1/3/2009

1

1

Tinjauan Kepustakaan Tahap 1

Analisis Gas Darah

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FKUAUNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2009

2

Pendahuluan

3

• Analisis gas darah (AGD): ventilasi, oksigenasi, asam-basa

• 1950-an: awal revolusi pemakaian AGD secara luas

• 1960-an: “the most important laboratory test for criticallyill patients”

4

• AGD: petugas medis ICU, UGD, petugas laboratoriumpasien-pasien dengan penyakit kritis

• analizer diletakkan: ICU, ruang operasi, UGDhasil pemeriksaan: penatalaksanan cepat

• Analizer: modern, stabil, akurat, kalibrasi cepat, algoritmainternalhasil otomatis

5

Ironi:teknologi AGD >< pemahaman dasar AGD ~

Interpretasi hasil AGD kondisi klinis pasien

Bingung..

Pasien kritis tidak menunggu!!

6

Tujuan:1. Memahami parameter pemeriksaan AGD dan faktor-

faktor yang mempengaruhinya2. Menginterpretasikan hasil AGD dengan mengaitkannya

kondisi aktual pasien

Penatalaksanaan cepat dan tepat

Click h

ere to

buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.comClic

k here

to buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.com

1/3/2009

2

7

HISTORY

8

• Humprey Davy (1778-1829)adanya O2 & CO2 dalam darah

• Donald D. Van Slyke (1883-1971)diukur kadar dengan metode manometrikbaku emas pengukuran AGD saat itu

• SPL Sorensen (1868-1939)istilah pH (Puissance hydrogen)bentuk log negatif konsentrasi ion hidrogen (H)dalam darah

• Max Cremer (1865-1935)penemuan elektroda pengukur pH tahun 1906

9

• Lawrence J. Henderson (1878-1942)keseimbangan asam-basa di dalam darah

• Karl A. Hasselbalch (1874-1962)disempurnakan tahun 1917persamaan Henderson-Hasselbalch:

pH = pK + log (A-/HA)

• Richard Rileymengukur PCO2 dan PO2 darah tahun 1945

10

• epidemi poliomyelitis yang mengacaukan dunia di awaltahun 1950-an

• RS Blegdams di Copenhagen, Denmarkmortalitas mencapai 90% : gagal nafas paralisis otot

pernafasan

• Tim terlibat: - Internist- Otolaryngologist- Anesthetist

• mendorong menciptakan alat pemeriksaan AGD hasilyang lengkap, singkat

segera memberikan pertolongan yang sesuai

11

• Poul Astrup dkk: menyempurnakan AGDmenilai pH, PO2, PCO2, HCO3 dan BE

berpengaruh besar pada penanganan pasiengagal nafas

AGD Poul Astrup :- dipakai di dunia- di ICU dan UGD- penyakit paru-paru dan non-paru

• epidemi poliomyelitis: terciptanya ventilator mekanik(Carl Gunnar Engstrom)

12

Interpretasi Hasil

Click h

ere to

buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.comClic

k here

to buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.com

1/3/2009

3

13 14

• pH (Puissance hydrogen)konsentrasi ion H bebas

• PaCO2 = PCO2tekanan parsial CO2 dalam plasma

• HCO3konsentrasi ion HCO3 dalam plasma

• BE = BE-bperbedaan jumlah basa penyangga yang dihitungdibandingkan dengan nilai normal

15

• PaO2 = PO2jumlah O2 terlarut dalam plasma

• SaO2 = SpO2 = O2Satjumlah O2 yang berikatan dengan Hb

• CtO2 = CaO2jumlah O2 total dalam Hb & plasma

• FiO2jumlah O2 yang dihirup dari udara saat inspirasi

• PAO2tekanan parsial O2 di ruang alveoli

16

• SBC (standard bicarbonat)konsentrasi HCO3, diseimbangkan CO2,pada PCO2 40 mmHg & suhu 37 Cel

• BE-ecf (base excess extra cellular fluid)perbedaan jumlah basa penyangga dalam cairanekstrasel (termasuk cairan intersisial)

• BB (buffer base)jumlah total zat dalam sistem penyangga

17

• TCO2jumlah total CO2 dalam plasma

• AaDO2 = P(A-a)O2perbedaan tekanan parsial antara O2 di alveoli-arteri

• a/Aperbandingan antara tekanan O2 arteri-alveoli

• Anion gap (AG)perkiraan jumlah ion negatif dalam plasma yangtidak dapat dihitung

18

Click h

ere to

buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.comClic

k here

to buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.com

1/3/2009

4

19

Tujuan pemeriksaan AGD:

1. Menilai fungsi respirasi (ventilasi)

2. Menilai kapasitas oksigenasi

3. Menilai keseimbangan asam-basa

20

AGD tidak perlu dilakukan apabila:

1. Hasil tidak akan memberikan pengaruh pada tindakanmedis selanjutnya

2. Mengikuti prosedur pemeriksaan yang ada, bukan karenaadanya indikasi

3. Masih terdapat cara lain yang lebih mudah untukmendapatkan hasil yang diinginkan

4. Komplikasi yang timbul >> daripada hasil AGD yangdiharapkan

21

Darah arteri:radialis, brachialis, femoralis atau dorsalis pedis

Perlu berhati-hati pengambilan darah pada keadaan-keadaan:

• Gangguan koagulopati

• Mendapat terapi antikoagulan

• Infeksi di tempat pengambilan darah

22

Komplikasi akibat pengambilan darah:

• Hematom atau perdarahan

• NyeriDar dkk (1995): punksi darah arteri pada AGD lebih nyeri

secara bermakna dibandingkan padakapiler walaupun telah diberi anestesilokal

• Emboli udara atau bekuan darah

• Infeksi

23

Artefak hasil:• Faktor pasien• Faktor spesimen (darah)

24

1. Faktor pasien:– Suhu

Setiap derajat demam: PO2 7%, PCO2 3%.

Kelarutan & afinitas oksigen dengan Hb

– Respirasi (O2 inspirasi)frekuensi nafas, kadar O2, setting ventilator konstanselama 15 menit atau 20-30 menit terakhir

Click h

ere to

buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.comClic

k here

to buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.com

1/3/2009

5

25

2. Faktor spesimen (darah)

– Gelembung udara

Menyebabkan peningkatan palsu PO2

Madiedo dkk (1980) : gelembung udara 10%,menyebabkan peningkatan bermakna PO2 dalam 20menit pertama

Biswas dkk (1982): peningkatan bermakna PO2setelah kontak selama 2 menit dengan gelembungudara atau busa dan penurunan bermakna PCO2setelah kontak selama 3 menit

26

– Leukositosis dan trombositosis

Menurunkan PO2 dan pH, meningkatkan PCO2 padaspesimen yang lama diperiksa

terjadinya konsumsi oksigen seluler olehmitokondria yang terus berlangsung

Pencegahan: menyimpan spesimen pada suhu yangrendah (dingin)

Fox dkk (1979): mendapatkan PO2 yang rendahpada pasien-pasien leukemia

27

– Heparin

Kelebihan heparin 20% dari jumlah spesimen:penurunan palsu PCO2 sebanyak 16%

Pencegahan: pengambilan spesimen 1 ml, heparinharus didorong keluar dengan cepat dankuat dari spuit

28

- Suhu lingkungan

diletakkan di atas es untuk dikirim ke laboratorium,stabil 30 menit

PO2 lebih cepat berubah daripada pH atau PCO2

Gautam dkk (1998):Spesimen yang disimpan pada suhu 20 C, pH &PCO2 stabil selama 30 menit namun PO2bermakna.Pada suhu 35 C, pH & PO2 bermaknadalam waktu 15 menit, PCO2 bermaknadalam waktu 30 menit.

29

Biswas dkk (1982):Spesimen disimpan pada suhu 0 Cel (es), tidak adaperubahan bermakna pada PO2 dalam waktu 30 menit &pH, PCO2, HCO3, TCO2, BE dalam waktu 60 menit.Bila disimpan pada suhu 4 Cel (refrigerator) dan 22 Cel(suhu kamar), PO2 bermakna dalam waktu 20 menitdan tidak ada perubahan bermakna pH, PCO2, HCO3,TCO2, BE dalam waktu 30 menit.

30

Langkah membaca hasil AGD:1. Tentukan validitas hasil2. Lihat kadar pH3. Bandingkan perubahan PCO2 & HCO3 yang sesuai

dengan perubahan pH4. Hitung respon kompensasi yang diharapkan5. Hitung anion gap6. Bandingkan perubahan anion gap dengan perubahan

HCO37. Nilai fungsi ventilasi8. Nilai fungsi oksigenasi

Click h

ere to

buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.comClic

k here

to buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.com

1/3/2009

6

31

1. Tentukan validitas hasil

Bila ada data HCO3, dapat digunakan utk menilai layaktidaknya suatu hasil AGD dibaca dengan memakaiperhitungan:

[H+] = (24 x PCO2) : HCO3[H+] = (7,8 – pH) x 100

Bila hasil HCO3 hitung dengan HCO3 terukur >10%maka hasil AGD perlu diulang.

][24

3

2

HCOpCOx

32

2. Lihat kadar pH

3. Bandingkan perubahan PCO2 & HCO3 yang sesuaidengan perubahan pH

33

Gambar 1. Skema Menganalisis Kelainan Asam-Basa (Kutip:Finger LS. Arterial blood gas analysis. AACN procedure manualfor pediatric acute and critical care, 2008)

34

4. Hitung respon kompensasi yang diharapkan

• Asidosis Metabolik PCO2 = 1,25 x HCO3

• Alkalosis Metabolik PCO2 = 0,75 x HCO3

• Asidosis Respiratorik Akut HCO3 = 0,1 x PCO2

• Asidosis Respiratorik Kronik HCO3 = 0,4 x PCO2

• Alkalosis Respiratorik Akut HCO3 = 0,2 x PCO2

• Alkalosis Respiratorik Kronik HCO3 = 0,4 x PCO2

35

5.Hitung Anion Gap:AG = Na – (CI + HCO3)

36

6. Bandingkan Perubahan Anion Gap dengan PerubahanHC03 (bila anion gap meningkat)

• HCO3 = AG Asidosis metabolik ber-anion gapmurni

• HCO3 > AG Asidosis metabolik non anion gapjuga terjadi

• HCO3 < AG Alkalosis metabolik juga terjadi

Click h

ere to

buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.comClic

k here

to buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.com

1/3/2009

7

37

7. Nilai Fungsi VentilasiDitentukan dengan menilai PCO2 dan AaDO2

8. Nilai Fungsi OksigenasiDitentukan dengan menilai PO2, O2Sat atau CtO2.Penilaian menggunakan O2Sat atau CtO2 lebihbaik dibandingkan PO2

38

Masih bingung??

39

Gambar 2. Peta Normogram Asam-Basa (Kutip: Sue DY, Lewis DA.Respiratory failure. In: Bongard FS, Sue DY, penyunting. Currentcritical care diagnosis & treatment. Second edition. 2003)

40

Dapatkah darah vena atau kapilermenggantikan darah arteri??

41

Tabel 6. Parameter Analisis Gas Darah Vena dan Kapiler (Kutip:Finger LS. Arterial blood gas analysis. AACN procedure manual forpediatric acute and critical care. 2008)

42

• Rang dkk (2002)Penelitian prospektif dengan 218 pasien: arteri dan venamemiliki kaitan erat pada nilai pH, PO2 dan HCO3 danhanya terdapat sedikit perbedaan di antara keduanya

• Sauty dkk (1996)PCO2 kapiler dapat menggambarkan PCO2 arteri namuntidak demikian terhadap nilai PO2

Click h

ere to

buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.comClic

k here

to buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.com

1/3/2009

8

43

• Dar dkk (1995)Tidak ada perbedaan bermakna arteri dan kapiler padanilai PO2 dan PCO2 namun ada perbedaan bermaknapada nilai pH tetapi tetap saja tidak bermakna secaraklinis

• Mason (2004)Tidak ada perbedaan bermakna nilai PO2 dan O2Satarteri dan kapiler namun terdapat perbedaan bermaknanilai pH, PCO2 dan HCO23

44

• Diabetic Clinic, Birmingham (1988)pH kapiler lebih kecil dari arteri secara bermaknawalaupun sedikit, nilai PCO2 dan HCO3 lebih besar dariarteri secara bermakna walaupun sedikit.Namun hal ini tetap dapat dijadikan indikator menilaikeseimbangan asam-basa pada Ketoasidosis Diabetikkarena secara klinis tidak bermakna

45

Contoh kasus:1. Pasien Diabetes tidak terkontrol datang dengan

pneumonia.• Hasil AGD: pH = 7,32, PCO2 = 6 dan HCO3 = 3

[H+] = (7,8-7,33) x 100 = 47[H+] = 47 = 48 perbedaan < 10%

• pH < 7,35 menunjukkan asidosis– [HCO3 ] < 21 sesuai pH; PaCO2 tidak > 45 =>

tidak sesuai pHasidosis metabolik

• PCO2, yang diharapkan: 1,25 x HCO31,25 x (25-3) = 27,5

• PCO2 yang diharapkan = 35 - 27,5 = 7,5PaCO2 yang terjadi = 6 < PCO2 yang diharapkan

• Terjadi asidosis metabolik dengan alkalosis respiratorik46

Kesimpulandan

Saran

47

Kesimpulan:

1. Pemahaman terhadap teknik pemeriksaan danparameter AGD memudahkan dalam melakukaninterpretasi klinis dari hasil AGD

2. Pemahaman terhadap kondisi aktual pasien daninterpretasi klinis yang tepat dan akurat daripemeriksaan AGD dapat mempercepat dalampenatalaksanaan pasien selanjutnya terutama pasien-pasien dengan penyakit kritis

3. Dalam beberapa kasus, darah vena atau kapiler dapatdipakai untuk menggantikan darah arteri padapemeriksaan AGD

48

Saran:

1. Perlunya penempatan analizer di ruang high careunit (HCU) bagian Ilmu Penyakit Dalam RS. M.Djamil mengingat spesimen yang sangat pekaterhadap variasi analitik

2. Perlunya diletakkan peta normogram asam-basa diruang HCU apabila menemui kendala dalammenginterpretasi hasil AGD

Click h

ere to

buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.comClic

k here

to buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.com

1/3/2009

9

49

T E R I M A K A S I H

Click h

ere to

buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.comClic

k here

to buy

ABB

YY PDF Transformer 2.0

www.ABBYY.com