CASO CLÍNICOMEDICINA INTERNA

Ferran Brugada BellsolàUB Clínic. HUSC

2014-2015

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 58 años

SITUACIÓN FUNCIONALBarthel 100; Profesora de Bachillerato

MOTIVO DE CONSULTAFiebre y disnea

PRESENTACIÓN DEL CASO

ENFERMEDAD ACTUALMEG, mialgias y fiebre 38.5ºC. No disnea ni tos. Antitérmicos en ambulatorio.2 días: Tos no productiva y dolor en punta de costado en hemitórax derecho.1 día: Dolor y tos aumentan y acude a urgencias

ANTECEDENTES

FAMILIARESNo refiere AF de interés

PERSONALESNo AMCNo HTA, DLP ni DMEx-fumadora hace 30 años (dosis total: 10 p/año)No otros hábitos tóxicos

ANTECEDENTES

MÉDICOSNeumonía posterior a síndrome gripal hace 8 añosNo refiere IQ

MEDICACIÓN HABITUALNo toma

EXPLORACIÓN FÍSICA

Constantes vitalesTA: 120/60 mmHg; FC: 120 bxm; Tª: 36.7ºC; SatO2: 98%; FR: 22rxm; EVA: 9; Glasgow: 15

Buen estado general, NC y NHPiel y mucosas: Herpes simple labialRespiratorio: Crepitantes en ½ inferior de hemitóraxderechoCardio-circulatorio: Tonos cardíacos rítmicos sin soplos.Abdominal: Blando, depresible, no doloroso, sin masas.Neurológico: Consciente y orientada. Sin focalidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECGRS a 100 bxm; eje +60º; BRD

ANALÍTICALeucocitos: 13.820 /uL; Neutrófilos: 91.5%; PCR: 389.7 mg/LAg de S. pneumoniae en orina +

RX TÒRAX (28/02)

DIAGNÓSTICO

NAC por S. pneumoniae

TRATAMIENTO

Ingreso en plantaOxigenoterapia de soporteLEVOFLOXACINO + CEFTRIAXONASe retira LEVOFLOXACINO al conocer etiología

EVOLUCIÓN

Clínica: MEG, febrícula, tos, dolor pleurítico, pérdida de apetito, vómitos.Analítica: ↓ PCR y neutrófilos; ↑ TA; hipoalbuminemiaRx de tòrax (04/03)

EVOLUCIÓN

Mejoría clínica lentaRemite febrículaRecupera hambrePersiste tos, dolor pleurítico menos intensoRx tòrax (09/03)

EVOLUCIÓN

Alta a domicilioAmoxicilina 1g/8hSeguimiento en CCEERx tòrax (19/03 y 24/03)

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Revisión bibliográfica

EPIDEMIOLOGÍA

8-15/1000 (extremos de la vida)Hombres y afroamericanosMeses de inviernoPredisposición

Disminución del nivel de concienciaTabaco i alcoholInfección respiratoria previaInmunosupresiónObstrucciones

ETIOLOGÍA

CLÍNICA

TÍPICA ATÍPICA

INICIO Brusco Insidioso

CLÍNICA Disnea, fiebre, tos productiva, dolor en

punta de costado

MEG, febrícula, tos no productiva, símptomas

gastro-intestinales

RADIOGRAFÍA Alveolar Intersticial

DIAGNÓSTICO

CLÍNICA

RADIOGRAFIAFalsos negativos

Infección precoz (<24 horas)NeutropeniaDeshidrataciónNPJ (VIH+)

MICROBIOLÓGICO- Ambulatorios: Opcional- Hospitalizados: Indicado de forma general

CRITERIOS DE INGRESO

IDSA y ATS en 2007 definieron

PSI (FINE)CURB-65

JUICIO DEL MÉDICO

PSI (FINE)

CURB-65

ConfusionUrea > 7 mmol/L (20 mg/dL)Respiratory rate (> 30 breaths/minute)Blood pressure (systolic < 90 or diastolic < 60)Age > 65 years

0,1: AMBULATORIO2: INGRESO3,4,5: UCI

TRATAMIENTO

Régimen Antibióticos indicados

Ambulatorio B-LACTÁMICO (AMOXICILINA)

Ingreso convencional,comorbilidades o ATB reciente

- FLUOROQUINOLONA- B-L + MACRÓLIDO/DOXICICLINA- TIGECICLINA

Ingreso en UCIB-LACTÁMICO +

FLUOROQUINOLONA/MACRÓLIDO +/-VANCOMICINA/LINEZOLID

EVOLUCIÓN

COMPLICACIONES

BACTERIEMIA

DERRAME PARANEUMÓNICOEMPIEMA

EVENTOS CARDÍACOS AGUDOS

SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO

Rx control indicadas enMala evolución> 50 años (hombres fumadores) a las 7-12 semanas

Mejor pronóstico en pacientes que recibieron previamente la vacuna de gripe i neumococo

PREVENCIÓN

Vacuna pneumocócicaPNEUMOVAX 23 (PPSV23): PolisacáridaPREVNAR 13 (PCV13): Polisacárida Conjugada

INDICACIONES VACUNA

Grupo recomendado Pauta

Niños PCV13 (2-4-6-12 m)

19-64 años en riesgo intermedio (1) PPSV23

> 18 años de alto riesgo (2) PCV13 + PPSV23 (8 s)

> 65 años PCV13 + PPSV23 (12 m)

1. Fumadores, cardiópatas, neumopatía crónica, DM, alcohólicos, enfermedad hepática crónica

2. Asplénicos, inmunodeficientes, fuga de LCR, implante coclear, IR avanzada

Indicaciones de United States Advisory Committee on Immunization Practices

DOSIS DE RECUERDO

• PPSV23> 65 años si recibieron 1ª dosis < 65 años y han pasado > 5 años.Inmunocomprometidos 5 años tras 1ª dosisAsplénicos dosis de recuerdo cada 6-7 años

• PCV13No revacunar

BIBLIOGRAFIA

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David Ost, Alan Fein, Steven H Feinsilver; Nonresolving pneumonia; (www.uptodate.com)

Donald M Yealy, Michael J Fine; Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratification and the decision to admit; (www.uptodate.com)

John G Bartlett; Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults; (www.uptodate.com)

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Thomas M File; Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting; (www.uptodate.com)

Thomas M File; Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization; (www.uptodate.com)

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