Fraktur Tertutup Regio Clavicula DextraElchim Reza Rezinta102012240A5Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 1150Telp. 021-56942602 Fax. 021-5631731Email : elchimreza@yahoo.com

Abstract :Fracture is a broken bone or on dotted continuity bone tissue and determined depending. On the case including in fracture closed because not occuring wound or protruion bone. Fracture regio clavicula most dominantly. On treatment with medika mentosa, be used analgesik-antipiretik and enforcement of non medika mentosa adapted to heavy casually fracture.Abstrak :Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Pada kasus ini termasuk dalam fraktur tertutup karena tidak terjadi luka atau penonjolan tulang. Fraktur regio clavicula yang paling tersering yaitu pada 1/3 tengah atau medial. Pada penatalaksanaan dengan medika mentosa, bisa digunakan analgesik-antipiretik dan pelaksanaan non medika mentosa disesuaikan dengan berat ringannya fraktur tersebut.

PendahuluanTulang merupakan alat penopang dan sebagai pelindung pada tubuh. Tanpa tulang tubuh tidak akan tegak berdiri. Fungsi tulang dapat diklasifikasikan sebagai aspek mekanikal dan fisiologikal. Dari aspek mekanikal, tulang membina rangka tubuh badan dan memberikan sokongan yang kokoh terhadap tubuh. Sedangkan dari aspek fisiologikal tulang melindungi organ-organ dalam seperti jantung,paru-paru dan lainnya. Namun, karena tulang bersifat rapuh pada keadaan tertentu tulang dapat mengalami patah sehingga menyebabkan gangguan fungsi tulang terutama pada pergerakan.Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan ditentukan sesua jenis dan luasnya.1 Clavicula merupakan salah satu tulang yang paling sering mengalami fraktur apabila terjadi cedera pada bahu karena letaknya yang superfisial. Fraktur pada midclavicula yang paling sering terjadi sekitar 85% dari semua fraktur clavicula, sementara fraktur bagian distal sekitar 10% dan bagian proximal 5%.Fraktur daerah tengah clavicula tidak diperkuat oleh otot ataupun ligament-ligamnet seperti pada daerah distal dan proximal clavicula. Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering fraktur.TujuanTujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk menambah ilmu dan pengetahuan baik bagi penulis maupun bagi pembaca terhadap hal-hal yang berkaitan dengan fraktur clavicula.Skenario kasusSeorang anak laki-laki berusia 10 tahun dibawa orang tuanya ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada daerah bahu kanannya sejak 3 jam yang lalu setelah etrjatuh dari sepeda dengan posisi tangan kanannya menahan badannya. Pada permeriksaan fisik, tampak edema pada regio clavicula dekstra, pada palpasi teraba krepitasi, nyeri tekan (+)PembahasanAnamnesisAnamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien. Anamnesis bisa dilakukan secara Auto anamnesa yaitu anamnesa dilakukan pada pasien itu sendiri apabilapasien dalam kondisi sadar dan baik, Apabila pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitanberbicara, serta pada bayi dan anak yang belum bisa berbicara dan sulit ditanyakan maka anamnesis dapat dilakukan secara Allo anamnesa melalui keluarga terdekat yangbersama pasien selama ia sakit.Tujuan utama anamnesis adalah untuk mengumpulkan semua informasi dasar yang berkaitan dengan penyakit pasien dan adaptasi pasien terhadap penyakitnya. Kemudian dapat dibuat penilaian keadaan pasien. Prioritasnya adalah memberitahukan nama, jenis kelamin, dan usia pasien, menjelaskan secara rinci keluhan utama, menjelaskan riwayat penyakit dahulu yang signifikan, riwayat keluarga, pengobatan dan alergi, temuan positif yang relevan dengan penyelidikan fungsional, dan menempatkan keadaan sekarang dalam konteksi situasi sosial pasien. Presentasi anamnesis harus mengarah pada keluhan atau masalah. Saat melakukan anamnesis, hindari penggunaan kata-kata medis yang tidak dimengerti oleh pasien.2Anamnesis yang dapat dilakukan sesuai sekenario, yaitu: Identitas pasien bertujuan untuk mengenal pasien yang perlu ditanyakan adalah nama, umur (batas usia akan mempengaruhi dalam prosestindakan pembedahan), pendidikan (pendidikan masyarakat yang rendah cenderung memilih pemeliharaan kesehatan secara tradisional, dan belum siap menerima pelaksanaan kesehatan secara modern), pekerjaan dan alamat. Keluhan utama yaitu gangguan atau keluhan yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Keluhan utama biasanya merupakan ada tidaknya nyeri, oedem, keterbatasan gerak sendi akibat fraktur. Ada nyeri pada bahu kanan. Riwayat Penyakit SekarangMerupakan suatu faktor yang penting bagi petugas kesehatan dalam menegakkan diagnosis atau menentukan kebutuhan pasien. Bagaimana gejala yang ditimbulkan? terasa panas, merah, bengkak, nyeri dan ada penurunan fungsi? Riwayat Penyakit dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Dapat diketahui apakah pasien pernah mempunyai penyakit yang serius, trauma, pembedahan. Dulu pernah jatuh seperti ini tidak? Riwayat obat? Apakah sebelumnya sudah minum obat peredam rasa nyeri atau belum? Jika sudah apa obatnya?Pemeriksaan Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik biasanya dilakukan setelah riwayat kesehatan dikumpulkan, pemeriksaan fisik yang lengkap biasanya dimulai dengan kita cari tahu keasadaran pasien melalui penilaian Glasgow Coma Scale GCS.GCS adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai tingkat keasadaran pasien, mulai dari keadaan sadar penuh hingga coma. Pada pemeriksaan kesadaran ada 3 fungsi (E,V dan M) yang harus diperiksa masing-masing fungsi mempunyai nilai yang berbeda-beda. E : eyes/ mata nilai total 4, V : Verbal nilai total 5 dan M: Motorik / gerak nilai total 6. Untuk selengapnya lihat tabel dibawah ini :Tabel 1. Glasgow Coma Scale.3NoJenis PemeriksaanNilaiRespon

1Eye (mata)

a. spontan4Mata terbuka secara spontan

b. rangsangan suara3Mata terbuka terhadap perintah verbal

c. rangsangan nyeri2Mata terbuka terhadap rangsangan nyeri

d. tidak ada

1Tidak membuka mata terhadap rangsangan apapun

2Respon verbal

a. orientasi baik5Orientasi baik dan mampu berbicara

b. bingung4Disorientasi dan bingung

c. mengucapkan kata yang tidak tepat3Mengulang kata-kata yang tidak tepat secara acak

d. mengucapkan kata-kata yang tidak jelas2Mengeram atau merintih

e. tidak ada1Tidak ada respon

3Respon motorik

a. mematuhi perintah6Dapat bergerak mengikuti perintah

b. melokalisasi5Dapat melokalisasi nyeri (gerakan terarah dan bertujuan ke arah rangsang nyeri)

c. menarik4Fleksi atau menarik saat di rangsang nyeri contoh: menarik tangan saat kuku di tekan

d. fleksi abnormal3Membentuk posisi dekortikasi. Contoh: fleksi pergelangan tangan

e. ekstensi abnormal2Membentuk posisi deserebrasi.contoh : ekstensi pergelangan tangan

f. tidak ada1Tidak ada respon, hanya berbaring lemah, saat di rangsang apapun

Jadi, kesimpulannya masing-masing pemeriksaan E,V,M dijumlahkan, dan di masukan dalam kriteria cidera otak seperti ini berat denganGCS8, sedang,GCS9-12, ringan 13.Selanjutnya yang diperiksa adalah keadaan umum pasien baik atau buruk, dan juga pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya yaitu dengan cara inspeksi (look), palpasi (feel) dan juga pergerakan (move). Inspeksi (look) kita harus melihat pembengkakan, memar dandeformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi,rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka tetapi kalau kulit tidak robek maka fraktur tertutup. Sesuai dengan skenario terlihat pada saat look, tampak edema pada regio clavicula dextra.4 Pada waktu mau meraba terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar dimulai dari posisi netral/posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah, baik si pemeriksa maupun si sakit, karena itu perlu selalu diperhatikan wajah pasien atau menanyakan perasaan pasien. Pada palpasi harus diperhatikan perubahan suhunya, nyeri tekan (+), krepitasi (+) catat letak kelainannya (1/3 proksimal/medial/distal). Setelah pemeriksaan palpasi diteruskan dengan menggerakkan anggota gerak (move) dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan atau terbatasnya gerakan.Pemeriksaan penunjangRadiologiDengan foto rontgen proyeksi Anteroposterior clavicula biasanya dapat membantu menegakan diagnosis dari fraktur. Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur.

Gambar 1. Rontgen clavicula.5Cr unit (computed radiografi)digunakan untuk proses cetak foto rontgen dengan teknologi komputer dan laser scanner menghasilkan gambar berkualitas tinggi. Menjamin ketepatan dan kecepatan hasil diagnosa. Alat ini dilengkapi Master View yang dapat menyimpan data pasien dan foto rontgen hasil pemeriksaan serta dapat dicetak ulang apabila diperlukan. Fasilitas peralatan mammografi memiliki kualitas dan resolusi.Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi, untuk konfirmasi adanya fraktur, untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya, untuk menentukan teknik pengobatan, untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak, untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang, dan untuk melihat adanya benda asing (misalnya peluru). Pemeriksaan laboratoriumPada fraktur, pemeriksaan laboratorium yang perlu diketahui adalah Hb dan hematokrit sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan fraktur, kadar kalsium serum dan fosfor akan meningkat didalam darah. Kadar normal kalsium serum adalah 4.5-5.5 mg/l atau 8.0-20.5 mg/dl, sedangkan kadar normal fosfor adalah 2.5-4.0 mg/dl dalam serum.Gambaran klinisGambaran klinis pada patah tulang klavikula biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh atau trauma. Pasien merasakan rasa sakit bahu dan diperparah dengan setiap gerakan lengan. Pada pemeriksaan fisik pasien akan terasa nyeri tekan pada daerah fraktur dan kadang-kadang terdengar krepitasi pada setiap gerakan karena saat tulang digerakkan ujung-ujung patahan tulang bergeser satu sama lain.6 Dapat juga terlihat kulit yang menonjol akibat desakan dari fragmen patah tulang. Pembengkakan lokal akan terlihat disertai perubahan warna lokal pada kulit sebagai akibat trauma dan gangguan sirkulasi yang mengikuti fraktur.Working diagnosisFraktur regio clavicula dextra yang sering dialami pada penderita dewasa. Clavicula berfungsi sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada supaya lengan dapaet bergerak leluasa. Fraktur clavicula merupakan cedera yang sering terjadi akibat jatuh atau hantaman langsung ke bahu. Lebih dari 80% fraktur ini terjadi pada sepertiga tengah atau proksimal clavicula. Clavicula membantu mengangkat bahu keatas, keluar dan kebelakang thorax. Maka apabila clavicula patah, pasien akan terlihat dalam posisi melindungi bahu jatuh kebawah dan mengimobilisasi lengan untuk menghindari gerakan bahu.

Gambar 2. Fraktur Clavicula.7Fraktur calvicula memiliki banyak klasifikasi. Berikut ini adalah klasifikasi fraktur clavicula menurut Craig (Craigs calcification).8 Kelompok I : fraktur pada sepertiga-tengah (sebagian besar fraktur adalah kelompok I) mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung (dari lateral bahu) Kelompok II : fraktur sepertiga lateral atau distalTipe I : dislokasi minimalTipe II : dislokasi ke sebelah medial kompleks ligamen coracoclaviculaTipe III : fraktur pada permukaan sendi acromioclavicularisTipe IV : ligamen intak pada periosteum, disertai dislokasi fragmen proksimalTipe V : Kominutif Kelompok III : fraktur sepertiga proksimal insiden jarang dari seluruh fraktur clavicula. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan clavicula ke sternum. Etiologi9TraumatikPenyebab fraktur tulang yang paling sering adalah trauma, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Jatuh dan cedera olahraga adalah penyebab utama fraktur traumatik. 1. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu.1. Trauma tidak langsung bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.Misalnya seorang anak yang jatuh dan berusaha menahan dengan telapak tangan membentur lantai. Gaya benturan akan diteruskan ke proksimal dan dapat mengakibatkan: fraktur distal radius, fraktur antebrachii, fraktur caput radius, fraktur condylus lateralis, fraktur supracondylair humerus, fraktur clavicula. Fraktur Spontan/patologisTerjadi setelah trauma minimal/tekanan ringan apabila tulang lemah. Fraktur ini biasanya sering terrjadi pada lansia yang telah mengalami osteoporosis/ pada individu yang mengalami tumor tulang, infeksi/ penyakit lain. Fraktur Stress/fatiqueFraktur ini dapat terjadi pada tulang normal akibat stres tingkat rendah yang berkepanjangan/berulag. Fraktur stress yang juga disebut fraktur keletihan (fatique fracture) biasanya menyertai peningkatan yang cepat tingkat latihan atlet/permulaan aktivitas fisik yang baru. Fraktur ini paling sering terjadi pada individu yang melakukan olahraga daya tahan seperti pelari jarak jauh. Dimana fraktur tersering yaitu pada os fibula selain itu fraktur ini dapat mengenai penari balet yaitu pada os metatarsal

PatofisiologiTulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan.Trauma bisa bersifat langsung dan tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dan daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Mekanisme traumanya terjadi dorongan yang kuat dari lengan bawah yang diteruskan ke lengan atas yang kemudian akan mendorong dengan kuat ke clavicula. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya.10Secara garis besar fraktur dapat dibedakan menjadi seperti dijelaskan berikut Berdasarkan luas dan garis fraktur :1. Fraktur komplet adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran (bergeser dari posisi normal).1. Fraktur tidak komplet adalah patah hanya terjadi pada sebagian garis tengah tulang.Berdasarkan hubungan fraktur dengan dunia luar :1. Fraktur tertutup (fraktur simpel) adalah patah yang tidak menyebabkan robeknya kulit.1. Fraktur terbuka (fraktur komplikata/kompleks) adalah fraktur dengan luka pada kulit atau membrana mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi 3 yaitu :1. Grade I dengan luka bersih kurang dari 1 cm panjangnya.1. Grade II dengan luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.1. Grade III yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif, dan merupakan yang paling berat.

Jenis Fraktur11Selain itu, fraktur juga digolongkan menjadi beberapa macam sesuai dengan pergeseran anatomis fragmen tulang (fraktur bergeser/tidak bergeser):1. Greenstick: fraktur di mana salah satu sisi tulang patah sedangkan sisi lainnya membengkok.1. Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang.1. Oblik: fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang (lebih tidak stabil dibanding transversal).1. Spiral: fraktur memuntir seputar batang tulang.1. Komunitif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.1. Depresi: fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah).1. Kompresi: fraktur di mana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang).1. Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit paget, metastasis tulang, tumor).1. Avulsi: tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendon pada perlekatannya.1. Epifiseal: fraktur melalui epifisis.1. Kominutif : fraktur yang terpecah-pecah1. Impaction : patah tulang yang disebabkan oleh gaya kompresi sehingga ujung patahan yang satu menancap ke dalam patahan lainnya tanpa menyebabkan fraktur dislokasi

Gambar 3. Bentuk-Bentuk Fraktur Akibat Trauma dan Tekanan.12Penatalaksanaan Pada penatalaksaan fraktur akan dilakukan operasi jika berindikasi pada Fraktur terbuka Fraktur dengan gangguan vaskularisasi Fraktur 1/3 tengah dengan dislokasi menyeluruh Fraktur tipe II paling baik ditangani secara terbuka dengan kawat kirschner/fiksasi jahitan jerat. Penanganan Medika MentosaDalam penatalaksanaan fraktur, dapat dilakukan dengan cara memberi pengobatan untuk gejala simptomatik yang meliputi rasa nyeri yang disebakan oleh fraktur, dan mengatasi gejala sistemik lainnya. Obat yang digunakan untuk mengobati patah tulang umumnya NSAID dan analgesik. Selain itu, bisa ditambahkan antibiotik yang tepat dan profilaksis tetanus jenis fraktur terbuka. Golongan NSAID ditujukan untuk mengatasi nyeri yang dialami pasien,yang umumnya digunakan adalah ibuprofen, dan ada juga beberapa jenis obat pilihan lain, (khusus untuk pasien geriatri). Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Flurbiprofen

Obat golongan analgesik lainnya yang bisa digunakan untuk mengatasi nyeri yangberat akibat fraktur, yakni asetaminofen dan kodein. Kalau nyerinya sangat hebat sudah tidak bisa ditangani dengan analgesik maupun NSAID bisa digunakan golongan opioid dengan dosis rendah, morfin.Penanganan Non Medika Mentosa13Tujuan penanganan adalah menjaga tetap dalam posisi normalnya dengan cara reduksi tertutup atau imobilisasi dan reduksi terbuka, fiksasi interna untuk fraktur yang sulit. Modifikasi spika bahu (gips clavicula) atau balutan berbentuk angka 8 atau strap clavicula dapat digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke belakang dan mempertahankan dalam posisi ini. Bila dipergunakan strap clavicula ketiak harus diberi bantalan memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus brachialis dan arteri axillaris. Peredaran darah dan syaraf kedua lengan harus dipantau. Fraktur distal clavicula tanpa pergeseran dan terpotongnya ligament dapat ditangani dengan sling dan pembatasan gerakan lengan. Bila fraktur distal disertai dengan terputusnya ligament coracoclavicular akan terjadi pergeseran yang harus ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna. Fraktur 1/3 tengah tanpa pergeseran dan pergeseran minimal diterapi dengan menggunakan sling yang dapat mengurangi nyeri. Tetapi kalau fraktur yang mengalami pergeseran menggunakan commersial strap berbentuk angka 8 sekitar sendi bahu untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Jika commersial strap tidak dapat digunakan, balutan dapat dibuat dari tubular stockinet biasanya digunakan untuk anak berusia