Laporan Kasus

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014

PENGGUNAAN BLOK GANGLION GASSERI DALAM PENANGANAN NEURALGIA TRIGEMINAL

THE ROLE OF GASSERIAN GANGLION BLOCK IN TRIGEMINAL

NEURALGIA

Yusak Mangara Tua Siahaan*, Dimas Prasetyo Chandra*

ABSTRACT

A-58-year-old female patient complained of right facial pain since 5 months prior to admission. The pain was described as an electrical shock felt on right cheek, radiating to right ear area. It was exacerbated by brushing teeth and chewing; scored 10/10 based on Numeric Pain Scale. Physical and neurological examinations were normal. Patient had been treated with Carbamazepine, but the pain persisted. Gasserian ganglion block with pulsed radiofrequency was then done to this patient. After the procedure, the pain scale was decreased to 3/10 with no evidence of side effect.

Keywords: Gasserian ganglion block, pulsed radiofrequency, trigeminal neuralgia.

ABSTRAK

Seorang wanita berusia 58 tahun dirawat dengan keluhan nyeri wajah sebelah kanan sejak lima bulan SMRS. Nyeri seperti tersengat listrik dirasakan pada daerah pipi dan menjalar hingga ke daerah depan telinga kanan yang timbul saat menggosok gigi dan mengunyah. Berdasarkan numeric pain scale, skor nyeri pasien adalah 10/10. Pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal. Pasien telah mendapatkan terapi karbamazepin, tetapi nyeri masih sering kambuh sehingga dilakukan tindakan blok ganglion Gasseri dengan pulsed radiofrequency. Pascatindakan, terjadi penurunan skor nyeri menjadi 3/10 dan tidak ditemukan adanya efek samping.

Kata kunci: Blok ganglion Gasseri, neuralgia trigeminal, pulsed radiofrequency. *RS Siloam Lippo Village, Tangerang. Korespondensi: dryusaks2002@yahoo.com.

PENDAHULUAN

Neuralgia trigeminal (NTG) atau tic douloureux merupakan suatu kondisi yang ditandai dengan nyeri hebat dan tiba-tiba pada daerah persarafan nervus trigeminus.1,2,3 Prevalensi NTG sebesar 4 per 100.000, lebih banyak pada usia di atas 50 tahun dan pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan rasio 1,5:1 sampai 2:1.4

Gejala NTG secara umum berupa nyeri hebat yang timbul spontan di daerah persarafan nervus trigeminus (n. V), terutama pada cabang maksilaris dan mandibularis, jarang pada daerah cabang oftalmikus.1,5,6 Nyeri tersebut dapat terprovokasi dengan sentuhan di wajah, mengunyah, berbicara, minum, menggosok gigi, mencukur, atau karena paparan udara dingin.1,5

Penyebab NTG sampai sekarang belum diketahui secara pasti, yang paling banyak dipakai adalah teori kompresi neurovaskular karena ditemukan pada hampir 90% kasus.7 International Headache Society (IHS) membagi NTG menjadi dua kriteria diagnosis, yaitu: NTG klasik dan NTG simtomatik. Pada NTG klasik tidak didapatkan etiologi lain selain kompresi vaskuler, sedangkan NTG simtomatik berhubungan dengan penyakit tertentu seperti sklerosis multipel atau kompresi oleh tumor.3

Obat antiepilepsi merupakan terapi utama penanganan NTG. Menurut European Federation of Neurological Societies dan American Academy of Neurology, obat lini pertama NTG adalah karbamazepin.1,8 Obat ini efektif pada hampir 80% kasus dengan

Laporan Kasus

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014

dosis awal 200-300 mg/hari.1 Meskipun mempunyai efektivitas yang tinggi, karbamazepin juga memiliki beberapa efek samping yang seringkali menjadi alasan pasien untuk menolak pengobatan seperti misalnya pusing, diplopia, ataksia, hiponatremi, reaksi alergi, gangguan fungsi hati, SLE, dan anemia aplastik.

Blok Ganglion Gaseri diindikasikan bila nyeri tidak tereradikasi dengan OAE dan terutama pada pasien lanjut usia yang memiliki risiko tinggi untuk mengalami efek samping dari penggunaan OAE dan tindakan operasi dekompresi.4

KASUS

Wanita 58 tahun datang dengan keluhan utama nyeri wajah sebelah kanan sejak lima bulan sebelum masuk rumah sakit. Rasa nyeri terutama pada daerah pipi dan menjalar hingga ke daerah di depan telinga kanan. Nyeri dirasakan seperti tersengat listrik, hilang timbul setiap hari. Nyeri biasa timbul pada saat menggosok gigi dan mengunyah sehingga pasien mengalami kesulitan makan dan minum. Nyeri berlangsung selama lebih dari 15 menit, kemudian hilang secara spontan. Berdasarkan numeric pain scale (NPS), skor nyeri pasien adalah 10. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, atau konsumsi alkohol dan obat-obatan juga disangkal. Pasien telah mendapatkan terapi karbamazepin 800 mg per hari tetapi tidak mengurangi nyeri secara bermakna.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dan keadaan umum dalam batas normal, pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan.

Gambar 1. Posisi jarum PRF pada lateral commisura labialis yang terhubungkan dengan

mesin generator RF

Laporan Kasus

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014

Gambar 2. Gambaran fluoroskopi pandangan lateral yang menunjukkan ujung jarum pada

foramen ovale

Pasien dilakukan prosedur BGG sisi kanan menggunakan metode neuroablasi pulsed radiofrequency (PRF) dengan panduan fluoroskopi. Pasien diposisikan terlentang dan leher pasien diekstensikan (Gambar 1). Monitor elektrokardiografi (EKG), peralatan oksigen monitor, serta tekanan darah terpasang. Dilakukan teknik asepsis dan antisepsis pada daerah wajah, sekitar 2-3cm lateral dari komissura labialis. Kulit dan subkutis dianestesi menggunakan lidokain 1% dan epinefrin.

Jarum PRF Cosman dengan panjang 10 cm diarahkan ke foramen ovale dengan panduan fluoroskopi dalam posisi pandangan antero-posterior, submental, dan lateral. Target akhir penyuntikan adalah batas bawah foramen ovale, sudut klivus, dan tulang temporal, dilakukan aspirasi dan penyuntikan cairan kontras untuk memastikan jarum tidak memasuki area duramater. Dilakukan stimulasi tes sensorik dan motorik yang diikuti prosedur PRF dengan menggunakan generator RF Cosman pada suhu 420C selama 240 detik. Pascatindakan tidak ditemukan efek samping berupa edema maupun hematoma pada area suntikan.

Evaluasi pascatindakan 1 jam pertama didapatkan penurunan skala nyeri menjadi 3/10. Pada hari ketujuh, satu bulan, dan tiga bulan pascatindakan skala nyeri 0-1/10. Tetapi pada bulan ke 4 skala nyeri kembali meningkat menjadi 4-5/10.

PEMBAHASAN

Pada kasus di atas, nyeri tidak tereradikasi dengan pemberian karbamazepin sehingga penggunaan terapi bedah seperti dekompresi mikrovaskular, gamma-knife surgery serta blok ganglion Gasseri dapat dijadikan pilihan terapi. BGG dapat dilakukan menggunakan metode percutaneus trigeminal baloon compression (PTBC), obat neurolitik (alkohol, penol, dan gliserol), dan yang paling umum digunakan adalah radiofrekuensi ablasi.4

BGG dengan radiofrekuensi ablasi dapat dilakukan dengan metode thermal conventional radiofrequency (RF) dan pulsed radiofrequency (PRF).9 Kedua metode radiofrekuensi tersebut walaupun mempunyai mekanisme yang berbeda tetapi secara selektif keduanya dapat menyebabkan perubahan morfologi mitokondria. Hanya saja RF konvensional menyebabkan efek destruktif yang lebih besar terhadap serabut saraf C dan

Laporan Kasus

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014

Aδ dibanding PRF. Hal ini disebabkan efek termal yang dikeluarkan pada konvensional RF lebih tinggi dan berlangsung terus menerus.4,10 Medan elektrik yang dihasilkan oleh PRF dapat menyebabkan perubahan pada morfologi mitokondria termasuk membran neuron dan disorganisasi dari mikrofilamen sehingga mempengaruhi transmisi sinyal nyeri.11,12 Efek termal yang rendah pada metode PRF dapat menurunkan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti neuritis, disfungsi motor, dan nyeri deaferensiasi dibandingkan dengan konvensional RF.9

Melalui penelitian terhadap 1600 pasien NTG, Kanpolat dkk melaporkan penggunaan radiofrekuensi konvensional RF dapat menghilangkan nyeri selama 5 tahun hanya dengan 1 kali tindakan pada 57,7% pasien dan 94,2% dengan tindakan berulang.13 Sedangkan Fang dkk melalui penelitiannya melaporkan 90% pasien idiopatik TN yang menggunakan PRF mengalami kekambuhan kurang dari 1 tahun paska prosedur.14 Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Erdine dkk, yang membandingkan penggunaan PRF dan konvensional RF pada 40 pasien NTG. Hasil penelitian tersebut menyimpulkan bahwa penggunaan konvensional RF dapat menurunkan skala nyeri yang lebih bermakna dan lebih lama.10

Menurut Gulur dkk, kekambuhan pada BGG dengan radiofrekuensi ablasi dapat terjadi pada 4-45% kasus. Variasi yang luas ini disebabkan oleh perbedaan standar dalam mendefinisikan kekambuhan. Beberapa studi mendefinisikan sebagai peningkatan skala nyeri sedangkan studi lainnya mendefinisikan kekambuhan sebagai nyeri yang cukup berat sehingga membutuhkan tindakan pembedahan.4,15 Peningkatan skala nyeri (kekambuhan) yang terjadi dalam waktu singkat pada penggunaan PRF seperti pada kasus diatas dapat terjadi akibat efek destruktif yang lebih ringan dibanding penggunaan konvensional RF karena perubahan-perubahan seluler yang terjadi pada PRF bersifat reversibel.4,10,12

Diantara berbagai terapi nyeri dengan metode intervensi, radiofrekuensi ablasi merupakan metode terbaik dalam menghilangkan nyeri pada NTG.4 Studi Taha dan Tew terhadap 500 pasien NTG yang menjalani terapi radiofrekuensi dan terapi bedah lainnya menunjukkan bahwa radiofrekuensi memiliki tingkat tertinggi dalam menghilangkan nyeri pasca tindakan dan tingkat kekambuhan yang terendah jika dibandingkan dengan terapi intervensi lainnya.16 Pada beberapa pasien yang telah menjalani blok ganglion Gasseri dengan radiofrekuensi, kekambuhan kadang masih dapat terjadi. Efek samping yang paling sering timbul akibat prosedur ini adalah anestesi pada kornea. 4

KESIMPULAN

Blok ganglion Gasseri dengan metode neuroablasi pulsed radiofrequency (PRF) dapat mengurangi skala nyeri secara signifikan pada penderita TN tetapi dengan kekambuhan yang relatif lebih cepat dibanding metode konvesional radiofrequency ( RF)

DAFTAR PUSTAKA

1. Benetto L, Patel NK, Fuller G. Trigeminal neuralgia and its management. BMJ. 2007;334 (7586):201-205.

2. Nurmikko TJ, Eldrige PR. Trigeminal neuralgia-pathophysiology, diagnosis, and current treatment. British J Anaesthesia. 2001;87(1):117-32.

3. Headache Classification Subcommitee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Edisi kedua. Cephalalgia. Oxford, UK: Blackwell Publishing 2004;24:1–150.

4. Emril DR, Ho KY. Treatment of trigeminal neuralgia: role of radiofrequency ablation. J Pain Res. 2010;3:249-54.

5. Gilroy J. Basic neurology. 3rdedition. New York, USA: McGraw-Hill;2000.hlm.585-587. 6. Hall GC, Carroll D, Parry D, McQuay HJ. Epidemiology and treatment of neuropathic pain:

the UK primary care perspective. Pain. 2006;122(1-2):156-62.

Laporan Kasus

Neurona Vol. 31 No. 4 September 2014

7. Coakham HB. The surgical treatment of trigeminal neuralgia. Advances in Clinical Neuroscinence and Rehabilitation (ACNR). 2007;7(2):17-18.

8. Fishman MS, Ballantyne JC, Rathmell JP. Bonica’s management of pain. Edisi keempat. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.hlm.953-971.

9. Doan L, Sidhu D, Gharibo C. Pulsed radiofrequency in treatment of peripheral neuralgias. Pain Medicine News. New York: McMahon; 2013.hlm.57-63.

10. Erdine S, Bilir A, Cosman ER, Cosman ER. Ultrastructural changes in axons following exposure to pulsed radiofrequency fields. Pain Pract. 2009;9(6):407–417.

11. Byrd D, Mackey Sean. Pulsed radiofrequency for chronic pain. Curr Pain Headache Rep. 2008; 12(1):37-41.

12. Hata J, Perret-Karimi D, DeSilva C, Leung D, Betesh N, Luo ZD, et al. Pulsed Radiofrequency Current in the Treatment of Pain. Critical Reviews TM in Physical and Rehabilitation Medicine. 2011, 23 (1-4):213-240.

13. Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, Berk C. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: 25-year experience with 1600 patients. Neurosurgery. 2001;48(3):524-32.

14. Fang L, Ying S, Tao W. 3D CT-guided pulsed radiofrequency treatment for trigemina neuralgia. Pain Pract. 2013.

15. Gulur P, Wainger BJ, Young A. Head and facial trigeminal neuralgia. Dalam: Lennard TA, Walkowski S, Singla AK, Vivian DG, editor. Pain procedures in clinical practice. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier; 2011.hlm.297-303.

16. Taha JM, Tew JM. Comparison of surgical treatments for trigeminal neuralgia: evaluation of radiofrequency rhizotomy. Neurosurg. 1996;38:865-871.