Modelo de Dolor Mixto

Fascículo 3

Lumbalgia:

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORNEUROPÁTICO

Modelo de Dolor Mixto

El término “dolor mixto” se utiliza para describir la sensación de quien padece de forma concomitante la combinación de más de un tipo de dolor (nociceptivo: somático o visceral y neurogénico), generados por la misma etiología.1

La lumbalgia ha sido propuesta como un ejemplo de dolor mixto. A menudo los pacientes con esta afección refieren que su dolor no se limita a la zona de la espalda, quejándose de dolores con características y localizaciones diversas, de tipo local y/o con proyecciones a los miembros inferiores. 1

La definición y caracterización diferenciada de los síndromes dolorosos crónicos mediante una detallada historia clínica y examen físico, resulta determinante para poder establecer una propuesta terapéutica eficaz, ya que cada componente requiere de una terapia completamente diferente.1

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORNEUROPÁTICO

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORNEUROPÁTICO

El dolor nociceptivo se ha descrito como resultado de

diversas afecciones del sistema músculo esquelético (inflamatorios o degenerativos). Por otra parte, el

dolor neuropático puede ser provocado por la formación de brotes nociceptivos

dentro del disco degenerado (neuropático local), por la presión mecánica de la raíz

nerviosa (dolor de raíz nerviosa mecánica), o por la acción de los mediadores inflamatorios

liberados por el núcleo pulposo sobre la raíz nerviosa, aún en ausencia de

presión mecánica. La suma de dos o más de estos componentes da como resultado los síndromes

dolorosos complejos denominados mixtos. 1

Conceptode Dolor

MixtoAdemás de los mecanismos

fisiopatológicos propios del dolor nociceptivo y neuropático, otro elemento que contribuye a

explicar la naturaleza del dolor mixto es la presencia de sustancias álgicas

que desencadenan una respuesta inflamatoria en donde los macrófagos

juegan un destacado papel.1 Ante la respuesta inflamatoria, se observa una migración de los leucocitos polimorfo nucleares, macrófagos,

eosinófilos y linfocitos hacia los nociceptores periféricos, actuando

como amplificadores.2

Las prostaglandinas, serotonina, adenosina,leucotrienos

sustancia P, interleucina 1 y 8, y bradicinina.3

Algunos de los mediadores actúan

directamente en el nociceptor y disminuyen el umbral de

excitación (prostaglandinas, serotonina, adenosina), y otros

produciendo hiperalgesia indirectamente al actuar en las neuronas post ganglionares simpáticas o del SNC.1

Otro elemento que permite comprender la naturaleza del dolor mixto es la estimulación

nociva repetida o la inflamación. Estas incrementan la excitabilidad de los nociceptores aferentes primarios, contribuyendo a la hiperalgesia, la

cual se define como un umbral bajo para producir fenómenos

que indican dolor.1

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORNEUROPÁTICO

El dolor neuropático puede explicarse por la

lesión de la raíz nerviosa debido a la presión

mecánica (dolor neuropático-mecánico típico secundario a la compresión

mecánica).

El dolor nociceptivo se ha descrito ampliamente como

resultado de diversas afecciones del sistema músculo

esquelético de naturaleza variable (inflamatorios o degenerativos). Por

otra parte, el dolor neuropático puede ser provocado por la formación de brotes nociceptivos dentro del disco degenerado

(neuropático local), por la presión mecánica de la raíz nerviosa (dolor de raíz nerviosa

mecánica), o por la acción de los mediadores inflamatorios liberados por el núcleo

pulposo sobre la raíz nerviosa, aún en ausencia de presión mecánica. La

suma de dos o más de estos componentes da como resultado

los síndromes dolorosos complejos denominados

mixtos. 1

En la lumbalgia operan diferentes mecanismos fisiopatológicos, cuyos

componentes nociceptivo y neuropático pueden

diferenciarse, sin embargo, no se conoce aún la incidencia de cada

componente. 1

Hasta ahora los dolores localizados en la región lumbar se han considerado como

nociceptivos. En cambio se supone que la proyección de los dolores

hacia las extremidades nos sugiere que existe participación

de estructuras neuronales (dolor neuropático).1

Lumbalgia

Por otra parte, el dolor neuropático puede

deberse a la lesión química de la raíz nerviosa, por los

mediadores inflamatorios del disco intervertebral degenerado,

aún en ausencia de presión mecánica (dolor neuropático-inflamatorio) de la

raíz nerviosa. En este caso, no existe una correlación clínica radiológica, entre una raíz nerviosa comprimida y el

tipo de dolor que expresa el paciente, situación que se

presenta con cierta frecuencia en los pacientes

con lumbociáticas crónicas. 1

El dolor neuropático puede explicarse por la lesión

de la raíz nerviosa debido a la presión mecánica (dolor

neuropático-mecánico típico secundario a la

compresión mecánica).1

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORNEUROPÁTICO

Tabla 1. Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de la Lumbalgia16

1

Se debe realizar una historia clínica y examen físico adecuados para clasificar al paciente en una de estas 3 categorías de dolor lumbar. Esto guiará el resto del proceso diagnóstico:

-DEB no específico -Dolor de espalda posiblemente asociado a radiculopatía o estenosis espinal -Otra causa espinal específica

2 No se deben realizar estudios de imagen de forma rutinaria: Estos estudios no influyen en la evolución final del paciente y lo exponen a costos y riesgos.

3

Las pruebas diagnósticas deben realizarse cuando se sospecha alguna condición seria o hay déficit neurológico progresivo: Ante la evidencia de lesión neurológica o sospecha de un trastorno serio (infección o cáncer) el retraso en el diagnóstico puede empeorar la evolución. La resonancia magnética (RM) es de primera elección.

4

La RM o la TC se deben indicar en lumbalgia persistente y sospecha de radiculopatía o estenosis espinal: Si el dolor persiste y se sospecha radiculopatía o estenosis espinal estará indicado realizar estudios de imagen (RM de elección o TC) con el objeto de valorar la necesidad de cirugía. En este caso las radiografías simples no son de utilidad.

5

Se debe aconsejar a los pacientes permanecer activos y brindar educación sobre autocuidado: Los pacientes deben saber que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar, con o sin datos de ciática, tienen buen pronóstico, mejorando en forma significativa en el primer mes de evolución. Permanecer activos da mejor resultado que el reposo en cama. El calor es útil para el dolor agudo, y es mejor un colchón de consistencia media que demasiado duro.

6

Se deben utilizar fármacos con beneficios comprobados: Utilice los medicamentos que han demostrado ser benéficos, dependiendo de la severidad del dolor, del componente nociceptivo o neuropático, del tiempo de evolución; considerando siempre los posibles eventos adversos.

7

Añada tratamiento no farmacológico: Para los pacientes que no mejoran con las opciones de autocuidado deben considerarse medidas no farmacológicas que hayan demostrado beneficios: manipulación espinal para el dolor agudo y para el dolor crónico: rehabilitación interdisciplinaria, ejercicio, acupuntura, yoga, terapia cognitiva, etc.

Recomendaciones para la evaluación del Dolor Lumbar4

Adultos con Lumbalgia

Historia clínica y examen físico enfocado a evaluar:-Duración de los síntomas-Factores de riesgo para condiciones potencialmente serias-Síntomas que sugieran radiculopatía o estenosis espinal. -Presencia y severidad de déficits neurológicos -Factores de riesgo psicosociales

Hay sospecha de alguna condición potencialmente seria? Sí

NoRealice pruebas diagnósticas

para identificar la causa

Causa identificada

El dolor es leve sin incapacidad funcional sustancial

Aconseje sobre autocuidados. Revise las indicaciones para re-evaluación Recomendaciones sobre autocuidado

Discuta opciones de Tx no invasivas: Farmacológicas No farmacológicas

Llegue a una decisión conjunta sobre la terapia. Eduque al paciente

Sí

Sí

No

No

El paciente acepta los riesgos y beneficios de la terapia? Sí

No

Trate la causa específica, considere referir si es necesario

Continúe autocuidadoRevalore en 1 mes

Ver algoritmo de manejo

Adaptado de Chou et al, 2007

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORNEUROPÁTICO

Tabla 1. Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de la Lumbalgia16

1

Se debe realizar una historia clínica y examen físico adecuados para clasificar al paciente en una de estas 3 categorías de dolor lumbar. Esto guiará el resto del proceso diagnóstico:

-DEB no específico -Dolor de espalda posiblemente asociado a radiculopatía o estenosis espinal -Otra causa espinal específica

2 No se deben realizar estudios de imagen de forma rutinaria: Estos estudios no influyen en la evolución final del paciente y lo exponen a costos y riesgos.

3

Las pruebas diagnósticas deben realizarse cuando se sospecha alguna condición seria o hay déficit neurológico progresivo: Ante la evidencia de lesión neurológica o sospecha de un trastorno serio (infección o cáncer) el retraso en el diagnóstico puede empeorar la evolución. La resonancia magnética (RM) es de primera elección.

4

La RM o la TC se deben indicar en lumbalgia persistente y sospecha de radiculopatía o estenosis espinal: Si el dolor persiste y se sospecha radiculopatía o estenosis espinal estará indicado realizar estudios de imagen (RM de elección o TC) con el objeto de valorar la necesidad de cirugía. En este caso las radiografías simples no son de utilidad.

5

Se debe aconsejar a los pacientes permanecer activos y brindar educación sobre autocuidado: Los pacientes deben saber que la mayoría de los pacientes con dolor lumbar, con o sin datos de ciática, tienen buen pronóstico, mejorando en forma significativa en el primer mes de evolución. Permanecer activos da mejor resultado que el reposo en cama. El calor es útil para el dolor agudo, y es mejor un colchón de consistencia media que demasiado duro.

6

Se deben utilizar fármacos con beneficios comprobados: Utilice los medicamentos que han demostrado ser benéficos, dependiendo de la severidad del dolor, del componente nociceptivo o neuropático, del tiempo de evolución; considerando siempre los posibles eventos adversos.

7

Añada tratamiento no farmacológico: Para los pacientes que no mejoran con las opciones de autocuidado deben considerarse medidas no farmacológicas que hayan demostrado beneficios: manipulación espinal para el dolor agudo y para el dolor crónico: rehabilitación interdisciplinaria, ejercicio, acupuntura, yoga, terapia cognitiva, etc.

Manejo de la Lumbalgia4

Revalore síntomas y factores de riesgoRe-evalúe el diagnóstico Considere estudios por imágenes

Lumbalgia sin tratamiento

Evalúe respuesta al tratamiento

El dolor resuelve o mejora sin déficit funcional significativo?

Considere estudios por imágenes (RM) si no se han realizado.Considere referir al paciente

Signos o síntomas de radiculopatía o estenosis espinal?

SíSí

No

No

Compresión de raíz nerviosa o estenosis

espinal presente?

Sí

No

Considere referir para cirugía u otros

procedimientos invasivos

Continúe autocuidadoRevalore en 1 mes

Inicie una prueba terapéutica por un tiempo limitado

Seguimiento dentro de 4 semanas

Lumbalgia en tratamiento

Evalúe respuesta al tratamiento

Sí

Considere intervenciones farmacológicas y no farmacológicas alternativas. Si hay déficit funcional significativo, considere un abordaje multidisciplinario más intenso o refiera.

Adaptado de Chou et al, 2007

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORNEUROPÁTICO

Paracetamol y AINEs

Tramadol y Opioides

Neuromoduladores(antiepilépticos y antidepresivos)

DolorNociceptivo

DolorNeuropático

DolorMixto

REFERENCIAS

1) Uriah Guevara-López. Dolor Mixto. Cambiando Paradigmas.Anestesia en México 2005; 17 (Suplemento 1): 12-20. 2) Richardson JD, Vasko MR. Cellularmechanisms of neurogenicinflammation. J PharmacolExpTher 2002;302:839–845. 3) McEachern AE, Shelton ER, Bhakta S et al. Expressioncloning of a rat B2 bradykinin receptor. ProcNatlAcadSci USA 1991;88:7724- 7728. 4) Chou R, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from ther American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-491. 5) Morlion B et al. Current Med Res Opin 2011;1:11-33. 6) Michael Costigan, JoachimScholz&Clifford J. Woolf. NeuropathicPain: A Maladaptive Response of theNervousSystemtoDamage. Annu. Rev. Neurosci. 2009. 32:1–32.

Este material es de uso exclusivo para el cuerpo médico. Información adicional disponible en la Dirección Médica de Pfizer.

COCEL0714072

Abordaje Farmacológico Según Tipo de Dolor 1,4,5,6

MINIFICHA LYRICA ALOND CAPSULAS

VERSION CDS 14.0 LYRICA® Composición: Pregabalina. Indicaciones: Coadyuvante de convulsiones parciales, con o sin generalización secundaria, en pacientes a partir de los 12 años de edad. Tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos. Tratamiento del dolor neuropático central en adultos. Manejo del síndrome de fibromialgia. Para el manejo del trastorno de la ansiedad generalizada (TAG). Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Advertencias y Precauciones: No se debe usar en pacientes con problemas hereditarios de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa Lapp o mal absorción de glucosa-galactosa. Pacientes diabéticos que aumenten de peso pueden requerir ajuste de dosis de hipoglicemiantes. Descontinuar inmediatamente si se presentan signos de angioedema. Usar con precaución en población de edad avanzada y en pacientes que deben manejar o usar maquinarias debido a mareo y somnolencia. No se cuenta con datos suficientes para el retiro de productos medicinales antiepilépticos concomitantes. Se ha reportado mejoría en la función renal después de la suspensión del tratamiento o de reducir la dosis. En pacientes con función renal comprometida se debe ajustar la dosis de acuerdo con la depuración de creatinina. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con alteración de la función hepática. Se cuenta con datos limitados en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva severa, por lo que se recomienda usar con cautela. Embarazo y Lactancia: No se tienen datos adecuados sobre su uso en mujeres embarazadas. No se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento. Niños: No se recomienda su uso. Reacciones adversas: Las reacciones adversas más frecuentes son mareo, somnolencia, confusión, desorientación, irritabilidad, estado de ánimo eufórico, disminución de la libido, disfunción eréctil, insomnio, ataxia, coordinación anormal, trastorno del equilibrio, amnesia, alteración de la atención y la memoria, temblores, disartria, parestesia, sedación, letargo, visión borrosa, diplopía, vértigo, vómito, distensión abdominal, estreñimiento, boca seca, flatulencia, aumento del apetito, aumento de peso, edema periférico y fatiga. Tras descontinuación del tratamiento a corto y largo plazo se han observado síntomas de supresión en algunos pacientes. Se han recibido reportes post-mercadeo de insuficiencia cardiaca congestiva en algunos pacientes. Interacciones medicamentosas: No se han observaron interacciones farmacocinéticas clínicamente relevantes con fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico, lamotrigina, gabapentina, lorazepam, oxicodona o etanol, antidiabéticos orales, diuréticos, insulina, fenobarbital, tiagabina, topiramato, anticonceptivos orales (noretisterona y/o etinil estradiol). Podría potenciar los efectos de etanol y lorazepam. La administración de dosis orales múltiples co-administradas con oxicodona, lorazepam o etanol no producen efectos clínicamente importantes sobre la respiración. Existen reportes de insuficiencia respiratoria y coma en pacientes que toman concomitantemente otros medicamentos depresores del SNC. Aparentemente, la Pregabalina es aditiva en la alteración de funcionamiento cognitivo y motor burdo provocada por oxicodona. Existen reportes post-mercadeo de eventos relacionados con función reducida del tracto gastrointestinal inferior cuando se administra de manera concomitante con medicamentos que tienen potencial de producir constipación como los analgésicos opioides. Sobredosis: Con sobredosis hasta de 15 g, no se reportaron reacciones adversas inesperadas. Los eventos adversos reportados con sobredosis son alteración del estado emocional, somnolencia, confusión, depresión, agitación e intranquilidad. El tratamiento de la sobredosis debe incluir medidas generales de apoyo y podría incluir hemodiálisis. Dosificación: El rango de dosificación es de 150 a 600 mg al día de acuerdo a la patología, administrada dos a tres veces al día. Se recomienda descontinuar de manera gradual en un mínimo de una semana. Presentaciones: Caja por 14 y 28 cápsulas en Blister Aluminio/PVC Transparente. Registro Sanitario: Lyrica 75 mg Pregabalina INVIMA 2005M-0004455. Lyrica 150 mg Pregabalina INVIMA 2005M-0004457. Lyrica 300 mg Pregabalina INVIMA 2005M-0004456. Alond 75 mg cápsulas: INVIMA 2009M-0010268. Presentaciones: Caja por 14 y 30 cápsulas. Registro Sanitario: Lyrica® 25mg INVIMA 2012M-0013443, Alond® 150mg INVIMA 2012M-0013499, Alond® 300mg INVIMA 2012M-0013493. Información adicional disponible en los vademécum y en la Dirección Médica de Pfizer. VERSION CDS 14.0

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORNEUROPÁTICO

MINIFICHA CELEBREX ® 200 mg CAPSULA

VERSION CDS 14.0

CELEBREX ® 200 mg CAPSULA Composición: Cada cápsula de gelatina dura contiene 200 mg de Celecoxib. Indicaciones: Analgésico, antiinflamatorio. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes. Broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. Reacciones alérgicas a Acido Acetil Salicílico o AINEs. Ulcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido péptica. Disfunción ventricular izquierda, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva severa y enfermedad coronaria. Cirugía de derivación arterial coronaria (bypass). Enfermedad cerebrovascular. Disfunción hepática severa. Advertencias y Precauciones: Tercer trimestre del embarazo y lactancia. Alergia a sulfonamidas y productos relacionados. Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min). Insuficiencia hepática moderada. Hiperlipidemia. Diabetes. Fumadores. Enfermedad arterial periférica. Se recomienda que debe iniciar tratamiento con las dosis más bajas. El uso concomitante con el Acido Acetil Salicílico (ASA) incrementa el riesgo de ulcera gastrointestinal y sus complicaciones. Adminístrese con precaución a pacientes tratados con warfarina por cuanto los mismos tienen mayor riesgo de complicaciones por sangrado. Efectos Cardiovasculares: puede aumentar el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares serios, infarto miocárdico y accidentes cerebro vasculares. Todos los AINEs pueden tener un riesgo similar. Para minimizar el riesgo potencial de un evento se debe usar la dosis eficaz más baja, durante el menor tiempo posible. Celecoxib se debe usar durante el embarazo sólo si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo para el feto. Reacciones adversas: Bronquitis, faringitis, rinitis, sinusitis, infección del tracto respiratorio superior, infección del tracto urinario, infección del oído, infecciones micóticas. Reacciones alérgicas, insomnio, mareo, hipertonía, tos, disnea. Dolor abdominal, diarrea, dispepsia, flatulencia, trastorno dental. Prurito, erupción. Síntomas similares a resfriado, edema periférico. Con dosis de 400 a 800 mg se han reportado náuseas, enfermedad por reflujo, divertículo, vómito, disfagia, síndrome de intestino irritable, angina de pecho e infarto miocárdico, nefrolitiasis, hiperplasia prostática y prostatitis. En población pediátrica se ha reportado cefalea, exacerbación de hematuria y asma. Interacciones medicamentosas: Metabolismo hepático por citocromo P450 CYP2C9. Se debe usar con cuidado en pacientes con certeza o sospecha de metabolismo deficiente por CYP2C9. Posibilidad de interacción farmacológica con medicamentos metabolizados por CYP2D6 como Fluconazol. Los AINES disminuyen el efecto natriurético de la furosemida y las tiacidas. No interfiere con el efecto antiplaquetario de la aspirina a dosis baja. Precaución en pacientes con Warfarina o agentes similares y Litio. Puede disminuir el efecto antihipertensivo de los IECAS y/o los Antagonistas de la Angiotensina II. Dosificación:Celecoxib cápsulas, a dosis de hasta 200 mg dos veces al día, puede ser tomado con o sin las comidas. Osteoartritis: 200mg a 400 mg una vez al día. Artritis reumatoide: 200 mg al día y en exacerbación, 200 mg dos veces al día por el menor tiempo requerido. Dolor agudo: 400 mg con dosis adicional de 200 mg en caso de necesidad continuando a 200 mg dos veces al día de ser necesario. Dismenorrea primaria: dosis inicial de 400 mg, seguida de una dosis adicional de 200 mg el primer día en caso de necesidad. En días subsiguientes, 200 mg dos veces al día, según se requiera. Espondilitis anquilosante: 200 mg dosis única ó 400 mg según necesidad del paciente. Dolor de espalda bajo: 200 mg dos veces al día. Presentaciones: CELEBREX® 200 mg CAPSULA: caja con 10 ó 20 cápsulas en empaque Blíster. Registro Sanitario INVIMA 2009 M-012710-R1. Venta con fórmula médica.

Información adicional disponible en los vademécum y en la Dirección Médica de Pfizer

VERSION CDS 14.0 de 11Sep2013.

CDSv14.0_Col_11Sep2014_Según LLD aprobado por Resol.2014014994_07Jul2014

DOLORNOCICEPTIVO

DOLORNEUROPÁTICO