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Abstract

The upper way obstruction correspondent to thenostrils and rhynopharinxs is a high frequencypatology that alters quality of life and generates lo-cal and distantly morbilities. Depending of theetiology , the obstruction can be uni or bilateral, to-tal or parcial, temporal or permanent. It can also beclassified in adquired, congenital; organic andfunctional.

Symptoms

The upper airway obstructive syndrome presentsas main symptom nasal obstruction, associated withsnoring, rinorrhea, AOS, etc.

A good and complete anamnesis should be donein order to stablish the diagnostic: time of onset andevolution, congenital or adquired. Uni or bilateral,permanent or intemitent.

Physical examination includes: anteriorrhynoscopy and microrhynoscopy.

Síndrome obstructivo de las vías aéreassuperiores. Etiología y comorbilidadesasociadasUpper airway obstructive syndrome. Etiology andassociated comorbilities

Dra. María Elena Mondino, Dra. Ana Carola Rosales Chávez, Dra. Gabriela; Alvarado, Dr. HéctorGrimoldi, Prof. Dr. Luis Barbón

Complementary evaluation· Fibroscopy

· Rhynodebitomanometry

· Polisomnography

· Videosomnoendoscopy

· Images: rx: Caldwell & Waters & cavum incidency,CT and NMR

Treatment

Depends of the etiology, type of obstruction andassociated symptoms.

Keywords: Obstructive syndrome, upper air way,nasal ventilatory insufficiency.

Resumen

La obstrucción de las vías aéreas en el sector co-rrespondiente a las fosas nasales y rinofaringe es unapatología de alta frecuencia que altera considerable-mente la calidad de vida y genera ademásmorbilidades locorregionales y a distancia. El bloqueode las fosas nasales puede ser uni o bilateral, parcialo total, temporal o permanente, dependiendo de suetiopatogenia. Desde este punto de vista podemosdividirlas en congénitas o adquiridas; orgánicas oestructurales y funcionales.

Cuadro clínico

El síndrome obstructivo de las vías aéreas supe-riores presenta obstrucción nasal como síntoma prin-cipal, que, como mencionamos, puede ser uni o bila-teral permanente o en báscula de causa mecánica, fun-cional o mixta.

ISO – Instituto Superior de OtorrinolaringologíaPasteur 740 – CABAbarbon@fibertel.com.ar

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La evaluación y el diagnóstico deben realizarse enbase a una completa anamnesis: fecha de inicio yevolución para determinar si es estable o progresi-va, con inicio desde el nacimiento o adquirida. Uni obilateral, permanente o intermitente. Tiempo de evo-lución: siempre pensar en cuerpos extraños en insu-ficiencia ventilatoria unilateral de inicio súbito, tam-bién en tumores de rápido crecimiento si evolucionaen semanas o meses. Examen físico: rinoscopia ante-rior, microrrinoscopia Exámenes complementarios

- Fibroscopia.- Rinodebitomanometría.- Polisomnografía.- Videosomnoendoscopia.- Diagnóstico por imágenes: rx: mentonasoplaca,

frontonasoplaca, perfil de cavum.- Tomografía computada de macizo craneofacial con

o sin cefalometría.- Resonancia magnética: en sospecha de tumor ma-

ligno.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome obstructivo de la víaaérea dependerá de la causa del mismo, del gradode compromiso de la calidad de vida del paciente yde la patología asociada.

Palabras clave: síndrome obstructivo, vía aéreasuperior, insuficiencia ventilatoria nasal.

Introducción

La obstrucción de las vías aéreas en el sector co-rrespondiente a las fosas nasales y rinofaringe esuna patología de alta frecuencia que altera conside-rablemente la calidad de vida y genera ademásmorbilidades locorregionales y a distancia. El blo-queo de las fosas nasales puede ser uni o bilateral,parcial o total, temporal o permanente, dependien-do de su etiopatogenia. Desde este punto de vistapodemos dividirlas en congénitas o adquiridas; or-gánicas o estructurales y funcionales.

Las malformaciones tienen una baja incidencia,algunas se asocian a otras alteraciones orgánicas in-compatibles con la vida. Las más frecuentes son laatresia de coanas uni o bilateral, las fisurasnasovelopalatinas y los menigo o meningoence-faloceles. Con menor frecuencia se ven lasheterotopias nerviosas a nivel de cavum o las arrinias.Todas ellas requieren diagnóstico temprano y trata-miento apropiado.

Las postnatales o adquiridas pueden ser funcio-nales u orgánicas. Las primeras, por lo general, sonreversibles espontáneamente o con tratamientosmédicos sistémicos o locales. El origen de las mis-mas es la inflamación alérgica o no alérgica,medicamentosa, neurovegetativa o reflexógena.

Las orgánicas están relacionadas con alteracionesde las estructuras endonasales que provocan unamodificación del flujo aéreo; vinculadas adisarmonías en el desarrollo del macizo craneofacialo a traumatismos en cualquier etapa de la vida. Mu-chas veces los traumatismos en la infancia producendesplazamientos, sobre todo del cartílago cuadran-gular y esto va a originar modificaciones en el desa-rrollo posterior de la nariz y fosas nasales. En estecaso se produce una sumatoria etiológica (trauma-tismo-disarmonía de desarrollo).

Los cornetes medio bullosos unilaterales produ-cen una desviación de la lámina perpendicular deletmoides que provocará una convexidad del 1/3medio y superior del septum, con la consecuenteobstrucción nasal (una fosa por la estrechez y la otrapor el volumen turbinal).

La hipertrofia de los cornetes inferiores puede serósea o parenquimatosa, si se modifica con los tests devasoconstricción corresponde a una forma funcional.

Las hipertrofias óseas o implantaciones muy ho-rizontales de las conchas óseas son congénitas. Encambio las hipertrofias parenquimatosas están vin-culadas a patologías inflamatorias crónicas de cual-quier etiología, pero que llevan a una hiperplasia irre-versible de las partes blandas turbinales.

En la rinofaringe la etiología más frecuente es lahiperplasia linfoidea del cavum. Hasta hace pocosaños era considerada una patología exclusiva de lainfancia y estaba en intima relación con el procesomadurativo del sistema inmune del niño. Hoy en díaes una patología que afecta a los adultos, práctica-mente de cualquier edad. Esto está relacionado conlas enfermedades que provocan una inmu-nodepresión (Ej. HIV). Es muy frecuente que el oto-rrinolaringólogo sea el primero en detectar esta en-fermedad, precisamente por esta causa de obstruc-ción. Es imprescindible hacer el diagnóstico diferen-cial con los linfomas u otros tumores.

Dentro también de las causas orgánicas estructura-les, podemos mencionar las secuelas posquirúrgicas,generalmente postrinoseptum-plastias, tales comosinequias o insuficiencias valvulares en la mayoríade los casos por resección excesiva de cartílagos ala-res. Lo que conlleva a una insuficiencia ventilatorianasal tipo valvular.

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Insuficiencia valvular.

Sinequias posquirúrgicas.

La patología tumoral que se asienta en la vía aé-rea superior se clasifica en tumores inflamatorios,benignos y malignos.

Dentro de los tumores inflamatorios más frecuen-tes tenemos los pólipos que se presentan como con-secuencia de una reacción edematosa infiltrativa dela mucosa nasosinusal, ocasionada por múltiplescausas. Por ello podemos decir que la poliposis esun síntoma y no una enfermedad; no siempre sepuede arribar a un diagnóstico etiológico.

Poliposis nasal.

Entre los tumores benignos podemos mencionaral papiloma invertido, que presenta un comporta-miento maligno dado por su localización, crecimientoy alta incidencia de recidiva. Con menor frecuenciase encuentran osteomas, adenomas, fibromas, etc. Enniños y adolescentes del sexo masculino predominael fibroangioma nasofaringeo, cuya sintomatologíadominante es la obstrucción y epistaxis.

Los tumores malignos que se asientan es la regiónrinosinusal son de la más variada estirpe, siendo elcarcinoma escamoso el más frecuente. Le siguen enfrecuencia el estesioneuroblastoma, el carcinomaadenoide quístico, el melanoma, el sarcoma, ellinfoma y el rabdomiosarcoma en los niños.

En todos éstos la obstrucción unilateral progresi-va es uno de los síntomas más frecuentes.

Cuadro clínicoEl síndrome obstructivo de las vías aéreas supe-

riores presenta obstrucción nasal como síntoma prin-cipal, que como mencionamos puede ser uni o bila-teral permanente o en báscula de causa mecánica,funcional o mixta.

Asociado al mismo, se producen comorbilidadeslocorregionales y suman su sintomatología, que enocasiones, supera a la propia obstrucción nasal.

Rinorrea de tipo serosa o seromucosa, que es pro-vocada por modificaciones en el sistema mucociliaren relacion a la deficiente función ventilatoria. tantonasal como sinusal.

Sinusitis agudas, crónicas o recurrentes, asociadasa alteraciones estructurales tanto congénitas comoadquiridas, como por ejemplo concha bullosa, des-vío septal, hipertrofia de cornetes, entre otras.

Roncopatías y SAOS asociados al aumento de laresistencia nasal, tanto mecánica como funcional, queconlleva a una alteración estructural a nivelorofaríngeo e hipofaríngeo, generando eventos dehipopneas y apneas. En general se asocia a sobrepeso.Estos pacientes presentan fatiga, agotamiento pre-maturo, somnolencia diurna, hta, alteración en el rit-mo circadiano, etc.

Alteración del desarrollo del tercio medio facial:los pacientes respiradores bucales presentan paladarojival, mala implantación y/ oclusión dentaria,retrognatia y micrognatia, hipoplasia de maxilarespor escasa neumatización de senos paranasales, la-bio superior delgado e inferior protruyente, narizestrecha y prominente, conformando una fascie ca-racterística.

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Alteración de la deglución, como por ejemplo de-glución atípica, como consecuencia del mal funcio-namiento velopalatino, asociado a disfunción tubaria,que favorece la patología de oído medio, como otitismedias agudas o crónicas.

La evaluación y el diagnóstico deben realizarse enbase a una completa anamnesis: fecha de inicio yevolución para determinar si es estable o progresi-va, con inicio desde el nacimiento o adquirida. Uni obilateral, permanente o intermitente. Tiempo de evo-lución; siempre pensar en cuerpos extraños en insu-ficiencia ventilatoria unilateral de inicio súbito, tam-bién en tumores de rápido crecimiento si evolucionaen semanas o meses. Valorar la capacidad de adap-tación.

Examen físico: rinoscopia anterior, microrrinos-copia.

Exámenes complementarios- La fibroscopia rígida o flexible, se realiza maniobra

de Muller o Valsalva que permite determinar lapresencia de obstrucción y el sitio de origen(orofaringe, hipofaringe, laríngeo).

- Rinodebitomanometría: evalúa la resistencia nasaly el paso del flujo del aire en estado de reposo, bajola administración de vasoconstrictores y con dila-tación alar.

- Polisomnografía: en sospecha de SAOS.- Videosomnoendoscopia: es muy efectiva, ya que

permite evaluar al paciente en sueño similar al fi-siológico y determinar así el sitio exacto de obstruc-ción.

- Diagnóstico por imágenes: rx: mentonasoplaca,frontonasoplaca, perfil de cavum para partes blan-das en niños para evaluar cavum.

- Tomografía computada de macizo craneofacial cono sin cefalometría.

- Resonancia magnética: en sospecha de tumor ma-ligno.

TC macizo craneofacial: desvío septal obstructivo.

El tratamiento del síndrome obstructivo de la víaaérea dependerá de la causa del mismo, del gradode compromiso de la calidad de vida del paciente yde la patología asociada. En algunos casos la tera-péutica incluirá medicación, abordaje multidisci-plinario y en casos seleccionados sólo el tratamientoquirúrgico será efectivo para la resolución de dichapatología.

En el tratamiento médico se incluyen para rinitisalérgicas los corticoides nasales inhalatorios, losantihistamínicos de segunda generación, losvasoconstrictores locales y sistémicos.

Esta patología debe ser abordada desde diferen-tes ángulos, además del ORL deberá intervenir elinmunoalergista, solicitando un completo perfilinmunológico del paciente que incluya, además delas pruebas cutáneas dosaje de Ig totales ysubunidades, complemento, linfocitos totales, etc.

Fonoaudiología, una vez iniciado el tratamiento,para la reeducación de la ventilación, las alteracio-nes de la deglución, dislalia, etc.

Neurología: Para la evaluación de la maduraciónneurológica en los casos de trastornos del aprendi-zaje, retrasos en la adquisición del lenguaje, falta deatención, etc.

Cirujano maxilofacial y odontología: por las alte-raciones del macizo craneofacial.

Uso de dispositivos externos en roncopatía y enSAOS (Síndrome de Apneas Obstructivas del Sue-ño) de moderados a severos.

Tratamiento quirúrgico:

Turbinoplastia nseptumplastia, rinoseptumplastia,adenoamigdalectomia, uvulopalatofaringoplastia,cirugía endoscópica, las cuales serán realizadas enSAOS seleccionados según la patología de base.

Insuficiencia valvular.

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Perforación septal.

El tratamiento adecuado de la insuficienciaventilatoria nasal es de relevante importancia en lainfancia; ya que sus consecuencias en esta etapa decrecimiento involucran muchas estructuras dentrodel macizo cráneo facial, y puede determinar la pro-ducción de secuelas estético-funcionales, mala oclu-sión dental, retrognatia, entre otras.

El niño respirador bucal tiene que ser tratado atiempo para evitar esas consecuencias deformantesposteriores.

Respirador bucal. Mala oclusión dental.

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