INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E

INVESTIGACION

ESPECIALIZACION EN ACUPUNTURA HUMANA

COMPARACION DEL EFECTO ANTIEMETICO DEL ONDANSETRON ADMINISTRADO EN EL ACUPUNTO NEIGUAN PC 6 VS

ESTOMAGO SHENMEN DEL MICROSISTEMA DE OIDO

TESINA PARA OBTENER LA

ESPECIALIZACION EN ACUPUNTURA HUMANA

PRESENTA

DRA. MARIA CONCEPCION SERRATOS VAZQUEZ

ASESOR

DR. ALBINO VILLEGAS BASTIDA

MEXICO, D. F., JUNIO DEL 2006

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El presente trabajo de Tesina, Fue realizado bajo la direccin del M.C.y H. Especialista en Teraputica Homeoptica ALBINO VILLEGAS BASTIDA

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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION

ESPECIALIZACION EN ACUPUNTURA HUMANA Mxico, D., a 3 Junio del 2006. A QUIEN CORRESPONDA: ACTA DE REVISION

Por medio de la presente, hago de su conocimiento, que posterior a la revisin y correccin del trabajo de tesina titulado COMPARACION DEL EFECTO ANTIEMETICO DEL ONDANSETRON ADMINISTRADO EN EL ACUPUNTO NEIGUAN PC 6 VS ESTOMAGO SHENMEN DEL MICROSISTEMA DE OIDO presentado por la alumna del curso de Acreditacin de Especialidad en Acupuntura Humana Dra. MARIA CONCEPCION SERRATOS VAZQUEZ del cual he fungido como director de tesina, no tengo inconveniente en dar mi visto bueno, para que contine con sus tramites de titulacin.

Sin ms por el momento, quedo de usted agradeciendo la atencin a la presente.

MCyH ALBINO VILLEGAS BASTIDA Especialista en Acupuntura Humana

Director del Trabajo de Tesina

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I N D I C E ACTA DE REVISION __________________________________________________ 2 I N D I C E __________________________________________________________ 3 TABLA DE ILUSTRACIONES. __________________________________________ 5 GLOSARIO: _________________________________________________________ 6 RESUMEN: _________________________________________________________ 9 ABSTRACT: _______________________________________________________ 11 1.- INTRODUCCION: _________________________________________________ 12 2.- ANTECEDENTES ________________________________________________ 13 3.- MARCO TEORICO: _______________________________________________ 15

3.1 Fisiologa de la Nusea/Vmito (n/v): _____________________________ 15 3.1.1 Centro del vmito __________________________________________ 15

3.2 Sistema gastrointestinal:________________________________________ 16 3.3 Funcin general del Sistema Nervioso Autnomo: __________________ 17

3.3.1 Funcin Simptica: _________________________________________ 17 3.3.2 Funcin Parasimptica: _____________________________________ 17 3.3.3 Organizacin del sistema nervioso autnomo central: ____________ 18 3.3.4 Neurotransmisores del Sistema Nervioso Autnomo: ____________ 19 3.3.5 Noradrenalina como neurotransmisor: _________________________ 19 3.3.6 Acetilcolina como Neurotransmisor ___________________________ 20 3.3.7 Nuevos conceptos de transmisin: ____________________________ 20

3.4 Factores de Riesgo para NVPO: __________________________________ 21 3.5 Factores Quirrgicos: __________________________________________ 21 3.6 Factores del Paciente: __________________________________________ 21 3.7 Tratamiento del vmito:_________________________________________ 21

3.7.1 Frmacos con accin predominante central. ____________________ 22 3.7.2 Frmacos con accin predominante procintica. ________________ 24

3.8 Tratamientos alternativos: ______________________________________ 24 3.8.1 Acupuntura: _______________________________________________ 24 3.8.2 Raz de Jengibre (Zingiber Officinale) __________________________ 24 3.8.3 Sugestin Positiva: _________________________________________ 25

4.- MARCO TEORICO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE MEDICINA TRADICIONAL CHINA: _______________________________________________ 25

4.1 Energa (Qi): __________________________________________________ 25 4.2 Fisiologa de estmago: ________________________________________ 26 4.3 Neiguan (Pc 6): ________________________________________________ 27

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4.4 Auriculoterapia: _______________________________________________ 28 5.- JUSTIFICACION: _________________________________________________ 29

5.1 Planteamiento del problema: ____________________________________ 29 6.- OBJETIVOS: ____________________________________________________ 29

6.1 Objetivo general: ______________________________________________ 29 6.2 Objetivos especficos: _________________________________________ 29

7.- HIPOTESIS: _____________________________________________________ 30 7.1 Hiptesis de nulidad. ___________________________________________ 30 7.2 Hiptesis alterna. ______________________________________________ 30

8.- MATERIAL Y METODOS: __________________________________________ 30 8.1 Definicin del estudio. __________________________________________ 30 8.2 Tipo de estudio. _______________________________________________ 30 8.3 Universo de trabajo: ___________________________________________ 31 8.4 Variables. ____________________________________________________ 31

8.4.1 Variable Independiente. _____________________________________ 31 8.4.2 Variable Dependiente: _______________________________________ 31

8.5 Criterios de seleccin: __________________________________________ 32 8.5.1 Criterios de Inclusin: _______________________________________ 32 8.5.2 Criterios de exclusin: ______________________________________ 32 8.5.3 Criterios de eliminacin: _____________________________________ 32

8.6 Metodologa: __________________________________________________ 32 8.7 Escala de medicin: ____________________________________________ 34 8.8 Etica: ________________________________________________________ 34 8.9 Medidas de Bioseguridad: ______________________________________ 35

9.- RESULTADOS: __________________________________________________ 35 9.1 Anlisis de resultados: (Estadstica descriptiva) ___________________ 43 9.2 Resultados por anlisis estadstico (estadstica inferencial): __________ 44

10.- CONCLUSIONES: _______________________________________________ 45 11.- COMENTARIOS: ________________________________________________ 45 12.- SUGERENCIAS: ________________________________________________ 45 13.- BIBLIOGRAFIA: _________________________________________________ 47

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TABLA DE ILUSTRACIONES.

Pgs. Figura 1 Bulbo raqudeo 17Figura 2 Sistema nervioso autnomo 19Figura 3 Localizacin de Neiguan (Pc 6) 28Figura 4 Pabelln auricular 29Figura 5 Auriculoterapia 34Figura 6 Aparato de anestesia 34Figura 7 Monitor omheda 35Grfica 1 Distribucin de la poblacin 36Grfica 2 Distribucin del sexo en ambos grupos 37Grfica 3 Distribucin por grupos de edad 37Grfica 4 Cambios de la F.C. en el grupo 1 39Grfica 5 Cambios de la F.C. en el grupo 2 39Grfica 6 Incidencia de nusea en ambos grupos 41Grfica 7 Incidencia de nusea en el grupo 1 41Grfica 8 Incidencia de nusea en el grupo 2 42Grfica 9 Incidencia de vmito en ambos grupos 42Grfica 10 Incidencia de vmito en el grupo 1 43Grfica 11 Incidencia de vmito en el grupo 2 43Tabla 1 Estadstica descriptiva de la edad 38Tabla 2 Estadstica descriptiva de la F.C. Grupo 1 39Tabla 3 Estadstica descriptiva de la F.C. grupo 2 39Tabla 4 Estadstica descriptiva de Nusea 44Tabla 5 Estadstica descriptiva de Vmito 44

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GLOSARIO:

Acupuntura humana: Mtodo clnico teraputico no medicamentoso, que consiste en la introduccin en el cuerpo humano de agujas metlicas esterilizadas, que funge como auxiliar en el tratamiento mdico integral.

Canales de acupuntura: En medicina tradicional china, se dice que son conductos de Qi que comprenden una intrincada red para la circulacin de energa.

Auriculoterapia: Es una rama de la medicina tradicional china la cual consiste en estimular puntos del pabelln auricular con algn mtodo para obtener efectos teraputicos a distancia.

Cun: Unidad de longitud que mide aproximadamente 1 pulgada y est en proporcin a las longitudes de segmentos corporales del paciente y es relativa.

Deqi: Conocido tambin como sensacin acupuntural. Apreciacin subjetiva del paciente, que da la aplicacin correcta, en el punto preciso de la aguja de acupuntura y a la profundidad adecuada, que da al medico una gua sobre la correcta aplicacin de esta. El Deqi claramente es una apreciacin de la nocicepcin del paciente y se expresa como calambre, hormigueo, entumecimiento o descarga elctrica.

Sustancias vitales: Trmino que comprende a la energa, sangre, y lquidos corporales, que son los encargados de nutrir, lubricar y calentar al organismo.

Jinye: Fluidos corporales; el Jin son los mas ligeros, y el ye se refiere a los mas densos.

Qi: Trmino que en Medicina Tradicional China se denomina energa. Es la sustancia vital, El Qi es una finsima sustancia con una poderosa actividad, que impulsa y estimula cada una de las actividades fisiolgicas del cuerpo.

Aguja filiforme: Instrumento metlico, punzante, delgado, con punta fina, sin bisel y con acabado en espejo, con caractersticas de flexibilidad y electroconductibilidad.

Yang: En la filosofa china, aspecto masculino que refleja los aspectos activos, mvil y clido.

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Yin: Aspecto representante de la fuerza femenina que plantea la filosofa china, y refleja aspectos pasivos e inmviles.

Yin/Yang: En la filosofa china explica la interdependencia de todos los elementos de la naturaleza.

Zang fu: Conjunto de rganos yin y vsceras yang del cuerpo.

Zang: rganos yin macizos que forman parte del cuerpo, que se encargan de captar, conservar, almacenar y distribuir energa pura (Jing) as como sustancias nutritivas.

Fu: Vsceras yang huecas que forman parte del cuerpo son la parte funcional, receptores temporales que se encargan de transformar, transportar digerir y absorber las sustancias nutritivas tanto del alimento como de los lquidos.

Enfermedad: Desde el punto de vista occidental, conjunto de signos y sntomas y desde el punto de vista de medicina tradicional china desarmona entre yin y yang.

Saturacin de oxgeno (SpO2):

Se refiere a la saturacin de la hemoglobina por el oxgeno, medida por pulso oximetra.

Microsistema: Una mnima parte de la estructura del universo que nos muestra la organizacin de su conjunto. Nusea: Sensacin de inminente necesidad de vomitar, que no siempre culmina en este acto. Con frecuencia se acompaa de manifestaciones vegetativas. Vmito: Expulsin oral del contenido gstrico asociado a la contraccin abdominal y torcica. Sistema de clasificacin ASA: Sistema de clasificacin que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente: Clase I: Paciente saludable sometido a ciruga electiva.

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Clase II: Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante. puede o no relacionarse con la causa de la intervencin. Clase III: Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. Clase IV: Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc. Clase V: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como medida heroica con anestesia muy superficial

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RESUMEN: COMPARACION DEL EFECTO ANTIEMETICO DEL ONDANSETRON

ADMINISTRADO EN EL ACUPUNTO NEIGUAN PC 6 VS ESTOMAGO SHENMEN DEL MICROSISTEMA DE OIDO

Autor. M. C. Serratos Vzquez Palabras clave: Nusea, Vmito, Neiguan

Auriculoterapia, Acupuntura. Existen un gran nmero de medicamentos con funciones antiemticas, empleados en el tratamiento de la nusea y vmito postoperatorio pero ya sea por su costo o bien por sus efectos colaterales indeseables, la nusea y vmito durante el periodo postoperatorio continan siendo un problema, se calcula que entre el 20 y 30% de los pacientes que se someten a anestesia general balanceada pueden presentar este tipo de complicacin la cual es referida por los pacientes junto con el dolor como las experiencias que les gustara evitar en eventos quirrgicos posteriores. Cuando se presentan constituyen un problema importante para el personal que trabaja en el campo de la salud e incrementa los riesgos de morbimortalidad para los pacientes. Por tal motivo se estudia el efecto de la acupuntura ya sea la farmacoacupuntura en el punto Neiguan (Pc 6) o bien la auriculoterapia utilizada en padecimientos agudos o hiperagudos, en los puntos Estmago, Shenmen y Sistema nervioso vegetativo aplicados en el periodo preanestsico. En el presente trabajo se estudiaron 40 pacientes adultos, del gnero masculino y femenino con una edad promedio de 36 aos con una desviacin estndar 16.36 con diagnstico de quemaduras de 2 y 3er grado valorados con un estado fsico segn la clasificacin de ASA 1 2 y programados para ciruga electiva, desbridamientos quirrgicos y algunas veces toma y aplicacin de injerto cutneo, se dividieron en dos grupos de acuerdo a la localizacin de las lesiones: grupo 1 quemaduras en cara (n=20) recibieron aplicacin de farmacoacupuntura 20 mcgs. de ondansetrn en el punto Neiguan (Pc 6) previamente a la induccin anestsica, y el grupo 2 (n=20) con quemaduras en extremidades superiores recibi una sesin de auriculoterapia de 30 min. previa a la induccin anestsica. Los pacientes con quemaduras en extremidades inferiores y abdomen se dividieron en forma aleatoria. Se monitorizaron durante el transoperatorio parmetros tales como F.C. T.A. y Saturacin de oxigeno en los que se observ que en la oximetra de pulso y la T.A. no se presentaban cambios significativos pero en la frecuencia cardiaca se observ que esta disminua hasta un 9.40% ( p

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auriculoterapia pero no para prevenir el vomito postoperatorio en donde tenemos resultados estadsticamente no significativos.

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ABSTRACT:

" COMPARISON OF THE ANTIEMETIC EFFECT OF THE ONDANSETRON ADMINISTERED IN ACUPUNTO NEIGUAN PC 6 VERSUS STOMACH SHENMEN OF THE MICROSYSTEM OF EAR." Author: M. C. Serratos Vzquez

Key words: Nauseous, Vomit, Neiguan, Auriculoterapy, Acupuncture.

They exist a great number of medicines with antiemtic functions, employees in the treatment of feels nauseous it and vomit postoperatory but either by his cost or by its undesirable collateral effects, it feels nauseous it and vomit during the postoperatory period continue being a problem, one calculates that between 20 and 30% of the patients who are put under balanced general anesthesia they can present/display this type of complication which is referred by the patients along with the pain like the experiences that they would like to avoid in later surgical events. When they appear they constitute a headache for the personnel who works in the field of the health and increases the risks of morbymortality for the patients. By such reason (Pc 6) studies the effect of acupuncture or the farmacoacupunture in the Neiguan point or the auriculoterapy used in acute or hyperacute sufferings, in the points applied Stomach, Shenmen and vegetative nervous System in the preanesthesia period. In the present work 40 adult patients studied, of I generate masculine and feminine with an age average of 36 years with a standard deviation 16,36 with I diagnose of valued with a physical state according to the classification of ASA 1 or 2 and programmed burns of 2 and 3 degree for elective surgery, surgical debridament and some times takes and application of cutaneous graft, was divided in two groups according to the location of the injuries: group 1 burns in face (n=20) received application of farmacoacupunture 20 mcgs. of ondansetrn in the Neiguan point (Pc 6) previously to the anesthetic induction, and group 2 (n=20) with burns in superior extremities received a session of 30 auriculoterapy of min. previous to the anesthetic induction. The patients with burns in inferior extremities and abdomen divided themselves in random form. Parameters were monitorizaron during transoperatory such as F.C. T.A. and Saturation of I oxygenate in which it was observed that in the oximetry of pulse and the T.A. significant changes did not appear but in the frequency cardiac was observed that this diminished until 9,40% (p

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1.- INTRODUCCION: Las nuseas y los vmitos son una secuela indeseable y desagradable

durante la etapa de recuperacin anestsica, observndose con una frecuencia de 20 a 50 % en pacientes adultos, sobre todo despus de la anestesia general.(1) Las nuseas se definen como una sensacin de malestar, que el sujeto refiere como deseo de vomitar. Se perciben en la parte posterior de la faringe y en el epigastrio; y se acompaan de: prdida del tono gstrico, contracciones duodenales y reflujo del contenido intestinal al estmago.(2)

Los arqueos se definen como las contracciones rtmicas y espasmdicas de los msculos respiratorios torcicos y abdominales, sin expulsin del contenido gstrico. El vmito o emesis, es la expulsin violenta del contenido gstrico a travs de la boca, siendo causado por la contraccin fuerte y sostenida de los msculos abdominales, el descenso del diafragma y la apertura del cardias. El acto del vmito implica una secuencia de eventos que pueden dividirse en tres fases: pre-eyectiva, eyectiva y post-eyectiva. A pesar de la aplicacin ms difundida de tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas, y tcnicas y medicamentos antiemticos y analgsicos ms efectivos, el dolor post-operatorio, la nusea y el vmito post-operatorio (NVPO) continan siendo problemas comunes despus de la ciruga. De hecho, el dolor y la emesis a menudo ocurren frecuentemente despus de la ciruga. En el ambiente ambulatorio, el dolor y la NVPO pueden demorar la salida y son una causa importante de admisiones hospitalarias no previstas tanto para pacientes peditricos como para los adultos. Adicionalmente, la frecuencia de dolor y nusea despus de anestesia general pueden prolongar la estancia en pacientes hospitalizados en la sala de recuperacin. Orkin en 1994 report que cuando los pacientes fueron interrogados de manera prospectiva sobre qu desearan ellos evitar principalmente despus de la ciruga, ms del 70% refiri sntomas emticos como su queja primaria. Estos sujetos estuvieron dispuestos a aceptar una variedad de intercambios para evitar la NVPO. Los cuestionamientos juzgando los efectos colaterales asociados con el uso de antiemticos tradicionales y el alto costo de los nuevos han llevado a los practicantes a reexaminar el uso de tcnicas no farmacolgicas (e.j. acupuntura, electroacupuntura, estimulacin elctrica nerviosa transcutnea, estimulacin acupuntural y acupresin) para la prevencin de la nusea y el vmito. La acupresin/acupuntura es una modalidad teraputica que ha sido utilizada en China desde hace 2,500 aos. Se ha informado que la estimulacin del punto Neiguan (Pc 6) reduce las nuseas, y el vmito por lo que se venden comercialmente muequeras elsticas con una esfera que aplica presin sobre ese punto. Una vez que se entienda el mecanismo de la nusea y vmito podremos entender como la acupuntura que surgi como una forma de terapia ms dentro de un amplio conjunto de mtodos tradicionales que conforman la medicina tradicional china (MTCH), Actualmente explicada sobre bases cientficas tales como la teoras nerviosas, la teora humoral, la teora elctrica, la teora bioqumica y la teora de la compuerta de Melzalck. Y que tiene sus pilares en la teora del Yin y el Yang con las leyes que los rigen, la teora de los cinco elementos y la fisiologa de los Zang Fu tiene un efecto modulador sobre el sistema gastrointestinal, los reportes de las investigaciones sealan que son mediados por el Sistema Nervioso Autnomo

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(SNA), quien controla las funciones viscerales a travs de la respuesta motora de la inervacin simptica y parasimptica.

2.- ANTECEDENTES Son muchos los investigadores que han examinado la eficacia de la

acupuntura en la prevencin de NVPO en estudios controlados. Se ha demostrado que la estimulacin acupuntural usando un dispositivo de estimulacin elctrica transcutnea puede incrementar los niveles de sustancias endgenas que actan como analgsicos (analgesic- like) dentro del sistema nervioso central. Desde hace ms de 20 aos, Anderson y Krohg demostraron que el alivio del dolor llev a una resolucin de los sntomas emticos en ms de un 80% de los pacientes que experimentaban nusea y vmito en el postoperatorio temprano. Adems puesto que la mayor parte de los antiemticos tienen efectos indeseables, o son caros, tienen que ser investigados tratamientos alternativos para los NVPO y as tenemos que:

Dundee y Ghaly (9) en 1989 sugirieron que el momento de la estimulacin de la acupresin fue un determinante importante de su eficacia antiemtica, la importancia relativa de la estimulacin intraoperatoria versus postoperatoria debe tambin determinarse. Se necesitan estudios adicionales para evaluar la importancia relativa de estos factores en la aplicacin exitosa de la acupresin como una terapia antiemtica profilctico. Ms aun, son necesarios estudios bien controlados comparando la acupresin con dosis estndar de antiemticos usados profilcticamente (droperidol 0.625 mg IV, y ondansetron, 4 mg IV). Aunque dosis pequeas de metoclopramida (10 mg IV) poseen una actividad antiemtica durante la anestesia regional, estas dosis no han sido encontradas como muy efectivas en prevenir la NVPO.

Ho y col. (10) en 1990 examin la diferencia entre TENS y electroacupuntura en el punto Neiguan (Pc 6) con placebo y proclorperazina en 100 pacientes obteniendo los siguientes resultados N/V en placebo 44%, Pc6 TENS 36%, Pc6 electro-acupuntura 12%, proclorperazina 12%.

Fossoullaki y col. (6) en 1993 han examinado la estimulacin elctrica transcutnea nerviosa del punto Neiguan (Pc 6) en 103 mujeres para histerectoma contra placebo N/V-43%, Pc6 TENS-23% (p < 0.001).

Yang, y col (7) tambin en 1993 examinaron el punto Neiguan (Pc 6) inyectando 0.2 cc de glucosa al 50% en agua en 120 pacientes para GLP: los inyectados en el punto Neiguan (Pc 6) tenan significativamente menos N/V.

Dundee y col. (8) compararon la presin en Neiguan (Pc 6), con la acupuntura simple en Neiguan (Pc 6), con TENS en Neiguan (Pc 6) y placebo: todos los mtodos en Neiguan (Pc 6) demostraron significativa mejora en NVPO comparado con el placebo durante las primeras 6 horas. Los pacientes que reciban TENS y acupuntura tenan significativamente menos N/V tambin despus de las 6 horas.

En mayo de 1996 Paul Mc Conaghy y David Bland reportaron la eficacia de la puncin del punto Neiguan (Pc 6) para aliviar la nusea y vmito postoperatorio en pacientes sometidos a ciruga bajo anestesia general y que recibieron morfina parenteral por medio de un sistema de analgesia controlada por el paciente. (13)

Stein y Fan(19) en 1997 describieron el uso de la acupresin para la prevencin de la nusea y el vmito intra y postoperatorio respectivamente. En estos

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dos estudios clnicos la acupresin (una alternativa no invasiva de la acupuntura) fue aplicada en el punto Neiguan (Pc 6) a travs del perodo perioperatorio. Ambos grupos de investigadores reportaron que la acupresin fue efectiva en reducirlas, comparada con un placebo (dispositivo inactivo) o tratamiento simulado (dispositivo aplicado en una localizacin no Pc 6). Adicionalmente, Steni y colaboradores sugirieron que la acupresin Neiguan (Pc 6) fue tan efectiva como la metoclopramida, 10 mg intravenosos (IV) para prevenir la nusea intraoperatoria durante la anestesia espinal.

El Dr. Steve Yentis en mayo 1998 report que no exista una diferencia estadsticamente significativa si la aplicacin de la estimulacin acupuntural se realiza durante el periodo preinduccin, postinduccin y en la sala de recuperacin.(30)

En el 2002 Coloma y Ogunnaike en el departamento de Anestesiologa y manejo del dolor en la Universidad de Texas reportan la comparacin de la administracin de ondansetron contra la acuestimulacin y la combinacin de ambas tcnicas mostrando que hay mejores resultados con la acuestimulacin que el ondansetron y se observaron mejores resultados cuando se utilizaban ambas tcnicas. (33)

Framer y Barry Allan en el 2003 reportaron que la estimulacin elctrica del acupunto Neiguan (Pc 6), ha demostrado que reduce la nusea y vmito en 11 pacientes que recibieron electroestimulacin temprana.

En el 2004 Gan T. J. y Jiao K. R. En el departamento de Anestesiologa del centro mdico de la Universidad de Duke reportaron los efectos de la estimulacin acupuntural de Neiguan (Pc 6) comparado con el ondansetron por va intravenosa y en ellos muestra que con estimulacin acupuntural de Neiguan (Pc 6) adems de tener mejores resultados para la prevencin de la nusea y vmito postoperatorio tambin mostraban que este tiene efectos analgsicos. (23)

Huang S.T. en el 2005 demostraron que la estimulacin de Neiguan (Pc 6) tiene un incremento en la modulacin vagal describiendo esto por los cambios que suceden en la F.C. antes y despus de la estimulacin acupuntural. (27)

Tanhui y Joshi en el 2005 reportaron que la acupresin en el punto Neiguan (Pc 6) es efectiva en la profilaxis para nusea y vmito postoperatorio y es una buena alternativa para el tratamiento antiemtico convencional ellos colocaron acupresin sobre el punto Neiguan (Pc 6) antes de la induccin.

En la comparacin de la acuestimulacin con las drogas antiemticas ms ampliamente usadas (p. ej. metoclopramida, droperidol y ondansetron) sera til incluir un anlisis frmaco econmico. Estudios recientes han sugerido que dosis pequeas de droperidol, 0.625 mg IV, son ms costo-efectivas que el ondansetron, 4mg IV, o la metoclopramida, 10 mg IV, para la terapia antiemtica profilctico de rutina. Sin embargo, el costo-efectividad del ondansetron relacionada con otras terapias antiemticas, est adems influenciada por las dosis y el momento de su administracin, como tambin con el tipo de procedimiento quirrgico evaluado. Estudios futuros con estimulacin acupuntural se deben examinar cuidadosamente as como la relacin entre dolor y emesis. Mientras que algunos practicantes todava consideran a la nusea y el vmito como una complicacin "menor" asociada con la anestesia y la ciruga, estas permanecen siendo un "gran pequeo problema" para algunos de nuestros pacientes.

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3.- MARCO TEORICO: En medicina perioperatoria, quizs este sea uno de los temas que genera

mayor cantidad de reportes, promocionando una inmensa diversidad de alternativas para su control. El mecanismo de la nausea y el vmito, es muy complejo al ser una respuesta refleja comn a una gran variedad de estmulos y circunstancias fisiopatolgicas.

Estudios recientes separan los dos eventos y se cuantifica la frecuencia de nusea en 20% durante la estada en la unidad de cuidados postoperatorios (UCPA) y 50% en las primeras 24 horas; para el vmito las estadsticas no son tampoco muy alentadoras siendo su frecuencia en UCPA de 5% y 25% en las primeras 24 horas. Las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) complican la vida tanto a los pacientes como a los trabajadores de la salud que los atienden. La prevencin y el control de la nusea y el vmito son de suma importancia. La nusea y el vmito incontrolados pueden interferir con la capacidad del paciente para recuperarse, ya que causa cambios qumicos en el cuerpo, prdida del apetito, problemas fsicos y mentales, y la reapertura de heridas quirrgicas.

3.1 Fisiologa de la Nusea/Vmito (n/v):

La nusea es una sensacin incmoda y un episodio inminente de vmito. Se asocia con prdromos, sntomas como salivacin, deglucin, palidez y taquicardia (1). El vmito es un proceso complicado, mediado por un coordinador central "centro del vmito", que reside en el sistema nervioso central. El acto del vmito implica una secuencia de eventos que pueden dividirse en tres fases: pre-eyectiva, eyectiva y post-eyectiva

La fase pre-eyectiva se caracteriza por nuseas, acompaadas de signos autonmicos como salivacin, deglucin, palidez, taquicardia.

La fase eyectiva comprende al vmito, caracterizado por contracciones fuertes y sostenidas en la porcin proximal del intestino, del esfnter pilrico y de la porcin pilrica del estmago. Estas tres respuestas llenan el cuerpo y el fondo del estmago, dilatndolo; a continuacin hay relajacin de los esfnteres superior e inferior del esfago, inspiracin y cierre de la glotis. La contraccin de los msculos abdominales y del diafragma ocasionan que el estmago expulse su contenido.(2)

La fase post-eyectiva consiste en respuestas autonmicas y viscerales que devuelven al organismo a un estado de reposo, con o sin nuseas residuales.

3.1.1 Centro del vmito El vmito es un acto de naturaleza refleja, integrado en el bulbo raqudeo. El

mecanismo del vmito est regulado por dos centros: 1 el centro del vmito (CV) 2 la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ).

El centro del vmito est situado en la sustancia reticular del bulbo y es activado por el rea postrema que a su vez, recibe los impulsos aferentes capaces

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de originar el reflejo del vmito. Los impulsos aferentes provienen principalmente del aparato digestivo, sin embargo, los impulsos aferentes originados en un infarto del miocardio, un clico renal, una pleuritis, etc., pueden desencadenar el vmito(3).Tambin en la zona vestibular se encuentran algunos receptores muscarinico-colinergicos y de histamina (H1). Y origina vomito relacionado con el movimiento y sin relacin con la ingesta.

La zona desencadenante quimiorreceptora (ZGQ) se localiza en el rea postrema del bulbo raqudeo, en la parte inferior del cuarto ventrculo. La zona gatillo quimiorreceptrora (ZGQ), es la encargada de detectar en la sangre cualquier sustancia txica daina para el organismo, y si algo es detectado, inmediatamente enva una seal de alarma al centro del vmito para que se desencadene la accin, como por ejemplo, durante la quimioterapia. El bulbo raqudeo tiene gran diversidad de neurotransmisores, entre los que figuran los receptores de dopamina, serotonina, histamina, acetilcolina y de opiceos. Los distintos estmulos del vmito pueden tener relacin con varios de estos receptores por lo que el bloqueo de stos es un mecanismo de accin de

los frmacos antiemticos. Los medicamentos anticolinergicos y antihistamnicos son utilizados para controlar el vmito asociado con la cinetosis. La metoclopramida bloquea los receptores dopaminrgico. La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) desempea un papel importante en las nuseas y vmitos inducidos por radiacin y frmacos citotxicos. Parece ser que tambin interviene en las nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO). Se han identificado receptores 5-HT no slo en el rea postrema (donde se localiza la ZDQ y el centro del vmito) sino tambin perifricamente en el tracto gastrointestinal. Los receptores de la 5-HT se han clasificado en cuatro grupos principales: 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3 y 5-HT4.

Este ltimo parece tener que ver con la motilidad gastrointestinal y se encuentra ampliamente distribuido en el cerebro. Se han identificado otros subtipos de los receptores 5-HT1: 5-HT1a, 5-HT1b, 5-HT1c y 5-HT1d. Al parecer los receptores 5-HT1b no existen en el hombre

3.2 Sistema gastrointestinal: Otro sistema que se ve involucrado en la gnesis de la nausea y vomito

postoperatorio es el sistema gastrointestinal que tiene un sistema complejo de regulacin: nerviosa inervacin por el simptico y parasimptico.( El nervio vago es el

Fig. 1 Bulbo raqudeo Fuente: Portales mdicos

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que tiene la distribucin ms amplia de todo el SNP, siendo responsable por ms del 75% de la actividad del SNP. Inerva el corazn, los pulmones, el estomago, intestino delgado, la mitad proximal del colon, hgado, vescula biliar, pncreas y porcin alta de los urteres) y el SNA entrico propio el cual a pesar de la relevancia en anestesia, por su relacin con nuseas vmitos y alteraciones de la motilidad intestinal, se entiende muy poco esta tercera rama del SNA. Algunos autores sostienen que contiene ms neuronas que la propia mdula espinal. Una de sus principales caractersticas es su autonoma con respecto al SNC. Un ejemplo es que la digestin y la motilidad intestinal continan despus de una seccin medular o de una anestesia raqudea.

Las neuronas entricas pueden ser sensoriales (dilatacin, qumica etc.), asociativas actuando como nter neuronas, o motoras. El modo de organizacin de dichas neuronas es prcticamente imposible de establecer. Adems de su complejidad anatmica contienen ms de una docena de neurotransmisores (neuronas colinrgicas y adrenrgicas).

3.3 Funcin general del Sistema Nervioso Autnomo:

El SNA es la parte del sistema nervioso que controla gran diversidad de funciones viscerales del organismo y su funcin es la de mantener la compleja homeostasis del organismo en respuesta tanto a las alteraciones del medio interno como a los estmulos exteriores; llega virtualmente a todas las partes del organismo, afectando directa o indirectamente a todos los rganos y sistemas. El SNA forma el soporte visceral para el comportamiento somtico ajustando el organismo anticipadamente para responder al estrs y su actividad ocurre de forma independiente de la voluntad.

Tiene un control parcial sobre la tensin arterial, la motilidad y secreciones gastrointestinales, el vaciamiento de la vejiga urinaria, la sudoracin, la temperatura corporal, la regulacin del msculo cardaco, del msculo liso y muchas otras funciones viscerales del organismo. Una de las caractersticas ms llamativas es la rapidez y la intensidad con la que puede cambiar las funciones viscerales. Por ejemplo, en 3 a 5 segundos, puede duplicar la frecuencia cardiaca, y en 10 a 15 segundos la tensin arterial.

3.3.1 Funcin Simptica: Los efectos ms importantes del Sistema Nervioso Simptico estn

relacionados con la circulacin y la respiracin. La estimulacin adrenrgica produce un aumento del gasto cardaco, as como una broncodilatacin. Se inhiben las secreciones gastrointestinales y se estimula el metabolismo en general.

El Sistema Nervioso Simptico juega un papel fundamental en la preservacin del organismo, ya que ocasiona de forma rpida y muy efectiva una respuesta a estmulos exteriores que puedan amenazar la integridad del individuo.

3.3.2 Funcin Parasimptica: La activacin del sistema parasimptico est orientada, al contrario de la del

simptico, a la conservacin de la energa.

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La estimulacin del Sistema Nervioso Parasimptico produce una disminucin de la frecuencia cardiaca y de la velocidad de conduccin auriculo-ventricular. Origina constriccin del msculo liso con afectacin bronquial miosis, etc. Los signos de descarga parasimptica son: nusea, vmito, movimientos intestinales, enuresis, defecacin. Tambin origina un aumento de las secreciones.

3.3.3 Organizacin del

sistema nervioso autnomo central:

No existe un centro bien

definido, puramente central, del SNA.

La integracin de la actividad del SNA puede ocurrir a todos los niveles del eje cerebroespinal. La actividad eferente puede ser iniciada a nivel de la medula espinal, tronco enceflico e hipotlamo.

El principal centro esta localizado en el hipotlamo. Las funciones del SNS estn controladas por el ncleo posterolateral del hipotlamo.

La estimulacin de este ncleo, resulta en una descarga masiva del sistema simptico.

Las funciones del SNP estn controladas por los ncleos medios y parte del anterior del hipotlamo.

La regulacin de la temperatura depende del ncleo anterior del hipotlamo; el ncleo supraoptco del hipotlamo esta relacionado con la regulacin del metabolismo del agua y est anatmica y funcionalmente

unido a la hipfisis posterior. Esta conexin entre la neurohipfisis, el hipotlamo y el centro del SNA afectan al rin a travs de la hormona antidiurtica y el control a largo plazo de la tensin arterial, bien como las reacciones fsicas a las emociones y al estrs, el sueo y los reflejos sexuales. En el tronco enceflico y en las amgdalas cerebrales estn localizados los centros de respuesta aguda del SNA. En conjunto

Sistema nervioso Simptico y Parasimptico Fuente: Neuroanatoma correlativa y neurologa funcional Joseph Chusid

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integran los ajustes hemodinmicas momentneos y mantienen la automaticidad de la ventilacin. La integracin de los impulsos aferentes y eferentes a este nivel es responsable de la actividad tnica que presenta el SNA, siendo la resistencia vascular perifrica y por tanto la tensin arterial resultado de este tono. Esta actividad basal del SNA mantiene los rganos viscerales en un estado de actividad intermedio que puede aumentar o disminuir.

El ncleo del tracto solitario localizado en la medula, es la zona donde llegan la informacin de los quimio y baroreceptores a travs de los nervios glosofarngeo y vago.

3.3.4 Neurotransmisores del Sistema Nervioso Autnomo: La transmisin del estmulo excitatrio, a travs de la hendidura sinptica en el

SNA perifrico, ocurre mediante liberacin de neurotransmisores qumicos. Las terminales de las fibras postganglionares del SNP liberan acetilcolina

(AC). Las terminales de las fibras postganglionares del SNS liberan noradrenalina

(NA), con excepcin de las glndulas salivales. Las neuronas preganglionares de los dos sistemas liberan acetilcolina.

3.3.5 Noradrenalina como neurotransmisor: Los primeros pasos en la formacin de NA tienen lugar en el citoplasma de las

neuronas simpticas postganglionares finalizando la sntesis en las vesculas sinpticas. Es probable que las enzimas que participan en la sntesis de noradrenalina sean producidas en las mismas neuronas simpticas postganglionares.

La NA se almacena en las vesculas sinpticas, para liberarse como respuesta a un potencial de accin por exocitosis de las vesculas; en cada estmulo se libera un 1% de la NA almacenada aproximadamente. Los iones de calcio tienen un papel importante en este proceso. Las fibras adrenrgicas pueden mantener una liberacin de NA durante perodos prolongados de tiempo; la taquifilaxia que producen los simpaticomimticos de accin indirecta como la efedrina puede ser debida a la deplecin de las reservas de neurotransmisor. La accin finaliza por diferentes mecanismos: Recaptacin por tejido neuronal: es probablemente el mecanismo ms importante. Se estima que ocurre a un 80% de la NA y constituye una gran fuente de NA para ser reutilizada. Este transporte se realiza contra gradiente a travs de la bomba vacuolar de protones. Este transporte puede ser bloqueado por diversas sustancias como la cocana y algunos antidepresivos. Recaptacin por el tejido no neuronal: el neurotransmisor sale de la sinapsis.

Metabolismo: como sistema de finalizar la accin de la terminal sinptica, tiene poca importancia clnica. La pequea cantidad de NA que escapa de ser recaptada, entra en la circulacin y es metabolizada por la monoaminoxidasa (MAO) y/o por la Catecol-Orto-Metil-Transferasa principalmente en sangre, hgado y rin. La adrenalina liberada por la mdula suprarrenal se inactiva a travs de las mismas enzimas siendo el metabolito final el cido vanilmandlico.

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3.3.6 Acetilcolina como Neurotransmisor La sntesis de AC tiene lugar en las varicosidades citoplasmticas de las

terminaciones nerviosas parasimpticas pre y postganglionares. La combinacin de colina con la Acetil-CoA, se realiza a travs de la acetil-colina-transferasa. La colina entra a la terminacin nerviosa a partir del espacio extracelular, mediante un transporte activo y la Acetil-CoA se sintetiza en las mitocondrias que se encuentran en las terminales nerviosas. La AC se almacena en las vesculas sinpticas y se libera como respuesta a un potencial de accin. Aproximadamente unas 100 vesculas se unen con la membrana y expulsan su contenido al espacio sinptico, de forma simultnea como respuesta al estmulo. La despolarizacin inicial permite la entrada de calcio inico, que es esencial para la liberacin de la AC. La AC es un ster que hidroliza espontneamente cuando se encuentra en soluciones alcalinas, producindose colina y acetato, que son metabolitos inactivos. Dicha inactivacin se realiza en milisegundos. La colina es reutilizada siendo transportada de forma retrgrada por la terminacin parasimptica para la sntesis de nueva AC.

3.3.7 Nuevos conceptos de transmisin: Durante muchos aos, la transmisin clsica, consideraba exclusivamente a la

Noradrenalina (NA) y la Acetilcolina (AC) como neurotransmisores. A partir de los aos 60, se detectaron diversos compuestos que actuaban como neurotransmisores funcionales. Entre ellos se incluyen: monoaminas, purinas, aminocidos y polipptidos.

Las combinaciones de neurotransmisores encontradas en nervios perivasculares son: NA, ATP y neuropptido en los nervios simpticos. En los nervios parasimpticos podemos encontrar AC, y polipptido intestinal vasoactivo. La sustancia P y el ATP se encuentra en los nervios sensoriales. Los conceptos de cotransmisin y neuromodulacin estn aceptados como sistemas de control del SNA. La neuromodulacin tiene lugar a nivel presinptico aumentando o disminuyendo la cantidad de neurotransmisor liberado, y a nivel postsinptico, modificando el tiempo o la extensin de la accin del neurotransmisor.

Las nuseas y vmitos postoperatorios representan serios problemas para los pacientes que se someten a procedimientos anestsico-quirrgicos. La frecuencia de vmitos postoperatorios est influenciada por varios factores, siendo ms frecuente en los pacientes jvenes y en los pacientes peditricos; las mujeres tienen de 2 a 4 veces ms probabilidades de experimentar nuseas y vmitos en el postoperatorio con relacin a los varones. (4,5) Tambin es ms frecuente en los pacientes obesos, se dice que una causa probable puede ser la dificultad para establecer una va area, lo que ocasiona mayor incidencia de insuflacin gstrica durante la ventilacin manual con mascarilla oronasal. Con la administracin de anestesia general sobre todo si se utilizan narcticos para la induccin o el mantenimiento, aumenta la incidencia de nuseas y vmitos en el periodo postoperatorio.(1,3)

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3.4 Factores de Riesgo para NVPO:

Ciertos factores de riesgo son inevitables, como los ocasionados por el procedimiento y otros asociados a pacientes particulares. Cuando estos no pueden modificarse, y estn presentes, debe perseguirse una profilaxis diligente. La eleccin del anestsico es un factor que el anestesilogo debe controlar.(5)

3.5 Factores Quirrgicos: Los siguientes tipos de ciruga se han correlacionado con una incidencia ms

alta de NVPO: Laparoscopia (especialmente ginecolgica), estrabismo, odo medio, orquidopexia, estmago, duodeno, vescula y litotripsia. El alargamiento de la ciruga est correlacionado con el riesgo de NVPO, quizs como resultado de un incremento de la duracin de la anestesia.

3.6 Factores del Paciente:

Edad: pico entre 11 y 14 Genero: mujer > hombre (aunque esto no es cierto para preadolescentes y

pacientes de ms de 80 aos pueden ser un factor las gonadotropinas?) Obesidad. Ansiedad/estrs Historia de mareo o N/V en anestesias previas Gastroparesia ( por Ej. en diabetes, colecistitis crnica, algunas alteraciones

neuromusculares, obstruccin intestinal) Estmago lleno. Desequilibrio de lquidos y electrolitos (hipercalcemia, deshidratacin o exceso de

lquidos en los tejidos corporales). Tumor en el tracto gastrointestinal, hgado o cerebro. Estreimiento. Trastornos renales.

3.7 Tratamiento del vmito:

Comprende tres actuaciones:

Correccin del dficit hidroelectroltico y calrico. El tratamiento farmacolgico del vmito. El tratamiento especfico de la enfermedad.

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Frmacos antiemticos.

3.7.1 Frmacos con accin predominante central. 1. Antihistamnicos H1 (difenhidramina, meclicina, cinaricina,

hidroxicina) y antimuscarnicos M1(escopolamina). El mecanismo de accin es a travs del bloqueo de los receptores centrales

histamnicos H1 y muscarnicos M1. De eleccin en los vmitos de origen vestibular (cinetosis). Los efectos secundarios se deben al efecto anticolinrgico que presentan estos frmacos. Emplear con precaucin en pacientes con asma, glaucoma e hiperplasia prosttica.

2. Benzodiazepinas (loracepam y alprazolam). El efecto antiemtico se debe al efecto sedativo y ansioltico. Se utilizan en

combinacin con otros antiemticos; fundamentalmente corticoides y antagonistas 5-HT3.Su indicacin fundamental es el vmito asociado a quimioterapia o radioterapia y el asociado a ciruga en pacientes con ansiedad importante.

3. Antidopaminrgicos D2 (mecanismo antiemtico de predominio central) Benzamidas (metoclopramida).

Presenta un doble mecanismo de actuacin, antiemtico (central) y procintico (perifrico). El efecto principal antiemtico se produce a travs del bloqueo central dopaminrgico D2 y a dosis muy altas un efecto perifrico leve mediante el bloqueo 5-HT3 y tambin a travs de la activacin de los receptores 5-HT4 que favorece la liberacin de acetilcolina. Las indicaciones habituales son, embarazo, postanestesia, quimioterapia, radioterapia, gastroparesia diabtica, postvagotoma, infecciosa, enfermedad endocrina, etc.

Fenotiacinas (clorpromacina, prometacina, proclorperacina, perfenacina y tietilperacina) y butirofenonas (droperidol y haloperidol).

El mecanismo de accin es central mediante el bloqueo dopaminrgico D2, muscarnico M1 y histamnico H1 (excepto las butirofenonas). Las indicaciones ms habituales son, episodios de vmitos intensos ocasionados por cuadros de vrtigo, migraa y cinetosis, vmitos asociados a frmacos y/o txicos y tambin en la prevencin de vmitos postquimioterapia.

4. Derivados benzimidazoles (domperidona). Su mecanismo de accin es doble, mediante el bloqueo selectivo perifrico de

los receptores dopaminrgicos D2 (no atraviesa barrera hematoenceflica) y el efecto procintico. Las indicaciones habituales son la gastroparesia, la dispepsia funcional, y las nuseas y vmitos asociados al tratamiento con dopaminrgicos en la enfermedad de Parkinson.

5. Antagonistas 5-HT3 ndansetrn, granisetrn, dolasetrn, tropisetrn: El mecanismo de accin es mediante el bloqueo selectivo de los receptores 5-HT3 localizados en el rea postrema. Su principal indicacin es el paciente con vmito asociado a la quimioterapia o radiacin, y el vmito postciruga, tanto en el agudo como en el crnico. El Ondansetrn es un antagonista del receptor de

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serotonina (5-HT3), se ha utilizado desde hace varios aos para controlar las nuseas y vmitos inducidos por la quimioterapia y la radioterapia. Recientemente se ha introducido en la prctica anestsica para control de la emesis ya que tiene accin central y perifrica. (8,10) El Ondansetrn es un potente antagonista, altamente selectivo, de los receptores 5-HT3, que se localizan en gran cantidad en el rea postrema, tracto del ncleo solitario y otras reas del cerebro, as como en las terminales aferentes del nervio vago. Fue estudiado en relacin con el vmito inducido por la quimioterapia para el cncer, que est asociado con la liberacin de serotonina de las clulas enterocromafines del intestino delgado. Presumiblemente la liberacin de serotonina estimula los receptores aferentes vgales 5-HT y/o el reflejo central del vmito. Qumicamente Su formula es C18H 19N 3 OHCl2H 2O clorhidrato dihidratado. El peso molecular del Ondansetrn es de 365.8 daltons. A la dosis de 4 mg las concentraciones plasmticas pico se alcanzan en aproximadamente 7 a 11 minutos dependiendo de la velocidad de administracin. La vida media de eliminacin est entre 3 y 5 horas. Su unin a las protenas plasmticas es de 70 a 76 %. Se metaboliza en el hgado y se excreta principalmente por la orina como metabolitos de fase 1 (glucuronidos y sulfatos), encontrando en ella menos de 10 % del frmaco intacto. Los metabolitos son excretados en orina y heces.9 La dosis ptima de Ondansetrn en la profilaxis de las nuseas y vmitos postoperatorios ha sido establecida en 4 mg, administrados intravenosamente antes de inducir la anestesia. La administracin profilctica de Ondansetrn es superior al Dehidrobenzoperidol y a la Metoclopramida en la prevencin de las nuseas y vmitos despus de la anestesia general, con una eficacia que va de 70 a 86 % sin los efectos indeseables que son ms frecuentes con los otros medicamentos ( somnolencia, nerviosismo, etc. ).8 No hay evidencia de efectos adversos en la funcin cardiaca (EKG, gasto cardiaco, presin sangunea y frecuencia cardiaca) ni en la funcin hemosttica de pacientes voluntarios. La depresin respiratoria inducida durante la anestesia general no es potencializada por el Ondansetrn. 23

6. Corticoides (dexametasona, metilprednisolona). El mecanismo de actuacin no se conoce. Se emplea como coadyuvante,

fundamentalmente en el vmito inducido por quimioterapia y postoperatorio. Los efectos secundarios son infrecuentes debido al corto periodo de empleo. Debe controlarse la hiperglicemia en pacientes diabticos, y quiz tambin perifrica. Se utiliza en el vmito asociado a quimioterapia no controlable con frmacos habituales.

7. Cannabinoides (nabilona y dronabinol). Su mecanismo de accin es central, a travs de la activacin de los receptores

CB1 con accin antiemtica y quizs tambin perifrica. Se utilizan en el vmito saciado a quimioterapia no controlable con frmacos habituales.

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3.7.2 Frmacos con accin predominante procintica. 1. Benzamidas. La cisaprida Acta mediante la activacin de los receptores 5-HT4 que facilitan la liberacin

de la acetilcolina de las neuronas mientricas. Puede favorecer la aparicin de arritmias cardiacas en los pacientes que consuman frmacos que alteren el metabolismo de la cisaprida o que aumenta el intervalo Q-T. Su indicacin principal es la dispepsia funcional, gastroparesia y los cuadros de pseudobstruccin intestinal. Actualmente retirado del mercado en muchos pases. Debe evaluarse estrictamente la necesidad de su empleo y realizar un electrocardiograma previo al inicio de tratamiento. Otros procinticos alternativos con caractersticas similares a la cisaprida son la cinitaprida con dosis 1mg/8h v.o. antes de las comidas y la cleboprida con dosis 500 m g/ 8h v.o. antes de las comidas.

2. Anlogos de la motilina: la eritromicina. Antibitico de la familia de los macrlidos que acta a travs de la activacin

de los receptores de la motilina situados en el msculo liso intestinal (agonista de los receptores de motilina).Presenta un efecto procintico, acelera el vaciado gstrico, y aumenta la motilidad intestinal. Se utiliza en cuadros agudos de gastroparesis y de pseudobstruccin intestinal. No demostrada su utilidad a largo plazo.

3.8 Tratamientos alternativos: Ya que la mayora de los antiemticos tiene efectos indeseables o son caros,

tienen que ser investigados tratamientos alternativos para evitar la NVPO. 3.8.1 Acupuntura: La acupresin/acupuntura es una modalidad teraputica que ha sido utilizada

en China desde hace millares de aos. La estimulacin del punto Neiguan (Pc 6) se ha informado que reduce las nuseas, y se venden comercialmente muequeras elsticas con una esfera que aplica presin sobre ese punto.

3.8.2 Raz de Jengibre (Zingiber Officinale) La medicina con hierbas se ha practicado durante miles de aos con diversos

resultados La farmacologa moderna ha aislado y cuantificado los componentes activos permitiendo una dosificacin ms precisa. La raz de jengibre ha sido estudiada por su eficacia en la profilaxis de NVPO.

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3.8.3 Sugestin Positiva: La mente humana es una herramienta poderosa, y muchas personas usan la

sugestin positiva para ayudarse a modificar conductas indeseables o reforzar otras deseables. Los "msticos" de oriente han demostrado el control de la conciencia sobre las funciones autonmicas, tales como frecuencia cardiaca y tasa metablica.

4.- MARCO TEORICO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE MEDICINA TRADICIONAL CHINA:

La nusea y el vmito desde el punto de vista oriental es debido al Sndrome

de Energa rebelde, tambin conocido como Sndrome de contracorriente o energa inversa.

Se presenta cuando la direccin de la circulacin normal de la energa se ve alterada en sentido contrario. Especficamente se presenta la alteracin en el descenso o el ascenso se manifiesta principalmente en tres rganos: Estmago y Pulmn que debe ser descendente y en el Hgado la direccin normalmente ascendente y se hace en forma excesiva y vertical hacia arriba.

La etiologa en el caso del estmago se presenta la obstruccin debida a la presencia de alimentos fros, de flema y humedad, por invasin de energas patgenas al estmago, por alteraciones de otros rganos como el hgado que sobredomina al bazo o fro y humedad en bazo. Las manifestaciones clnicas y fisiopatologicas que veremos son: Regurgitaciones cidas, sensacin de pesantez en epigastrio, nauseas, vmitos, hipo, eructos y halitosis todos ellos debidos a que en lugar de descender la energa el estmago la asciende.

Para ello debemos entender dos puntos fundamentales que son la energa y la fisiologa de estmago.

4.1 Energa (Qi): Ha sido traducido como, fuerza material, fuerza vital, fuerza de vida, poder

vital, poder en movimiento. Desde el punto de vista de la filosofa china Qi es la base de las manifestaciones de vida infinitas del universo. En el Nanjing dice: El Qi es la raz del hombre. Qi se refiere en sentido general a todas las substancias indispensables para la actividad vital. En medicina tradicional china Qi representa dos conceptos bsicos principales. 1. Sustancia refinada producida por los rganos internos, la cual tiene la funcin de nutrir el cuerpo y la mente. Esta esencia refinada toma diversas formas dependiendo su localizacin y funcin. 2. La actividad funcional de los rganos internos. El Qi es una finsima sustancia con una poderosa actividad, se moviliza a todo el cuerpo, circula incesantemente, constantemente impulsando y estimulando cada una de las actividades fisiolgicas del cuerpo. El movimiento del Qi es llamado Dinmica del Qi o actividad funcional del Qi. Si el movimiento se detiene, la vida cesa Los rganos, vsceras y tejidos del cuerpo no solamente llevan a cabo los movimientos Ascenso Descenso Salida y Entrada para ellos mismos; adems, entre los rganos y

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vsceras se combinan y entrelazan mutuamente. La perdida del equilibrio armnico entre ADSE es llamado Desajuste de Dinmica del Qi por ejemplo reversin de la energa del estmago.

4.2 Fisiologa de estmago: El estmago es la vscera ms importante debido a que es donde inicia el

proceso de formacin de la sangre y energa, se le conoce como el mar del alimento o mar de los lquidos y alimentos, ya que es la fuente principal de nutricin y fuente de los sabores para los rganos y vsceras. El estmago es la primer estructura que descompone y procesa el alimento y los lquidos formando el bolo alimenticio, para que el bazo separe y seleccione lo ms refinado o esencial del alimento, por lo que ambas estructuras son consideradas como la fuente de sangre y energa corporal en la cual el estmago recibe y dirige el alimento y el bazo lo transforma y distribuye formando la unidad digestiva ms importante del ser humano. El buen funcionamiento del estmago, hace que el individuo se sienta fuerte y con energa ya que del estmago y el bazo depende que el resto de las estructuras orgnicas cuenten energa suficiente, por lo que se les considera como los responsables de la energa adquirida til para funcionar adecuadamente. Otra funcin del estmago es el que se encarga de descender el alimento transformado hacia el intestino delgado, si el estmago no desciende el alimento se estanca o invierte el mecanismo energtico ascendiendo. El estmago, es una de las vsceras que requiere de grandes cantidades de lquidos para poder realizar el primer paso de la digestin o descomposicin de alimentos, por lo tanto, el estmago requiere de humedad para funcionar adecuadamente y poder as descender el alimento al intestino delgado, por ello se dice que detesta la sequedad. Por todo lo anterior el maestro Li Dongtan (1180-1251) le di mucha importancia a proteger la energa del estmago y bazo, recomendaba el punto Zusanli (E 36) el cual favorece la funcin de descenso del estmago, es un gran tonificante, favorece la produccin de energa adquirida, evita el catabolismo, potencializa la energa zheng antipatgena, estimula las defensas y es considerado como el punto de la longevidad.

Su rgano acoplado es el bazo al cual lo encontramos en el calentador medio y abajo del diafragma, que tiene las siguientes funciones: Controla la transformacin y distribucin de los alimentos, asciende lo claro, mantiene la sangre dentro de los vasos y los lquidos en su lugar (Astringencia). su emocin o sentimiento es la preocupacin. El lquido del bazo es la saliva fluida, su estructura corporal son los msculos, controla las cuatro extremidades y mantiene a los rganos en su lugar, su ventana externa es la boca, su esplendor son los labios, su actividad espiritual es la ideacin Yi, es productor de sangre y energa.

Al presentarse deficiencia de energa de bazo y/o estmago bien sobredominancia de hgado bazo se vera alterada la dinmica de la energa de bazo y estmago y entonces la energa de estmago se invierte y en lugar de descender asciende y se presentan nusea y vmito entre otros sntomas. Cuadros clnicos frecuentemente observados en los pacientes postoperados.

El SNA puede modificar dichas funciones con rapidez e intensidad en segundos. La estimulacin simptica sobre las glndulas submaxilar, gstricas y pancreticas tienen un efecto de vasoconstriccin y disminucin de la secrecin; la

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estimulacin parasimptica tiene un efecto de estimulacin con una secrecin copiosa la cual contiene muchas enzimas para glndulas de secrecin enzimtica. Sobre el tracto intestinal la estimulacin simptica tiene un efecto de disminucin del peristaltismo y el tono; la estimulacin parasimptica produce un aumento del peristaltismo y del tono. En el esfnter intestinal el simptico produce generalmente aumento de tono y el parasimptico relajacin. Los reportes de investigacin acupuntural y de moxibustin sealan un efecto modulador general y efectos especficos al utilizar puntos especficos. El estmulo acupuntural regula la produccin de jugo gstrico, enzimas pancreticas y bilis obtenindose un efecto modulador sobre el sistema gastrointestinal.

4.3 Neiguan (Pc 6): El punto de acupuntura Neiguan (Pc 6) es probablemente el mejor punto en el tratamiento de la nusea y vmito. Se ha descrito en la literatura que no slo la acupuntura estndar con aguja es eficaz para este uso, sino que se puede utilizar el masaje, la presin con el dedo (acupresin) en ese sitio o an hacer que la persona use una pulsera que incluya un botn que presione en Neiguan (Pc 6) cuando est colocado correctamente. Neiguan (Pc 6) se localiza a 2 cun del pliegue de la mueca, entre los tendones largo palmar y flexor radial del carpo. Su funcin es: Tranquiliza el corazn, pacifica el espritu ansioltico, analgsico, regula la dinmica de la energa y armoniza el estmago, adems se utiliza en enfermedades del calentador superior y el medio, aclara el

calor, elimina el fastidio. El significado del nombre es: NEI: Interior, interno GUAN: tranca de una puerta, cerrar, atrancar, obstruir, tapar, barrera, puesto fronterizo. "El que norma el interior " Neiguan (Pc 6 ) es el punto que se utiliza en el tratamiento de las afecciones por obstruccin del interior, cuando el yin se derrama internamente y no permite el acceso de la energa yang desde el exterior. Esto se manifiesta clnicamente mediante alteraciones del centro del trax. Tomando como base la referencia de que el pericardio controla los vasos mientras que el corazn la sangre, Neiguan (Pc 6) es uno de los puntos que cuando el interior se obstruye como si hubiera una "tranca interior de la puerta" Neiguan (Pc 6) rompe dicha tranca permitiendo la libre circulacin, de Ah que sea de los ms utilizados en el tratamiento de enfermedad de las coronarias que clnicamente se manifiesta por sensacin de opresin torcica, como si se tuviera una estaca obstruyendo el pecho. Las principales indicaciones teraputicas son: Dolor de corazn, intranquilidad, dolor del estmago, vmito, insomnio, vrtigo, apopleja, enfermedad maniaco-depresiva, epilepsia, enfermedades febriles, dismenorrea, vrtigo posparto, dolor y rigidez del codo y brazo, etc.

Fig. 3 Localizacin de Neiguan (Pc 6) Fuente: Hospital de Traumatologa I.M.S.S.

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4.4 Auriculoterapia: La auriculoterapia surge en Francia con Nogier en 1950, pero se sabe que desde hace 2000 aos la medicina tradicional china usa el pabelln auricular como base para el diagnostico de inflamacin de diversos rganos. Se sabe que los seis canales Yang pasan a la oreja a travs de la cabeza y que los seis canales yin se combinan en el cuerpo para conectarse con los yang en la cabeza. En el libro del Nei Jing o libro del emperador amarillo se hace mencin al pabelln auricular y se hace mencin que la auriculoterapia es un mtodo vital para realizar diagnostico, prevencin y tratamiento de las enfermedades. Pero es la escuela francesa cuyo exponente es el Dr. Pal Nogier quien desarrolla una metodologa teraputica a travs del pabelln auricular y donde demuestra que sus mapas son muy semejantes a los que desarrollaron los chinos.

Aunque a diferencia de estos ltimos, Nogier utiliza mtodos ms sofisticados para demostrar la existencia de las zonas auriculares con un lenguaje occidentalizado.

La auriculoterapia es una rama de la medicina tradicional china la cual consiste en estimular los puntos del pabelln aurcular con algn mtodo

para obtener efectos teraputicos a distancia. En la actualidad existen una gran variedad de mtodos de estimulacin, de los cuales los ms comnmente utilizados son la tachuela, o la aguja hinaishi, los balines, las semillas de nabo, el rayo lser etc.

Esta indicada en cualquier enfermedad, en pacientes que presentan sntomas continuos, pacientes con problemas agudos. Es por ello que decidimos utilizar este microsistema y sobre todo los puntos: Estomago, Shenmen, Sistema neurovegetativo.

Fig. 4 Pabelln Auricular Fuente: Hospital Traumatologa I.M.S.S.

29

5.- JUSTIFICACION: Las nuseas y vmitos postoperatorios representan serios problemas para los

pacientes que se someten a procedimientos anestsico-quirrgicos. La frecuencia de NVPO ha sido reportada en los estudios no controlados, oscilando entre 20 y 30% dependiendo de la ciruga y factores del paciente. La NVPO tienen un impacto significativo sobre los ingresos y debe encontrarse un mtodo de costo-efectividad dirigido a solucionar este problema. Cuando se discute sobre costo-efectividad , los factores de importancia que deben tenerse en cuenta incluyen el costo de prevenir un caso de NVPO (tratado), los costos de recursos cuando ocurren NVPO (sin tratar), y la incidencia actual de NVPO( cuantos realmente requieren tratamiento).

La NVPO pueden retardar el alta de la sala de recuperacin postanestsica (SR) entre los 47-61 minutos. El tiempo y los recursos que requiere el tratamiento de las NVPO se agregan al costo institucional del procedimiento, y tiene 2 componentes:

1) Costo directo: (tiempo extra x horas extra de enfermera ) + (materiales y medicacin)

2) Costo de oportunidad ingresos perdidos por los procedimientos que se podan haber hecho, y de los recursos que estaban disponibles (asumiendo que la demora en abandonar la sala de recuperacin postanestsica repercute en el quirfano). Asumiendo que 48 minutos de demora = 0.4 casos para ciruga que deben demorarse o posponerse. Si 5 pacientes / da tienen NVPO, entonces 5 x (0.4) = 2 casos ms que se podran haber hecho, con la consiguiente prdida de ingresos.

Tanto la acupuntura como la acupresin han demostrado que son mtodos efectivos para disminuir la incidencia de la nusea y vmito postoperatorio.

5.1 Planteamiento del problema:

La frmacoacupuntura con ondansetron 20 mcgs. aplicada en el punto

Neiguan (Pc 6) es ms efectiva para prevenir la nusea y vmito postoperatorio que la auriculoterapia en los puntos Shenmen, Estmago y Sistema nervioso vegetativo ?

6.- OBJETIVOS:

6.1 Objetivo general:

Comparar la efectividad de la administracin de una dosis mnima (20 mcgs) de ondansetrn en el punto Neiguan (Pc 6) VS los puntos Shenmen, Estmago y Sistema nervioso vegetativo del microsistema del odo, en el tratamiento preventivo de la nusea y vmito postoperatorios .

6.2 Objetivos especficos:

1.- Registrar la presencia de nusea y vmito despus del evento quirrgico en dos grupos: A.- Grupo 1 Administracin de dosis mnima de ondansetrn en el Punto Neiguan (Pc 6)

30

B.- Grupo 2 Aplicacin de auriculoterapia en los puntos Shenmen, Estmago y Sistema nervioso vegetativo del microsistema del odo.

2.- Realizar estudio comparativo de los resultados obtenidos de cada uno de los grupos para hacer anlisis estadstico comparativo.

3.- Realizar estudio estadstico inferencial entre los valores de los dos grupos para sustentar la aceptacin de la hiptesis nula o la alterna con un grado de confianza del 95 % (p

31

Con sede nica que se sita en el Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas I.M.S.S.

8.3 Universo de trabajo:

Qued constituido por una poblacin cerrada formada por los pacientes que

acudieron al Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas del IMSS, hospitalizados en el 3er piso rea de quemados que cumplen con los criterios de inclusin para el presente estudio y que se sometieron a intervencin quirrgica en el turno matutino; bajo anestesia general balanceada, en el perodo comprendido del 1 de agosto al 15 de Octubre de 2005.

8.4 Variables.

8.4.1 Variable Independiente.

Frmacoacupuntura: administracin de alguna sustancia medicamentosa en un punto acupuntural.

1 Administracin de ondansetrn (dosis mnima .1cc 20 mcgs.) en el punto Neiguan (Pc 6).

Auriculoterapia: estimulacin de puntos en la oreja con el propsito de tratar diversas enfermedades.

2 Aplicacin de sesin de 30 min. de auriculoterapia en los puntos: Shenmen, Estmago y Sistema neurovegetativo del microsistema del odo.

8.4.2 Variable Dependiente:

Nusea: Sensacin de inminente necesidad de vomitar, que no siempre culmina en este acto. Con frecuencia se acompaa de manifestaciones vegetativas. Se registro la presencia de nausea a los 30 min., 60 min., 2 hrs. y 24 hrs. postoperatorio mediante interrogatorio directo registrndose los resultados en la hoja de registro.

Vmito: Expulsin oral del contenido gstrico asociado a la contraccin abdominal y torcica. Se registro la presencia y nmero de episodios de vomito a los 30 min., 60 min., 2 hrs. y 24 hrs. de postoperatorio mediante interrogatorio directo registrndose los resultados en la hoja de registro.

32

8.5 Criterios de seleccin:

8.5.1 Criterios de Inclusin:

Pacientes de cualquier sexo: masculino o femenino Con edad de 15 a 70 aos Con estado fsico de 1 a 3, segn la Sociedad Americana de Anestesilogos

(ASA) Que ameritaron ciruga bajo anestesia general Que no requirieron colocacin de sonda nasogstrica Que no estaban recibiendo antiemticos en los 3 das previos a la ciruga Que aceptaron y firmaron la hoja de consentimiento para participar en el

estudio

8.5.2 Criterios de exclusin:

Pacientes menores de 15 y mayores de 70 aos Pacientes embarazadas Con estado fsico de 4 a 5 segn la ASA Que haban utilizado antiemticos en forma crnica Que no aceptaron participar en el estudio Paciente con compromiso neurolgico o con prdida de estado de conciencia. Paciente con complicacin o inestabilidad hemodinmica.

8.5.3 Criterios de eliminacin:

Cuando se coloc sonda nasogstrica durante el transoperatorio Paciente que permanecieron intubados. Pacientes que se negaron a continuar en el protocolo. Pacientes con estado nauseoso permanente.

8.6 Metodologa:

Este estudio se realiz en dos etapas bsicamente: la primera la recopilacin

de la informacin que se realiz en los meses de marzo a mayo del 2005 . Conformando posteriormente el protocolo de investigacin, para despus seleccionar los pacientes que se incluyeron en el siguiente estudio. 1.- Inicialmente se identifico el rea problema para realizar el siguiente estudio la cual se localizo en el rea de quemados 3er piso del hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas, observando que posterior a la anestesia general balanceada y al refuerzo de la analgesia postoperatoria con medicamentos del grupo de los narcticos (buprenorfina) se observa que la incidencia de nusea y vmito postoperatorio se incrementa en forma importante hasta un 40% por lo que fueron elegidos los pacientes con quemaduras programados para desbridamientos lavados quirrgicos y algunas veces con toma y aplicacin de injerto cutneo que se sometieron a ciruga del 1 de agosto al 15 de octubre del 2005.

33

2.- Una vez realizada la programacin se eligieron pacientes del sexo masculino y femenino que cumplieran los criterios de inclusin, al realizar la visita preanestesica durante la cual se realizo la historia clnica, se le brindo informacin a los pacientes acerca del protocolo de estudio que consiste en la formacin de dos grupos de 20 pacientes cada grupo y ya sea la aplicacin de 20 mcgs (10 U. administradas con una jeringa de insulina) de ondansetrn utilizndose para ello solucin inyectable de 2 ml 4 mg. en el punto Neiguan (Pc 6) el cual se localiza a 2 cun del pliegue de la mueca, entre los tendones largo palmar y flexor radial del carpo al grupo 1, o bien la aplicacin de terapia auricular la cual consiste en la insercin de agujas filiformes de 1 cun de la marca Natural

en los puntos de Estmago (localizado en la base de la raz del helix), Shenmen (localizado en el vrtice de la fosa triangular) y Sistema neurovegetativo(localizado en la unin de la rama descendente con el helix) en el pabelln auricular durante 30 min. al grupo 2. En el rea de preanestesia, previo a la induccin de la anestesia. Solicitando su consentimiento para participar en dicho protocolo informndosele de los riesgos mnimos ya que se utilizaron agujas desechables en cada paciente. 3.- La seleccin del grupo se realiz de acuerdo al rea de quemaduras ya que en alguna ocasiones cuando las quemaduras son en cara se opto por aplicar el punto Neiguan (Pc 6) y cuando las extremidades torcicas se encontraban lesionadas se prefiri utilizar auriculoterapia para evitar posibles infecciones o incrementar los

riesgos de los pacientes. 4.- Al da siguiente 30 min. antes de pasar a la sala de quirfano se les aplic la sesin de auriculoterapia durante 30 min. o bien se realizo la aplicacin de 20 mcgs de ondansetrn en el punto Neiguan (Pc 6) dependiendo del grupo al que correspondiera. 5.- Posteriormente a su ingreso a quirfano se administro procedimiento anestsico con el siguiente esquema. Premedicacin con 50 mcgs de midazolam por Kg. de peso, fentanyl a dosis de 2 mcgs por Kg. de peso. Induccin con Propofol a dosis de 2 mgs por Kg. de peso y vecuronio 80 mcgs por Kg. de peso, manteniendo apoyo ventilatorio hasta este momento con mascarilla facial con presiones menores de 20 mmHg se procedi a realizar intubacin orotraqueal al primer intento en el 90%

Fig. 5 Auriuloterapa Fuente: Hospital Traumatologa I.M.S.S.

Fig. 6 Equipo de Anestesia. Fuente: Hospital de Traumatologa

34

de los casos y el resto en el segundo intento. El mantenimiento de la anestesia se llevo con dosis fraccionadas de fentanyl cuidando de no pasar de 4 mcgs por Kg. y con Sevofluorane a concentraciones de 1.5 y 2%. El monitoreo transoperatorio se realiz en forma no invasiva con un monitor marca omheda AS5 que registro F.C. T.A. automtica cada 5 min. y Oximetra de pulso estos datos fueron capturados en la hoja de registro anestsico 4-30-60/72. 30 minutos antes de concluir el procedimiento anestsico se aplic buprenorfina a dosis de 3 mcgs por Kg. de peso y asociado a metamizol sdico a dosis de 200mgs por Kg. de peso. Una vez concluido el procedimiento quirrgico se realiz la emersin por lisis, se procedi a la aspiracin de secreciones y se realiz extubacin del paciente. 6.-Se egreso el paciente de quirfano y una vez en la sala de recuperacin se realiz el registro de eventos de nusea y/o vmito mediante interrogatorio en forma directa. Se obtuvo el registro de la nusea y vmito en el postoperatorio a los 30 min., 60 min. y 2 hrs. posteriores a la salida de quirfano y al siguiente da se realiz la valoracin de la nusea y el vmito durante las primeras 24 hrs. de postoperatorio. Los resultados se recopilaron en la hoja de recoleccin de datos y posteriormente. 7.- Los resultados se registraron y se analizaron mediante estadstica descriptiva e inferencial.

8.7 Escala de medicin: La nusea y el vmito se evaluaron mediante una escala no parametrica

cualitativa y dicotomica que mide la presencia de nusea y vmito que presentaron los pacientes en cada uno de los grupos. Analizndose estos resultados mediante Ji2. Adems el nmero de episodios de vmito se analiz mediante una escala parametrica cuantitativa y de razn. Analizndose los resultados mediante la prueba estadstica T student para muestras independientes.

8.8 Etica: Este protocolo de investigacin clnica se realiz en pacientes del Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas dicho protocolo de investigacin clnica se efectu conforme a la declaracin de Helsinki (ver anexo) y bajo los estatutos del comit de tica e Investigacin de dicha Clnica. Y con la autorizacin de la Seccin de Estudios de Postgrado e Investigacin de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopata del Instituto Politcnico Nacional con el acuerdo 41-31-VIII-05

Fig. 7 Monitor Omheda AS5 Fuente Hospital de Traumatologa I.M.S.S

35

8.9 Medidas de Bioseguridad:

El manejo del material invasivo utilizado (agujas de acupuntura) dentro de la investigacin antes y despus de la acupuncin fue realizado en base a la normatividad de las NOM correspondientes como la del ejercicio de la Acupuntura Humana y manejo de material punzo cortante. Como fue para la insercin aguja nueva, personal estril y equipo desechable, y para el desecho de la misma, dentro de un contenedor especialmente diseado para manejo de desecho de material punzo cortante potencialmente infectocontagioso.

9.- RESULTADOS: Se estudiaron 40 pacientes, 29 hombres (72.5%) y 11 mujeres (27.5%) con un

rango de edad entre 20 y 64 aos con un promedio de edad de 36 aos. Los cuales se dividieron en dos grupos:

Grupo 1 conformado por 20 pacientes 15 hombres (75%) y 5 mujeres ( 25%).

Grupo 2 tambin conformado por 20 pacientes de los cuales 14 pacientes pertenecen al sexo masculino (70%) y 6 al sexo femenino (30%).

29

11

05

1015202530

Nmero de pacientes

Hombres Mujeres

Sexo

DISTRIBUCION DE LA POBLACION TOTAL

HombresMujeres

Grfica 1. Distribucin de la poblacin de estudio por gnero Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas.

36

1514

56

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Num. de pacientes

masculino femenino

Sexo

Distribucin del sexo en ambos grupos

Grupo 1Grupo 2

Grfica 2. Distribucin de la poblacin de estudio por gnero en cada grupo Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas.

Como podemos observar en la grfica 2. Dicha distribucin en grupos de edad muestra 15 pacientes entre 20 y 30 aos

(37.5%), 13 pacientes entre 31 y 40 aos (32.5), 6 pacientes entre 41 y 50 aos (15%) y 4 pacientes entre 51 y 60 aos (10%) y 2 pacientes entre 61 y 70 aos (5%) como puede ser observado en la grfica 3.

DISTRIBUCION DE LA POBLACION TOTAL

05

101520

20 a30

aos

31 a40

aos

41 a50

aos

51 a60

aos

61 a70

aos

Grupos de edad

Nm

ero

de p

acie

ntes

20 a 30 aos31 a 40 aos41 a 50 aos51 a 60 aos61 a 70 aos

Grfica 3. Distribucin de la poblacin de estudio por grupos de edad. Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas.

37

Las variables analizadas fueron F.C., T.A. y Oximetra de pulso en el transoperatorio y presencia de nusea y vmito en el postoperatorio en cuatro tomas a diferentes intervalos de tiempo. En la comparacin de la T.A. y la oximetra de pulso no hubo gran diferencia posiblemente por que todos los anestsicos son vasodilatadores y por lo tanto inducen disminucin de la T.A. por si solos y tambin por que los pacientes estaban intubados con una fraccin inspirada de oxgeno al 100% durante el transoperatorio por lo que no son parmetros muy confiables en estas condiciones. Como parte de la estadstica descriptiva se realizaron las determinaciones de desviacin estndar, varianza, valor mnimo y mximo, rango, media, mediana y moda, suma. Cuyas tablas se presentan a continuacin.

No. 40 Media 36

Mediana 34 Moda 25

Desv. St. 11.3656 Varianza 129.1788 Rango 44 Mnimo 20 Mximo 64

Sumatoria 1459 Tabla 1. Estadstica descriptiva de la edad de la poblacin estudiada Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas.

En la Tabla 1 encontramos los valores de la estadstica descriptiva realizada a las cifras de edad de los sujetos en estudio, y la grfica 5 muestra la distribucin de la frecuencia cardiaca en el grupo 1 y la grfica 6 muestra la distribucin de la frecuencia cardiaca en el grupo 2 en donde se evidencia la variacin del pulso en la unidad de tiempo que se observ. En donde vemos que si hay diferencia en la frecuencia cardiaca inicial y en la frecuencia cardiaca a los 60 min. Casi al finalizar el procedimiento quirrgico en el grupo 1 se muestra una disminucin del 9.4%. Y en el grupo 2 cuando a la emersin o fin del procedimiento quirrgico los pacientes elevaron su frecuencia cardiaca por arriba de la inicial en un 2.4%.

38

8482.85

79.95

7778798081828384

Frec. cardiaca

80 F.C. 30MIN

F.C.60MIN.

Intervalos

Variacin de la Frecuencia cardiaca en el grupo 1 Neiguan (Pc 6)

Serie1

Grfica 4. Variacin de la Frecuencia cardiaca por min. En base a la media en el grupo1 Neiguan (Pc 6). Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas

82.9

82.3

84.1

8181.5

8282.5

8383.5

8484.5

Frec. cardiaca

F.C.PREVIA

F.C. 30MIN

F.C.60MIN

Intervalos

Variacin de la Frecencia cardiaca en el grupo 2 Auriculoterapia

Serie1

Grfica 5. Variacin de la Frecuencia cardiaca por min. En base a la media el grupo 2 Auriculoterapia. Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas

39

F.C. PREVIA F.C. 30 MIN F.C. 60 MIN.

No. 20 20 20 Media 88.25 82.85 79.95

Mediana 89.5 85 83 Moda 88 90 94

Desv. St. 12.255 11.9352 12.4328 Varianza 150.19736 142.45 154.5763 Rango 50 40 44 Mnimo 60 60 56 Mximo 110 100 100 Suma 1765 1657 1599

Tabla 2. Estadstica descriptiva de la frecuencia cardiaca en el grupo 1 Neiguan (Pc 6) Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas. En las Tablas 2 y 3 podemos observar los valores de la estadstica descriptiva de la frecuencia cardiaca tomada en 3 intervalos de tiempo diferente.

F.C. PREVIA F.C. 30 MIN F.C. 60 MIN. No. 20 20 20

Media 82.9 82.3 84.1 Mediana 79.5 84 82.5

Moda 78 75 99 Desv. St. 11.6839 20.6782 11.403 Varianza 136.5157 144.6421 130.0289 Rango 46 39 39 Mnimo 60 60 65 Mximo 106 99 104 Suma 1658 1586 1683

Tabla 3. Estadstica descriptiva de la frecuencia cardiaca en el grupo 2 Auriculoterapia Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas.

En la grfica 6 podemos observar los eventos de nusea a las 24 hrs. de

postoperatorio inmediato en ambos grupos. En la grfica 7 y 8 podemos observar que en el grupo 1 Neiguan (Pc 6) un 10% de la poblacin de este grupo present episodios de nusea contra un 35% de la poblacin del grupo 2.

40

2

7

18

13

02468

1012141618

NUM. DE PACIENTES

SI NO

PRESENCIA DE NAUSEA

NAUSEA A LAS 24 HRSEN AMBOS GRUPOS

Grupo 1

Grupo 2

Grfica 6. Incidencia de nusea a las 24 hrs. en ambos grupos Fuente Hospital de Traumatologa Magdalena.

Nusea a las 24 hrs.Grupo 1 Neiguan (Pc 6)

Nuse a no90%

N usea si10%

Grfica 7. Incidencia de nusea a las 24 hrs. en el grupo 1 Neiguan (Pc 6) Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas.

41

Nusea a las 24 hrsGrupo 2 Auriculoterapia.

Nusea no65%

Nuse a si35%

Grfica 8. Presencia de nusea a las 24 hrs. en el grupo 2 Auriculoterapia. Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas. En la grfica 9 podemos observar el registro comparativo de los episodios de vmito a las 24 hrs. de postoperatorio, en ambos grupos. El grupo 1 Neiguan (Pc 6) presenta una incidencia de vmito del 10% de la poblacin comparativamente con un 30% en el grupo 2 que recibi auriculoterapia.

2

6

18

14

02468

1012141618

Num. de pacientes

SI NO

Vmito

VOMITO A LAS 24 HRSEN AMBOS GRUPOS

Grupo 1Grupo 2

Grfica 9. Incidencia de vmito a las 24 hrs. en ambos grupos. Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas.

42

EVENTOS DE VOMITO EN EL GRUPO 1 NEIGUAN (Pc 6 ) A LAS 24 HRS

01234

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

Nmero de pacientes

Epis

odio

s de

v

mito

Serie1

Grfica 10. Episodios de vmito a las 24 hrs. en el grupo1 Neiguan (Pc 6) Fuente Hospital de Traumatologa Magdalena.

01234

Episodios de vmito

1 4 7 10 13 16 19

Nmero de paciente

EPISODIOS DE VOMITO A LAS 24 HRS EN EL GRUPO 2

AURICULOTERAPIA

Serie1

Grfica 11. Los episodios de vmito a las 24 hrs. en el grupo 2 Auriculoterapia. Fuente Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas

43

En la tabla 4 se puede observar los valores de la estadstica descriptiva de la incidencia de nusea en ambos grupos en donde vemos que si hay una diferencia estadsticamente significativa con una significancia (p=.041) entre ambos grupos. Y en la tabla 6 la comparacin de la presencia de vmito en ambos grupos a las 24 hrs. de postoperatorio en donde vemos que estadsticamente esta diferencia no es tan importante con una significancia (p=.097)

grupo No. Mean ST Desv. Std Error 1 20 .3500 1.1821 .2643 2 20 1.7000 2.4942 .5577

N Correl. Sig. Mean Std.

Desv. Std.Error mean

95% conf.int. Lower Up.

t df Sig. 2-tailled

Nusea1 Nusea2

20

.002

.994

-1.35

2.75

.616

--2.6

-5.9

-2.1

19

.041

Tabla 4. Estadstica descriptiva de la incidencia de nusea a las 24 hrs. en ambos grupos. Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas.

grupo No. Mean ST Desv. Std Error 1 20 0.5 .224 .50 2 20 .10 .308 .69

N Correl. Sig. Mean Std.

Desv. Std.Error mean

95% conf.int. Lower Up.

t df Sig. 2-tailled

Vmito1 Vmito2

20

.066

.782

-.650

1.66

.3719

--1.42

.12

-1.7

19

.097

Tabla 5. Estadstica descriptiva de la incidencia de vmito a las 24hrs. en ambos grupos Fuente: Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas.

9.1 Anlisis de resultados: (Estadstica descriptiva)

La poblacin de estudio se conformo por 40 pacientes que acudieron al

Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas I.M.S.S. En la ciudad de Mxico Distrito Federal, pacientes que sufrieron quemaduras y que de acuerdo al sitio de la quemadura se ubicaron en cada uno de los dos grupos.

Donde se puede apreciar que el predominio de pacientes fue del gnero masculino siendo un 75% de pacientes del gnero masculino y 25% pacientes del gnero femenino. Lo cual refleja las caractersticas de la poblacin con accidentes de trabajo.

Las caractersticas por grupo de edad el predominio para los sujetos en estudio fueron de 20 a 30 aos (37.5) seguido de 31 a 40 aos (32.5%) est distribucin se correlaciona con la distribucin poblacional econmicamente activa en edad productiva. En la tabla 1 se muestra la estadstica descriptiva de la poblacin total estudiada en la que se puede apreciar que la edad de los pacientes tiene un rango de 44 aos con valores mnimo de 20 aos y mximo de 64 aos, con una

44

media de 36.4, una mediana de 34 y una moda de 20 aos, una desviacin estndar de 11.365 de este rango de edad tan amplio se puede inferir que la respuesta de los paciente