MENINGITIS VIRUS

Wa Ode Asfiyai Sahrul, dr. Hasniah Bombang, M. Kes, Sp. A.

1. Pendahuluan

Infeksi akut sistem saraf sentral merupakan penyebab demam yang paling sering disertai dengan gejala dan tanda penyakit saraf sentral pada anak. Penyebaran infeksi secara anatomis dapat secara difus atau setempat. Meningitis dan ensefalitis merupakan contoh infeksi difus. Meningitis menunjuk keterlibatan pada selaput meningen, sedang ensefalitis menunjuk keterlibatan pada parenkim otak.1

Meningitis merupakan sindrom klinis berupa inflamasi pada menings yaitu selaput pembungkus otak dan medula spinalis.2 Pentingnya mempertimbangkan kemungkinan adanya meningitis pada setiap anak yang kejang bukan merupakan suatu yang berlebihan. Pada bayi, keterlambatan diagnosis dalam hitungan jam saja dapat membedakan kesembuhan sempurna atau tidak sempurna.8

Gambar 1. Anatomi Meninges (sumber: Atlas Netter)

2. Definisi

Meningitis viral merupakan inflamasi dari meninges (selaput pembungkus otak dan medula spinalis) yang disebabkan oleh infeksi virus. Disebut juga aseptik meningitis atau non purulen meningitis.4,5 CSS ditandai dengan pleositosis dan tidak ada mikroorganisme pada pewarnaan gram dan biakan rutin. Pada kebanyakan keadaan dapat sembuh sendiri namun pada beberapa kasus, ditemukan morbiditas dan mortalitas yang besar.1

3. Epidemiologi

Meningitis merupakan penyakit yang penting pada masa anak-anak 80% dari semua kasus meningitis terjadi pada 5 tahun pertama kehidupan anak. Semakin muda usia anak, semakin sulit dalam diagnosis dan semakin besar risiko kerusakan otak residual.8

Dalam studi di universitas di Mainz Jerman, 69% dari pasien meningitis virus berusia 5 tahun ke atas, dan dalam studi di Athena, usia rata-rata adalah 5 tahun (kisaran 1 bulan sampai 14 tahun). Namun, dalam studi di Korea, insiden yang lebih tinggi dilaporkan pada individu berusia kurang dari 1 tahun dan pada individu yang berusia 4-7 tahun (44,1%). Sampai saat ini, tidak ada predileksi untuk jenis kelamin pada meningitis virus.4

Insiden meningitis virus meningkat pada musim panas. Berdasarkan penelitian di universitas Mainz Jerman, 64% kasus terjadi pada musim panas. Sedangkan di Athena, Yunani, menyatakan sebagian besar kasus terjadi selama musim panas (38%) dan musim gugur (24%).4

4. Etiologi

Meskipun banyak agen dan kondisi yang diketahui terkait dengan meningitis aseptik anak, seringkali penyebab spesifik tidak diidentifikasi, karena penyelidikan diagnostik yang lengkap tidak selalu selesai. Virus adalah penyebab paling umum, dan enterovirus (coxsakle A dan B, echovirus, poliovirus) adalah virus yang paling sering terdeteksi.4 Jenis virus lain yang diduga terlibat diantaranya herpes virus (virus herpes simpleks-I (HSV-I), HSV-2, virus epstein barr, virus varicella zooster), gondongan, campak, arbovirus, Lymphocytic choriomeningitis virus, HIV dan adenovirus.6,7

Di daerah dengan vaksinasi luas, enterovirus adalah penyebab paling umum dari meningitis viral. Sedangkan, di daerah dengan tingkat vaksinasi rendah, virus gondongan menjadi penyebab paling sering. Infeksi virus gondongan, adenovirus, dan virus varicella-zoster (VZV) cenderung lebih parah daripada infeksi enterovirus (EV), dan seringkali ensefalitis ditemukan. Infeksi Arbovirus juga sering berhubungan dengan ensefalitis dan kejang.4

a. Enterovirus7

Lebih dari 85% Enterovirus menjadi penyebab dari semua kasus meningitis viral dan merupakan bagian dari Famili virus Picornaviridae ("pico" untuk kecil, "rna" untuk asam ribonukleat) dan didalamnya termasuk echovirus, coxsackie A dan B dan poliovirus. Enterovirus nonpolio adalah virus yang umum contohnya rhinovirus. Mayoritas kasus meningitis disebabkan oleh serotipe coxsackievirus dan echovirus.

Penularan enterovirus melalui rute oral-fecal, tetapi juga dapat menyebar melalui rute saluran pernapasan. Temuan klinis terkait infeksi enterovirus dapat mencakup faringitis, pleurodynia, ruam, dan perikarditis. Enterovirus 70 dan 71, yang menunjukkan neurotropism kuat, berhubungan dengan meningoencephalitis, poliolike sindrom, dan sindrom Guillain-Barre, serta meningitis aseptik.

b. Arboviruses7

Arboviruses mencapai sekitar 5% kasus di Amerika Utara. Arboviruses terdiri dari lebih dari 500 virus dari famili virus yang berbeda, semua diberi nama umum "ar-bo," untuk penyakit arthropoda-borne yaitu nyamuk berperan sebagai vektor untuk transmisi. Manifestasi klinis yang paling umum adalah meningoencephalitis daripada meningitis murni. Kejang lebih sering terjadi dengan meningitis arboviral dibandingkan dengan kelompok lain dari virus.

c. Mumps7

Berasal dari famili paramyxovirus, virus mumps adalah salah satu agen penyebab pertama yang diketahui menyebabkan meningitis dan meningoencephalitis. Insiden mumps di era vaksinasi telah menurun secara signifikan untuk 1 per 100.000 penduduk di Amerika Serikat.Tetapi, mumps terus menyebabkan 10-20% dari meningitis dan meningoencephalitis kasus di belahan dunia mana vaksin tidak mudah diakses.

d. Famili Herpes Virus7

Herpes simplex virus (HSV) -1, HSV-2, virus varicella-zoster (VZV), virus Ebstein-Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV), dan virus humanherpes-6 secara kolektif menyebabkan sekitar 4% dari kasus meningitis viral, dengan HSV-2 menjadi agen yang paling umum. Virus dapat menyerang setiap saat sepanjang tahun. Meningitis yang disebabkan oleh virus ini sering self limited. Ketika berhubungan dengan ensefalitis, tingkat kematiannya bisa tinggi. Pengobatan dini dengan asiklovir dapat secara signifikan mengurangi morbiditas.

e. Virus Lymphocytic choriomeningitis7

LCMV merupakan Famili arenaviruses. Saat ini menjadi penyebab yang jarang dari meningitis. Virus ini ditularkan ke manusia melalui kontak dengan hewan pengerat (misalnya, hamster, tikus) atau kotoran mereka. Orang yang beresiko tinggi infeksi adalah pekerja laboratorium, pemilik hewan peliharaan, atau orang yang tinggal di daerah nonhygienic.

f. Adenovirus7

Adenovirus merupakan penyebab yang jarang dari meningitis pada individu imunokompeten tetapi penyebab utama pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Infeksi dapat terjadi bersamaan dengan infeksi saluran pernapasan atas.

g. Campak7

Morbillivirus Ini adalah penyebab lain meningitis yang telah menjadi langka. Alat bantu dalam diagnostik berupa ruam makulopapular. Masih menjadi ancaman kesehatan di seluruh dunia, campak memiliki tingkat serangan infeksi tertinggi. Pemberantasan campak merupakan tujuan penting dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).

h. HIV7

HIV dapat menjadi penyebab meningitis atipikal ditandai dengan kronisitas dan kekambuhan. Pemeriksaan CSF dapat menunjukan pleositosis, tingkat protein tinggi dan kadang-kadang, tekanan intrakranial tinggi.

Laporan menyatakan bahwa sebanyak 5-10% dari infeksi HIV dapat menyebabkan meningitis. Selain dari tanda-tanda meningeal, infeksi HIV juga dapat menyebabkan ensefalopati, kejang, dan defisit neurologis fokal. Beberapa pasien menunjukan temuan CSF abnormal yang kronis dengan gejala ringan atau tidak ada. HIV sering dapat diisolasi dari CSF.

Berikut ini, organisme penyebab meningitis viral6:

Organisme

Gambaran Klinis Khusus

Cairan Serebrospinal

Mikrobiologi

Coxsaklevirus dan echovirus

Paralisis (sangat jarang)

Limfosit 0,05-0,5 x 109/L

Protein 0,5-1 g/L

Glukosa normal

Apus tenggorok +

Kultur tinja +

Antibodi serum: titer meningkat

Virus gondongan

Limfosit 0,05-0,5 x 109/L

Protein 0,5-1 g/L

Glukosa normal

Apus tenggorok +

Kultur tinja +

Antibodi serum: titer meningkat

Poliovirus

Meningitis (sering)

Paralisis asimetris (jarang)

Limfosit 0,05-0,5 x 109/L

Protein 0,5-1 g/L

Glukosa normal

Apus tenggorok +

Kultur tinja +

Antibodi serum: titer meningkat

5. Faktor Risiko

Meningitis virus dapat menyerang siapa saja. Bayi kurang dari 1 bulan dan orang-orang yang sistem kekebalan tubuh lemah berada pada risiko tinggi untuk infeksi yang berat.9

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko meningitis viral meliputi9:

Umur

Viral meningitis terjadi terutama pada anak kurang dari 5 tahun.

Sistem kekebalan tubuh yang lemah

Ada penyakit dan obat-obatan tertentu yang dapat melemahkan sistem kekebalan tubuh dan meningkatkan risiko meningitis. Misalnya, kemoterapi dan transplantasi sumsum tulang.

6. PatofisiologiMeningitisViral

Urut-urutan kejadian bervariasi sesuai dengan agen infeksi dan hospes. Pada umumnya, virus masuk melalui sistem limfatik. Enterovirus masuk melalui penelanan (oral); campak, rubela dan hsv masuk melalui membran mukosa. Pada tempat tersebut terjadi multiplikasi dan organisme tersebut masuk ke dalam aliran darah menyebabkan infeksi pada organ tertentu. Pada stadium ini (fase ekstraneural) bermanifestasi sebagai demam, gejala sistemik lain, tetapi jika terjadi multiplikasi virus lebih lanjut pada organ tersebut maka dapat terjadi penjalaran virus sekunder hingga mencapai selaput otak.1 Mekanisme yang virus yang beredar menembus sawar darah-otak dan cairan serebrospinal (CSF) sehingga menyebabkan meningitis tidak jelas.4

Terdapat bukti bahwa beberapa virus mendapatkan akses ke SSP melalui transportasi retrograde sepanjang akar saraf. Misalnya, jalur untuk ensefalitis HSV-1 adalah melalui akar saraf olfaktorius atau trigeminal.7

Respon inflamasi terlihat dalam bentuk pleositosis; leukosit polimorfonuklear (PMN) dalam 24-48 jam pertama, kemudian diikuti oleh peningkatan jumlah monosit dan limfosit. Limfosit sel T ditemukan, meskipun imunitas sel B juga penting dalam mempertahankan melawan beberapa virus.7

Kerusakan neurologis disebabkan (1) oleh invasi langsung dan penghancuran jaringan saraf oleh pembelahan virus secara aktif dan atau (2) oleh reaksi imunologis hospes terhadap antigen virus. Kebanyakan penghancuran saraf terjadi karena invasi virus secara langsung, sedangkan respon jarinagn hospes yang hebat mengakibatkan dimielinisasi dan penghancuran vaskuler serta perivaskuler.1 Infeksi virus menyebabkan respon inflamasi dalam tingkat yang lebih rendah dari infeksi bakteri. Kerusakan pada meningitis viral mungkin terkait adanya ensefalitis dan peningkatan tekanan intrakranial (ICP).4

7. ManifestasiKlinis

Gejala meningitis virus terjadi dengan awitan yang mendadak.10 Gejala yang sering ditemukan antara lain:

Sakit kepala, penurunan kesadaran dan muntah merupakan gejala peningkatan tekanan intrakranial4

Kaku kuduk terjadi akibat iritasi saraf spinal4

Fotofobia (respon nyeri terhadap cahaya) akibat iritasi saraf kranial4

Demam dapat ditemukan, kejang sering terjadi4

Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu arthralgia, mialgia, sakit tenggorokan, kelemahan, dan kelesuan dan hipotonia.4

Papiledema (pembengkakan pada area disekitar saraf optikus) dapat terjadi pada kasus yang berat.3

Di daerah dengan vaksinasi luas, enterovirus adalah penyebab paling umum dari meningitis viral. Onset biasanya bersifat akut. Ruam eritematosa, makulopapular, dan vesikular dapat muncul di telapak kaki, telapak tangan, atau selaput lendir. Demam dapat berlangsung sampai 5 hari. Anoreksia, mual, dan muntah sering terjadi. Sakit tenggorokan dapat terjadi. Gejala yang jarang terjadi yaitu flaccid paralysis, perikarditis, miokarditis, dan konjungtivitis.4 Meningitis parotitis pada parotitis dan pada meningitis herpes simpleks tipe 2 dapat timbul bersamaan dengan erupsi lesi herpes genital.10

Temuan pemeriksaan fisik bervariasi, tergantung pada usia pasien dan organisme atau kondisi yang bertanggung jawab atas meningitis. Semakin muda usia anak, tanda yang ditemukan menjadi kurang spesifik: pada bayi muda, temuan pasti yang menunjukkan meningitis jarang terlihat, tetapi semakin tua usia anak, pemeriksaan fisik dapat diandalkan.4

Bayi dapat demam atau hipotermia, limfadenopati, ubun-ubun membonjol, diastasis dari sutura, dan kaku kuduk. 4 Pemeriksaan neurologis termasuk mengevaluasi tanda-tanda meningismus (misalnya, sakit kepala, fotofobia, kaku kuduk, dan Kernig positif atau tanda Brudzinski) dan tanda-tanda neurologis fokal atau umum. Tanda-tanda neurologis fokal ditemukan sebanyak 15% dari pasien dan hal ini berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.4

Berdasarkan kelompok umur, gejala awal meningitis yang tidak spesifik, antara lain8:

Semua usia

Bayi

Anak-anak

Demam

Muntah

Mengantuk

Kejang

Rewel

Menangis keras

Ubun-ubun menonjol

Sakit kepala

Fotofobia

Kaku kuduk

8. PemeriksaanPenunjang

Jika pasien diduga meningitis, maka perlu diambil sampel swab naso-oropharyngeal, swab rectal feses, cairan serebrospinal dan darah untuk dikirim ke laboratorium. Sangat penting untuk mengetahui penyebab spesifik dari meningitis karena keparahan penyakit dan pengobatan akan berbeda sesuai dengan penyebabnya.9

Pungsi lumbal penting untuk segera dilakukan. Pewarnaan gram dan penghitungan jenis sel memberikan informasi segera yang sangat berharga. Biasanya informasi ini mampu membedakan meningitis viral (limfositik) dan meningitis bakterial (purulen) dari pemeriksaan LCS yang diberikan jika anak belum mendapatkan antibiotika.8

Karakteristik cairan serebrospinal yang ditemukan pada meningitis virus yaitu cairan jernih dengan kandungan protein normal atau meningkat dan glukosa normal. Bisa ditemukan sel sel mononuklear, namun tak ditemukan organisme.6

Jika temuan yang didapat memberikan hasil yang samar-samar, biasanya dilakukan penanganan seperti jika ada patogen bakterial. Feses, LCS dan apusan tenggorok dapat dikultur untuk mengetahui adanya virus, dan pada semua kasus kultur darah perlu dilaksanakan.8

Karakteristik cairan serebrospinal (LCS)8

Normal

Meningitis viral

Meningitis bakterial

Penampakan

Jernih

Jernih atau agak keruh

Berkabut atau purulen

Sel (mm3)

0-4

20-1000

500-5000

Tipe

Limfosit

Limfosit

Neutrofil

Protein g/L

0,2-0,4

Glukosa mmol/L

3-6

3-6

Kadar protein pada CSS cenderung normal atau sedikit naik, kadar mungkin amat tinggi jika terjadi kerusakan otak yang luas. Kadar glukosa biasanya normal, walaupun pada virus tertentu, misalnya parotitis, penurunan kadar glukosa sering terjadi. Cairan serebrospinal perlu dibiakan untuk virus, bakteri, jamur dan micobakteria. Pengisolasian virus lebih baik pada awal penyakit dan agar menambah kemungkinan mengenali dugaan patogen virus, spesimen untuk biakan juga dapat dari usapan nasofaring, tinja dan urin.1

Diagnosis definitif meningitis memerlukan pemeriksaan CSF melalui pungsi lumbal. Pungsi lumbal tidak boleh dilakukan dengan adanya kontraindikasi. Kontraindikasi pungsi lumbal adalah sebagai berikut4:

Tanda-tanda klinis atau radiologis peningkatan tekanan intrakranial

Syok

Setelah kejang

Kelainan koagulasi

Jumlah trombosit di bawah 100 x 109 / L

Pada terapi antikoagulan

Infeksi superfisial Lokal di tempat yang akan dilakukan pungsi lumbal

insufisiensi pernapasan

Tanda neurologis fokal (perlu pencitraan otak sebelum pungsi lumbal)

Metode serologis tidak praktis untuk mendiagnosis infeksi enterovirus karena terlalu banyak kemungkinan serotip lain. Tetapi untuk mendiagnosis infeksi CSS nonenterovirus dapat bermanfaat. Uji lain yang bermanfaat untuk evaluasi pasien dengan meningitis virus adalah elektroensefalogram dan pemeriksaan neuroimaging.1

9. DiagnosisBanding

Pada pasien yang sangat muda, tanda-tanda dan gejala meningitis viral tidak "buku teks", dan indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan untuk diagnosis dan manajemen yang akurat. Pertimbangkan juga patogen lainnya, seperti bakteri, Mycoplasma, infeksi rickettsia, protozoa,parasit-parasit lain dan jamur. Meningitis bakteri yang diobati tidak tuntas, dapat bermanifestasi mirip dengan meningitis viral.9

Harus disadari bahwa gambaran meningitis aseptik tidak hanya disebabkan oleh agen infeksi, tetapi juga oleh iritasi bahan kimia (meningitis kimia), neoplasma (meningitis karsinomatosa), gangguan granulomatosa, dan kondisi peradangan lainnya.9

Diagnosis banding meningitis virus, antara lain:

Meningitis bakteria

Meningitis nonbakteria, yaitu oleh agen infeksi rickettsia, mycoplasma, protozoa dan parasit-parasit lain serta jamur.

Berbagai gangguan noninfeksi yang disertai dengan meningitis virus, meliputi keganasan, penyakit kolagen-vaskuler, perdarahan intrakranial dan pajanan terhadap obat-obatan dan toksin tertentu.

Ensefalitis

10. Penatalaksanaan

Meningitis viral diterapi berdasarkan gejala dan terapi pada infeksi berat ditujukan untuk mempertahankan`kehidupan mendukung setiap fungsi organ.8 Sampai penyebab bakteri dikesampingkan, terapi antibiotik parenteral harus diberikan. Dengan pengecualian penggunaan asiklovir untuk ensefalitis herpes simpleks, pengobatan meningitis virus tidak spesifik.1

Pembatasan aktifitas pasien bersifat individual, disesuaikan dengan gambaran klinis tiap pasien. Bed rest dianjurkan pada infeksi akut. Pasien dengan tanda fokal, letargi berat atau sakit kepala perlu di rujuk ke lembaga dengan kemampuan CT scan. Bayi dan neonatus perlu dirawat di rumah sakit dengan fasilitas Pediatric Intensive Care.7

11. Komplikasi

Individu dapat mengalami disabilitas permanen, kerusakan otak, atau meninggal.3 Paralisis akibat poliomielitis, atau ketulian akibat meningitis gondongan sulit ditemui di negara-negara yang menyelenggarakan imunisasi masal. 7,8

12. Prognosis

Meningitis viral memiliki prognosis yang baik. Penyembuhan total biasa terjadi. Pada meningitis virus tanpa komplikasi, penyakit bersifat self limiting disease dan akan mengalami penyembuhan pada 7-10 hari. Walaupun prognosis tergantung pada keparahan penyakit secara klinis, etiologi, dan umur anak. 7,8

13. Pencegahan

Pencegahan penyebaran virus yang menyebabkan meningitis dengan5:

Mencuci tangan dengan benar

Menutup mulut dan hidung saat batuk dan bersin

Menghindari berbagi peralatan makan, lipstik, atau barang-barang lainnya ketika sedang sakit

Menghindari gigitan dari nyamuk dan serangga lainnya

Memusnahkan tikus di dalam rumah

Memastikan anak divaksinasi. Vaksinasi dapat melindungi anak-anak terhadap beberapa penyakit yang dapat menyebabkan meningitis viral. Ini termasuk vaksin campak, gondok, dan cacar air.

Daftar Pustaka

1. Behrman dkk. 2012. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Vol 2. Jakarta: EGC.

2. Hasbun, Rodrigo dkk. 2014. Meningitis dalam http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview

3. Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

4. Faust, Saul dkk. 2012. Aseptic meningitis dalam http://emedicine.medscape.com/article/1169489-overview

5. Anonim. 2013. Viral Meningitis. Virginia Departement of Health: www.vdh.virginia.gov

6. Rubenstein, David dkk. 2006. Lecture notes Kedokteran Klinis. Jakarta: Penerbit Airlangga

7. Wan, Cordia dkk. 2013. Viral meningitis dalam http://emedicine.medscape.com/article/1168529-overview

8. Meadow, R dan Newel, S. 2005. Lecture Notes Pediatrika. Jakarta: Penerbit Erlangga.

9. Viral meningitis dalam http://www.cdc.gov/meningitis/viral.html

10. Price, Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC

11.

16