Nevrološka klinika, torek 5.7.2011 Moderator: doc. dr ... seminar nevroborelioza-1... · ¡ Guillain Barre sindrom ... sindrom)? Huda kronièna boleèina veètednov ali mesecev,

Nevrološka klinika, torek 5.7.2011

Moderator: doc. dr. Uroš Rot, dr. med.

Please purchase PDFcamp Printer on http://www.verypdf.com/ to remove this watermark.

http://www.verypdf.com/

¡ Pachner AR, Steiner I. Lyme neuroborreliosis: infection, immunity, and inflammation. LancetNeurol. 2007 Jun;6(6):544-52.

¡ Rupprecht TA, Koedel U, Fingerle V, et al. The pathogenesis of Lymeneuroborreliosis: from infection to inflammation. Mol Med 2008;14:205–12

¡ Hildenbrand P., Craven D.E., Jones R., Nemeskal P. Lyme neuroborreliosis: manifestations of a rapidly emerging zoonosis. Neuroradiol 30:1079–87

¡ Anand B. Pithadia, Nimisha Kakadia. Guillain-Barré syndrome (GBS). Pharmacological Reports 2010, 62, 220-232



¡ 59-letna desniè�na gospa s parestezijami na zg. in sp. udih.

¡ Dan pred sprejemom mravljinè�enje v desnem stopalu, ki se je razširilo na levo stopalo in obe roki.

¡ Ob tem nemoè�v rokah in nogah (klecanje desne noge), nestabilnost pri hoji

¡ Dan po priè�etku težav je bruhala, odvajala tekoè�e blato¡ Zanika okužbo dihal¡ Zdravi se zaradi AH



¡ Neprizadeta, pogovorljiva, eufaziè�na.¡ Slabša mišiè�na moè�ekstenzorjev prstov rok¡ Slabša moè�v fleksiji in ekstenziji kolkov¡ Ahilova refleksa neizzivna¡ Neprepriè�ljiv izpad po tipu rokavic in nogavic¡ Hoja na široki osnovi, poè�asna¡ Pri Rombergovem testu zaniha, nato se umiri



¡ Prisotna ptoza leve veke, izglajena leva nazolabialna guba¡ groba mišiè�na moè�zmanjšana pri stisku pesti, (L>D)¡ slabo izziven bicepsov refleks desno, levi in tricepsovi niso bili

izzivni¡ Levi patelarni refleks nakazan, desni neizziven, prav tako neizzivna

leva ahilova refleksa¡ Oba plantarna odziva sta nema¡ Slabši obè�utek za dotik, boleè�ino, vibracijo in temperaturo na

distalnih delih okonè�in¡ Hoja na širši osnovi, ataktiè�na



¡ LP ob sprejemu: ?�limfociti 7 - H?�proteini 0,41 (0,15-0,45)?�eritrociti 219?�glukoza 4,3 - H?�laktat 2,2 - H

¡ EMG – demielinizacijski tip motenj prevajanja¡ Kri:

?�K – 3,78 mmol/L?�normalni vnetni parametri, blaga nevtrofilija?�antinevronalna protitelesa: neg?�antigangliozidna protitelesa: neg



¡ Guillain Barre sindrom

¡ Th: ?�humani imunoglobulini – Intratect 2g/kg TT v petih

dneh?�Lyrica

¡ Rezultat:?�Delna remisija, boljša moè�, še vedno odsotni

refleksi, manj boleè�in, mravljinè�enja?�Pojavi se oè�itna pareza desnega obraznega živca



¡ IFT:§ IgM 1:128§ IgG 1:1024

¡ Ponovljena LP:§ levkociti 8§ proteini 0,55 (0,15-0,45)§ ni intratekalne sinteze IgG§ IgG 29,4 g/L§ IFT na borelijo IgG, IgM neg.

¡ Vprašanje?



¡ Zgodovina:§ Reverend Dr John Walker po obisku Deer Island na zahodni obali Škotske 1764: opiše primer s hudo

boleè�ino v notranjosti okonè�in z opisom ugriza klopa, ki ga opiše kot è�rva s telesom, ki je rdeè�e barve in splošè�en in prodira v kožo

§ Prve študije kožnih sprememb: 1883, Wroclaw, Poljska, zdravnik Alfred Buchwald opiše bolnika z degenerativno boleznijo kože – danes ACA

§ Na konferenci 1909 švedski dermatolog Arvid Afzelius predstavi študijo o izpušè�aju, ki ga imenuje Eriyhema migrans.

§ V 20. letih prejšnjega stoletja francoska zdravnika Garin and Bujadoux opišeta kmeta z boleè�im radikulitisom in blagim meningitisom po ugrizu klopa. Opišeta tudi izpušè�aj, ki pa ga ne povežeta z boleznijo.

§ Leta 1930 švedski dermatolog Sven Hellerström prviè� poveže EM in nevrološke znake bolezni po ugrizu klopa.

§ V 40. letih prejšnjega stoletja nemški nevrolog Alfred Bannwarth opiše veè� primerov kroniè�nega limfocitnega meningitisa in poliradikulonevritisa, pri katerih so nekateri imeli tudi EM

§ 1950 – prviè� uporabljen penicilin kot sredstvo za zdravljenje okužb s spirohetami



¡ Povzroè�itelj Borrelia burgdorferi sensulato (Senso stricto v ZDA, B. garinii, B. afzelii – v Evropi)

¡ zoonoza¡ Rezervoar: divje in domaè�e živali (miši,

ptiè�i)¡ Prenašalec klop Ixodes ricinus¡ Trije stadiji:

?�1. Lokalizirana okužba (erythema migrans)?�2. Diseminirana okužba (multipli erythema migrans,

nevroborelioza, prizadetost srca, sklepov)?�3. Kroniè�na prizadetost sklepov, živè�eja, kože



– endemiè�na v Sloveniji – med 2300-3000 primerov letno (1995 – 2000), v letu 2009 6304 primerov

(315 primerov na 100.000 prebivalcev) – 115-150/100.000 prebivalcev– Izrazito sezonska

Vir: www.ivz.si



http://www.ivz.si

¡ Definicija:§ Prizadetost živè�evja ob sistemski okužbi s

spirohetami iz skupine Borrelia

B burgdorferi v ganglijih zadnjih korenin opice Rhesus macaques med kronično eksperimentalno okužbo:Spirohete so imunohistokemično označene



¡ 10 -15% nezdravljenih bolnikov z Lymskoboreliozo bo zbolelo z znaki CŽS okvare

¡ >



¡ Postavimo se v vlogo spirohete§ Pritrjena na steno è�revesa klopa§ Po prebavilih priteè�e è�loveška kri s komponentami imunskega sistema

(komplement, levkociti, makrofagi)§ Kasneje po vstopu v è�loveški obtok še serokonverzija in protitelesa –

veliko spirohet ne preživi, nekatere pa kljub temu – zakaj?§ Obrambni mehanizmi borelij:

?�Down-regulacija površinskih proteinov (OspA) – è�e OspA ostane ne pride do okužbe

?�Up-regulacija komplement zavirajoè�ih površinskih proteinov (OspC) –inaktivacija imunskega sistema – kasneje zaradi imunogenosti zopet downregulacija

?�Indukcija antiinflamatornega IL-10?�Skrivanje v imunskemu sistemu slabše dostopnih mestih – ekstracelularni

prostor – up-regulacija metalloproteinaze-9 – možnost disseminacije



¡ Invazija v CŽS:?�Dva naè�ina

?�Preko krvi v CŽS (ameriška oblika z meningitisom – prehod KMB še ni raziskan)?�Po perifernih živcih (evropska oblika z meningopoliradikulonevritisom – lokacija

se ujema z lokacijo Erythema multiforme, CXCL13 v likvorju in ne v serumu)

¡ Vnetni odziv v CŽS?�Monociti, makrofagi, vnetni mediatorji?�Limfociti B – kemokin CXCL13 – prisoten že dosti prej kot protitelesa?�Protitelesa



¡ Banwarth-ov sindrom (Garin-Bujadouxsindrom)

?�Huda kroniè�na boleè�ina veè� tednov ali mesecev, hujša ponoè�i?�Boleè� radikulitis z ali brez pareze?�Limfocitni meningoradikulonevritis (pridružen meningitis in

limfocitoza v likvorju)?�Redko je pred tem prisoten EM

¡ Periferna nevropatija?�Mravljinci, senzibilitetne motnje?�Aksonska nevropatija?�Nevropatija obraznega živca (lahko tudi bilateralna)



¡ CŽS§ Meningoencefalitis (ZDA)

?�Zmedenost, glavobol?�Kroniè�ni encefalitis – zelo redko

§ Mielitis?�Izredno redko?�Kot transverzni mielitis





¡ Ni za LNB specifiè�nih nevroloških znakov¡ Pareza obraznega živca ob pravem è�asu

na pravem geografskem podroè�ju¡ Glavobol¡ EM

¡ Glavobol, pareza obraznega živca, geografsko obmoè�je in EM dovolj za diagnozo



¡ Dokaz borelije v likvorju (PCR) - nezanesljivo¡ Protitelesa v serumu in likvorju¡ Intratekalna sinteza protiteles proti boreliji¡ V likvorju tipiè�no monocitna, limfocitna pleocitoza¡ Blago povišani proteini

¡ EMG study demonstrated axonaldegeneration in eight cases, segment demyelination - inthree, and syndrome of amyotrophic lateral sclerosis (ALS)- in one (12 patients).



¡ Antibiotiki?�Ceftriakson (Lendacin)

2g/d 2-4 tedne i.v.?�Penicillin G 20 milijonov

E/dan 10 dni i.v.?�Doxiciklin 200mg/dan p.o.

¡ NSAIDs?�Za zmanjšanje vnetnega

odziva in lajšanje boleè�in –kratko obdobje



¡ Šibkost v nogah, ki se širi navzgor (prizadetost rok)¡ Pareza obraznega živca¡ Vpletenost ostalih MŽ: disfagija, dizartrija¡ Motnje senzibilitete¡ Arefleksija¡ Globoka boleè�ina v prizadetih mišicah¡ Motnje mikcije, druge avtonomne motnje¡ Odpoved dihanja

¡ CSF: proteini zvišani, celice normalne, blago zvišane –albuminocitološka disociacija

¡ EMG: demielinizacija



¡ Ali ima pacientka poliradikulonevritis v sklopu okužbe z borelijo?

¡ Ali je poliradikulonevritis postinfekcijski?¡ Ali so povišani titri protiteles proti boreliji

nakljuè�na najdba?¡ Ali zdraviti borelijsko okužbo?





Documents

Nevrološka klinika, torek 5.7.2011 Moderator: doc. dr ... seminar nevroborelioza-1... · ¡ Guillain Barre sindrom ... sindrom)? Huda kronièna boleèina veètednov ali mesecev,