TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi PankreasPankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar terbentang dari atas sampai kelengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum.

a. Bagian Pankreas : Caput Pancreatis Collum Pancreatis Corpus Pancreatis Cauda Pancreatis

b. Hubungan : Anterior : Dari kanan kekiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster Posterior :Darikanankekiri :ductuscholedochus,venaportae hepatis dan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas major sinistra, glandula supra renalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.

c. VaskularisasiArteriae A.pancreaticoduodenalis superior(cabang A.gastroduodenalis ) A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis) A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior , cabangA.lienalis

VenaeVenae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.

d. Aliran LimfatikKelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica superiores

e. InervasiBerasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) danparasimpatis (vagus).

f. Ductus pancreaticus Ductus Pancreaticus Mayor ( Wirsungi) Ductus Pancreaticus Minor( Santorini) Ductus Choleochus etDuctus Pancreaticus

B. Histologi Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.

Eksokrin, terdiri dari sel asinar Endokrin, terdiri dari sel-sel1. Sel penghasil hormon glukagon2. Sel penghasil hormon insulin3. Sel delta, penghasil hormon somatostasin4. Sel F, penghasil hormon polipeptida pankreas

C. Fisiologi pankreas Sebagai eksokrin : menghasilkan getah pankreas yang mengandun genzim-enzim pencernaan seperti enzimamilase pankreas, enzim-enzimproteolitik, danlain-lain. Sebagai endokrin : menghasilkan hormon insulin, glukagon,somatostatin, dan polipeptida pankreas

D. HipoglikemiaDefinisiKadar glukosa darah di bawah normal. Glukosa darah normal berkisar antara 70-110 mg/dL. Namun, hipoglikemia baru menunjukkan gejala jika glukosa darah di bawah 55 mg/dL. Keadaan hipoglikemia yang berat dan berlangsung lama mengakibatkan keadaan yang fatal. Ditandai dengan keadaan pusing, penurunan kesadaran, hingga kejang.

Epidemiologi Dalam The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) yang dilaksanakan pada pasien diabetes tipe I, kejadian hipoglikemia berat tercatat pada 60 pasien per tahun pada kelompok yang mendapat terapi insulin intensif dibanding dengan 20 pasien per tahun pada pasien yang mendapat terapi konvensiaonal. Pada hipoglikemia ringan tidak boleh diabaikan karena potensial dapat diikuti kejadian hipoglikemia yang lebih berat.

Faktor Predisposisi HipoglikemiaBerbagai faktor yang merupakan predisposisi atau mempresipitasi dari keadaan hipoglikemia adalah :1. Kadar insulin berlebihan Dosis berlebihan Peningkatan bioavaibilitas insulin2. Peningkatan sensitivitas insulin Defisiensi hormon kontra-regulator : penyakit Addison, hipopituarisme Penurunan berat badan Latihan jasmani, postpartum, variasi siklus menstruasi3. Asupan karbohidrat kurang Makan tertunda atau lupa, porsi makan kurang Anoreksia nervosa Muntah, gastroparesis Menyusui 4. Lain-lain Absorpsi yang cepat Alkohol, obat (salisilat, sulfonamid, penyekat beta non selektif, pentamidin)

Etiologia. Hipoglikemia Puasa (Post-absorbsi)Hipoglikemia yang terjadi setelah absorbsi selesai, atau sekitar 2 jam atau lebih setelah makan. Obat-obatan : terutama insulin, sulfonilurea, etanol, kadang-kadang quinin, pentamidin, jarang salisilat, sulfonamid, dll Penyakit kritis : gagal hati, ginjal, atau jantung, sepsis, inanis (keadaan yang ditandai oleh kelemahan jelas, penurunan BB berlebihan, dan penurunan metabolisme akibat ketidakcukupan makanan yang berkepanjangan) Defisiensi hormon : kortisol, growth hormone, atau keduanya, glukagon dan epinefrin (pada diabetes-defisiensi insulin) Tumor non-sel Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, gangguan lain sel , perangsang sekresi insulin (sulfonilurea, dll), autoimun (autoantibodi terhadap insulin atau reseptor insulin), sekresi insulin ektopik Gangguan pada bayi atau anak-anak : intoleransi transien pada puasa, hiperinsulinisme kongenital, defisiensi enzim keturunan

b. Hipoglikemia reaktif (postprandial)Hipoglikemia yang terjadi setelah makan Postgastrektomi Sindrom noninsulinoma pankreatogenus hipoglikemia Penyebab lain hiperinsulinisme endogen Intoleransi fruktosa herediter, galaktosemia Idiopatik

Respon Fisologis terhadap HipoglikemiaGlukosa merupakan bahan metabolisme obligat untuk otak pada keadaan fisiologi. Otak tidak dapat sintesis glukosa ataupun menyimpan glukosa lebih dari beberapa menit sehingga otak membutuhkan glukosa yang terus menerus dan berlanjut dari sirkulasi arteri. Jika glukosa plasma arteri turun dibawah batas fisiologis, transport glukosa darah ke otak mengalami gangguan sehingga tidak dapat memenuhi metabolisme energi dan fungsinya. Sehingga dengan adanya mekanisme kontra regulator dapat menjaga dan memperbaiki keadaan hipoglikemia secara cepat.

Glukoneogenesis dibutuhkan untuk menjaga kebutuhan glukosa melalui prekusor dari otot dan jaringan lemak ke hati dan ginjal. Otot menghasilkan lactate, pyruvate, alanine, glutamine, dan asam amino lainnya. Trigliserida pada jaringan lemak akan dipecah menjadi asam lemak dan gliserol, ini merupakan prekusor glukogenik. Asam lemak merupakan energi oksida alternatif untuk jaringan selain dari otak.

Respon Fisiologis Hipoglikemia (Harrison Principles of Interna Medicine)Physiology of glucose counterregulationthe mechanisms that normally prevent or rapidly correct hypoglycemia. In insulin-deficient diabetes, the key counterregulatory responsessuppression of insulin and increases of glucagonare lost, and the stimulation of sympathoadrenal outflow is attenuated.

Keseimbangan glukosa sistemik keadaan dimana konsentrasi glukosa plasma dalam keadaan normal dipengaruhi oleh hubungan dari hormon, signal neuron, dan efek substrat endogen yang akan meregulasi produksi glukosa dan penggunaan glukosa oleh jaringan selain dari otak. Dalam regulasi faktor yang paling berperan adalah insulin. Jika level plasma menurun dibawah fisiologis pada keadaan puasa maka sekresi insulin pankreas mengalami penurunan, kemudian terjadi peningkatan glikogenolisis dan glukoneogenesis di hati. Penurunan level insulin juga menurunkan penggunaan glukosa pada jaringan periperal, menginduksi lipolisis dan proteolisis, dengan demikian terjadi pelepasan prekusor glukoneogenik. Penurunan sekresi insulin merupakan pertahanan pertama dalam merespon keadaan hipoglikemia.Mekanisme kontraregulator dimana glukagon dan epinefrin merupakan dua hormon yang disekresikan pada kejadian hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja dihati. Glukagon mula-mula meningkatkan glikogenolisis dan kemudian glukoneogenesis, epinefrin selain meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis dihati juga menyebabkan lipolisis di jaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis di otot. Gliserol, hasil lipolisis, serta asam amino (alanin dan aspartat) merupakan bahan baku (precusor) glukoneogenesis hati.Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis diginjal, yang pada keadaan tertentu merupakan 25% produksi glukosa tubuh. Pada keadaan hipoglikemia yang berat, walaupun kecil hati juga menunjukan kemampuan otoregulasi. Kortisol dan growth hormon berperan pada keadaan hipoglikemia yang berlangsung lama, dengan cara melawan kerja insulin di jaringan perifer (lemak dan otot) serta meningkatkan glukoneogenesis. Defisiensi growth hormon (panhipopituitarisme) dan kortisol (penyakit Addison) pada individu kemungkianan menimbulkan hipoglikemia yang umumnya bersifat ringan. Sel pankreas terhadap hipoglikemia adalah dengan menghambat sekresi insulin dan turunnya kadar insulin didalam sel berperan dalam sekresi glukagon oleh sel . Respon fisiologi utamaterhadap hipoglikemia terjadi sesudah neuron di VMH yang sensitif terhadap glukosa teraktivasi dan kemudian mengaktifkan sistem saraf otonomikdan melepaskan hormon-hormon kontraregulator.

Respon Fisiologis HipoglikemiaGejala dan TandaPada hipoglikemia akut menunjukan gejala dan tanda hipoglikemia ditandai dengan Triad Whipple, yakni:1. Keluhan yang menunjukan adanya kadar glukosa plasma yang rendah1. Kadar glukosa darah yang rendah < 3 mmol/L (55 mg/dL)1. Kepulihan gejala setelah kelainan biokimiawi dikoreksi

Pada pasien diabetes dan insulinoma dapat kehilangan kemampuannya untuk menunjukan atau mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi, hipoglikemia dapat dibagi menjadi hipoglikemia ringan, sedang, dan berat.a. Ringan : Simtomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari-hari yang nyatab. Sedang Simtomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata

c. Berat Sering (tidak selalu) tidak simptomatik, karena gangguan kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri1. Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak memerlukan terapi parenteral2. Membutuhkan terapi parenteral (glukagon intramuskular atau glukosa intravena)3. Disertai dengan koma dan kejang

Hipoglikemia juga terbagi menjadi hipoglikemia akut dan hipoglikemia subakut dan kronik. Hipoglikemia akut adalah penurunan cepat glukosa plasma hingga mencapai kadar rendah. Hipoglikemia akut bisa terjadi pada penderita diabetes ataupun tidak. Pada penderita diabetes, hipoglikemia disebabkan penyerapan insulin eksogen berlebihan. Sedangkan, pada non-diabetes, hipoglikemia disebabkan hipersekresi insulin reaktif. Gejala hipoglikemia akut yakni perasaan cemas, gemetar, perasaan tidak wajar/canggung. Selain itu, biasanya disertai palpitasi, takikardia, berkeringat, perasaan lapar.Hipoglikemia subakut dan kronik adalah penurunan glukosa plasma secara relatif lambat. Hipoglikemia ini merupakan akibat dari hiperinsulinemia (biasanya akibat insulinoma) ataupun gangguan metabolik fungsi hati (misalnya hipoglikemia alkohol). Gejalanya yaitu perasaan kacau progresif, tingkah laku tidak wajar, rasa lelah, dan mengantuk. Dapat timbul kejang atau koma bila pasien tidak makan. Keluhan dan gejala hipoglikemia akut yang sering dijumpai pada pasien diabetes

OtonomikNeuroglikopenikMalaise

BerkeringatJantung berdebarTremorLapar BingungMengantukSulit berbicaraInkoordinasiPerilaku yang berbedaGangguan visualParestesi MualSakit kepala

Pertahanan DM dengan HipoglikemiaDefektif kontra-regulasi glukosaDalam keadaan defisiensi insulin endogen, level insulin tidak mengalami penurunan seperti glukosa plasma yang menurun sehingga respon awal terhadap hipoglikemia tidak bekerja. Penurunan insulin pada intrasel merupakan signal untuk menstimulus sekresi glukagon, level glukagon tidak mengalami peningkatan seperti glukosa plasma yang mengalami penurunan, respon kedua terhadap hipoglikemia tidak bekerja. Terakhir peningkatan level dari epinefrin merupakan respon ketiga terhadap hipoglikemia, respon terhadap hipoglikemia mulai berkurang. Ambang batas glikemik untuk respon simpatoadrenal (adrenomedul epinefrin dan simpatik neural norepinefrin) berpindah ke konsentrasi plasma yang rendah.

Respon hipoglikemia yang menurunRespon simpatoadrenal terhadap hipoglikemia mengalami penurunan, kehilangan respon peringatan adrenergik dan kolinergik dimana sebelumnya terjadi hipoglikemia yang berkembang dan tidak mengkonsumsi karbohidrat..

Kegagalan autonomik dihubungkan dengan hipoglikemiaTerjadi defektif terhadap sistem kontra-regulasi dan penurunan respon simpatoadrenal. Berdasarkan patofisiologi, resiko untuk diabetes terjadi karena : Insulin tidak mengalami penurunan dan level glukagon tidak mengalami peningkatan pada level glukosa yang menurun Riwayat hipoglikemia berat atau penurunan respon simpatoadrenal karena hipoglikemia berulang Level HbA1C yang rendah atau target glikemik yang rendah, meningkatkan resiko hipoglikemia berulang

Hipoglikemia karena Diabetes-Defisien Insulin (Harrison Principles of Interna Medicine)

Diagnosis

Diagnosis Hipoglikemia Harrison (Principles of Interna Medicine)

Hipoglikemia karena penggunaan obatDefinisiKadar glukosa darah di bawah harga normal (70 110 mg/dl ) yang disebabkan karena penggunaan obat anti diabetic oral.Selain itu akibat kelebihan sekresi hormon insulin, merupakan pencetus timbulnya hipoglikemi.

Faktor resiko1. Dosis yang digunakan terlalu besar.1. Pemakaian yang tidak teratur .1. Tidak ada pengecekan dari dokter selama pengobatan.

Efek yang ditimbulkan Terganggunya fungsi otak

Glukosa merupakan bahan metabolik dasar dari otak. Apabila terjadi gangguan asupan glukosa dalam sirkulasi dapat menyebabkan disfungsi sistem saraf pusat, gangguan kognisi, bahkan sampai koma.

Patofisiologi ( Obat Hipoglikemi )ATP-sensitive K channel depolarisasi

Obat sulfonilurea dapat merangsang sekresi insulin dari granul granul sel pankreas, melalui ATP-sensitive K channel sehingga kanal Ca depolarisasi yang mengakibatkan insulinnya keluar. Namun apabila faktor resiko penggunaan obat ( dosis berlebih, pemakaian tidak teratur, dan tidak ada control dari dokter ) dapat menyebabkan ambilan glukosa juga berlebih, sehingga gula darah menjadi turun dan menyebabkan hipoglikemi. Hipoglikemia AlcoholPengertianAdanya dugaan gangguan terhadap glukoneogenesis hepatik yang menyebabkan hipoglikemia

EtiologiPemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa makan dalam waktu yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia yang cukup berat sehingga menyebabkan stupor (koma)

Gejala dan tanda Kegagalan pernafasan Kejang Mual Takikardi Kecemasan Kebingungan Gula darah tinggi

PatofisiologiAlkohol mengandung banyak karbohidrat dan kalori. Dan pengaturan glukosa darah menjadi sulit apabila mengkonsumsi alkohol. Alkohol juga akan menghambat hati melepaskan glukosa ke darah sehingga kadar glukosa darah turun.

InsulinomaAnatomi pankreas Eksokrin : pengeluaran enzim pencernaan Endokrin : terdiri atas pulau (islet) Langerhans Insulinoma merupakan salah satu sindrom klinis yang berkaitan dengan tumor sel islet. Insulinomaadalahtumorpankreasyang menghasilkaninsulindalam jumlahyang berlebihan.Tumorbiasanyakecil (kurangdari 2cm)dan lebih dari90%dari semuainsulinomajinak. Sekitar 10% ganas (jika metastasis dikenali). Keadaan ini jarang ditemukan dibanding dengan tumor pankreas eksokrin.Tumor sel B tidak akan mengurangi sekresi walaupun dalam keadaan hipoglikemia. Apabila terdapat kadar insulin serum 10 nU/mL atau lebih dengan kadar glukosa plasma pada saat yang sama dibawah 45 mg/dL dapat menjadi indikasi adanya tumor sel B.

Diagnosis dengan menggunakan :A. Assay insulinB. Uji supresi C. Uji stimulasi D. Pengukuran proinsulin E. Pemeriksaan lokalisasi tumor

Gejala-gejala yang ditunjukkan : Sakit kepala Bingung Kelemahan otot Pingsan Lemah Tremor Palpitasi Berkeringat

TerapiGlukosa oralTerapi 10-20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly, atau 150-200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat menghambat absorpsi glukosa. Bila pasien kesulitan dalam menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian madu atau gel glukosa bisa lewat mukosa mulut

Glukosa intramuskularGlukagon 1 mg secara intramuskular dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 g dan dilanjutkan dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan. Pemberian glukagon diberikan pada pasien akibat insulin, sedangkan jika diakibatkan oleh sulfonilurea jangan diberikan glukagon dikarenakan pemberian glukagon akan meningkatkan sekresi insulin dan menghambat menghambat enzim yang berguna untuk glikogenesis.

Glukosa intravenaPemberian glukosa dengan konsentrasi 50 % terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa 20 % atau 150-200 ml glukosa 10 % dianggap lebih aman. Ekstravasasi glukosa 50 % dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan amputasi

Menurut rumus 3-2-1 :Pasien diberikan terapi bolus glukosa 40% (dekstose 40%) IV dilakukan karena terjadinya syok hipoglikemik, diberikan D40% IV agar keadaan glukosa dalam darah lebih cepat meningkat. Selama pemantauan pasien mengalami peningkatan kadar gula darah. Kemudian diberikan infus glukosa maintance 10% per 6 jam atau 1-2 ml/menit (20-40 tetes/menit) untuk mempertahankan glukosa serum. Glukosa serum diukur setiap 2 jam setelah terapi dimulai sampai pengukuran berada diatas 40mg/dL, karena proses glikolisis terjadi selama 2 jam setelah pemberian glukosa. Selanjutnya, kadar harus diperiksa setiap 4-6 jam dan pengobatan secara bertahap dikurangi dan akhirnya dihentikan bila kadar glukosa serum telah berada pada kisaran normal.

Injeksi glukosa 40% Intra vena 25 ml (encerkan 2x dengan aqua injeksi) juga infus glukosa 10% atau Dekstrose 10%. Bila belum sadar dapat diulang 25 cc glukosa 40% setiap 30 menit. Dapat diulang sampai 6x sampai penderita sadar. 1 flakon D40% 24 meq dapat menaikkan kadar gula darah 25-50 mg/dl. Periksa Gula Darah Sewaktu 30 menit setelah Intra vena terakhir. Jika GDS lebih dari 200 mg/dL, lebih dari 100 mg/dL dalam 3 kali pemeriksaan berturut-turut dipertimbangkan dengan mengganti infus dektrosa 5% atau NaCl 0,9%.Bila pasien belum sadar dengan nilai GDS lebih dari 200 mg/dL, diberikan hidrokortison 100 mg/4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Selanjutnya dicari penyebab lain dari penurunan kesadaran (kemungkinan edema cerebri).

Infus D40% Mengandung 40 gram dektrosa (1360 kalori/liter)Infus D10% Larutan hipertonik dengan pH 4,3 Mengandung 10 gram dekstrosa (340 kalori/liter)Infus D5% Tergolong larutan isotonik pH 5,0 Mengandung 5 gram dektrosa (170 kalori/liter)

KomplikasiOtak memerlukan glukosa paling tidak 6 gram setiap jamnya, jangan sampai hipoglikemia memberikan kerusakan otak yang ireversibel sehingga menimbulkan koma hingga kematian

DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo AW, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia Jilid III edisi IV. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUIS. Snell, Richard. 2002. ClinicalAnatomy for Medical Students. LippincotWilliams & Wilkins Inc: USAGuyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. B Saunders Company:Philadelphia. LondonHarrison's Principles of Internal Medicine_ 16th EdnSherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem edisi 2.Jakarta: EGC

http://www.drugs.com/monograph/dextrose.htmlhttp://www.nmschoolhealthmanual.org/forms/sectionIV/04_Guidelines_Hypoglycemia.pdfhttp://ners.unair.ac.id/materikuliah/MP-HPOHIPERGLIKEMIA.pdf

Referat Hipoglikemia-I Wayan Gede A.P 17