BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Marfan syndrome (MFS) adalah gangguan spektrum disebabkan oleh cacat genetik

diwariskan dari jaringan ikat yang memiliki mode dominan autosomal transmisi cacat itu sendiri

telah diisolasi dengan gen FBN1 pada kromosom 15. yang kode untuk protein jaringan ikat

fibrillin. Kelainan pada protein ini menyebabkan segudang masalah klinis yang berbeda, dimana

masalah sistem muskuloskeletal, jantung, dan mata mendominasi. Kerangka pasien dengan MFS

biasanya menampilkan cacat multiple termasuk arachnodactyly (yaitu, normal panjang dan

angka tipis), dolichostenomelia (yaitu, kaki panjang relatif terhadap panjang batang), kelainan

bentuk pectus (yaitu, pectus excavatum dan pectus carinatum), dan scoliosis torakolumbalis.

Dalam sistem kardiovaskular dapat terjadi gangguan dilatasi aorta, regurgitasi aorta, dan

aneurisma yang merupakan gangguan paling mengkhawatirkan.  Katup mitral prolaps yang

membutuhkan penggantian katup dapat juga terjadi. Temuan gangguan mata dapat terjadi

termasuk miopia, katarak, ablasi retina, dan dislokasi lensa utama.

Kejadian Sindrom Marfan diperkirakan berkisar dari 1 dalam 5.000 sampai 2-3 dalam

10.000 orang. Sindrom Marfan mempengaruhi pria, wanita, dan anak-anak, dan telah ditemukan

di antara orang-orang dari semua ras dan latar belakang etnis. Mutasi pada gen fibrillin

menyebabkan efek pleiotropic. Dengan demikian, berbagai fitur fenotipik yang berasal dari

mutasi gen tunggal. Beberapa penyakit lain memiliki presentasi yang mirip dengan MFS,

sehingga sangat sulit untuk menentukan kejadian tepat.

Bernard Marfan seorang dokter anak penemu sindrom ini lahir di Castelnaudary, Aude,

Prancis pada 23 Juni 1858. Pada 1892, ia diangkat sebagai asisten profesor pediatri di fakultas

Paris. Marfan menggambarkan penyakit yang masih menyandang namanya pada pertemuan

Society Kedokteran Paris pada 1896. Ia memaparkan kasus seorang gadis 5-tahun bernama

Gabrielle, yang memiliki anggota badan tidak proporsional panjang.

1

Dalam studi kemudian, anomali lanjut didokumentasikan, termasuk arachnodactyly (digit),

kelainan kardiovaskular, dan dislokasi dari lensa okular. Sebuah komplikasi umum dan sering

mematikan MFS adalah diseksi aorta, dan warisan genetik yang sekarang dikenal sebagai

autosomal. Marfan memperoleh reputasi internasional dan secara luas diakui sebagai pelopor

kedokteran anak di Perancis. Ini sangat banyak terjadi di Inggris, juga, di mana dia menerima

beasiswa kehormatan dari Royal Society of Medicine tahun 1934. 1,2,3

I.2 Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini secara umum bertujuan untuk memberikan informasi tentang

penyakit Sindrom Marfan.

I.3 Metode Penulisan

Referat ini menggunakan metode vancouver yaitu menggunakan cara penomoran

(pemberian angka) yang berurutan untuk menunjukkan rujukan pustaka yang mengacu kepada

beberapa literatur.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Sindrom Marfan adalah penyakit genetik autosomal dominant pada jaringan ikat yang

ditandai dengan adanya disproporsi tungkai, jari-jari tampak lebih panjang dan kurus, serta

perawakan tubuh yang tinggi.2 Penyakit ini merupakan salah satu

faktor predisposisi terjadinya kelainan kardiovaskular, terutama yang mempengaruhi katup

jantung dan aorta. Selain itu, penyakit ini juga mempengaruhi struktur dan organ lain seperti

paru-paru, mata, saccus duralis yang mengelilingi tulang belakang dan palatum durum. 2,4

Gambar1. Autosom Dominan

II.2 Insiden

Sindrom marfan dapat terjadi pada pria maupun wanita dengan presentase yang sama.2

Semua gen yang diterima dari orang tua masing-masing satu dari ayah dan ibu hanya satu gen

saja dari sepasang gen itu yang terkena sindrom Marfan maka kemungkinannya 50% dari anak-

anaknya akan terwarisi sindrom yang sama. Kemungkinan ini dapat dijelaskan dari fakta bahwa

3

gen dalam hal ini merupakan faktor dominan. Sindrom Marfan cukup sering terjadi karena diidap

satu di antara 5.000 populasi sampai 1:10.000. Menurut dr. Agus Harianto SpA, salah satu

anggota Tim Tumbuh Kembang Anak dan Remaja RSUD dr. Soetomo, penyakit kelainan

genetik yang bersifat autosomal dominan ini kejadiannya memang sangat langka, hanya satu di

antara 60.000 populasi. Penderita sindrom Marfan diperkirakan sekitar 200.000 di Amerika,

sedangkan di Indonesia belum diketahui berapa banyak penderita sindrom Marfan. Tak ada

kecenderungan sindrom Marfan diderita oleh satu suku atau gender tertentu, yang berarti pula

setiap orang di muka bumi ini berpeluang mengalaminya. Kendati penyakit tersebut bersifat

menurun, pengidap sindrom Marfan dapat berasal dari orang tua yang sehat dan normal. Hal itu

dapat terjadi karena terjadinya mutasi pada sperma maupun sel telur yang termanifestasi pada

anaknya. Kemungkinan terjadinya peristiwa seperti ini menurut hitungan statistik sebesar 15%.

Sindrom marfan dapat didiagnosa pada masa prenatal, saat lahir atau pada usia dewasa.

Manifestasi klinik sindrom marfan umumnya akan lebih berat jika didapatkan pada masa

neonatus.2,3,4

Gambar 2. Pewarisan sindrom Marfan

II.3 Etiologi

Mutasi nonsense menghasilkan stop kodon dan terkadang menyebabkan pergeseran

kerangka baca. Sindrom Marfan terungkap setelah ditemukannya abnormalitas genetik pada

4

penderita sindrom Marfan, yaitu pada gene fibrillin satu (FBN1) yang teletak pada khromosom

151 pada lengan panjang (q) 15q21.1 dan fibrillin dua (FBN2) yang berlokasi pada khromosom

5.

 Protein FBN1 yang dihasilkan oleh penderita tidak normal atau kurang dari jumlah yang

seharusnya berkaitan dengan kelainan kardiovaskuler, sedangkan FBN2 menyangkut masalah

arachnodactyly dan masalah lensa mata. Fibrillin adalah salah satu elemen dari matriks ekstra-

seluler dan ditemukan diberbagai jaringan seperti: periosteum di tulang, stroma kornea mata,

glomerulus di ginjal, bronchioli pada paru-paru, ligamentum serta lapisan tunika media dari

aorta.

Lebih dari 500 mutasi gen fibrilin telah teridentifikasi. Hampir semua dari mutasi gen ini

sangat khas didapatkan pada individu atau keluarga dengan sindrom marfan, namun sekitar 30%,

merupakan mutasi genetic denovo. 2,4

II.4 Patofisiologi

Sindrom marfan terjadi oleh karena adanya mutasi pada gen FBN 1 pada kromosom 15 yang

berperan dalam mengkode glikoprotein fibrillin-1, komponen matriks ekstraseluler. Protein

fibrillin-1 berperan penting dalam memperbaiki pembentukan matriks ekstraseluler, meliputi

biogenesis dan pertumbuhan serabut-serabut elastin.  Matriks ekstraseluler tidak hanya

berperan dalam struktural integritas jaringan ikat tetapi juga sebagai reservoir untuk faktor

pertumbuhan. Serabut-serabut elastin dapat ditemukan pada seluruh tubuh, namun serabut ini

akan lebih banyak ditemukan pada aorta, ligamen, dan zonula siliaris pada mata.

Peneliti telah mengidentifikasi lebih dari 600 mutasi FBN1 yang menyebabkan sindrom

Marfan Lebih dari 60% mutasi tersebut merubah satu dari sekian banyak protein asam amino

dalam pementukan fibrilin-1. FBN1 yang termutasi menghasilkan abnormal fibrillin-1 yang

tidak dapat menjalankan fungsi seharusnya.mutasi FBNI mengurangi jumlah fibrilin yang

dihasilkan oleh sel. Alhasil, jumlah fibrilliin-1 yang tersedia tidak cukup untuk membentuk

mikrofibril. Menurunnya produksi mikrofibril akan melemahkan elastisitasitas dan

5

menyebabkan aktivasi berlebih dari faktor TGF-beta. Hal itu akan menjadi penyebab dan gejala

sindrom Marfan. 2

II.5 Manifestasi Klinis

Meskipun manifestasi klinis pada sindrom marfan tidak terlalu khas, namun adanya

disporporsional pada tungkai, dislokasi pada lensa mata, dan dilatasi aorta cukup untuk

menegakkan diagnosis sindrom marfan. Tercatat ada lebih dari 30 manifestasi klinis

lainnya pada sindrom ini yang sebagian besar melibatkan kulit, rangka, dan sendi.

1. Kelainan pembuluh darah dan jantung

Kelemahan pada dinding aorta bisa menyebabkan pelebaran sehingga terbentuk

aneurisma. Darah juga dapat menyusup diantara lapisan-lapisan dinding pembuluh darah

(diseksi aorta) atau terjadi robekan pada aneurisma.

Kelainan kardiovaskuler pada sindrom Marfan adalah yang terberat dan ditemukan pada

90% penderita sindrom Marfan yang pada  akhirnya menyebabkan kematian pada usia rata-rata

32 tahun. Kelainan jantung dapat berupa kelainan yang dibawa sejak lahir atau kongenital

seperti : Tetralogy of Fallot (TF),  Atrial-septal defect (ASD), dan katup aorta yang berdaun dua

alias bicuspid. Persentase kelainan jantung bawaan pada penderita sindrom Marfan jauh lebih

tinggi dibandingkan populasi umum. Jantung pada penderita sindrom Marfan dapat terdesak

sehingga terjadi kebocoran. Gejalanya antara lain sering sesak, lelah, dan berdebar-debar. Jika

pembuluh darah tersebut keluar dari jantung dan pecah, maka kematian mendadak tak dapat

dihindarkan.

6

Gambar 3. Kelainan jantung pada sindrom Marfan

2. Kelainan kerangka tubuh

Bentuk kaki yang panjang dan tangannya melebihi tinggi tubuhnya. Jari-jarinya

sedemikian panjang sehingga jika dilingkarkan pada pergelangan tangan jari-jarinya akan

melebihi ibu jarinya. Jari-jemari sangat panjang seperti jari laba-laba yang disebut

‘arachnodactyly’ dan disertai langit-langit didalam rongga mulut yang melengkung tinggi.

Wajah lonjong tetapi sempit, gigi bertumpuk-tumpuk, atap rongga mulut melengkung dan tinggi,

dan tulang dadanya menonjol. Selain itu kedua kakinya ceper, lensa matanya anjlok, dan tulang

punggungnya skoliosis atau bengkok. Normalnya, tulang punggung membengkok sedikit ke

arah dalam dan keluar, namun dari belakang tampak seperti garis lurus hingga ke leher dan

tulang tengkorak. Tulang rusuk melengkung dan menyebabkan "kebengkokan" di punggung,

tidak heran bila dapat menyebabkan nyeri punggung yang hebat –tergantung berapa derajat

kecenderungan pembengkokannya. Gejala lainnya, pada usia pertumbuhan saat pertumbuhan

tidak lagi secepat sebelumnya. Tubuh pengidap sindrom Marfan akan terus meninggi tanpa henti.

Jika tidak dihentikan, maka tulangnya tetap akan tumbuh.

7

Gambar 4. Kelainan bentuk tangan penderita sindrom Marfan

Gambar 5. Kelainan tulang belakang penderita sindrom Marfan

8

Gambar 6. Penderita sindrom Marfan

3. Kelainan Mata

Lensa matanya terlepas karena urat mata terus memanjang (Dislokasi lensa mata), miopi,

ablasio retina. Pada mata, lebih dari setengah individu dengan sindrom marfan akan didapatkan

dislokasi pada salah satu atau kedua lensa. Dislokasi lensa sendiri dapat terjadi minimal atau

bahkan terlihat sangat jelas. Selain dislokasi lensa, kelainan pada mata lainnya

yang dapat terjadi pada sindrom marfan adalah katarak, glaucoma, miopia, serta retinal

detachment

4. Abnormalitas jaringan ikat (kolagen)

Menurut penelitian, penyebab abnormalitas adalah pada kolagen –zat utama yang

membuat jaringan berserat yang dibentuk dari zat kimia esensial. Fungsi utama kolagen adalah

untuk menahan tubuh bersama-sama dan menyediakan arahan bagi pertumbuhan dan

perkembangan. Jaringan ikat terdiri dari serabut, sel-sel, dan cairan ekstraseluler. Cairan

ekstraseluler dan serabut disebut matriks. Dalam sindrom Marfan, jaringan ikat mengalami

kerusakan dan tidak bertindak sesuai fungsinya. Karena jaringan penghubung ditemukan di

9

seluruh tubuh maka sindrom Marfan dapat mempengaruhi banyak sistem tubuh, termasuk

kerangka, mata, jantung, pembuluh darah, sistem saraf, kulit, dan paru-paru.

Keadaan ini mirip dengan penyakit lain yang disebut Ehlers Danlos Syndrome yang

disebabkan oleh abnormalitas pada jaringan elastis. Hal itu mengakibatkan kulit sering kendor

(pada lengan, pantat, bahu, dan punggung), membran otak melebar (dural ectasia), sehingga

sering muncul kekebalan pada bagian tubuh seperti kaki atau tangan. 2,4,5

Gambar 7. Kelainan jaringan ikat

II.6 Diagnosis

Seseorang dapat didiagnosa mengidap sindrom Marfan setelah melakukan beberapa tes,

seperti mengisi sejarah detail tentang riwayat kesehatan keluarga, menyelesaikan tes fisik,

mengecek jantung dengan elektrokardiogram dan tulang, melakukan slip-lamp eye examination,

Diagnosis mudah ditegakkan apabila pasien dan anggota keluarga lainnya mengalami

dislokasi lensa, dilatasi aorta, dan extremitas yang panjang dan tipis disertai kifoskoliosis atau

deformitas dada lainnya. Diagnosis sering ditegakkan jika dijumpai ektopia lentis dan aneurisma

aorta asendens tanpa habitus Marfan atau riwayat penyakit pada keluarga. Semua pasien yang

dicurigai mengidap kelainan harus diperiksa dengan slit lamp dan ekokardiogram.

Homosistinuria juga harus disingkirkan dengan uji sianida nitroprusid

untuk disulfida urin yang negatif. Beberapa pasien dengan Sindroma Ehlers Danlos (SED) tipe I,

10

II, dan III menderita ektopia lentis tetapi tidak memperlihatkan habitus Marfan namun penderita

kelainan kulit yang tidak dijumpai pada sindrom marfan. Pasien dengan aneurisma aorta familial

cenderung mengalami aneurisma di dasar aorta abdomen. Namun, letak aneurisma bervariasi,

dan tingginya insidensi aneurisma (1:100) menyebabkan diagnosa banding sulit ditegakkan

kecuali apabila jelas dijumpai gambaran sindrom marfan lainnya. Beberapa keluarga dengan

aneurisma aorta familial mengalami mutasi di gen untuk prokolagen tipe III. 1,5,6

II.7 Penatalaksanaan

Tidak ada obat khusus untuk penderita sindrom Marfan. Namun demikian, berbagai pilihan

pengobatan dapat meminimalisir dan mencegah komplikasi. Spesialis yang sesuai akan

mengembangkan program pengobatan perorangan; pendekatan dokter tergantung pada sistem

yang telah terpengaruh. Pengobatan-pengobatan tersebut meliputi:

Skeletal - evaluasi tahunan sangat penting untuk mendeteksi setiap perubahan dalam

tulang belakang atau tulang dada. Hal tersebut penting dalam masa pertumbuhan cepat,

seperti masa remaja. Cacat yang serius dapat mencegah jantung dan paru-paru dari

berfungsi dengan baik. Dalam beberapa kasus, operasi ortopedi mungkin disarankan

untuk mengobati kelainan pada tulang tersebut.

Mata - pemeriksaan mata teratur merupakan kunci untuk menangkap dan memperbaiki

setiap masalah penglihatan yang berkaitan dengan sindrom Marfan. Dalam kebanyakan

kasus, kacamata atau lensa kontak dapat memperbaiki masalah ini, meskipun operasi

mungkin diperlukan dalam beberapa kasus.

Jantung dan pembuluh darah – pemeriksaan yang rutin dengan menggunakan

echocardiograms membantu dokter mengevaluasi ukuran dan cara aorta jantung bekerja.

Beberapa masalah katup jantung dapat dikelola dengan obat-obatan seperti beta-blocker,

yang dapat membantu mengurangi tekanan pada aorta. Dalam beberapa kasus, operasi

untuk mengganti katup atau perbaikan aorta mungkin diperlukan. Pembedahan harus

dilakukan sebelum aorta mencapai ukuran yang dikatakan berisiko tinggi untuk robek

atau pecah.

11

Sistem saraf - Jika dural ektasia (pembengkakan selubung saraf tulang belakang)

mengembang, obat-obatan dapat membantu mengurangi rasa sakit yang terkait.

Paru-paru – Penderita sindrom Marfan diharapkan tidak merokok, karena dapat

mengalami peningkatan risiko untuk kerusakan paru-paru dan hubungi dokter terdekat.

Kehamilan: Genetic konseling harus dilakukan sebelum kehamilan pada wanita penderita

sindrom Marfan, karena sindrom marfan adalah suatu penyakit keturunan. Wanita hamil

dengan sindrom Marfan dianggap kasus yang memiliki risiko tinggi.. Selama kehamilan,

tekanan darah harus sering dicek bulanan dengan menggunakan echocardiograms. Jika

ada pembesaran cepat atau regurgitasi aorta, istirahat atau pembedahan mungkin

diperlukan( American Heart association.2009:1).

Obat

Obat-obatan tidak digunakan untuk mengobati sindrom Marfan, namun mereka dapat

digunakan untuk mencegah atau mengendalikan komplikasi. Pengobatan dapat meliputi:

Beta-bloker meningkatkan kemampuan jantung untuk rileks, mengurangi forcefulness

denyut jantung dan tekanan dalam arteri, sehingga mencegah atau memperlambat

pembesaran aorta. Beta-blocker terapi harus dimulai pada usia dini.

Pada orang yang tidak mampu mengambil beta-blocker karena asma atau efek samping,

sebuah saluran kalsium, seperti verapamil, dianjurkan.

Angiotensin reseptor bloker (ARB) adalah jenis obat yang bekerja pada jalur kimia dalam

tubuh. Agen ini sering digunakan dalam pengobatan tekanan darah tinggi serta gagal

jantung.

Pembedahan

Pembedahan untuk sindrom Marfan ditujukan untuk mencegah diseksi aorta atau pecah

dalam memperlakukan masalah katup. Ketika diameter aorta lebih dari 4,7 cm (cm) sampai 5,0

cm (tergantung pada tinggi), atau jika aortanya berkecepatan tinggi, pembedahan dianjurkan.

Kardiolog juga bisa dapat membantu penderita sindrom marfan untuk menghitung diameter

12

aorta yang berasio tinggi, karena hal tersebut juga dapat memberikan informasi terhadap para

penderita sindrom marfan untuk melakukan operasi atau tidak.

Rekomendasi untuk operasi berdasarkan pada ukuran aorta, ukuran normal dari aorta, laju

pertumbuhan aorta, usia, tinggi badan, jenis kelamin dan sejarah keluarga yang mengalami

diseksi aorta. Pembedahan mengkhususkan penggantian pada bagian pelebaran aorta dengan cara

pencangkokan.

Operasi mungkin akan diperlukan untuk Perbaikan atau penggantian katup jika penderita

sindrom Marfan memiliki katup aorta yang bocor atau mitral (regurgitasi) sehingga

menyebabkan perubahan dalam ventrikel kiri (kiri majelis rendah hati) atau gagal jantung

(Medicinenet. 1996: 1). 7,8

II.8 Deteksi dini

EVALUASI GENETIK

Pada masa lalu, banyak dokter mempunyai sikap "malas" terhadap kelainan genetik karena

"tidak ada yang dapat dilakukan dengan gen anda". Namun, penting sekali untuk mendeteksi

kelainan genetik sehingga pasien mendapat penyuluhan yang adekuat terhadap kondisinya dan

resiko terhadap keturunannya. Untuk keadaan yang parah, pasien sering kali tertarik pada

diagnosis prenatal, sehingga mereka dapat mempertimbangkan pengakhiran kehamilan atau

mempersiapkan kelhairan anak yang tidak terkena penyakit. Kegagalan untuk menyiapkan

konseling yang adekuat dan tepat waktu akan membuat ini menjadi perkara hukum. Diagnosa

genetik bahkan menjadi lebih kritis sebagaimana banyak pilihan pengobatan yang tersedia untuk

anak dengan kelainan genetik.

Alasan utama suatu pasangan dianjurkan untuk diagnosis prenatal adalah umur. Wanita

yang umurnya lebih dari 34 tahun menghadapi peningkatan resiko untuk melahirkan anak

dengan kelainan kromosom. Indikasi utama yang lain untuk diagnosis prenatal mencakup:

1. Riwayat cacat lahir sebelumnya pada anak atau keluarga, keterbelakangan mental,

kelainan kromosom atau kelainan genetik yang dikenal.

13

2. Kematian janin berulang.

3. Bayi yang telah mati dalam periode neonatal.

4. Keadaan ibu yang menyebabkan predisposisi janin pada kelainan bawaan.

KONSELING GENETIKA

a. Indikasi dan manfaat

Konseling genetik harus dibedakan dari pemeriksaan genetik dan skrining, meskipun

konselor genetik sering dilibatkan dalam hal pemeriksaan (testing) genetik. Konseling genetik

merujuk kepada proses komunikasi yang berkenaan dengan masalah-masalah manusia yang

dihubungkan dengan terjadinya kelainan genetik

Konseling genetik merupakan proses komunikasi yang berhubungan dengan kejadian

atau resiko kejadian kelainan genetik pada keluarga. Dengan meningkatnya pengetahuan tentang

janin, banyak pasangan menunjukkan adanya indikasi untuk mendapat diagnosa genetik prenatal.

Meskipun setiap ahli kebidanan mempunyai peran dalam memberikan konseling genetik, banyak

klinisi mendapatkan bahwa konselor genetik – seseorang yang lebih tinggi tingkatannya dan

mereka yang terlatih dalam aspek pendidikan, psikologis dan administrative dari genetik akan

sangat membantu. Konselor genetik berpengalaman dapat memperoleh dan menafsirkan riwayat

keluarga, sering kali mereka terlibat dalam menegakkan diagnosa. Bila hadir dalam kunjungan

prenatal, mereka dapat menafsirkan kehamilan kini, menjelaskan resiko bagi janin, dan

mendiskusikan pilihan yang tersedia.

Kompleksitas dari konseling genetik dan luasnya cakupan penyakit genetik mengarah pada

perkembangan spesialisasi berbagai displin ilmu yang didesain untuk memberikan dukungan

medis yang luas bagi mereka dan keluarganya yang beresiko dengan kelainan ini. Pendekatan

konseling genetik memiliki implikasi etik, sosial, dan finansial yang penting. Filosofi yang

berhubungan dengan konseling genetik bervariasi luas menurut negara dan pusat-pusat

pelayanan. Pada center-center di Amerika utara, konsultasi dilaksanakan dengan cara tidak

langsung dimana pasien belajar memahami betapa bernilainya peran dirinya dalam membuat

keputusan medis tertentu.

14

Pasien dengan resiko penyakit genetik harus memahami prinsip-prinsip dasar dari genetika

medis dan terminologi yang relevan dengan situasi ini. Ini mencakup konsep tentang gen,

bagaimana gen dihantarkan, dan menimbulkan resiko penyakit turunan. Pemahaman yang

adekuat tentang pola-pola pewarisan sifat atau penyakit akan membuat pasien memahami

kemungkinan resiko penyakit bagi diri dan keluarganya. Penting juga menanamkan konsep-

konsep penetrasi penyakit dan ekspresinya kepada pasien.7,8

15

BAB III

KESIMPULAN

Sindrom marfan disebabkan karena adanya mutasi pada kromosom 15q21.1.

Sindrom marfan menyerang organ-organ tubuh yang berhubungan dengan jaringan ikat.

Pengobatan atau terapi yang dilakukan bukan untuk menyembuhkan melainkan hanya

untuk mengurangi efek atau dampak dari sindrom tersebut.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Ammash NM, Sundt TM, Connolly HM. Marfan syndrome-diagnosis and management.Curr Probl Cardiol. Jan 2008;33(1):7-39.

2. Chen, Harold. Marfan Syndrome. Available at: http://www.emedicine.comLast update: Juny 4, 2007. Accessed: April 15, 2013

3. Yetman, AT. Marfan Syndrome and sudden death. Available at:http://www.J Am Coll .com. Accessed: April 15, 2013

4. Anonim . Marfan Syndrome. Available at: http://www.AHA.com Last update:January, 2008. Accessed: April 15, 2013

5. Judge DP, Dietz HC Division of Cardiology, Department of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21205, USA.Published 5 December 2005 in Lancet, 366(9501): 1965-76. www.Humangeneticdisoreder.com

6. Channell K, Washington ER. eMedicine Journal [serial online]. 2004. Available at: http://www.emedicine.com/orthoped/topic414.htm.

7. American Heart association . 2009. www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4672 - 46k -: 1 hlm. Accessed: April 15, 2013

8. Medicinenet. 1996. www.medicinenet.com: 1 hlm. Accessed:April 15, 2013

17