Prise en charge d’un enfant brûlé

Olivier Gall

Service d ’anesthésie-réanimation et centre des brûlés

Hôpital d ’Enfants Armand Trousseau. APHP

Introduction

• brûlure grave = 2° cause d ’accidents mortels en France

• 300-400 000 brûlures par an• 10 à 15 000 hospitalisations dont 3000 en centre

de brûlés.

chez l ’enfant • accidents domestiques• projection de liquide

Cas clinique• Leila, 18 mois, a renversé une casserole de lait posée

sur la table de la cuisine• brûlure 2 ° degré intéressant le visage, le cou, la face

antérieure du tronc et les membres supérieurs

Facteurs de gravité

• température du liquide• temps de contact (vêtements)• surface concernée

Critères de gravité de la SFETB : • atteinte de plus de 10 % de la surface cutanée

totale ou atteinte de moins de 10 % associée à :• âge < 3 ans (ou > 60 ans)• inhalation de fumées• 3° degré sur plus de 2 %• localisation : visage, cou, mains, périnée

Facteurs de gravité

• visage+cuir chevelu en totalité = 17 % (9 % chez un adulte)

• face antérieure du tronc en totalité = 13 % (idem adulte)

• 1 paume de main de l’enfant = 1 % (idem adulte)

Paume de la main = 1 %

x 2x 2x 2x 4x 4x 4x 1x 2x 4x 4x 4

= 100%

Tables de Lund et Browder

Conséquences de la brûlure

• fuite plasmatique ++• perte calorique 580 kCal.l-1• réaction inflammatoire locale puis généralisée si

brûlure étendue > 10 - 15 % – dette en O2 – altération de la perméabilité capillaire– choc hypovolémique puis hyperkinétique– stress oxydatif– hypocoagulabilité

• porte d ’entrée bactérienne

Evolution du poids et de la surface cutanée

3 mois 12-15 mois 5 ans 10-11 ans adulte

Poids (kg) 5 10 20 30 75

Surfacecutanée (m2)

0.3 0.5 0.9 1 1.8

P

PSc

90

7)4(

Un nourrisson a une surface cutanée rapportée au poids

beaucoup plus importante qu’un adulte.

1%

94%

12%

78%

25% 30% 30%

67% 65% 60%

Fœtus Nouveau né 6 mois 1 an Adulte

69% 45%30% 25% 20%

25% 33% 37% 40% 40%

GraisseEau extracellulaire

Eau intracellulaire Tissus secs

Répartition des secteurs hydriques

Fuite plasmatique et volume extracellulaire

Nourrisson de 5 kg volume extracellulaire =1500 ml

brûlure à 15 %

perte de 30 ml/h soit 720 ml/jour

50 % du volume extracellulaire

Adulte de 70 kg volume extracellulaire = 15000 ml

brûlure à 15 %

perte de 120 ml/h soit 2880 ml/jour

seulement 20% du volume extracellulaire

Débuter précocément la compensation hydro-électrolytique

Tout nourrisson brûlé à plus de 10 % doit être perfusé

Barrow et al. Rescucitation 2000;45:91-96

time to fluidrescucitation

incidenceof sepsis

renalfailure

% of death withcardiac arrest

mortality

0 – 2 h 12 14 13 14

2 – 4 h 50* 54* 90* 61*

4 – 12 h 77* 59* 100* 91*

Facteurs pronostiques chez l’enfant

• 133 enfants (8 mois-17 ans)

• brûlure graves > 50 % de la SCT

Premiers soins

• abord veineux • avant estimation plus précise de la surface brûlée:

cristalloïdes (sérum physiologique ou RL) 15 à 30 ml/kg en 1 heure

• refroidissement des lésions (hydrogel) ?• réchauffement du patient et monitorage de la T°• analgésie

Analgésie de l’enfant brûlé

Caractéristique de la douleur de la brûlure• composante de douleur de fond : pas nécessairement

très intense au début, grande variabilité interindividuelle• composante de douleur provoquée majeure : abord

veineux, mobilisation, pansement • détresse et anxiété

Avant abord veineux• MEOPA• nalbuphine par voie rectale (0.3 - 0.4

mg/kg)• morphine orale (0.2 - 0.4 mg/kg)• kétamine et hypnotiques : à proscrire

Après abord veineux• morphine titrée• hypnotiques (kétamine, hypnovel) si détresse

persistante malgré ré-injections

Premier pansement

• examen clinique approfondi (lésions associées)• état des voies aériennes • volémie• température• durée de jeûne

Analgésie et sédation pour le pansement

• prémédication orale (morphine + hypnovel)• MEOPA• faible dose de kétamine iv 0.5 -1 mg/kg• interruption du soin si analgésie insuffisante

Brûlure peu importante < 10 % et patient peu algique

• sédation profonde = anesthésie générale avec ses contraintes en termes de jeûne, d ’évaluation pré-anesthésique, de monitorage pendant et après le soin

• hypnotique (hypnovel, kétamine, halogéné…)

• morphinique (morphine ou agonistes liposolubles)

Brûlure plus importante et /ou patient très algique

Le déroulement du soin • désinfection cutanée large

• désinfection de la brûlure

• excision des débris cellulaires et des phlyctènes

• pansement (protection mécanique et antibactérienne, milieu humide favorise la cicatrisation mais aussi la prolifération bactérienne)

• exposition à l’air (réputée plus douloureuse mais pas d’adhérence délétère à la plaie, intéressant pour les zones difficiles à couvrir : visages, mains)

anticiper une nette majoration de la douleur après le soin (prémédication, interdose)

Étapes ultérieures du traitement

• 0 - 48 heures : réanimation hydroélectrolytique

• 0 - 15 jours : recouvrement cutané, épidermisation

• 0 - 2 ans : évolution cicatricielle, prévention des séquelles fonctionnelles, esthétiques et psychologiques

équipe pluridisciplinaire: réanimateurs (anesthésistes, algologues), chirurgiens (fonctionnels et plasticiens), rééducateurs, ergothérapeutes, psychologues,...

Les besoins hydro-électrolytiques : Les besoins hydro-électrolytiques : La règle "La règle "minimumminimum" de CARVAJAL" de CARVAJAL

 2.800 ml / m2

 4.000 ml / m2

 5.000 ml / m2

Brûlurepar m2 de SC brûlée / 24 h

 2.200 ml / m2

 1.500 ml / m2

 2.000 ml / m2

Basepar m2 de SC totale / 24 h

J +J +J 1J 1J 0J 0

La moitié de cet apport doit être administrée La moitié de cet apport doit être administrée dans les 8 premières heures après la brûluredans les 8 premières heures après la brûlure

Réanimation hydro-électrolytique

• 15 - 30 ml/kg la première heure (avant calcul)• formules basées sur la SC et la SCB

constituent des repères utiles mais ne remplacent pas la surveillance clinique

• diurèse horaire (objectif 1 ml/kg/h)• densité urinaire (objectif 1010-1020)• exploration hémodynamique indispensable

chez les patients « non répondeurs »

Recouvrement cutané• épidermisation spontanée : dépend de la profondeur

initiale des lésions• infection = première cause d ’aggravation et

d ’approfondissement des lésions• brûlures 2° profond et 3° degré nécessitent

recouvrement chirugical

Membrane basale

Profondeur de la brûlure

Niveau de

l’atteinte

Aspect clinique Evolution

1° degré couche cornée érythème guérison sans cicatrice en 48 h

2° degré

superficiel

épiderme,

membrane basale

intacte

phlyctènes

socle rosé et suitant

cicatrisation spontanée en 10 jours

2° degré

profond

derme,

persistance d’ilots

de régénération

décollement épidermique

socle pâle avec pétéchies

phanères adhérents

cicatrisation aléatoire en 3semaines

risque majeur de rétraction et

d’hypertrophie

3° degré derme profond aspect sec et cartonné

couleur variable

phanères ne résistent pas

à la traction

cicatrisation impossible

Épidermisation rapide (2° superficiel)

J0

J3J6

J10

Épidermisation incomplète

J10J10 J12J12

Recouvrement chirurgical

• précoce dans les brûlures profondes

• à partir du 10-14 ° jour dans les brûlures dont

la profondeur est incertaine

• autogreffe

• allogreffe (banque de peau)

• substituts cutanés

• cultures de kératinocytes

Brûlures graves

Autogreffe en filet

• dans un délai maximum de 15 jours• en priorité les zones fonctionnelles (main, pli de flexion,

région cervico-faciale…)• sites de prélèvement

– cuir chevelu– racine des membres

Peau greffée

• réinervation progressive à partir de la 2-3° semaine, source de prurit, de paresthésies et/ou de douleurs de type neurogène

• pas de sudation

• dyschromie

• risque d ’inflammation et d ’hypertrophie cicatricielle majoré si greffe tardive

Évolution de la brûlure au delà du 15° jour

• espacement puis arrêt des pansements • kinésithérapie• vêtements compressifs• orthèses de posture• massages de la cicatrice

• douleur persistante en rapport avec la rééducation et la réinnervation

Prévention rétraction et hypertrophie cicatricielle

Ordonnance de sortie

• Palier I

• Palier III à la demande + prise anticipée avant les pansements ou les séances de kinésithérapie

• antihistaminique

• crème émolliente pour massages de la cicatrice au moins trois fois par jour

Conclusion

• accident grave avec des conséquences fonctionnelles, esthétiques et psychologiques parfois dramatiques

• précocité de la réanimation hydroélectrolytique• importance d ’une prise en charge cohérente et

multidisciplinaire dès les premiers jours• tout enfant brûlé devrait être adressé à un centre

de brûlés (orientation initiale des cas les plus graves, orientation secondaire dans les autres cas)

Compression continue

• Vêtement élastique sur mesure

• Masque compressif

• Port permanent pendant 12 – 18 mois

• Renouvellement tous les 3 – 4 mois f(croissance)