Referat Multipel Myeloma.docx

8/10/2019 Referat Multipel Myeloma.docx

1/26


2/26

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Multipel myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sel plasma

imatur dan matur yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum

tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul

di dalam darah atau air kemih. 2

2.2. Epidemiologi

Di Amerika Serikat, insiden Myeloma multipel sekitar 4 kasus dari

100.000 populasi. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple

myelosis di Amerika Serikat. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro

Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut

usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun, dengan 35% kasus

terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan setidaknya ada 32.000

kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya. 5,6

Lebih dari enam puluh persen pasien mieloma multipel di Indonesia

berusia lebih dari 50 tahun (65,71%) dengan perbadingan jenis kelamin yang

kurang lebih sama antara pria dan wanita. Kurang lebih lima puluh persen pasien

bersuku Jawa, dengan tingkat pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA) dan

tidak bekerja. Lima puluh tiga persen pasien memiliki kurang dari 30% sel plasma

di sumsum tulangnya dengan 70% pasien tidak memiliki proteinuria Bence Jones

dan 80% pasien memiliki serum monoclonal gammopathy yang positif. Persentase


3/26

3

sel plasma di sumsum tulang lebih banyak ditemukan pada pasien yang berusia

lebih muda (34,05% vs. 24,24% vs. 7,5%).7

2.3. Etiologi

Penyebab Myeloma multipel belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan

pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran.

Myeloma multipel telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih

keluarga inti dan pada kembar identik. Beragam perubahan kromosom telah

ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan

predominan kelainan pada 11q. 8

2.4. Lokasi

Lokasi predominan Myeloma multipel mencakup tulang-tulang seperti

vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. 9

Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang.

Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu

atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. 10

Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:

1. Diafisis

Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat

penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.

2. Metafisis

Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir

batang (diafisis).


4/26

4

3. Lempeng epifisis

Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-

anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.

4. Epifisis

Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Gambar 1. Bagian dari tulang panjang matur 10

Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa

(jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat).

Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan


5/26

5

ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang

kompak.

Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tesebut dikelompokkan menjadi :

1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar,

contohnya os humerus dan os femur.

2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa

carpi.

3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os

scapula.

4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.

5. Ossa sesamoid, contoh: os patella.


6/26

6

Gambar 2. Sistem rangka pada manusia (A) tampak anterior dan (B)tampak lateral 10

2.5. Patofisiologi

Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah

munculnya sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS

(monoclonal gammanopathy of undetermined significance). Pasien dengan


7/26

7

MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki 1%

resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.6

Perkembangan sel plasma maligna merupakan suatu proses multi langkah ,

diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan perubahan sel

plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan mikro sumsum

tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol penyakit. Dalam

proses multi langkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi gen supresor tumor dan

gangguan regulasi gen sitokin. Keluhan dan gejala pasien myeloma mutipel

berhubungan dengan ukuran massa tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan

efek fisikokimia, imunologik dan humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh

sel plasma, seperti para protein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (OAF).

Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi seperti

hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik, dan krioglobulinemia. Karena

pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi

terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. 6

Patogenesis dan gambaran klinis pada Myeloma multipel 8

Temuan Penyebab yang mendasari Patomekanisme

Hipercalsemia, fraktur

patologi, kompresisaraf, lesi litik tulang,osteoporosis, nyeritulang

Destruksi tulang Ekspansi tumor; produksi

osteoclast activatingfactors OAF) oleh sel-seltumor

Nefropati Light chain proteinuria,hiperkalsemia, uratenephropathy,glomerulopati amiolodi(jarang)Pielonefritis

Efek toksik produk tumor,light chain , OAF, akibatkerusakan DNA

Hipogammaglobulinemia


8/26


9/26


10/26

10

pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga setengah yang

didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien menunjukkan

proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan

imunoelektroforesis atau imunofiksasi. 6,8

Gambar 3. Elektroforesis protein serum menunjukkan paraprotein (memuncak pada zona gamma) pada pasien dengan myeloma multipel 8

Gambaran radiologi

1) Foto polos x-ray

Gambaran foto x-ray dari Myeloma multipel berupa lesi multiple, berbatas

tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi

terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di

rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan

tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit

pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan

gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. 6,8,11,15,16


11/26

11

Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang.

Film polos memperlihatkan :

Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama

tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan

myeloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda

radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering

dijumpai. 11

Fraktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan

osteoprosis senilis.

Lesi- lesi litik punch ou: yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi

yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.

Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa

jaringan lunak.

Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu

penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%,

tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%. 15


12/26

12

Gambar 3. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas pada myeloma 9

Gambar 4. Foto lumbal lateral menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4akibat plasmacytoma 9


13/26

13

Gambar 5. Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khassuatu lesi myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regiointerocanter. Lesi-lesi lebih kecil tampak pada trocanter mayor 9

2) CT-Scan

Umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto

tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat

deteksi. 9

Gambar 6. CT Scan axial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas ,gambaran khas myeloma pada CT scan. Korteks tampak intak 9


14/26

14

3) MRI

MRI potensial digunakan pada Myeloma multipel karena modalitas ini

baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit

myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1,

yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. 8,9,15

Sayangnya, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan

pola menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit

namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis Myeloma multipel

seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang

untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat

berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi

tulang.9

Gambar 7. Foto potongan koronal T1 weighted- MRI pada suatu lesi myeloma dihumerus. Gambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. Batas korteksluar terkikis tetapi intak ; namun, lesi telah melewati korteks bagian dalam 9


15/26

15

Gambar 8. T1 weighted- MRI dari humerus. Gambaran ini memperlihatkan lesimyelomatosa yang predominan hipointens hingga isointens pada medulla daridiafisis. Lesi tampak pada aspek anterior korteks 9

4) Radiologi Nuklir 9

Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada

osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik

(formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif

skintigrafi tulang untuk mendiagnosis Myeloma multipel tinggi. Scan dapat positif

pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

5) Angiografi 9

Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer

dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk

mendiagnosis Myeloma multipel.

c. Patologi Anatomi 14,15

Pada pasien Myeloma multipel, sel plasma berproliferasi di dalam

sumsum tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 3 kali dari


16/26


17/26

17

Kriteria diagnosis myeloma multipel:

Kriteria Mayor:

1. Plasmasitoma pada biopsi jaringan

2. Sel plasma sumsum tulang >30%

3. M protein : IgG >35 g/dl, IgA >20 g/dl, kappa atau lambda rantai

ringan pada elektroforesis urin

Kriteria Minor

A. Sel plasma sumsum tulang 10-30%

B. M protein pada serum dan urin (kadar lebih kecil dari poin nomor 3)

C. Lesi litik pada tulang

D. Normal residual IgG


18/26


19/26

19

Tidak ditemukan delesi kromosom 13

Serum Il-6 reseptor rendah

durasi yang panjang dari awal fase plateau

b) Stadium II

Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga


20/26

20

Pada pasien asimptomatik dengan nilai protein M lebih dari 3 g/dL dan sel

plasma sumsum tulang lebih dari 10% sesuai untuk diagnosis smoldering

myeloma. Pada pasien asimptomatik dengan protein M lebih dari 3g/dL dan

monoclonal light chain pada urine, MM lebih dipertimbangkan. 6

Perbedaan antara amiloidosis dan MM sulit karena keduanya merupakan

gangguan proliferative sel plasma dengan gejala-gejala berbeda tetapi gambaran

yang tumpang tindih. Pada amiloidosis , proporsi sel plasma sumsum tulang

biasanya kurang dari 20%, tidak ditemukan lesi osteolitik, dan jumlah protein

bence Johnson sedang. 6

Pada pasien tanpa komponen protein M dalam serum maupun urine, tetapi

ditemukan lesi osteolitik, suatu metastase kanker seperti hipernefroma, sebaiknya

diekslusi sebelum diagnosis nonsecretory myeloma dipertimbangkan. Pada pasien

dengan gejala konstitusional , lesi osteolitik yang tersebar, komponen protein M

sedang, dan kurang dari 10% sel plasma sumsum tulang, metastase kanker dengan

MGUS harus diekslusi. 6

2.8. Penatalaksanaan

Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada

tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal

yang paling sering digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan

dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik bartezomib dan

lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia hanya dalam bentuk

intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang bermakna

pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari


21/26

21

thalidomide.Obat pengalkil seperti melphalan dan siklofosfamid paling efektif.

Kombinasi melphalan dan prednison menunjukkan angka respon 50-60%.4,6,8

Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang

optimal untuk pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel

autolog. Transplantasi ini secara potensial menyembuhkan myeloma, namun

peranannya terbatas karena tingkat mortalitas yang tinggi sekitar 30 50%. 6,9

Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada

tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia

dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. bifosfonat

mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang. 6


22/26

22

Gambar 11. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis

Myeloma multipel(MM). ASCT = autologous stem cell transplantation; CR =complete response; Dex = dexamethasone; MP = melphalan plus prednisone;MPT = MP plus thalidomide; Rev/Dex = lenalidomide (Revlimid) plus Dex;Thal/Dex = thalidomide plus Dex; VGPR = very good partial response 8


23/26

23

2.9. Prognosis

Meskipun rerata pasien Myeloma multipel bertahan kira-kira 3 tahun,

beberapa pasien yang mengidap Myeloma multipel dapat bertahan hingga 10

tahun tergantung pada tingkatan penyakit. 13 Berdasarkan derajat stadium menurut

Salmon Durie System , angka rerata pasien bertahan hidup sebagai berikut : 6

Stadium I > 60 bulan

Stadium II , 41 bulan

Stadium III , 23 bulan

Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.

Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging

system maka rerata angka bertahan hidup pasien dengan Myeloma multipel

sebagai berikut : 6

stadium I , 62 bulan

stadium II, 44 bulan

Stadium III, 29 bulan.


24/26

24

BAB III

PENUTUP

Myeloma multipel merupakan suatu keganasan hematologik yang masih

belum dapat diobati dan memiliki prognosis yang buruk, namun dengan

penanganan yang tepat dan sedini mungkin, penyakit ini dapat dikelola dengan

baik.


25/26

25

DAFTAR PUSTAKA

1. _________. Mieloma Multipel (Myeloma multipel)[online]. Availablefrom http://medicastore.com/penyakit_subkategori/12/index.html.

2. McPhee ,Stephen J., Maxine A. Papadakis, Lawrence M. Tierney,Jr. 2008.Multiple Myeloma in 2008 Current Medical and Treatment. San Fransisco: Mc Graw Hill-Lange

3. Dugdale ,David C. Yi-Bin Chen, David Zieve. 2009. MultipleMyeloma[online]. available fromhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000583.htm.

4.

Kyle ,Robert A., S. Vincent Rajkumar. 2004. Drug Therapy : MultipleMyeloma [online]. Available from http://www.nejm.com.

5. Glass,Jonathan, Reinhold Munker. Multiple Myeloma and OtherParaproteinemias in : Modern Hematology Biology and ClinicalManagement 2 nd ed. New Jersey : Humana Press. Hlm 271-294

6. Richardson,Paul, Teru Hideshima, Kenneth C. Anderson. MultipleMyeloma and Related Disorders in : Clinical Oncology 3 rd ed. Philadelpia: Elsevier Churcill Livingstone. Hlm. 2955-2970

7. Tadjoedin et al. Multiple Myeloma in Indonesia. Indonesian Journal ofCancer. 2011. 5(2): 76-81.

8. Kyle, Robert K. 2000. Plasma Cell Disorders in Cecil Textbook ofMedicine 21 th ed. New York : Elsevier Churcill Livingstone. Hlm 977-982.

9. Longo, Dan L., Kenneth C. Anderson,Dennis L. Kasper, et al. 2005.Plasma Cell Discrasia in Harrisons Principles of Internal Medicine 16 th

ed. New York : McGraw Hill Medical Publishing Division

10. Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, Sulabha Masih. Multiple Myeloma[online]. available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview.

11. Waugh,Anne, Allison Grant. 2001. Anatomi and Physiology in Health andIllness. New York : Churcill Livingstone. p. 388-392

12. Patel, Pradip R. 2005. Lecture Notes Radiologi. Jakarta : PenerbitErlangga. p. 205-206

13. Herring, William. 2007. Learning Radiology : recognizing the basic /William Harring 1 th ed [online]. Available fromhttp://www.learningradiology.com. Diakses tanggal 4 November 2009
http://medicastore.com/penyakit_subkategori/12/index.htmlhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000583.htmhttp://www.nejm.com/http://emedicine.medscape.com/article/391742-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/391742-overviewhttp://www.learningradiology.com/http://www.learningradiology.com/http://emedicine.medscape.com/article/391742-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/391742-overviewhttp://www.nejm.com/http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000583.htmhttp://medicastore.com/penyakit_subkategori/12/index.html


26/26

Documents

Referat Multipel Myeloma.docx