SESION 10 CONSEJO INTERVENCION BREVE Y EN CRISIS 2015

8/18/2019 SESION 10 CONSEJO INTERVENCION BREVE Y EN CRISIS 2015

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UNIDAD III

SESIÓN 10

LA MODIFICACIÓN Y TERAPIA CONDUCTUAL

EN SITUACIONES DE CRISIS

CONSEJO E INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

BREVE Y EN CRISIS

Dr. José Anicama Gómez

2015


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INTRODUCCIÓN

El surgimiento de la Terapia Conductual y la Modificación de ConductaHumana, ha sido de los mayores y más radicales cambios que ha sufridola naturaleza de la psicoterapia, desde sus inicios formales hace más ó

menos 100 años atrás. Paso a paso, los ingredientes diferencialesactivos del proceso psicoterapéutico se han distinguido de aquellos queno lo son.

Asimismo, cada uno de esos ingredientes o elementos básicos:

a) Terapeuta,b) Paciente o cliente, y

c) Estrategia de tratamiento,

han adquirido rasgos “supuestamente críticos” para el ejercicio de lapsicoterapia.


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El énfasis en cada uno de ellos ha girado también

con el paso del tiempo. En un primer tiempo, el eje

central de la psicoterapia era el terapeuta revisemos

para este caso los procedimientos clásicospsicodinámicos; en otro momento, era el paciente

para tal efecto revisar los procedimientos de

terapias no directivas y, en épocas más recientes,

es la estrategia de tratamiento, revisar para el caso

los procedimientos conductuales y conductuales

cognitivos de la terapia.


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En la primera, versión de psicoterapia lo esencial es la habilidad del

terapeuta para identificar y resolver conflictos, así como facilitar la

transferencia; en la segunda versión terapéutica, en cambio, lo esencial

es la habilidad del paciente para reconstruir su campo perceptual y

cambiar su actitud frente al problema libre de influencia de su terapeuta;en la tercera versión terapéutica finalmente, lo esencial es la estrategia

escrita en el diseño del programa de cambio basado en un método

consistente, sistemático y replicable, sin perder la dimensión humana y

social del hombre al interactuar el paciente con el terapeuta de la

conducta.


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Es posible, distinguir en esta última categoría de terapias, dos sub – categorías:

a) Una que ha enfatizado en el “snob” de la técnica como el punto demayor énfasis de la estrategia, por ejemplo las terapias gestálticas,transaccionales, algunas nuevas versiones dinámicas y tambiénalgunas pocas conductuales cognitivas, tal como la Terapia Cognitiva deBeck; e inclusive la Terapia Racional Emotiva de Ellis. y ,

b) La que señala que lo esencial de la estrategia no es la técnica sino“el diseño, la prescripción metodológica, o el uso de un métodocientífico natural” útil y replicable. Esa es la versión que se postula eneste libro y que ha caracterizado a la mayoría de los terapeutasconductuales peruanos.


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Las terapias reflexológicas, por su naturaleza, sí realmente usan el

método científico – natural, materialista, estarían también ubicados en

esta tercera categoría. Aunque a estas alturas de la década del 2000,

prácticamente no se mencionan porque no tuvieron ningún desarrollo

tecnológico importante.

Todo lo mencionado está reflejando el estado actual de la práctica

profesional de la Psicología clínica, característica por sus agudas

contradicciones conceptuales y metodológicas e igualmente por su

pobre tradición científico – experimental en la práctica clínica. (Anicama

1983a; 1983b; Ardila 1979, Caballo, 1991).


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Es evidente también, que la psicología puede ofrecer hoy a la práctica

clínica, una alternativa nueva para desarrollar y perfeccionar nuestra

propia identidad profesional basada en principios y procedimientos

derivados de la propia psicología. Es decir, un auténtico modelo

psicológico de trabajo profesional del psicólogo.

La modificación de conducta, por otro lado, ha permitido avanzar en otros

dos puntos cruciales del ejercicio de la psicoterapia:

a) La efectividad del tratamiento.

b) La identificación de ingredientes terapéuticos específicos y no

específicos.


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Ahora, los criterios de éxito para evaluar los resultados de tratamiento

están siendo de definidos y medidos con una creciente sensibilidad clínica

y rigurosidad metodológica. Investigaciones sobre variables potenciales

en el tratamiento dan cada vez mejores resultados. La mayoría de

investigaciones provee sólidos soportes al impacto de ciertos ingredientes

como las técnicas de contra – condicionamiento, extinción, refuerzo,

castigo, terapia cognitiva, entre otras; así mismo el impacto de

ingredientes activos no específicos en el paciente, tal como, la activación

del sujeto por expectativas favorables generadas en la terapia (Frank

1969; Goldstein y Glick, 1987).


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Algunos terapeutas, en situaciones de crisis o emergencias

psicológicas, han sacrificado pasos del método, pero otros, tratan de

aliviar los síntomas con al menos el mínimo de control metodológico.

Las situaciones de crisis por su naturaleza, son conductualmente

eventos únicos y requieren, indudablemente cambios importantes enlas estrategias de intervención.


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2 LA NATURALEZA DE LAS “CRISIS”:

Como Caplan (1961) lo definió clásicamente, una situación de atención

en salud en crisis es aquella provocada cuando una persona percibe un

obstáculo para una importante meta de su vida, la cual es, por un tiempo

inmanejable a través de la utilización de los métodos comunes de

solución de problemas. Un período de desorganización se inicia, así

como, un período de ansiedad, durante el cual muchos intentos para

solucionarlo conllevados, durante el cual muchos intentos parasolucionarlo son llevados a cabo. Eventualmente, alguna clase de

adaptación es lograda, la cual puede o no puede estar en el mejor interés

de aquella persona y aliviar su ansiedad.


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De otro lado una completa característica de una crisis debe incluir todos

los factores componentes: conductuales, emocionales, sociales,

somáticos, cognitivos; en otras palabras hacerlo desde una perspectiva

integral. Asimismo, las crisis están relacionadas con la presencia de

Factores de riesgo que desencadenan las crisis: la pérdida de unarelación afectiva significativa, la separación por muerte, el nacimiento de

un niño prematuro o deforme, el parto post – traumático, la enfermedad

física incapacitante, alguna forma de cáncer, el estilo de vida de la

persona etc., que en mayor o en menor medida, según su efecto

probable sobre las diferencias individuales propias de cada sujeto y dela intensidad de la situación de stress, desencadena la crisis.


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Cuando ocurre una crisis, el sujeto usa un mecanismo previo aprendido

a lo largo de su vida para controlarlo, pero al fallar se suceden episodios

de crisis y aumentan los riesgos para su salud mental. En cambio si hay

un dominio exitoso de la “crisis”, ello permite reforzar el mecanismo

aprendido de control y crecer como persona.

Los resultados de cada crisis, son conductualmente de alta relación

funcional de reforzamiento para el sujeto.

Algunas crisis pueden resultar en el desarrollo de soluciones las cuáles

están variando desde grados adaptativos a grados inadaptativas están

orientadas a la realidad, resultan en la aceptación de aquello que es

inevitable.


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Las soluciones inadaptativas de otro lado, son inapropiadas

para la situación real, discrepan de la realidad, y pueden

resultar en posteriores disturbios interpersonales o en un

nuevo desorden emocional, un desorden psicosomático, o

exacerbar un síndrome psicótico. Es obvio que la prevenciónde estas consecuencias son urgentes por ello el punto de

vista conductual de transferir tecnología apropiada

terapéutica de autocontrol y de contracontrol a los pacientes

y a la comunidad es altamente relevante.


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La educación para la salud como una estrategia de

atención primaria de salud mental, es por lo tanto, un

requerimiento prioritario para enseñar a las personas como

prevenir las situaciones de crisis o de emergencia y,

cuando aquella se desencadena es importante paraenseñar cómo manejar y controlar el ulterior desarrollo de

la crisis psicológica.


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3 LA ESTRATEGIA DE INTERVENCION

CONDUCTUAL EN SITUACIONES DE CRISIS Y

EMERGENCIAS

La intervención conductual en situaciones de crisis puede serdefinida como un conjunto de actividades terapéuticas diseñadas parainfluir el curso de una crisis, de tal forma que un resultado másadaptativo tenga lugar incluyendo la habilidad para estar en mejorescondiciones y poder así enfrentar futuras crisis.

Es importante destacar el énfasis que se debe tener en lasconductas sociales adaptativas, para aumentar su baja tasa derespuestas si ellas están debilitadas o para enseñarles nuevashabilidades sociales si están en déficit facilitando así el control total de lasituación de stress.


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La delimitación estratégica asume que en cada

crisis por ejemplo: nacimiento de un niño con

síndrome Down, crisis de divorcio, crisis depresiva,

reacciones conversivas, muerte, maniobrassuicidas, aura epiléptica, hipertensión súbita, crisis

asmatiformes, entre otras, hay en ellos ciertos

patrones conductuales, identificables que han

desencadenado la condición de crisis y que puedenser adaptativos o inadaptativos.


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Las características más importantes de la intervención conductual enemergencias o crisis, enfatiza en lo siguiente:

1) La presencia de eventos de stress, que provocan reacción-bio-

psico-sociales de naturaleza única en un sujeto dado, en un momento

dado.

2) La intervención está orientada a identificar por qué y cómo un

proceso de equilibrio previo ha sido perturbado e identificar los

procesos incluidos que permitan alcanzar un nuevo equilibrio.

3) La utilización de mediciones por el terapeuta de las conductas

interpersonales, así como de las conductas autonómicas emocionales,

motoras y cognitivas que están en crisis. Los criterios de medición

ideal son dos: a) frecuencia de respuesta y b) la duración de la

respuesta.


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Es posible también, que la latencia de una respuesta adaptativa sea un

criterio de medición.

En cualquier caso, el esfuerzo del terapeuta, está dirigido en primer lugar

hacia la medición rápida, pero confiable de las conductas problemas y en

segundo lugar a la identificación a implementación de soluciones que

pongan bajo control la crisis.

Por ejemplo, cuando un sujeto con desorden emocional o psicosomáticode alguna clase, llega a la sala de emergencia de un hospital o a la

consulta privada, las medidas autonómicas por excelencia a evaluarse

son: presión arterial, pulsaciones por minuto, ritmo respiratorio, etc. con

el fin de obtener el nivel de línea de base de las funciones vitales del

sujeto.


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Luego se debe proceder a obtener información de los familiares y

posibles reportes del paciente para evaluar el estado, durante los días

previos a la situación de crisis.

4) La intervención consiste en su punto central en la aplicación deprocedimientos conductuales, y conductuales cognitivos destinados a

un manejo directo de las conductas problema. En la medida que sea

posible el programa de tratamiento conductual debe seguir las normas

establecidas para diseñar e implementar programas conductuales en la

clínica, descritos por Anicama (1981).


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Las principales se agrupan en:

4.1. Técnicas para control de la crisis yemergencia:

Son procedimientos conductuales y conductuales cognitivos que buscaninterferir el curso de la crisis y posteriormente controlarlo. Son:

a) Relajación sistemática basada en el modelo de Jacobson, modificado porWolpe.

b) Relajación sistemática acompañado de sensibilización encubiertapositiva.

c) Bloqueo de pensamiento apoyado por señales audiovisuales.

d) Ensayo conductual y rol playing.

e) Reestructuración cognitiva para cambiar actitudes y la percepción delproblema.


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4.2. Técnicas para el control del ambiente:

Su objetivo es modificar el medio ambiente inmediato causante del

problema: Las técnicas son:

a) Cambios en las contingencias de reforzamiento.

b) Manipulación del ambiente eliminado estímulos de stress.

c) Orientación y guía para los familiares, de tal modo que desarrollen

positivamente la nueva relación familiar.

d) Contratos conductuales para los familiares.


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4.3. Técnicas para estimular conductas adaptativas:

El objetivo es estimular el repertorio de comportamientos adaptativos

del paciente que le permitan tener mejores habilidades sociales para

vivir en la comunidad. Las técnicas son:

a) Técnica de Instigación para conductas adaptativas; verbal y física.

b) Modelado.

c) Ensayo conductual y rol playing.d) Técnicas de aprendizaje estructurado, que incluyen: modelado,

refuerzo positivo, rol playing y transferencia de entrenamiento.


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4.4. Técnicas destinadas a mantener la conducta

terapéutica:

Su propósito es desarrollar programas de mantenimiento terapéutico

cuando la crisis está siendo superada. Las técnicas son:

a) Reforzamiento positivo de alta tasa.

b) Establecer un programa de metas y actividades.c) Transferir tecnología para enseñar procesos de autocontrol.

d) Contrato conductuales con el paciente y familiares.


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Como puede ser visto toda la estrategia de intervención conductual en situacionesde crisis se diferencia de los procedimientos tradicionales de psicoterapia en:

a) La ausencia de un largo proceso de análisis dado que la intervención

debe ser inmediata. Un breve análisis por el contrario, debería proveer de señalesque ayuden a comprender la crisis.

b) La rapidez y efectividad del procedimiento conductual y conductual cognitivo a

emplear.

c) La persistencia de un mínimo de mediciones objetivas de control. Como señaló

Campbell (1978 y Alarcón, 2008) se necesitan por lo menos dos observaciones de

medición como mínimo para hacer comparaciones de control.

d) La transferencia de tecnología para generar autocontrol.


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4.RECURSOS EN EL MEDIO ASISTENCIAL:

En situaciones de emergencias los recursos suelen ser menos complicados.En esencia, tanto los recursos humanos como los materiales deben estarsupeditados a la estrategia general diseñada por el terapeuta para

interrumpir el proceso de crisis.

Entre otros, los recursos más importantes a utilizar son:

a) Un terapeuta conductual debidamente entrenado.

b) Asistentes del terapeuta, que pueden ser internos de psicología oenfermeras.

c) Como recursos materiales; tensiómetro y estetoscopio, cronómetro,

pulsímetro, hojas de registro conductual, video cámara, hojas de historia

clínica y, proyector multimedia cuando sea necesario.

d) Un ambiente de consultorio apropiado.


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Asimismo en esta situación de atención psicológica de emergencias,

debe existir una fácil comunicación y acceso con el personal médico y

el personal de enfermería, para prevenir eventuales complicaciones.

La modificación y terapia de la conducta en la práctica clínica de

emergencia, está resultando igualmente útil, tanto por sus efectos

rápidos, como por su facilidad para transferir conocimientos que

puedan ser usados por los miembros de la familia, la comunidad y

superar juntos los sufrimientos humanos. La investigación científica enestos aspectos resulta ahora esencial para definir mejor las estrategias

en situaciones tan delicadas y complejas, y es de esperarse

importantes progresos en las siguientes décadas. Esperemos que así

ocurra.


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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Espero se continúen formando como

buenos psicoterapeutas.

DR José anicama Gómez

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