Pelaksanaan Uji Pratransfusidi Bank Darah

Dr. dr. Ni Kadek Mulyantari, Sp.PK(K)

Departemen Patologi Klinik FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

The Food and Drug Administration(FDA) defines blood components as pharmaceuticals becauseof the intent of their use to cure, mitigate, treat, or prevent

disease.

DEFINISI

Serangkaian tahapan pemeriksaan yang dibutuhkan untuk memastikan kompatibilitas darah donor dengan darah pasien.

Penyiapan permintaan darah, identifikasi pasien, pengambilan dan pelabelan sampel darah, pemeriksaan golongan darah, skrining dan identifikasi antibodi, distribusi dan transportasi, identifikasi pasien.

TUJUAN

Uji pratransfusi yang adekuat tidak hanya bertujuan untuk menjamin kelangsungan hidup yang normal dari komponen darah yang ditransfusikan dalam sirkulasi pasien tetapi secara ketat melaksanakan semua aspek dalam tahapan uji pratransfusi dan memilih unit darah donor yang tepat untuk memastikan keamanan transfusi.

Memilih komponen darah yang kompatibel, mencegah reaksi transfusi dan memaksimalkan masa hidup komponen darah setelah transfusi.

Uji Pratransfusi

Dilakukan untuk

mencegah terjadinya

reaksi transfusi hemolitik

yang dimediasi oleh

faktor immune

Pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus

Skrining dan identifikasi antibodi

Crossmatch

COMPATIBILITY TESTING ≈ UJI PRATRANSFUSI

Bagaimana pelaksanaan uji pratransfusi di bank darah?

Identifikasi pasien dan sampel dengan

tepat dan benar

Pemeriksaan golongan darah ABO dan D pada sampel pasien

Pemeriksaan unexpected/clinicallly

significant RBC antibodies pada serum/plasma pasien

(antibodi non-ABO yang menyebabkan reaksi hemolitik atau HDFN)

Membandingkan hasil sekarang dengan riwayat

sebelumnya

Konfirmasi golongan darah

ABO pada komponen RBC (darah donor)

Konfirmasi D-type pada komponen

RBC dengan golongan D-negatif

Pilih komponen darah dengan ABO dan D yang sesuai

untuk pasien

Serologic /computer

crossmatch (untuk komponen darah

yang mengandung >2 mL RBC)

Label komponen darah dengan

identitas pasien yang tepat

Uji Pratransfusi menurut standar AABB 2019

Request for transfusion

Identification of transfusion recipient and blood specimen collected

Testing of transfusion recipient’s blood specimen: Evaluation of specimen for testing suitability

ABO group Rh type (Weak D testing is optional when

testing the patient) Screening for unexpected antibodies to red

cell antigens Antibody identification if unexpected

antibodies are detected Comparison of current and previous test

results, and any discrepancies shall be investigated and appropriate action taken before a unit is issued for transfusion

Donor RBC unit testing:ABO group confirmation and Rh type confirmation for Rh-negativeRBC units

Donor red blood cell unit selection: Selection of components of ABO group and Rh type

that are compatible with the transfusion recipient and with any unexpected allogeneic antibodies

Compatibility testing (crossmatch): Serologic Computer or electronic

Labeling of blood or blood components with the recipient’s identifying information and issue

Uji Pratransfusi (Modern blood banking&transfusion Practices 2019)

Identifikasi pasien dengan akurat saat melakukan pengambilan sampel darah sangat penting dalam menjamin keselamatan transfusi

Mistransfusion: transfusi dengan komponen darah(1) dengan golongan darah yang salah(2) yang ditujukan untuk pasien lain(3) yang tidak sesuai dengan permintaan

Penyebab :(1) WBIT (mislabeling specimen)(2) Kesalahan identifikasi pasien(3) Testing errors.

IDENTIFIKASI PASIEN

Informasi yang tercantum pada label:1. Identitas pasien, minimal 2 (nama lengkap, tanggal lahir, no CM)

2. Tanggal pengambilan sampel

3. Identitas flebotomist

Pelabelan dilakukan segera setelah sampeldiambil dan disamping pasien

Tidak diperbolehkan melakukan pekerjaan lainsebelum selesai melabel

PELABELAN SAMPEL DARAH

Pasien wanita, 60 tahun, Hb 7,11 diagnosis CKD st V. Permintaan darah datang dari UGDdan tiba di BDRS jam 05.25 pagi. Tidak ada riwayat transfusi. Hasil pemeriksaan golongandarah B positif. Disiapkan PRC golongan darah B 2 kantong. Hasil crossmatch kompatibel.

Sore hari ada laporan reaksi transfusi dari ruang perawatan. Jenis reaksi transfusi yangdilaporkan : demam, nyeri dada, sesak nafas.

Volume transfusi 246 mL, Volume yang masuk 46 mL, sisa 200 mL.

Form monitoring tranfusi beserta sampel darah dan sisa darah dikirim ke BDRS. Hasilpemeriksaan golongan darah dengan sampel baru A positif. Minta sampel ulang hasil Apositif.

Apa yang terjadi dengan pasien???

CONTOH KASUS

Form permintaan darah harus diisi secara lengkap dan benar

Minimal 2 identitas yang unik (nama lengkap, tanggal lahir, no CM).

Informasi lain: jenis komponen, jumlah, nama dokter, diagnosis, riwayat transfusi/ kehamilan, dll.

Identitas sampel dan form permintaan darah harus sesuai

Bila tidak sesuai, petugas BDRS tidak boleh melakukan perbaikan

KONFIRMASI SAMPEL DAN FORM PERMINTAAN

Menggunakan the 3-day ruleHari pertama pengumpulan sampel dianggap hari ke 0Most transfusion services having the pretransfusionsample expiring on day 3 at midnight.

Contoh:Sampel diambil hari senin (hari ke 0), selasa hari ke 1, rabu hari ke 2, kamis hari ke 3. Sampel dianggap ED setelah melewati hari kamis jam 11:59 tengah malam.

Sangat penting untuk pasien yang baru saja mendapatkan transfusi atau mengalami kehamilan. Setelah uji serologi sampel darah pasien dan donor disimpan sampai 7 hari.

UMUR SAMPEL UNTUK PEMERIKSAAN SEROLOGI DI BANK DARAH

SEJARAH PEMERIKSAAN SEROLOGI BANK DARAH

Metode pemeriksaan

golongan darah

Molecular(DNA Typing)

PCR

Serologi(Ag dan Ab)

Slide testTube test

MicroplateColumn aglutination technology

Solid Phase technology

Sistem ABO dan Rhesus (D)

Hasil Cell grouping harus cocok/setuju dengan serum grouping

Bila tidak cocok/setuju “DISCREPANCY”

Discrepancy harus diselesaikan sebelum tahapan berikutnya

Bila transfusi dibutuhkan segera, dapat diberikan komponen darah yang universal O RBC dan AB plasma

PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH PADA PASIEN

Non teknis

Teknis

PENYEBAB DISCREPANCY GOLONGAN DARAH

Kesalahan teknis? Cek Kesalahan

teknis (-)

Telusuri usia, riwayat transfusi, kondisi

patologis pasien dllResolusi Labeling

Jika pakai slide test

Lakukan tube test Cell/serum

grouping?

Kesalahan identifikasi sampel Suspensi sel terlalu encer atau terlalu pekat Kesalahan dalam menulis hasil Lupa menambahkan reagen Lupa menambahkan sampel Kesalahan mengikuti petunjuk penggunaan

reagen Sentrifuge tidak terkalibrasi Overcentrifugation or undercentrifugation Kontaminasi sampel Kontaminasi reagenMissed observation of hemolysis Pemanasan selama sentrifugasi

DISCREPANCY Karena Kesalahan Teknis

Sel Grouping(RBC)

Missing/ weak antigen

Ekstra antigen

Mixed field

Serum Grouping(Plasma)

Missing/weak

Antibodi

Ekstra Antibodi

Bayi baru lahir (Ab belum terdeteksi sampai usia 3-6 bulan)

Pasien usia tua (Produksi Ab menurun)Pasien leukemia dengan

hypogammaglobulinemia

Pasien dengan terapi obat immunosupresanPasien congenital atau acquired

agammaglobulinemia atauimmunodeficiency diseasesPasien dengan transplantasi sumsum

tulangDilusi Ab ABO dengan transfusi

plasma atau transfusi tukarSub group ABO

Reaksi yang tidak diharapakan pada serum grouping (Weak atau missing antibodies)

Identitas Pasien

Anti-A Anti-B Sel A1 Sel B

0 0 0 0

Kemungkinan golongan darah O Tidak munculnya aglutinasi pada serum grouping setelah penambahan sel

A dan sel B kemungkinan antibodi lemah atau belum terbentukResolusi: 1. Cek umur pasien2. Perpanjang inkubasi sampai 30 menit (bukan newborn)3. Inkubasi 15 menit pada suhu 4oC (termasuk sel O dan AC)

Peningkatan kadar globulin plasma (MM, Waldenström’smacroglobulinemia,Hodgkin’s lymphomas)

Anti-A1Cold alloantibodiesCold autoantibodies

Passively Acquired Antibody(i.e. Plasma exchange,mismatched platelets)

Reaksi yang tidak diharapakan pada serum grouping (Extra antibodies)

Identitas Pasien

Anti-A Anti-B Sel A1 Sel B

+4 +4 +2 +2

Kemungkinan golongan darah AB Reaksi positif di sel A1 dan sel B pada serum grouping kemungkinan

karena rouleaux formation (peningkatan protein serum atau plasma abnormalities)

Resolusi: 1. Pemeriksaan mikroskopis2. Saline replacement technique. 3. Cuci sel dengan salin 3x3. Lakukan antibodi skrining

Adanya subgroup A atau B

Antigen A dan B yang lemah (Leukemia, Hodgkin’s )

Reaksi yang tidak diharapakan pada cells grouping (Weak atau missing antigen)

Identitas Pasien

Anti-A Anti-B Sel A1 Sel B

0 0 0 +4

Kemungkinan golongan darah A Reaksi negatif dengan penambahan anti-A pada sel grouping

kemungkinan antigen lemah Resolusi: 1. Telusuri diagnosis pasien

The “acquired B” phenomenon will show weak reactions with anti-B antisera and is most often associated with diseasesof the digestive tract (e.g., cancer of the colon).

Rouleaux (hyperproteinemia)

Cold Autoantibodies

Wharton’s jelly

Reaksi yang tidak diharapakan pada cells grouping (Extra antigen)

Identitas Pasien

Anti-A Anti-B Sel A1 Sel B

+4 +2 0 +4

Kemungkinan golongan darah A Reaksi positif dengan penambahan anti-B pada sel grouping kemungkinan

karena eritrosit pasien memiliki acquired a B-like antigen yang bereaksi dengan anti-B (ca colon)

Resolusi: 1. Gunakan Acidify Anti-B reagent to a pH of 6.2. Lakukan DAT3. Kerjakan autokontrol

Reaksi yang tidak diharapakan pada cells grouping (Mixed field)Lebih dari 1 group RBC ABO dalam sirkulasi (transfusi dengan golongan darah O pada pasien bukan O)

Transplantasi stem cell

A3 atau B3 Phenotype

Mendeteksi antibodi selain antibodi A dan B

Tujuan: mencegah reaksi transfusi tipe lambat (hemolitik)

Metode yang dipilih: mampu mendeteksi sebanyak mungkin antibodi yang bermakna secara klinis dan seminimal mungkin mendeteksi clinical insignificant antibodies

Skrining antibody dapat dilakukan pada plasma pasien, donor maupun maternal

PEMERIKSAAN SKRINING DAN IDENTIFIKASI ANTIBODI

Apa Riwayat golongan darah ABO dan Rhesus (mencegah WBIT)?

Apakah terdapat kesulitan menentukan golongan darah sebelumnya?

Apakah pasien memiliki riwayat antibodi yang bermakna secara klinis?

Bagaimana hasil crossmatch sebelumnya?

Apakah pasien pernah mengalami reaksi transfusi?

Apakah pasien membutuhkan komponen darah yang khusus (leukoreduction, irradiated, dll)

MEREVIEW RIWAYAT PASIEN SEBELUMNYA

PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH DONOR

The AABB Standards: Konfirmasi golongan darah ABO donorKonfirmasi D-type pada komponen RBC dengan golongan D-negatif

Bila terdapat ketidaksesuaian hasil dengan label produk darah, BDRS berhak mengembalikan ke UTD

Pilih komponen darah ABO dan D yang sesuai untuk pasien

Menunjukkan kompatibilitas eritrosit donor denganplasma pasien (XM Mayor) dan kompatibilitas plasmadonor dengan eritrosit pasien (XM minor) dan digunakansebagai safety layer untuk memastikan produk darahyang dipilih sudah benar

Bila skrining antibodi donor sudah dikerjakan secara rutindi UTD, XM minor tidak perlu dilakukan

Bila skrining antibodi donor dan pasien sudah dikerjakandan hasilnya negatif cukup melakukan IS XM

CROSSMATCH

Antiglobulin XM(Tube test/manual)Fase I (FaseMedium saline )

Fase II (FaseBovine albumin 22%)

Fase III (FaseAnti Globulin Test (Coombs Test)

Fase Coombs Control Cells (CCC)

Mayor : 2tts serum pasien + 1tts suspensisel donor 5%Minor : 2 tts plasma donor + 1 ttssuspensisel pasien 5%AC: 2 tetes serum pasien + 1 tetessuspensi sel pasien5%.

Kocok perlahan-lahan agar homogen, Putar semua tabungpada 3000 rpm (15 dtk) atau 1000 rpm (1 menit→ bacareaksi

Semua tabung : tambahkan 2 ttsBovine Albumin 22%Kocok perlahan-lahan agar homogen. Inkubasi pada suhu37°C selama 15 menit. Putar semuatabung pada 3000 rpm selama 15 detikatau 1000 rpm selama 1 menit→ baca reaksi

Semua tabung : Cuci3 x dengan(NaCl0.9%)

Tambahkan 2 tetesAntiglobulinTest(AHG).

Kocok perlahan-lahan agar homogenPutar semua tabungpada 3000 rpm selama 15 detik atau1000 rpm selama 1 menit→ baca reaksi

Coombs Control Cells (CCC) bilahasil reaksi fase III negatif.

Setelah penambahanCCC reaksi haruspositip.

Bila hasil reaksitetap negatip → Pemeriksaan ujisilang serasi harusdiulang

9/6/2015 30

Antiglobulin XM (Column agglutination technology)

Menggunakan gel atau glass beads untuk menjebak aglutinasi

Aglutinasi yang berukuran besar akan berada pada permukaan gel

Aglutinasi yang lebih kecil ukurannya akan terperangkap di dalam gel

Sel yang tidak beraglutinasi akan langsung mengendap di dasar

9/6/2015 31

Antiglobulin XM (Microplate solid-phase technology)

Sama dengan metode ELISA, Antigen eritrosit atau antibodi dilekatkan pada microplate untuk mendeteksi adanya interaksi Ag-Ab

9/6/2015 32

9/6/2015 33

9/6/2015 34

ELECTRONIC ATAU COMPUTER

CROSSMATCH

Identitas pasien (minimal 2 identitas), ABO dan Rhesus

Nomor identitas donor, ABO dan Rhesus

Interpretasi crossmatch

Kebutuhan transfusi khusus

Expiration date produk

Tanggal dan jam dikeluarkan

PENGECEKAN TERAKHIR SEBELUM PRODUK DARAH DIDISTRIBUSIKAN

ABO BLOOD GROUPDiscrepancy and Blood Group Changes

Pasien laki-laki 75 tahun datang ke UGD dengan keluhan sesak sejak satu hari yang lalu. Penderita jugadikeluhkan pucat dan buang air kecil seperti teh. Setelah dilakukan pemeriksaan darah lengkap didapatkankadar Hb 3,2 g/dL. Pasien di diagnosis dengan Anemia berat dan direncanakan transfusi PRC 5 kantong.

Permintaan darah beserta sampel darah pasien dikirim ke bank darah. Dari hasil pemeriksaan golongan darahdengan menggunkan metode slide test didapatkan golongan darah AB Rhesus positif. Setelah dilakukanpemeriksaan golongan darah dengan menggunakan metode tabung didapatkan data sebagai berikut:

PERTANYAAN:1. Apa jenis golongan darah pasien?2. Tindakan apa yang perlu dilakukan agar pasiennya bisa mendapatkan darah?

KASUS 1

Anti-A Anti-B Sel A Sel B Sel O AC Anti-D Albumin

+3 +3 +4 +4 +3 +3 +4 +3

Anti-A Anti-B Suspensi

sel A

Suspensi

sel B

Suspensi

sel O

Anti-D Bovin

Albumin

Autokontrol

Negatif Negatif 3+ 3+ Negatif 4+ Negatif 4+

Pemeriksaan golongan darah ulang setelah pencucian sel dan dikerjakan dengan metode tabung, inkubasi 37 o C.

Kesimpulan : Penderita golongan darah O Rh positif

Adanya autoantibodi pada RBC yang menyebabkan aglutinasi spontan

Unexpected non-ABO alloantibodies

Kemungkinan golongan darah Reaksi positif dengan anti-A dan anti-B pada sel grouping kemungkinan

karena aglutinasi spontan oleh antibodi yang menyelimuti sel Reaksi postif dengan sel-O pada serum grouping kemungkinan karena

adanya cold autoantibodi Reaksi postif pada AC dan bovin albumin kemungkinan karena adanya cold

autoantibodi Resolusi: 1. Cuci eritrosit pasien dengan salin hangat dan retest2. Kerjakan DAT dan autokontrol3. Lakukan antibodi skrining

Anti-A Anti-B Sel A Sel B Sel O AC Anti-D Albumin

+3 +3 +4 +4 +3 +3 +4 +3

NO Donor Golongan

darah donor

Mayor Minor Autokontrol

1 Donor 1 O Rhesus + 2+ 3+ 4+

2 Donor 2 O Rhesus + 2+ 3+ 4+

3 Donor 3 O Rhesus + 3+ 4+ 4+

4 Donor 4 O Rhesus + 2+ 3+ 4+

5 Donor 5 O Rhesus + 2+ 3+ 4+

6 Donor 6 O Rhesus + 3+ 4+ 4+

7 Donor 7 O Rhesus + 3+ 4+ 4+

8 Donor 8 O Rhesus + 2+ 3+ 4+

. Hasil pemeriksaan crossmatch dengan sejumlah donor :

Lakukan pemeriksaan Coomb’s test. Darah dari donor 1,2,4,5,8 dapat diberikan dan lakukan pengawasan selama transfusi. Transfusi PRC dapat dilakukan dengan memberikan darah ”least incompatible” artinya memilih unit darah dengan hasil pemeriksaan crossmatch yang paling kurang reaktif

Jika hasil Coomb’s test positif dan kecurigaan terjadi AIHA tipe dingin, lakukan transfusi dengan blood warmer dan pertimbangan terapi kortikosteroid.

Saran dokter BDRS

Hasil Coomb’s test

Kesimpulan : Penderita golongan darah O Rh positif.

Ditemukan adanya auto immune antibody (DCT: positif) juga anti IgG dan C3 yang coated pada sel darah merah penderita.

Ditemukan adanya Irregular Allo Antibody yang bebas di dalam serum (ICT: positif) yang reaktif pada suhu 20 o C dan 37 o C.

Pasien perempuan, 9 tahun datang ke UGD dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Setahun yang lalu pasien didiagnosis dengan AML dan telah menjalani kemoterapi. Dari hasil pemeriksaan DL didapatkan WBC 1,36 x 103/uL, HB 6,28 g/dL, HCT 19,28% dan PLT 100 x 103/uL. Pasien rencana mendapatkan transfusi PRC sebanyak 3 kantong. Dari hasil pemeriksaan golongan darah didapatkan data sebagai berikut:

Setelah dilakukan review terhadap hasil pemeriksaan lab setahun yang lalu didapakan bahwa pasien sudah pernah mendapatkan transfusi PRC sebanyak 4 kantong dan hasil golongan darah setahun yang lalu didapatkan golongan darah O positif dan hasil crossmatch kompatibel dengan donor golongan darah O.

Karena terdapat perbedaan golongan darah dengan data sebelumnya, maka dilakukan pengambilan sampel ulang. Sampel kedua didapatkan golongan darah B positif. Dari keterangan ibu pasien, pasien pada saat masuk SD (umur 6,5 tahun) pernah diperiksa golongan darah dan hasilnya adalah B positif. Hasil pemeriksaan golongan darah kedua orang tua: ayah B positif dan ibu B positif.

1. Apakah kemungkinan golongan darah pasien yang benar?2. Mengapa terjadi perbedaan golongan darah setahun yang lalu dengan kondisi saat ini?

KASUS 2

Anti-A Anti-B Sel A Sel B Sel O AC Anti-D Albumin

Neg +2 +4 Neg Neg Neg +4 Neg

Heterozygot Homozygot

Source of ABO Discrepancy and

Blood Group Changes

Non Technical ErrorTechnical Error

47

Steps in Resolution of an ABO Discrepancy

ABO Blood Group Interpretation

Cell grouping Serum groupingInterpreta

si

Anti-A Anti-B Sel A1 Sel B Sel OABO

Group

0 0 + + 0 O

+ 0 0 + 0 A

0 + + 0 0 B

+ + 0 0 0 AB

0 0 + + + O Bombay

Extra antibody

Missing Antigen

Biochemical Structures of the H, A, B Antigens

Leukemia

Loss or decrease of transferase enzyme

N-acetyl-D-galactosaminyl transferase <<<<

D-Galactocylltransferase <<<

53

Cases of ABO antigen alteration associatedwith acute myeloid leukemia. These patientshad suppression of their blood groupantigens during their leukemic phase, andthe antigens were reexpressed when thepatients attained remission.

Increased reactivity on forward typingAcquired antigens (Acquired B phenotype or B(A) phenomenon)

ABO mismatched from stem cell transplantNonspecific agglutinationOut of group transfusion with mixed field

Increased reactivity on reverse typingCold reacting auto or alloantibodiesPassive transfuse of antibodies such as from out of group plasma transfusionor infusion of IVIG

A2 subgroup patient with A1 antibodiesIncreased serum protein

Decreased reactivity on forward typingDecreased antigen expression due to hematologic malignancyMassive transfusion (e.g., A red cells in AB patient)Weak ABO subgroupNewborns with weak ABO expression

Decreased reactivity on reverse typingImmunosuppressed, transplant patientsElderly and newbornsHypogammaglobulinemia

PENYEBAB DISCREPANCY NON TEKNIS

Discrepancy

Group I : unexpected reactionsin the reverse grouping due to

weakly reacting or missingantibodies.

Group II : unexpected reactionsin the forward grouping due to

weakly reacting or missingantigens.

Group III : discrepancies between forward and reverse groupingsare caused by protein or plasma

abnormalities and result inrouleaux formation or pseudoagglutination

Group IV : Discrepanciesbetween forward and

reverse groupings are due to miscellaneous problems

Sel Grouping(RBC)

Missing/ weak antigenSubgroup A / BKeganasan (leukemia)

Ekstra antigenAcquired B(intestinal disease)

Rouleaux(hyperproteinemia)

Cold AutoantibodiesWharton’s jelly

Mixed fieldGroup OTransfusionsStem CellTransplantA3 or B3Phenotype

Serum Grouping(Plasma)

Missing/weak Antibodi

NewbornUsia lanjut

Immunkompromise

Ekstra Antibodi

Anti-A1Cold alloantibodiesCold autoantibodies

Roeleoux (hiperproteinemia)

PassivelyAcquired Antibody

(i.e. plasma exchange,mismatched

platelets)