suatu penyakit yan!

mempunyai #anyak kemiripan den!an penyakit lain yan! 7u!a mem#erikan !e7ala

umum seperti lemah dan demam. -ada se7umlah penderita !e7ala yan! tim#ul tidak

7elas sehin!!a dia#aikan #ahkan kadan!8kadan! asimtomatik.

*am#aran klinik TB paru dapat di#a!i men7adi $ !olon!an, !e7ala respiratorik

dan !e7ala sistemik.

1. *e7ala respiratorik meliputi &

a. Batuk

*e7ala #atuk tim#ul palin! dini dan merupakan !an!!uan yan! palin!

serin! dikeluhkan. Mula8mula #ersi"at non produkti" kemudian #erdahak

#ahkan #ercampur darah #ila sudah ada kerusakan 7arin!an.

#( Batuk darah

Carah yan! dikeluarkan dalam dahak #ervariasi, mun!kin tampak

#erupa !aris atau #ercak8#ercak darak, !umpalan darah atau darah se!ar

dalam 7umlah san!at #anyak. Batuk darah ter7adi karena pecahnya

pem#uluh darah. Berat rin!annya #atuk darah ter!antun! dari #esar

kecilnya pem#uluh darah yan! pecah.

c( Sesak napas

*e7ala ini ditemukan #ila kerusakan parenkim paru sudah luas atau

karena ada hal8hal yan! menyertai seperti e"usi pleura, pneumothora,anemia dan lain8lain

d( Dyeri dada

Dyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yan! rin!an. *e7ala

ini tim#ul apa#ila sistem persara"an di pleura terkena.

*e7ala sistemik, meliputi &

a) Cemam

Merupakan !e7ala yan! serin! di7umpai #iasanya tim#ul pada sore dan malam

hari mirip demam in"luenIa, hilan! tim#ul dan makin lama makin pan7an!

seran!annya sedan! masa #e#as seran!an makin pendek.

') *e7ala sistemik lain

*e7ala sistemik lain ialah kerin!at malam, anoreksia, penurunan #erat

#adan serta malaise.

Tim#ulnya !e7ala #iasanya !radual dalam #e#erapa min!!u8#ulan, akan


12/23

tetapi penampilan akut den!an #atuk, panas, sesak napas walaupun 7aran! dapat

7u!a tim#ul menyerupai !e7ala pneumonia.

". Ba!aimana al!oritma dia!nosis dari penyakit yan! dialami Mr. Y:

+iagnosis )# Paru

*e7ala utama pasien TB paru adalah #atuk #erdahak selama $8 min!!u atau le#ih. Batuk

dapat diikuti den!an !e7ala tam#ahan yaitu dahak #ercampur darah, #atuk darah, sesak

na"as, #adan lemas, na"su makan menurun, #erat #adan menurun, malaise, #erkerin!at

malam hari tanpa ke!iatan "isik,demam merian! le#ih dari satu #ulan. *e7ala8!e7ala

terse#ut diatas dapat di7umpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti #ronkiektasis,

#ronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain8lain.

Men!in!at prevalensi TB paru di 3ndonesia saat ini masih tin!!i, maka setiap oran! yan!

datan! ke


13/23

Indikasi Pemeriksaan Foto )oraks

-ada se#a!ian #esar TB paru, dia!nosis terutama dite!akkan den!an pemeriksaan dahak

secara mikroskopis dan tidak memerlukan "oto toraks. Damun pada kondisi tertentu

pemeriksaan "oto toraks perlu dilakukan sesuai den!an indikasi se#a!ai #erikut&

anya 1 dari spesimen dahak S-S hasilnya BT> positi". -ada kasus ini pemeriksaan

"oto toraks dada diperlukan untuk mendukun! dia!nosis TB paru BT> positi". %lihat

#a!an alur di lampiran $(

;eti!a spesimen dahak hasilnya tetap ne!ati" setelah spesimen dahak S-S pada

pemeriksaan se#elumnya hasilnya BT> ne!ati" dan tidak ada per#aikan setelah

pem#erian anti#iotika non =>T%non "luorouinolon(. %lihat #a!an alur lampiran $(

-asien terse#ut didu!a men!alami komplikasi sesak na"as #erat yan! memerlukan

penan!anan khusus %seperti& pneumotorak, pleuritis eksudativa, e"usi perikarditis atau

e"usi pleural( dan pasien yan! men!alami hemoptisis #erat %untuk menyin!kirkan

#ronkiektasis atau asper!iloma(.


14/23

Gambar 1. Alur Diagnosis TB Paru

Sumber -edoman Dasional -enan!!ulan!an Tu#erkulosis. 5disi $, cetakan

pertama. Cepartemen ;esehatan /epu#lik 3ndonesia. $00'

#e&eriksaan a$ak &ikroskopis - 'eaktu #agi'eaktu ('#')

Hasil *T"

+ +

+

+ +-

Hasil*T"

Hasil*T"+ - - - - -

Tidakada

perbaikan

Adaperbaika

n

,oto toraks an

perti&banganokter

pe&eriksaana$ak

&ikroskopis

Hasil*T"

+ + +

+ + -

+ - -

Hasil*T"

- --

,oto toraks an

perti&banganokter

'uspek T* #aru

"ntibiotik on-!"T

B!KA" TB TB


15/23

atatan Pada keadaan-keadaan tertentu dengan pertimbangan

kega#atan dan medis spesialistik$ alur tersebut dapat digunakan

se%ara lebi& 'eksibel.

!. Ba!aimana pemeriksaan penun7an! dari penyakit yan! dialami Mr. Y:

1) Sputum culture & untuk memastikan apakah ke#eradaan M.

Tuberculosis pada stadium akti".

2) Ziehl neelsen (Acid-ast Staind applied to smear o bod! luid) & positi"

untuk BT>.

") S#in Test ($$%& mantou'& tine and vollmer patch) & reaksi positi" %area

indurasi 10mm atau le#ih, tim#ul 4?8'$ 7am setelah in7eksi anti!en

intradermal( men!indikasikan penyakit sedan! akti".

() hest *- ra! & dapat memperlihatkan in"iltrasi kecil pada lesi awal

di#a!ian atas paru, deposit kalsium pada lesi primer yan! mem#aik

atau cairan pleural. -eru#ahan yan! men!indikasikan TB yan! le#ih #erat mencakup area #erlu#an! dan "i#rosa. istolo!i atau kultur

7arin!an %termasuk kum#ah lam#un!, urine dan 2S) serta #iopsy kulit(

& positi" untuk M. Tuberculosis.

+) ,eedle biops! o lung tissue & positi" untuk !ranuloma TB, adanya sel8

sel #esar yan! men!indikasikan nekrosis.

-) 5lektrolit & mun!kin a#normal ter!antun! dari lokasi dan #eratnya

in"eksi, misalnya hiponatremia men!aki#atkan retensi air, dapat

ditemukan pada TB paru kronis lan7ut.

.) >B*s & mun!kin a#normal, ter!antun! lokasi, #erat dan sisa kerusakan paru. Bronko!ra"i & merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat

kerusakan #ronkhus atau kerusakan paru karena TB.

/) Carah & leukosit, @5C menin!kat.

0) Test "un!si paru & 2 menurun, dead space menin!kat, T@2

menin!kat dan menurunnya saturasi =$ yan! merupakan !e7ala

sekunder dari "i#rosis in"iltrasi parenkim paru dan penyakit pleura.

1) -emeriksaan /adiolo!i& Tu#erkulosis paru mempunyai !am#aran

patolo!is, mani"estasi dini #erupa suatu koplek kelen7ar !etah #enin!

parenkim dan lesi resi TB #iasanya terdapat di apeks dan se!men posterior lo#us atas paru N paru atau pada se!men superior lo#us #awah %Cr. dr.

Soeparman. 1AA?(. al '1A(. -ada "luoroskopi maupun "oto thora ->

cairan yan! kuran! dari 00 cc tidak #isa terlihat. Mun!kin kelainan yan!

tampak hanya #erupa penumpukan kosto"renikus.

11) -emeriksaan la#oratorium


16/23

i. Carah

>danya kuran! darah, sel N sel darah putih serta la7u endap

darah menin!kat ter7adi pada proses akti".

ii. Sputum

Citemukan adanya Basil tahan >sam %BT>( pada sputum

yan! terdapat pada penderita tu#erkulosis paru yan!

#iasanya diam#il pada pa!i hari.

h. Ba!aimana komplikasi dari penyakit yan! dialami Mr. Y:

-enyakit tu#erculosis paru #ila tidak ditan!ani den!an #enar akan menim#ulkan

komplikasi. ;omplikasi di#a!i atas komplikasi dini dan komplikasi lan7ut.

• ;omplikasi dini & pleuritis, e"usi pleura, empiema, larin!itis,

usus,

$oncets athropath!• ;omplikasi akut & =#struksi 7alan napas O S=-T%Sindrom =#struksi

-asca Tu#erculosis(, kerusakan parenkim #erat, karsinoma paru, kor pulmonal, amiloidosis,

karsinoma paru, sindrom !a!al napas dewasa %>/CS(, serin!

ter7adi pada TB milier dan kavitas TB.

i. Ba!aimana tatalaksana "armakolo!i dan non "armakolo!i dari penyakit yan!

dialami Mr. Y:

Farmakologi

Jenis, sifat dan dosis OAT

Tabel 4.1. 0enis siat an osis !"T

Jenis OAT Sifat

Dosis yang

direkomendasikan

Harian 3x seminggu

Is-niaid (H)Ba$terisid 5

10

Rifampi3in (R)Ba$terisid 10

*12

10

*12

,rainamide (Z)Ba$terisid 25

20#0

#5

#040

trept-m3in ()Ba$terisid 15

121*

15

121*

Etham'"t-l (E)Ba$teri-stati

$

15

1520

#0

20#5


17/23

#rinsip pengobatan

-en!o#atan tu#erkulosis dilakukan den!an prinsip 8 prinsip se#a!ai #erikut&

OAT &arus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa (enis

obat$ dalam (umla& %ukup dan dosis tepat sesuai dengankategori pengobatan. )angan gunakan OAT tunggal

*monoterapi+. Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap *OAT-

KDT+ lebi& menguntungkan dan sangat dian(urkan.

!ntuk men(amin kepatu&an pasien menelan obat$ dilakukan

penga#asan langsung *DOT , Directly Observed Treatment +

ole& seorang Penga#as enelan Obat *PO+.

Pengobatan TB diberikan dalam 2 ta&ap$ aitu ta&ap intensif dan

lan(utan.

Tahap awal (intensif)o Pada ta&ap intensif *a#al+ pasien mendapat obat setiap

&ari dan perlu dia#asi se%ara langsung untuk men%ega&

ter(adina resistensi obat.

o Bila pengobatan ta&ap intensif tersebut diberikan se%ara

tepat$ biasana pasien menular men(adi tidak menular

dalam kurun #aktu 2 minggu.

o Sebagian besar pasien TB BTA positif men(adi BTA negatif

*kon/ersi+ dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

o Pada ta&ap lan(utan pasien mendapat (enis obat lebi&

sedikit$ namun dalam (angka #aktu ang lebi& lama

o Ta&ap lan(utan penting untuk membunu& kuman persister

se&ingga men%ega& ter(adina kekambu&an

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT ang digunakan ole& Program "asional

Penanggulangan Tuberkulosis di 0ndonesiao Kategori 1 2*3+54*+6.

o Kategori 2 2*3+S5*3+57*+66.

Cisampin! kedua kate!ori ini, disediakan paduan o#at sisipan %/P5(

o Kategori Anak 2354

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam


18/23

bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap *OAT-KDT+$

sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam

bentuk OAT kombipak.

Ta#let =>T ;CT ini terdiri dari kom#inasi $ atau 4 7enis o#at dalam satu

ta#let. Cosisnya disesuaikan den!an #erat #adan pasien. -aduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien.

Paket Kombipak.

>dalah paket o#at lepas yan! terdiri dari 3soniasid, /i"ampisin, -iraIinamid

dan 5tam#utol yan! dikemas dalam #entuk #lister. -aduan =>T ini disediakan

pro!ram untuk di!unakan dalam pen!o#atan pasien yan! men!alami e"ek

sampin! =>T ;CT.

-aduan =#at >nti Tu#erkulosis %=>T( disediakan dalam #entuk paket, den!an

tu7uan untuk memudahkan pem#erian o#at dan men7amin kelan!sun!an%kontinuitas( pen!o#atan sampai selesai. Satu %1( paket untuk satu %1( pasien

dalam satu %1( masa pen!o#atan.

;CT mempunyai #e#erapa keuntun!an dalam pen!o#atan TB&

1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan se&ingga

men(amin efekti8tas obat dan mengurangi efek samping.

2) en%ega& penggunaan obat tunggal se&inga menurunkan

resiko ter(adina resistensi obat ganda dan mengurangi

kesala&an penulisan resep

#) )umla& tablet ang ditelan (au& lebi& sedikit se&ingga

pemberian obat men(adi seder&ana dan meningkatkan

kepatu&an pasien

Paduan OAT dan peruntukannya.

b. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

-aduan =>T ini di#erikan untuk pasien #aru&

• Pasien baru TB paru BTA positif.• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

• Pasien TB ekstra paru

Tabel 4.2a. Dosis untuk pauan !"T KDT untuk

Kategori 1


19/23

Berat

Badan

Tahap

Intensif

tia hari selama 56

Tahap an!"tan

# $ali semin%%" selama 16

min " RH 150/150#0 & #7 $% 2 ta'let 2 ta'let 2T

#* & 54 $% # ta'let # ta'let 2T

55 & 70 $% 4 ta'let 4 ta'let 2T+ 71 $% 5 ta'let 5 ta'let 2T

Tabel 4.2b. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

Tahap

,en%-'ata

ama

,en%-'ata

-sis per hari / $ali ."mlah

hari/$ali

menelan

Ta'let

Is-nias

aplet

Rifampisin

Ta'let

,iraina

Ta'let

Etam'"t

Intensif 2 B"lan 1 1 # # 56an "tan 4 B"lan 2 1 4*

c. Kategori -2 (2HRZE'/ HRZE/ H3R3E3)

-aduan =>T ini di#erikan untuk pasien BT> positi" yan! telah dio#ati

se#elumnya&

• Pasien kambu&

• Pasien gagal

• Pasien dengan pengobatan setela& putus berobat *default +

Tabel 4.3a. Dosis untuk pauan !"T KDT Kategori2

Berat

Bada

n

Tahap

Intensif tiap

Tahap

an!"tan # $ali

elama 56 harielama

selama 20 min%%"

#0#7 2 ta' 4T

2 ta' 2 ta' 2T

#*54 # ta' 4T

# ta' # ta' 2T

5570 4 ta' 4T 4 ta' 4 ta' 2T

1000 m tre t-misin 4 ta' Etam'"t-l+71 $% 5 ta' 4T

5 ta' 5 ta' 2T


20/23

Tael !.". #osis paduan OAT $o%ipak untuk

$ategori &

Tahap

,en%-'a

ama

,en%-'

Ta'let

Is-nias

id

aplet

Rifampis

in

Ta'let

,irainami

Etam'"t-l trept-

misin

."mlah

hari/$al

i

Ta'let

250

Ta'let

400Tahap

Intens

if

2

'"lan

1

1

1

1

#

#

#

#

075 %r

56

2*

Tahap

an!"ta

n

4

'"lan

2 1 1 2 60

atatan

• !ntuk pasien ang berumur 9: ta&un ke atas dosismaksimal untuk streptomisin adala& 7::mg tanpa

memper&atikan berat badan.

• !ntuk perempuan &amil li&at pengobatan TB dalam

keadaan k&usus.

• ;ara melarutkan streptomisin /ial 1 gram aitu

dengan menamba&kan a


21/23

Tahap

,en%-'ata

n

amana

,en%-'ata

n

Ta'let

Is-niasid

#00 m%r

aplet

Ripamfisi

n

450 m%r

Ta'let

,irainami

d

500 m%r

Ta'let

Etam'"t

-l

250

m r

."mlah

hari/$ali

menela

n -'at

Tahapintensif

(d-sis

harian)

1 '"lan 1 1 # # 2*

-en!!unaan =>T lapis kedua misalnya !olon!an amino!likosida %misalnya

kanamisin( dan !olon!an kuinolon tidak dian7urkan di#erikan kepada pasien #aru

tanpa indikasi yan! 7elas karena potensi o#at terse#ut 7auh le#ih rendah daripada

=>T lapis pertama. Cisampin! itu dapat 7u!a menin!katkan ter7adinya risiko

resistensi pada =>T lapis kedua.

'on Farmakologi

)erapi non Farmakologi

a. Serin! #er7emur di#awah sinar matahari pa!i %pukul 68? pa!i(

#. Memper#anyak istirahat%#edrest( istirahat yan! cukup

c. Ciet sehat %pola makan yan! #enar(, dian7urkan men!konsumsi #anyak lemak dan

vitamin > untuk mem#entuk 7arin!an lemak #aru dan menin!katkan sistem imund. Men7a!a sanitasike#ersihan lin!kun!an sekitar tempat tin!!al.

e. Men7a!a sirkulasi udara di dalam rumah a!ar selalu #er!anti den!an udara yan! #aru.

". Berolahra!a secara teratur, seperti 7alan santai di pa!i hari.!. Minum susu kam#in! atau susu sapi

h. Men!hindari kontak lan!sun! den!an pasien TB

i. /a7in men!ontrol !ula darah

7. Ba!aimana -ro!nosis dari penyakit yan! dialami Mr. Y:

-ro!nosis umumnya #aik 7ika in"eksi ter#atas di paru, kecuali 7ika in"eksi

dise#a#kan oleh strain resisten o#at atau pasien #erusia lan7ut den!an de#ilitas

atau men!alami !an!!uan keke#alan yan! #eresiko tin!!i menderita tu#erkulosis

milier. -ada pasien yan! tidak dio#ati, setelah + tahun akan %Cepkes $00+(&

+0G menin!!al

$+G akan sem#uh sendiri den!an daya tahan tu#uh yan! tin!!i $+G men7adi kasus kronis yan! tetap menular

k. Ba!aimana pence!ahan dari penyakit yan! dialami Mr. Y:

a( ;asus den!an penderita positi" harus dio#ati secara e"ekti" a!ar tidak menular

terhadap oran! lain.


22/23


23/23

Hipotesis

Mr. Y, 40 tahun, menderita tu#erculosis

4I

5% &natomi dan fisiologi sistem pernapasan

$. TB2

6% "*at &nti )u*erkulosis

4. -emeriksaan Bakteri Tahan >sam

Documents

Skenario Tutorial 1 Blok 16 KEMALAAA NEW