Sindrome icterico obstructivo

SÍNDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO

JULIO 2014

AUTOR: Dra. Luisana SánchezTUTOR: Dra Brunilde Romero

SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO


HEPATOCITOS

CANALÍCULOS/CONDUCTO BILIAR/CONDUCTO BILIAR INTERLOBULAR/CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDO Y DERECHO/CONDUCTO HEPATICO COMUN+CONDUCTO CISTICO/COLEDECO+CONDUCTO PANCREATICO

LUZ DUODENAL


H


Se define ictericia como el color amarillento de la piel, escleróticas y

membranas mucosas debido a hiperbilirrubinemia. La concentración normal de bilirrubina en sangre oscila

entre 0.2 - 1 mg/ dl.

Conjunto de sintomas y signos que aparecen cuando la bilirrubina se eleva

en sangre por encima de 2-3mg/dl y se deposita en los tejidos.

El dato cardinal al hablar de SindromeIcterico es la Ictericia

ICTERICIA

SINDROME ICTERICO


• Hiperbilirrubinemia no conjugada : La alteración del metabolismo de la bilirrubina en su etapa de formación, transporte plasmático, captación hepática y conjugación, ocasiona la

retención exclusiva de bilirrubina no conjugada en el suero. No existe bilirrubinuria.

• Hiperbilirrubinemia conjugada: Se produce por la alteración de la excreción biliar y catabolismo

intestinal, caracterizándose por la retención sérica de bilirrubina conjugada, cursando con

bilirrubinuria.

TIPOS DE ICTERICIA SEGÚN: BILIRRUBINA ELEVADA


• La ictericia obstructiva se debe a la interrupción del flujo de bilis hacia el tracto digestivo, por obstrucción

de la vía biliar intrahepática o extrahepática, esta obstrucción puede ser congénita o adquirida, completa

o incompleta y ser consecutiva a patología benigna o maligna.

• El aumento de flujo eventualmente ocasiona la elevación sérica de bilirrubina directa, fosfatasa

alcalina (FA) y gamaglutamil-transpeptidasa (GGT).• La obstrucción del árbol biliar a cualquier nivel, desde

los canalículos hasta el esfínter de Oddi, da lugar a la disminución de la excreción de la bilis, ocasionando

colestasis, colestasis se clasifica en intra y extrahepática.

ICTERICIA OBSTRUCTIVA


• colestasis intrahepática: colestasis benigna recurrente, colestasisgravídica, enfermedades congénitas, hepatitis, cirrosis hepática,

cirrosis biliar primaria, fármacos, ictericia postoperatoria, colangitis esclerosante primaria

• colestasis extrahepática: quiste de colédoco, litiasis biliar, colangitis esclerosante primaria, parasitosis, pancreatitis,

estenosis biliar postquirúrgica, tumores de la vía biliar, carcinoma de páncreas, ampuloma

Las causas más frecuentes de ictericia obstructiva comprenden: coledocolitiasis, colangitis, colangiocarcinoma, estenosis del conducto pancreático y tumores de la cabeza de páncreas.


COLEDOCOLITIASIS

La coledocolitiasis es una presentación frecuente de colelitiasis previa no diagnosticada. Los litos migran a través del conducto

cístico hacia el conducto biliar común y se introducen en el ámpula de Vater, causando pancreatitis y colangitis.


La estenosis biliar se presenta comúnmente por lesión iatrogénica a los conductos biliares después de una colecistectomía. La incidencia de conducto biliar posterior a colecistectomía abierta es de 0.2 a 0.3% y en colecistectomía laparoscópica 0.4 a 0.5%.• Una ictericia temprana, en los primeros días del postoperatorio,

puede indicar la presencia de lito residual, ligadura o sección del conducto biliar común, fuga biliar del muñón cístico, lesión y fuga de los conductos hepáticos o del común, que pueden causar un bilomahepático.

• La ictericia tardía se presenta en el primer año posterior a la colecistectomía, indicando una lesión parcial no reconocida del conducto biliar, con la subsecuente cicatrización y obstrucción. Pacientes con cirugías del pedículo hepático (pancreaticoduodenectomía o hepatoyeyunostomía) pueden desarrollar estenosis anastomótica y obstrucción subsecuente

ESTENOSIS BILIAR


CARCINOMA DE CABEZA DE PÁNCREAS

• Constituye el 80% a 90% de las neoplasias periampulares• El adenocarcinoma de las células ductales ocupa el 75 a 85% de

los mismos• Su incidencia es mayor en hombres de 60 años o mas y es 2

veces mas frecuente en diabéticos• La ictericia esta presente en el 75% de los pacientes , suele ser

progresiva sin remiciones. Se debe al crecimiento infiltrativoque rodea o comprime al coledoco o la ampolla de Vater

• En ocasiones es muy intensa alcanzando un tinte verdoso y no esta acompañado de dolor, aunque un 20 a 30% refiere dolor en epegastrio o dolor de espalda y se debe a la invasión retroperitonial e infiltración de los nervios esplenicos

• El prurito es secundario a deposito de sales biliares en piel


COLANGIOCARCINOMA

CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES:

• Se presenta en hombres de 50 a 70 años con una incidencia de 0.01 a 0.2%

• Generalmente se trata de adenocarcinomas que se presentan bajo la forma papilar, nodular o difusa

• Ubicación:• 50% porción distal del coledoco• 30% en la porción proximal del coledoco y

conducto hepático común• De 15 a 20% en el hilo hepático. Tumor de

Klastin


DIAGNOSTICO

CLÍNICO:• INTERROGATORIO

• Edad• Hábitos tóxicos• Ingesta de medicamentos hepatotoxicos• Forma de comienzo• Presencia de fiebre y escalofríos• Dolor• Prurito• Deterioro del estado general• Otros antecedente

• EXAMEN FÍSICO• Inspección

• Grado de ictericia• Piel

• Palpación


DIAGNOSTICO

LABORATORIO

• Hematología Completa• Bilirrubinas • Fosfatasa Alcalina• Transaminasas• GGT• Tiempo de protrombina• Cintigrama hepático


DIAGNOSTICO

IMÁGENES

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA

ULTRASONIDO HEPATOBILIAR


• Permite la visualización directa de la vía biliar así como de los conductos pancreáticos.

• La CPRE es más invasiva que el ultrasonido y la TC. El procedimiento implica una duodenoscopia, cateterización del ámpula de Vater y la inyección de medio de contraste al conducto biliar común, conducto pancreático o ambos.

• Está indicada, cuando los hallazgos en el ultrasonido demuestran dilatación de la vía biliar, en casos de coledocolitiasis, estenosis postquirúrgica de la vía biliar y pancreatitis crónica. Otra indicación, es la sospecha de obstrucción biliar y ausencia de dilatación en el ultrasonido.

• Además de la obtención de imágenes radiográficas, permite la toma de biopsias y cepillados para citología de las lesiones biliares distales y periampulares. La práctica de técnicas terapéuticas puede realizarse en la misma sesión, como esfinterotomía y extracción de cálculos del colédoco, dilatación de estenosis, colocación de drenajes y endoprótesis

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE)


• consiste en el pasaje de una aguja a través de la piel y tejidos subcutáneos hasta el parénquima hepático y el conducto biliar dilatado, posteriormente se inyecta medio de contraste.

• También pueden efectuarse maniobras terapeúticas como la dilatación y colocación de endoprótesis, durante la descompresión del tracto biliar.

• El principal reto técnico de esta prueba, se presenta cuando no hay dilatación de la vía biliar intrahepática.

COLANGIOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA (CTHP)


ICTERICIA INTRAHEPATICA

• Hepatitis A: paciente joven, generalmente existe un antecedente epidemiológico. Transaminasas >100 U/l. ecográficamente puede haber litiasis vesicular, pero la vía biliar no esta dilatada, se certifica por marcadores virales. El tratamiento consiste en reposo, dieta y antipireticos

• Enfermedad de Caroli: la colangioresonanciamostrara dilataciones y cálculos. El tratamiento es drenar la vía biliar y posterior trasplanté hepático.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


• Parasitosis: cólico intenso y posterior ictericia. La ecografía muestra la vía biliar dilata, con el parasito en su luz. Tratamiento: si el paciente esta operado de vesícula se realiza una papilotomia, si no se realiza colecistectomía y extracción del parasito.

• Pancreatitis crónica: antecedente es importante que por lo general tiene antecedentes etílico. Síntomas parecido al ca de páncreas. Ecográficamente se evidencia dilatación del conducto pancreático y radiológicamente calcificaciones. Tratamiento: recesiones pancreáticas

ICTERICIA EXTRA HEPÁTICA


• Ulcera duodenal penetrante: dolor característico, la endoscopia muestra lesión ulcerosa. Tratamiento medico luego quirúrgico (colocación de stend, papilotmia

• Ampuloma: ictericia que sede espontáneamente y sin dolor. Si lo hay, es pon colangitis. Tratamiento: duodenopancreatectomia. Si el paciente no esta apto para el procedimiento, se realiza tratamiento paliativo, (stend en papila, anastomosis biliodigestivas + quimioterapia.

ICTERICIA EXTRA HEPÁTICA


• El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona.

• En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la resucitación del enfermo, es decir la rehidratación, el inicio del tratamiento antibiótico, el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión.

• Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la extracción definitiva de los cálculos. Para ello se hace una colangiografíaretrógrada, una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar

• En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica, evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar.

TRATAMIENTO

Science

Sindrome icterico obstructivo