Medicina basada en evidenciasDr Alberto Velazquez

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Tipos de estudio

ProspectivosECCCohortesPoblacinEvento

RetrospectivosC y CCohortesPoblacinEvento

TransversalesPrevalenciaRevisiones literaturaPoblacinEvento

Revisiones de la literaturaNarrativas o no sistemticasMonografasSistemticas(Reproducibles)Calculan una medida sumariaNo calculan una Medida sumariaMeta-anlisis

Grados de evidenciaGrado IGrado IIGrado III

III Opinin de especialistasII aEnsayos clnicoscontroladosno randomiza.ni doble ciegoII b CohortesCasos y controlesII c Ensayos no controlados

IbEnsayos clnicos controlados randomizados y doble ciego

Ia Meta-anlisis

I Evidencia obtenida a partir de a menos un ensayo randomizado, controlado y bien delineado.

II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados NO randomizado y bie delineados.

II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios casos-control bien delineados, realizados en mas de un centro.

II-3 Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparada en el tiempo o experimentos no controlados.

III Opiniones de especialistas o informes de comits.Grados de evidenciaBuenaAceptablePobre

Medidas de magnitud del efecto

R Absoluto=RR=RA ttoRA placebooRR=RA placeboRA tratamientoR Absoluto=

RRR = 1 - RR

RRR= 1 - 0.66

RRR = 0.34 El tratamiento reduce un 34 % la mortalidad de esta enfermedad !!!!Es ms fcil de interpretar la RRR cuando se habla de mortalidad!

30

2034%El 34% del total de la mortalidad por placebo

RRA R atribuibeRRA = RA Pla RA Tx 30

20El tratamiento evita un 10 % del total de la mortalidad por placebo

Qu tratamiento elegiras?

Tto ATto B60%30%Dismi recadasRRA= 60 30 = 30%RR= 30/ 60 = 50%Tto ATto B 4% 2%RRA= 4 2 = 2%RR= 2/4 = 50%Dismi recadas

Relacin entre el RR y el RRAUn tratamiento para evitar la ceguera a 5 aos en pacientes DBT.Tx convencional 2%Tx Intensivo 1%RR = --------- = 0.5 /11

2RRR= (1-0.5) x100= 50%El tx intensivo disminuye un 50% la ceguera a 5 aosRRA= 0.02 0.01 = 1%El tx intensivo disminuye la ceguera a 5 aos un 1%Observen el impacto que produce saber que el tx disminuye un 50% (RRR) es totalmente diferente a saber que esto beneficia al 1 % de la poblacin

Con frecuencia los onclogos expresan los beneficios de la quimioterapia en trminos de lo que se llama riesgo relativo, en lugar de proporcionar informacin lisa y llana del porcentaje de supervivencia total. El riesgo relativo es una jerga estadstica que permite presentar el beneficio de recibir una intervencin mdica de manera que, aunque tcnicamente correcta, tiene el efecto de hacer que la intervencin parezca mucho ms beneficiosa de lo que realmente es. Si recibir un tratamiento hace que el riesgo del paciente descienda de un 4 % a un 2 %, esto puede ser expresado como un descenso del riesgo relativo del 50%. Es un valor nominal que suena bien. Pero otra manera de expresarlo, igualmente vlida, es decir que ofrece un 2% de reduccin del riesgo absoluto, lo que resulta menos probable que convenza a los pacientes para que se apliquen el tratamiento.

Los pacientes no son los nicos a los que se confunde con el uso excesivo del riesgo relativo cuando se informa de los resultados de la intervencin mdica. Varios estudios han demostrado que tambin los mdicos resultan frecuentemente confundidos con estos trucos estadsticos. Segn uno de tales estudios, publicado por la revista British Medical Journal, la percepcin del mdico sobre la efectividad de los frmacos, y su decisin de recetarlos, est influenciada significativamente por la manera en que se le presentan las pruebas clnicas de estos frmacos. Cuando los resultados estn expresados como una reduccin del riesgo relativo, los mdicos creen que el frmaco es mucho ms eficaz, y estn mucho ms propensos a su prescripcin que cuando los mismos resultados son presentados como una reduccin del riesgo absoluto (Bucher 1994).

NNT 100NNT = RRARRA------------ 1100------------- x

NNT 100NNT = = 3.33 30

NNT 1NNT = = 3.33 0.3

Control = 5%

Rastreo= 4%= 0.01Hacer rastreo disminuye el riesgo de morir por ca un 1%Riesgos absolutosReduccin de riesgo absolutoControl = 5% Rastreo= 4%-NNR = 10.01=100

Rastreo Osteoporosis Mulheres maiores de 65 anos Recomendao BCada 5 anos *Mulheres com mais alto risco: Comear aos 60 anos Ainda os intervalos no so precisos.

Annals of Internal Medicine September 17, 2002

Odds Ratio o RR???ProspectivosORRRRetrospectivosORMeta-anlisisAnlisis multivariable

IC

0.34 (IC95 0.30 - 0.38)Podemos decir con un 95% de seguridad que el tratamiento disminuye la mortalidad entre un 30 y un 38%. Si este estudio se repitiera 100 veces, en un 95% de los casos la RRR estara entre 0.3 y 0.38.Segn este estudio el tratamiento reduce la mortalidad en un 34%. Sin embargo, podemos decir con un 95% de confianza, que la reduccin de mortalidad podra ser menor (30%), mayor (38%) o cualquier valor entre ambos.

Compare estos dos IC0.34 (IC95 0.30 - 0.38)0.34 (IC95 0.04 0.64)AmplitudPrecisin++--n+-

Analice este IC0.34 (IC95 0.01 1.16)Incluye el valor de nulidad1El valor de p no es estadsticamente significativo.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5.4 .5 .6 .7 .8 .9 .1 .2 .3riesgo riesgoTiene un efecto benfico clnico importante (0.34) pero es muy imprecisa. Probablemente por escaso n (poco tamao muestral). Error tipo II

Revisiones sistemticas

Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.McDonald, M. A et al. BMJ 2005;331:873Fig 3 Effect of angiotensin receptor blockers compared with placebo on risk of myocardial infarctionMedida sumariaPromedio ponderado

Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.McDonald, M. A et al. BMJ 2005;331:873Fig 4 Effect of angiotensin receptor blockers compared with angiotensin converting enzyme inhibitors on risk of myocardial infarction

Bajar la Homocisteinacon cido flicoen la enfermedad coronaria?